Tribunal: TJPA
Processo: 0816684-43.2018.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-06-19

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0816684-43.2018.8.14.030. COMARCA: BELÉM / PA. AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040. ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946. AGRAVADO: L. M. D. S. ADVOGADO: FERNANDO FLÁVIO LOPES SILVA – OAB/PA nº 5.041. RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA 3ª TURMA DO C. STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS CUSTEADAS DIRETAMENTE PELO BENEFICIÁRIO. RESPEITO À TABELA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SEGUNDO O C. STJ “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (AgInt no REsp 1923468/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021). REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator – Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt – Presidente. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 20ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e seis (26) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0816684-43.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. M. D. S., ANA CLAUDIA MARTINS E MARTINS

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0816684-43.2018.8.14.030
.

COMARCA: BELÉM / PA
.

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
L. M. D. S.

ADVOGADO:
FERNANDO FLÁVIO LOPES SILVA – OAB/PA nº 5.041.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA 3ª TURMA DO C. STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS CUSTEADAS DIRETAMENTE PELO BENEFICIÁRIO. RESPEITO À TABELA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SEGUNDO O C. STJ “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (AgInt no REsp 1923468/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021). REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator
– Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt –
Presidente.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 20ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e seis (26) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0816684-43.2018.8.14.030

COMARCA: BELÉM / PA

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCA DARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
L. M. D. S.

ADVOGADO:
FERNANDO FLÁVIO LOPES SILVA – OAB/PA nº 5.041.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de
Id 8174739 pag. 1/7
prolatada por este Desembargador
que conheceu e deu parcial provimento ao recurso de Apelação
,

somente para determinar que o reembolso dos tratamentos referentes as sessões de psicologia; terapia ocupacional; e fonoaudiologia pelo método ABA, observem o limite da tabela de preços do plano de saúde/contratualmente pactuada, a partir de SETEMBRO DE 2017, posto que só a partir deste período que a apelante passou a contar no seu quadro com aludidos profissionais, mantendo inalterado os demais dispositivos da sentença vergastada.

Nas
razões recursais Id 8470136 pag. 1/21,
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois não há de se falar em reparação por danos materiais, vez que os valores despendidos pelo agravado não decorreram de qualquer conduta ilícita ou falha na prestação de serviço da UNIMED, que agiu em total consonância com o que dispõe a lei, as normas que regulamentam o setor de saúde suplementar e o contrato firmado entre as partes.

Ressalta que, não restam dúvidas da ausência de dano moral e ausência do dever de indenizar, devendo ser reformada a decisão, para que seja dado provimento ao recurso interposto pela UNIMED Belém.

Contrarrazões

Id 8965198 pag. 1/7,
a parte agrava pugna pelo improvimento do recurso de agravo interno.

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 31 de maio de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador-Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA 3ª TURMA DO C. STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS CUSTEADAS DIRETAMENTE PELO BENEFICIÁRIO. RESPEITO À TABELA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRECEDENTE DO C. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SEGUNDO O C. STJ “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (AgInt no REsp 1923468/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021). REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática, que deu parcial provimento ao recurso de apelação cível, alegando em síntese, que não fora praticado qualquer ato ilícito pela Unimed Belém, que justifique o acolhimento da pretensão autoral, devendo ser reformada a decisão ora recorrida, desobrigando a agravante de qualquer condenação.

A recorrente alega também que responsabilidade civil do prestador de serviços elide apenas a necessidade de demonstração da culpa/dolo do agente, mas não dispensa a comprovação, ou ao menos a demonstração, dos demais requisitos ensejadores da responsabilidade civil: conduta ilícita, dano e nexo e causalidade, de modo que não há de se falar em reparação por danos materiais, vez que os valores despendidos pelo agravado não decorreram de qualquer conduta ilícita ou falha na prestação de serviço da UNIMED.

Neste sentido, transcrevo precedente recente do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE
. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR DOS DANOS MORAIS. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo.

2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.

5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.981.629/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 12/4/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
.

1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

Pois bem, inicialmente quanto a questão do julgamento ultrapetita, destaco que o fato do juízo a quo proferir sentença de danos morais em valor que difere do pedido do autor não ocasiona a nulidade do julgado, tendo em vista que o valor de danos morais contidos na inicial é uma mera estimativa.

