Tribunal: TJPA
Processo: 0805071-17.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-03-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3. Não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento da musicoterapia no rol da ANS, ou nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4. Não há dispositivo legal que obrigue a Agravada a custear te auxiliar terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar, pois inexiste previsão de responsabilidade de plano de saúde arcar com os custos de tratamentos que serão realizados fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial. 5. Prejudicado Agravo Interno. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805071-17.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: M. C. S. C.

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2.

Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

3.

Não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento da musicoterapia no rol da ANS, ou nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

4.

Não há dispositivo legal que obrigue a Agravada a custear te auxiliar terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar, pois inexiste previsão de responsabilidade de plano de saúde arcar com os custos de tratamentos que serão realizados fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial.

5.

Prejudicado Agravo Interno.

6.

Recurso conhecido e parcialmente provido à unanimidade.

RELATÓRIO

PROCESSO: 0805071-17226-20.2022.8.14.0000

SEC. ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: M. C. S. C.

AGRAVADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Da leitura dos autos, observa-se que o
agravo de instrumento se insurge contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência/evidência c/c pedido de indenização por danos morais (proc. nº 0852372-61.2021.8.14.0301), que tramita na 2ª Vara Cível e Empresarial de Belém, ajuizada por M. C. S. C., representada por RAIMUNDO NONATO DA CRUZ FILHO, ora recorrente, em face de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A decisão agravada deferiu o pleito de tutela provisória nos seguintes termos:

“...Passo a análise do pedido de tutela provisória.

Lendo atentamente todos os termos da inicial e os documentos que vieram com ela, entende este Juízo que não foram preenchidos os requisitos legais que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela provisória jurisdicional o art. 300 do CPC. Com efeito, prima facie, inexiste documento que demonstre de maneira cabal o direito alegado pela parte autora, de modo a possibilitar o deferimento da tutela provisória requerida, porquanto não se pode atestar a probabilidade do direito, sendo que não há como se atestar prima facie o direito pretendido.

Do conjunto fático probante dos autos, não se depreende negativa por parte da requerida de prestação dos serviços requeridos. Com efeito, a priori, verifica-se de tratar de mera questão administrativa devidamente justificada. Nesse sentido, razoável solicitar requerimento do profissional especializado, inclusive para que a ré saiba a quem pagar pelo serviço prestado, ter ciência específica do tratamento a ser realizado etc. Trata-se de tratamento envolvendo equipe multidisciplinar, sendo necessária a participação dos profissionais elencados para fins de autorização. A medida pleiteada pela parte autora evidencia a seguinte indagação: ainda que autorizado, o profissional requerer tratamento diverso, quantitativo ou qualitativo, posto que não é obrigado a seguir o comando médico?

Assim, INDEFIRO a tutela provisória de urgência requerida, por não estar o pedido consubstanciado no requisito da fumaça do bom direito.”

A Recorrente, em seu recurso, defende que o contrato e o rol da ANS, assim como as disposições da Lei nº 9.656/98, não se sobrepõem ao que preceituam os tratados e convenções internacionais de direitos humanos ratificados pelo brasil, que detém status de emenda constitucional quando o assunto é criança com deficiência em situação de risco. Alega que a menor, infelizmente, continua sendo – pelo contexto das circunstâncias sociais – vítima de uma sociedade de consumo, desumana, desinteressada, egoísta e solidariamente quase que cruel. E, por isso, surge a obrigação – legal e constitucional – do Estado-Juiz, em promover toda a proteção necessária e indispensável aos interesses da infante, numa soma positiva de auxílio ao poder familiar. Sustenta que no caso em exame, além da recomendação médica acerca da imprescindibilidade dos tratamentos, deve ser considerado o princípio da proteção integral à criança com deficiência.

Com base nessa argumentação, postulou concessão de tutela de urgência recursal para determinar que a operadora do plano de saúde seja obrigada a custear integralmente os tratamentos prescritos pelo médico responsável da criança nos exatos termos dos Relatórios Médicos constantes nos autos.

