Tribunal: TJPA
Processo: 0817167-64.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-02

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – LEFLUNOMIDA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA – MEDICAMENTO DESTINADO AO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio do medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil. 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito a utilização do medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022. 6 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 7 – Evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito, na hipótese, restam configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte para manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante. 8 – Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, para manter a decisão agravada em todos os seus termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 04 de abril de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0817167-64.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. M. M., MARIANA MOREIRA DA SILVA MARTINS MATOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
LEFLUNOMIDA

–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA – MEDICAMENTO DESTINADO AO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio d
o
medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

2 –
Hipótese em que
a
autora/agravada é
beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito a utilização do medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

3 – H
avendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

6 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

7 – Evidenciado o
risco de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito, na hipótese, restam configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte para manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

8 – Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
,
na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, para
manter a decisão agravada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em
04 de abril de 2023
(Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0817167-64.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
A. L. M. M.

REPRESENTANTE:
MARIANA MOREIRA DA SILVA MARTINS MATOS

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. WALDIR MACIEIRA DA COSTA FILHO

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que nos autos de
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO C/C TUTELA DE URGENCIA ANTECIPADA
(Processo n. 0865793-84.2022.8.14.0301), ajuizada contra si por
A. L. M. M.
, menor impúrbere representada por
MARIANA MOREIRA DA SILVA MARTINS MATOS
, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar que a operadora de plano de saúde, ora agravante, forneça a autora/agravada o medicamento “Leflunomida 20mg”, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Inconformada, a requerida, ora agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Agravo de Instrumento (ID. 11750381).

Alega, em síntese, que a cobertura de medicamentos a usuários de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei n. 9.656/1998, que no seu inciso II,
alínea
“d”, art. 12, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos, conforme prescrição médica, administrados durante o período de internação hospitalar, facultando, a mesma lei, em seu art. 10, inciso VI, a exclusão de cobertura ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, inexistindo, portanto, cobertura obrigatória para o referido medicamento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida.

Pleiteia assim, pela concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou a agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 11756403, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O prazo para a apresentação de contrarrazões, decorreu
in albis
(ID. 12122970).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento de desprovimento do recurso (ID. 12356210).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio d
o
medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante
que
que a cobertura de medicamentos a usuários de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei n. 9.656/1998, que no seu inciso II,
alínea
“d”, art. 12, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos, conforme prescrição médica, administrados durante o período de internação hospitalar, facultando, a mesma lei, em seu art. 10, inciso VI, a exclusão de cobertura ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, inexistindo, portanto, cobertura obrigatória para o referido medicamento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito a utilização do medicamento “Leflunomida 20mg” para tratamento de Artrite Idiopática Juvenil.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o medicamento sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE –
Recusa do fornecimento de medicamento Zoladex, utilizado como quimioterapia antineoplásica, necessário ao tratamento de mioma com sangramento uterino – É abusiva a pretensão de excluir a cobertura dos medicamentos simplesmente pelo fato de ser aplicado em âmbito domiciliar – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Julgados do STJ
e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP - Dano moral – Não caracterização – Com a divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do STJ, gerada especialmente pelo julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [...] - Recurso provido em parte.

(TJ-SP - AC: 10415903620208260002 SP 1041590-36.2020.8.26.0002, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 09/12/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/01/2022).
(Grifei).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Plano de saúde. Sentença de procedência, confirmando a tutela quanto ao fornecimento do medicamento Belimumabe. Insurgência da ré alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Irrelevância. Entendimento consolidado na Corte acerca da abusividade
da negativa quando existe prescrição médica. Súmula nº 102 desta Corte. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10337872020218260114 SP 1033787-20.2021.8.26.0114, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 05/09/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/09/2022). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA QUE A EMPRESA REQUERIDA CUSTEIE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LEFLUNOMIDA 20 MG. "ARTERITE DE TAKAYASU". DEMONSTRAÇÃO DOS PRESSUPOSTOS LEGAIS. ART. 300, NCPC. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. AUSÊNCIA DE INTERFERÊNCIA NA FUTURA APRECIAÇÃO DO MÉRITO DA DEMANDA OU DA LEGALIDADE OU NÃO DA RECUSA DA AGRAVANTE
. RECURSO IMPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21466987720198260000 SP 2146698-77.2019.8.26.0000, Relator: Fábio Quadros, Data de

Outrossim, quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso
domiciliar
indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

Corroborando o entendimento supra, vejamos precedentes jurisprudenciais:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - REQUISITOS PRESENTES -
MEDICAMENTO ORAL - INDICAÇÃO MÉDICA E DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLÁUSULA ABUSIVA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos termos do artigo 300 do CPC/2015, concede-se a tutela provisória de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
2. Conforme a jurisprudência, é abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.
3. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-MG - AI: 10000211016738001 MG, Relator: José Eustáquio Lucas Pereira, Data de Julgamento: 03/08/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/08/2021). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (CLEXANE).
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ESSENCIAL PARA A GARANTIA DA SAÚDE E VIDA DO SEGURADO, AINDA QUE DE USO DOMICILIAR. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. PERIGO DE DANO EXISTENTE. PARTE AUTORA QUE POSSUI HISTÓRICO DE TRÊS ABORTOS DE REPETIÇÃO DE GESTAÇÕES ANTERIORES. RISCO A SAÚDE DA GESTANTE E DE INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESENTES. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE SE IMPÕE. AUSÊNCIA, ADEMAIS DE RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. DECISÃO REFORMADA.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-PR - AI: 00533871120208160000 Santa Fé 0053387-11.2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Francisco Eduardo Gonzaga de Oliveira, Data de Julgamento: 19/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/07/2021). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do procedimento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do tratamento adequado pela autora/agravada pode agravar seu problema de saúde e comprometer o sucesso do procedimento.

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 04 de abril de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 09/05/2023