Tribunal: TJPA
Processo: 0803075-47.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: N. S. C. D. S. REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - ART. 300 NO CPC/15 - TERAPIAS PRESCRITAS POR CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PARA PORTADORES DE TEA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada. 2. Resta evidenciada a probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3. No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso, a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico. 4. No mais, impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF. 5. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803075-47.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. S. C. D. S., ALEXANDRE CRUZ DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADO: N. S. C. D. S.

REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - ART. 300 NO CPC/15 - TERAPIAS PRESCRITAS POR CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PARA PORTADORES DE TEA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

2.

Resta
evidenciada a
probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

3.

No presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso,
a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico.

4.

No mais,
impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

5.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0803075-47.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADO: N. S. C. D. S.

REPRESENTANTE: ALEXANDRE CRUZ DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Abaetetuba que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
(PROCESSO N.º 0800058-84.2023.8.14.0070), deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos:

(...)
Assim sendo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA determinando que a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO providencie, no prazo de 5 (cinco) dias, a autorização e custeio do tratamento a seguir discriminado
: 1)
Psicomotricidade
, 3 sessões semanais de hora de duração cada, em método ABA; 2)
Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária)
, 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; 3)
Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial
, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 4)
Intervenção psicopedagógica
3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 5)
Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem
, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; 6)
Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em ABA
(psicólogo e atendimento terapêutico, 40 horas semanais, distribuídos entre consultório e acompanhamento domiciliar ou escolar em método ABA); 7)
Musicoterapia
, 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; 8.
Hidroterapia
, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; Equoterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada,
por tempo indeterminado na GIOREAB CLÍNICA DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
, até que receba alta do tratamento. Em caso de descumprimento da presente decisão, fica estipulada multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...)

Consta das razões deduzidas pelo plano de saúde agravante que a prescrição médica seria desarrazoada, e que as especialidades solicitadas pelo recorrido não seriam reconhecidas pelos Conselhos Federais, face a eficácia não comprovada dos tratamentos, salientando ainda a ausência de previsão no rol da ANS, face a exclusão legal pela Lei 9.656/98.

Acrescentou que a Unimed FAMA possui diversos profissionais: psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais que são aptos a prestar o atendimento médico necessário ao usuário recorrido, os quais não teriam sido negados.

Sustenta ainda que a ANS, na análise da NIP nº 4696314, entendeu que o método ABA, assim como a integração sensorial, não são de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, o que afastaria os indícios de infração.

Aduz que o paciente não possui cobertura contratual para os procedimentos solicitados, visto que não foram incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Requereu, ao final, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Distribuído, coube-me a relatoria do feito.

Recebida a demanda, foi proferida decisão monocrática indeferindo o
efeito suspensivo vindicado (ID nº
12975580

).

Em sede de contrarrazões (id nº
13298949
) a parte agravada defendeu

posicionamento no sentido de que
a escolha do tratamento para a enfermidade do paciente cabe tão somente ao médico especialista, e portanto, independe da vontade da operadora ou do montante necessário à realizá-lo.

Prosseguindo, defendeu ainda que o rol da ANS não possui condão taxativo, mas sim exemplificativo, significando que pode haver outros métodos necessário que, mesmo não previstos na resolução da agência, devem de obrigação da seguradora.

Requereu, por fim, o improvimento do recurso.

Foi vinculado ao id nº
13442868 parecer do Ministério Público pelo qual pugnou pelo

conhecimento e improvimento do recurso.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É relatório.

VOTO

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos.

Necessário consignar que os embargos de declaração interpostos nos autos restam prejudicados com o julgamento do presente agravo de instrumento.

Dessa feita, conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Ab initio
, em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber, o deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

Analisando os autos, verifica-se que a
autora/agravada,
NAYLA SOFIA CARDOSO DA SILVA menor representada por Alexandre Cruz da Silva, ajuizou a ação ordinária pleiteando o deferimento da liminar com o fim de compelir a Requerente a custear as terapias prescritas por clínica particular especializada em tratamento pelo método ABA para portadores de TEA, recomendado clinicamente para o seu caso.

Nessas circunstâncias, resta
evidenciada a
probabilidade do direito da agravada, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE EXAMES GENÉTICOS – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DA JURISPRUDÊNCIA DE QUE TAL RELAÇÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME GENÉTICO – PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE – COBERTURA DEVIDA
– DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Presentes os pressupostos da probabilidade do direito e do perigo de dano ao resultado útil do processo, impõe-se a concessão de tutela antecipada de urgência para a liberação dos exames prescritos pela médica que assiste o paciente. (TJ-PR - AI: 00235669320198160000 PR 0023566-93.2019.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Juiz Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 10/03/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/03/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA.
PRETENSÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SEJA COMPELIDA A CUSTEAR EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO GENOMA EM FAVOR DO BENEFICIÁRIO. PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADA. EXORDIAL INSTRUÍDA COM LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO EXAME CONSISTENTE EM FARMACOGENÔMICA DENTRO DO SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO GENOMA. NECESSIDADE PARA FINS DE PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO E ELIMINAÇÃO DE TENTATIVAS MAL-SUCEDIDAS OCORRIDAS AO LONGO DOS ÚLTIMOS ANOS
. PACIENTE QUE PADECE DE AUTISMO GRAVE.
LIBERAÇÃO DO EXAME PRETENDIDO QUE SE IMPÕE PARA FINS DE SE OBTER MAIORES CHANCES DE ADOÇÃO DA MEDICAÇÃO E TRATAMENTOS ADEQUADOS DE MODO A POSSIBILITAR A MELHORA NA CONDIÇÃO DE VIDA DO PACIENTE.
ROL DA ANS QUE OSTENTA NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. AUSÊNCIA DE PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. POSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DO AUTOR A RESTITUIR OS VALORES SUPORTADOS PELO PLANO DE SAÚDE. – NULIDADE POR AUSÊNCIA DE PRÉVIA INTIMAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. INOCORRÊNCIA. INTERVENÇÃO NA QUALIDADE DE CUSTUS IURIS QUE SE DÁ APÓS A MANIFESTAÇÃO DAS PARTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-PR - AI: 00444706620218160000 Matelândia 0044470-66.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 29/11/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2021)

Nessa esteira de raciocínio, no presente caso, não se pode deixar de considerar, além do caráter urgente do caso,
a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete
“
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
(STJ – agint no resp 1765668/df – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse sentido, vejamos a Jurisprudência Pátria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019).

Desta feita, o periculum in mora milita em favor da agravada, haja vista que o decisum combatido não enseja risco de dano grave ou impossível reparação para a empresa recorrente

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável à preservação da saúde e qualidade de vida do segurado.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que a empresa agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir a realização do tratamento solicitado, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

No mais,
impende consignar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da agravada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravada busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

Diante do quadro formado nos autos,
no caso concreto, denota-se acerto na decisão agravada, pelo que deve ser mantida, na íntegra, a decisão agravada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, Conheço do Recurso, porém Nego-lhe Provimento, mantendo na íntegra a decisão prolatada pelo juízo da
1ª Vara Cível de Abaetetuba.

É como voto.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora - Relatora

Belém, 10/08/2023