Tribunal: TJPA
Processo: 0816710-95.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-11-21

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0816710-95.2023.8.14.0000 PROCESSO ORIGINÁRIO: 0817442-58.2023.8.14.0006 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.L.R.L, representado por ERENILDA SILVA DA ROSA. RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO ABA – PACIENTE COM TEA – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), INCORPORANDO A TERAPIA ABA AO ROL DE TRATAMENTOS A SEREM DISPONIBILIZADOS, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº. 539/2022–COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, limitando-se a operadora do plano de saúde a oferecer atendimento, nos termos do normativo acima citado, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816710-95.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. L. R. L.

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0816710-95.2023.8.14.0000

PROCESSO ORIGINÁRIO: 0817442-58.2023.8.14.0006

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M.L.R.L, representado por ERENILDA SILVA DA ROSA.

RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO ABA – PACIENTE COM
TEA –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
,
INCORPORANDO A TERAPIA ABA AO ROL DE TRATAMENTOS A SEREM DISPONIBILIZADOS, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº. 539/2022
–
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA -
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 –
É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente,
limitando-se a operadora do plano de saúde a oferecer atendimento, nos termos do normativo acima citado,
sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 –
Recurso de Apelação
Conhecido
e Improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Agravo de Instrumento
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, a qual concedeu em sede de tutela antecipada a liminar pleiteada pelo ora agravado.

O ora agravado ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representado por sua genitora, afirmando que fora diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), déficit na comunicação, nas interações sociais e presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento
, salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

No ínterim, o juízo de 1º grau (Processo de Origem nº 0816689-58.2020.8.14.0006) deferiu a tutela de urgência pleiteada (ID 100141336), a fim de compelir que a ré custeasse o tratamento indicado no laudo terapêutico anexado à peça vestibular (ID 98741257).

Inconformada, a
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 16624803) interpôs o presente Agravo de Instrumento,
aduzindo em suma que “
o custeio da educação física adaptada não é de responsabilidade das operadoras de planos de saúde. Isso ocorre porque essa atividade é uma disciplina realizada no âmbito escolar, ministrada por profissionais de educação física devidamente habilitados, e não se enquadra como uma terapia médica
.
Portanto, não cabe às Operadoras de Planos de Saúde arcar com os custos dessa disciplina, uma vez que sua competência se restringe ao custeio de terapias médicas”

Prossegue aduzindo que, a despeito da publicação da Lei n. 14.454/2022, não deve haver dúvidas de que o Rol da ANS permanece com o seu caráter taxativo, “
servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar
”, sendo indispensável a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento, como requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”
. E para tanto, requereu o efeito ativo do agravo, com o fito de suspender a decisão do juízo de primeiro grau.

Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método ABA, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

O recorrido apresentou contrarrazões espontaneamente (ID 12131579), pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Coube-me por distribuição a relatoria do feito.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto a seguir:

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos e consta da peça vestibular, o ora agravante é
menor e atualmente conta com 5 anos de idade, possuindo diversas manifestações advindas do autismo, principalmente a comunicação e a linguagem, desenvolvimento das habilidades sociais, dificuldades na fala, linguagem, comunicação não verbal e comportamento inflexível. Hipersensibilidade à luz, ao barulho, a cores muito vivas, a locais com muitas pessoas, dificuldade no planejamento motor, coordenação motora grossa e fina, diversas dificuldades funcionais para a idade.
salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Prosseguindo. No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método ABA, tendo o plano de saúde negado, uma vez que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.

Nessa esteira de raciocínio, o

indeferimento da autorização configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, uma vez que a parte agravada juntou nos autos originários as guias da UNIMED com a informação de “guia negada”.

Ressalta-se que a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Não em outro sentido tem decidido este E. Tribunal de Justiça, como se obtém da recente decisão proferida pela c. 2ª Turma de Direito Privado,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele. 4. Hipótese dos autos em queexiste prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade”.
(TJPA. Agravo de Instrumento n. 0812148-48.2020.8.14.0000. Rel. Ricardo Ferreira Nunes. 2ª Turma de Direito Privado. DJe 23/08/2022).

Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicada em 06/12/2022:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO”.
(STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Outrossim, é imperioso destacar que em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução n. 469 da ANS, prevendo, em relação a psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e
transtornos globais do desenvolvimento
– autismo
” (grifei).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Por derradeiro, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, razão pela qual a manutenção da decisão guerreada é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade, indeferindo o pedido liminar e por conseguinte
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

Desembargadora - Relatora

Belém, 28/11/2023