Neste sentido, já decidiu o C. STJ, in verbis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA JULGADA IMPROCEDENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NATUREZA IRRISÓRIA. CARACTERIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. QUANTUM ADEQUADO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, excepcionalmente, é admissível o exame do quantum fixado a título de honorários advocatícios, em sede de recurso especial, quando for verificada a exorbitância ou a natureza irrisória da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tal como ocorre no caso sob exame, em que o montante da verba honorária é inferior a 1% do valor da causa.

2. INSTA RESSALTAR QUE, NAS AÇÕES EM QUE SE PLEITEIAM DANOS MORAIS, O VALOR DA CAUSA É MERAMENTE ESTIMATIVO
, assim, nos casos em que o pedido de indenização por danos morais é julgado improcedente, o órgão julgador deve atuar com prudência e moderação no arbitramento da verba honorária, porquanto o valor dado à causa não encontra lastro objetivo, sendo mera estimativa da parte autora. Precedentes.

3, Assim, na hipótese, levando-se em consideração o grau de zelo profissional, o local da prestação de serviços, a natureza e importância da causa, o local da prestação do serviço e a complexidade apresentadas pelo processo, nos moldes do art. 85, § 2°, do CPC/2015, a verba honorária foi majorada para o montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1803435/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2019, DJe 24/10/2019)

ASSIM, REJEITO a preliminar arguida.

Quanto ao mérito, no tocante aos serviços não fornecidos pela recorrente, como o Teste de Exoma Completo e a Terapia com Educador Físico para Sessões de Personal Trainer, a alegação da apelante de que os mesmos não estão previstos nos contratos está indo de encontro com o posicionamento da 3ª Turma do C. STJ, o qual me filio, que
firma o entendimento de que o rol é exemplificativo
.

Destaco que
este posicionamento já fundamentou Decisão Monocrática de minha relatoria prolatada no Agravo de Instrumento n. 0807633-67.2020.8/.14.0000, proferida em 09/04/2021, que se pautou em decisão do STJ publicada em 06/04/2021, segundo a qual “ Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt no AREsp 1707988/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).

De ressaltar que na Decisão Monocrática ficou devidamente esclarecido que “este Relator não desconhece a divergência que se instalou no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, relativa caracterização do Rol da ANS como taxativo ou exemplificativo, divergência essa que provavelmente só se encerrará com o julgamento do REsp 1867027, pela Segunda Seção daquele Tribunal. TODAVIA, ENQUANTO NÃO SUPERADA A QUESTÃO, MANTENHO-ME FILIADO AO ENTENDIMENTO QUE PREVALECE PERANTE A TERCEIRA TURMA DO STJ, NO SENTINDO DE SER O ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807633-67.2020.8.14.0000).

ESTE ENTENDIMENTO SE DÁ PELO FATO DE QUE UMA VEZ QUE O PLANO DE SAÚDE SE RESPONSABILIZA PELO TRATAMENTO DA MOLÉSTIA CONTRATUALMENTE COBERTA, O MESMO NÃO PODE RECUSAR O TRATAMENTO REQUERIDO PELO MÉDICO DESTA MOLÉSTIA.

Sobre a mesma problemática (rol dos procedimentos listados pela ANS), destaca-se outros precedentes do C. STJ, da 3ª Turma,
inclusive, mais recentes
, in verbis:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.
NÃO OCORRÊNCIA. AUTOR PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA
. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

5. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1931815/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 23/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ.
RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA
. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.

2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

Entretanto, quanto aos demais tratamentos requeridos pelo recorrido, a saber, sessões de psicologia; terapia ocupacional; e fonoaudiologia pelo método ABA, o recorrente produziu provas nos autos de que
desde setembro de 2017
possui tais profissionais
(fls. ID Num. 3231878 – Pág. 9),
motivo pelo qual o ressarcimento destes tratamentos,
A PARTIR DESTA DATA
, deverá respeitar a tabela da prestadora de assistência à saúde.

Neste sentido, destaco entendimento do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE PROVEU PARCIALMENTE O APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é LÍCITA a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas diretamente pelo beneficiário à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo nos casos de urgência/emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp 1561106 / RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, publicado no DJe 11/10/2019)

Por derradeiro, quanto a questão atinente aos danos morais, mantenho o entendimento do juízo de piso, por entender que a negativa de cobertura abalou a saúde já fragilizada do paciente.

Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO
. SÚMULA 568/STJ.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedente.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1923468/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021).

(...)

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id. 8174739 pag. 1/7
.

É como voto.

Belém/PA, 26 de junho de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 28/06/2023