Em decisão de ID 9230381, com base no entendimento do STJ adotado naquele momento, neguei a tutela recursal pleiteada.

A parte agravada apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento, ID nº 9579764.

A Recorrente interpôs agravo regimental recebido como interno, ID nº 9580900. Este Relator, constatando alteração do posicionamento do STJ a respeito da questão, e estando probabilidade de provimento do recurso, pois a ANS se posicionou a respeito do tratamento ABA, incluindo novo texto a fim de obrigar os planos de saúde a custeá-lo inclusive sem limitação de sessões, nos termos do art. 1.021 do CPC, usando do Juízo de Retratação, conheci do Agravo Interno, dando-lhe provimento, a fim deferir a tutela antecipa pleiteada, determinando à agravada custear os tratamentos de saúde solicitados pela Recorrente, de forma ininterrupta, nos termos prescritos com abordagem no método ABA, conforme laudo médico .

A UNIMED BELÉM interpôs Agravo Interno (ID nº 10795399).

A Douta Procuradoria do Ministério Publico opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, ID nº 11682833.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 01 de março de 2023.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

A Autora/Recorrente é titular do Plano de Saúde Coletivo Empresarial firmado junto à Ré/Recorrida em 01/10/2016.

A menor, Maria Clara, atualmente com 06 anos de idade, foi diagnosticada com ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA - PARALISIA CEREBRAL (CID 10: G80.1), com quadro de ataxia e dupla hemiparesia, com predomínio à esquerda, e marcha atáxica. O médico especialista Dr. Rafael Guerra Cintra, Neuropediatra que acompanha o desenvolvimento da criança, prescreveu para melhoria de sua qualidade de vida reabilitação terapêutica composta pelos seguintes tratamentos:

·
Terapias com metodologia ABA, 40 horas semanais, segundo sugestão dos terapeutas especialistas;

·
Psicoterapia;

·
Fonoaudiologia;

·
Terapia Ocupacional (mais integração sensorial)

·
Musicoterapia – 2 sessões / semana;

·
Auxiliar Terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar;

Apontando a indicação médica para processo de reabilitação através de intervenção terapêutica precoce, a Suplicante requereu liminarmente o custeio das terapias prescritas com metodologia ABA.

Com o indeferimento da tutela antecipada pelo Juízo Singular, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, por entender que não se encontra presente a fumaça do bom direito.

Acredito que para melhor elucidação da matéria em debate, faz-se necessário tecer alguns comentários.

MÉTODO ABA:

Em que pese ter havido grande discussão no âmbito do poder judiciário acerca da cobertura pelas operadoras de plano de saúde de tratamentos pelo método ABA, a qual foi considerada sem evidências científicas pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus), como ressaltado na decisão em que deferi o efeito suspensivo, a questão foi recentemente pacificada.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unanimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Como se verifica, foi reforçada a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.
Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

Assim, não resta mais qualquer dúvida acerca do dever da operadora do plano de saúde de fornecer o tratamento pelo método ABA, quando houver indicação pelo médico assistente.

Neste sentido já vem decidindo os Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela de urgência. Negativa de cobertura das terapêuticas realizadas por meio da psicoterapia ABA. Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22).
Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Multa diária fixada em R$ 2.000,00, para o caso de inobservância da r. decisão judicial. Manutenção. Importância, na hipótese, que não se apresentou excessiva. AGRAVO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 20603323020228260000 SP 2060332-30.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 08/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022) (grifos nossos)

Existe prescrição do médico que assiste a autora solicitando o plano de tratamento pelo método requerido (ID nº 33761678 dos autos principais), em virtude da menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

Feitas estas considerações, passo analisar quais das terapias pelo método ABA são obrigação do Plano de Saúde custear.

QUAIS TRATAMENTOS DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO:

Como dito anteriormente, foi prescrito à menor Recorrente, atualmente com 06 anos de idade, foi diagnosticada com ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA - PARALISIA CEREBRAL (CID 10: G80.1) reabilitação terapêutica composta pelos seguintes tratamentos:

·
Terapias com metodologia ABA, 40 horas semanais, segundo sugestão dos terapeutas especialistas;

·
Psicoterapia;

·
Fonoaudiologia;

·
Terapia Ocupacional (mais integração sensorial)

·
Musicoterapia – 2 sessões / semana;

·
Auxiliar Terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar;

Ocorre que, processos cujo mote é a obrigatoriedade dos planos de saúde ofertarem cobertura para musicoterapia já chegaram ao Superior Tribunal de Justiça

[1]
, onde as Turmas de Direito Privado entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias, seja por serem consideradas experimentais, inexistindo evidências científicas que corroborem a sua efetividade, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico.

No que se refere à musicoterapia, a ANS já se manifestou expressamente
acerca da ausência de dever de cobertura
, no Parecer Técnico nº 25 GEAS
1
, o que também se verifica da jurisprudência do STJ
[2]
.

No que toca à terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia, há dever de cobertura pelo plano de saúde
[3]
, sem limitação de sessões
[4]
, autorizada a exigência de coparticipação, se contratualmente prevista
.

Quanto a
musicoterapia
entendo não estar abarcada no rol do ANS vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

Conforme se verifica, não é possível, neste momento, afirmar o enquadramento da musicoterapia no rol da ANS, ou nas exceções legais previstas no citado artigo 10, §13º da Lei 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022, a justificar a imposição de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Sob este fundamento, considerando que a referida terapia não se encontra previstas no rol da ANS e possui parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM,
resta afastada a probabilidade de provimento do recurso, neste ponto,
a justificar a concessão antecipação da tutela recursal.
De igual modo, não há dispositivo legal que obrigue a Agravada a custear te auxiliar Terapêutico (AT) para acompanhar a criança no processo de inclusão escolar
, pois não há previsão de responsabilidade de plano de saúde arcar com os custos de tratamentos que serão realizados fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, por profissionais sem formação na área da saúde (musicoterapia), pois suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde.

Ademais, a Recorrida oferece outras terapias adequadas à enfermidade enfrentada pela agravante, sendo que a fisioterapia pelos métodos convencionais e eficazes de tratamento, coberta pelo plano de saúde contratado, deve ser autorizada e pode ser realizada na rede credenciada da Operadora, de forma que a criança não fique desassistida.

Não obstante, vislumbro a presença dos requisitos necessários a concessão da antecipação da tutela recursal requerida, em relação às sessões de:

·
Terapias com metodologia ABA, 40 horas semanais, segundo sugestão dos terapeutas especialistas;

·
Psicoterapia;

·
Fonoaudiologia;

·
Terapia Ocupacional (mais integração sensorial)

Este é o entendimento que vem sendo adotado pela jurisprudência pátria:

Apelação cível. Ação movida por menor em face de operadora de plano de saúde. Cobertura para tratamento multidisciplinar, consistente em terapia ocupacional pelo método de integração sensorial, fonoterapia especializada em linguagem, fisioterapia pelo método Cuevas Medek ou Bobath, musicoterapia e hidroterapia. Paciente com síndrome de Down. Sentença de procedência. Apelação interposta pela ré. 1.Contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se ao Código de Defesa do Consumidor. No tocante ao aspecto infraconstitucional, há ainda aplicação da Lei 12.764/2012.
Resolução Normativa 465 da ANS, vigente à época da propositura da demanda, previa cobertura para sessões com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, sem especificar a metodologia a ser adotada. Se a norma não restringia, não cabia ao intérprete restringir. A interpretação mais favorável ao consumidor aderente é no sentido de que havia cobertura obrigatória, ainda que se entenda o rol da ANS taxativo. Atualmente, a questão está resolvida com a edição da RN 539/2022 ANS, que determina que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
2.Ré não está obrigada a pagar por musicoterapia, visto que tal serviço não é prestado por profissionais da área médica/saúde. 3.Hidroterapia.
Atividade reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Obrigatoriedade de fornecimento pela operadora. Situação excepcional, que autoriza cobertura para procedimento não previsto no rol, conforme precedente STJ EREsps 1886929 e 1889704. Inexistência de prova de outro método igualmente eficaz e menos custoso.
4. Distribuição dos ônus sucumbenciais mantida. Autor sucumbiu em parte mínima do pedido. Honorários majorados para 15% do valor da causa. Apelação parcialmente provida.

(TJ-SP - AC: 10086703520228260100 SP 1008670-35.2022.8.26.0100, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 31/10/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022) (grifos nossos)

Por sua vez, é certo que se encontra presente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravada, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos por outros meios.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
DANDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para deferir a tutela antecipada, determinando à Recorrida custear para a menor reabilitação terapêutica com metodologia ABA, 40 horas semanais, segundo sugestão dos terapeutas especialistas; psicoterapia; fonoaudiologia; e terapia ocupacional.

Em vista da presente decisão, julgo prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que deferiu a tutela antecipada recursal.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

[1]
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE.
ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL.
SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

(...)

5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).

(...)

(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL.
EQUOTERAPIA
. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL, NO EXERCÍCIO DA MISSÃO INSTITUCIONAL DA ANS DE DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO, NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 3º, CAPUT, DA LEI N. 9.961/2000). CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. DESRESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE PODERES E PATENTE FATOR DE ENCARECIMENTO INSUSTENTÁVEL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. EQUOTERAPIA. MÉTODO QUE, À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, NÃO TEM SEQUER EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA, CONFORME NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS. VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSA TERAPIA, PELO JUDICIÁRIO, EM SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. INVIABILIDADE.

(...)

5.
Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta a bem recente nota técnica n. 32.662, emitida em 7/5/2021 pelo Nat-jus/RS, com parecer desfavorável à cobertura vindicada, por haver apenas "estudos de fraca qualidade que avaliaram a equoterapia", salientando que nenhum deles procedeu à comparação com a fisioterapia convencional, e que, mesmo o estudo com o maior número de participantes, não encontrou nem mesmo diferença significativa entre os grupos estudados. Concluiu-se que não há elementos suficientes para justificar a imprescindibilidade do método em detrimento aos outros métodos convencionais disponíveis. No mesmo diapasão, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que não existem evidências científicas que corroborem a sua efetividade, e que também "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS".
Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS, que orientam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada.

(...)

(AgInt no AREsp 1694822/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021) (destaquei)

[2]
No mesmo diapasão, é a recente nota técnica n. 48.747, elaborada pelo NAT-JUS/SP, em 1/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, com conclusão desfavorável à imposição de terapia ocupacional pelo método de integração sensorial, assentando que "a literatura científica não mostra superioridade (ou inferioridade)" da metodologia solicitada sobre outros métodos de reabilitação de portadores de TEA (autismo). 4. Por um lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). Por outro lado, consoante alinhavado em precedentes das duas Turmas da Primeira Seção do STJ, não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, tampouco efetuar o controle do mérito administrativo da atividade regulatória da ANS, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp 1823636/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 14/09/2021, DJe 16/09/2021). 5. A par de ser questão de atribuição do Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura vindicada, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde ? ATS, não parece, pela ótica da Ciência atual, se mostrar claramente desarrazoada, mormente a ponto de justificar a verificada supressão da atribuição legal da Autarquia Federal especializada, decorrente da descabida intervenção do Poder Judiciário na relação contratual. 6. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin.Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil:ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)" (AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 7. Agravo interno não provido. Pedido de efeito suspensivo prejudicado.(AgInt no REsp n. 1.959.153/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021, DJe de 15/12/2021.)"

[3]

https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_08_2021_consulta-sessao_com_psicologo-terapeuta_ocupacional.pdf

[4]

https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista

Belém, 21/03/2023