Tribunal: TJPA
Processo: 0064780-30.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10244 - Assistência à Saúde
Data de julgamento: 2023-11-20

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PSICOSE NÃO ORGÂNICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. NÃO CABIMENTO ANTE A OCORRÊNCIA DE HIPÓTESE DE O CASO RECLAMAR ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de vinte a vinte e sete do mês de novembro do ano de dois mil e vinte e três. Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal). Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro. Belém/PA, 27 de novembro de 2023. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0064780-30.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ

PROCURADOR: NELSON PEREIRA MEDRADO

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
PSICOSE NÃO ORGÂNICA.

PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. NÃO CABIMENTO ANTE A OCORRÊNCIA DE HIPÓTESE DE O CASO RECLAMAR ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.
PRECEDENTES DO STJ
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
DECISÃO UNÂNIME.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de vinte a vinte e sete do mês de novembro do ano de dois mil e vinte e três.

Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal).

Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro.

Belém/PA, 27 de novembro de 2023.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DES. ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 9039748)

visando à reforma da sentença proferida pelo juiz da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá que, nos autos da
AÇÃO CIVIL PÚBLICA c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, ajuizada por
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ
,

julgou procedente o pedido inicial (id.9039747).

O representante do
Parquet
aduziu, na exordial, que o Sr. Josefran do Espírito Santo Sena é possuidor da enfermidade de Psicose Não Orgânica Especificada (CID F-29) e que estaria necessitando urgentemente de internação hospitalar e de fornecimento do tratamento adequado.

Afirmou que o início imediato do tratamento seria essencial para proteger a vida e saúde do aludido beneficiário, tendo em vista que este não teria como permanecer sob cuidados domiciliares, uma vez que, decorrente de sua doença, possui risco psicótico agudo, com agitação psicomotora, pensamento e comportamento desorganizados, riscos de automutilação, heteroagressividade, negligência com alimentação e higiene corporal, alucinações auditivas e visuais com voz de comando, mutismos e crítica prejudicada.

Afirmou também que em razão da existência de prazo de carência decorrente do contrato firmado entre as partes, a UNIMED negou atendimento médico ao favorecido, o qual encontrava- se em surto.

Disse que não tendo outra alternativa para conseguir o tratamento, ajuizou ação requerendo, em sede de tutela antecipada, que a reclamada fornecesse o tratamento médico com a internação do favorecido e a consequente realização de tratamento médico adequado.

Juízo
a quo
proferiu sentença (id. 9039747), julgando procedente o pedido, determinando que o usuário tem o direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, fato devidamente caracterizado no caso em tela. Por fim, declarou extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso de apelação (id. 9039748), sustentando
error in judicando
por má valoração dos fatos pelo magistrado e interpretação equivocada da norma abstrata, visto que agiu em estrito cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/98 e Resoluções Normativas da ANS, não havendo que se falar em ato ilícito na sua conduta.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

Foram ofertadas contrarrazões no id. 9039751 – fls. 217/226.

Subiram os autos, cabendo, originariamente, a relatoria à Desembargadora Maria do Céo Maciel Coutinho, que, no id. 10127060, determinou a redistribuição do feito em razão de não possuir competência para o Direito Público.

Após redistribuição, coube a mim relatar o feito, tendo eu, no id. 10590282, recebido o apelo apenas no efeito devolutivo.

A Procuradoria de Justiça, na qualidade de fiscal da ordem jurídica, opinou pelo conhecimento e desprovimento recursal (id. 11043117).

É o breve relatório.

VOTO

VOTO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço o presente recurso.

Sabe-se que o direito à saúde está previsto na Constituição Federal como uma garantia fundamental, elencado no seu art. 6º.

Por seu turno, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde:
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
(grifei)

Destarte, não pode a operadora do plano de saúde se negar o tratamento indicado pelo médico de sua própria rede para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

In casu
, observa-se que o paciente é beneficiário de plano de saúde e que, no dia 03/09/2015, foi negado pela recorrente UNIMED o procedimento 60034416 - Diária de Enfermaria de Psiquiatria, pois o beneficiário encontrava-se em cumprimento de período de carência contratual que se encerraria no dia 06/10/2015. Por esse motivo, foi ajuizada a ação pleiteando a sua internação imediata, independente do prazo de carência ter sido cumprido ou não.

Oportuno consignar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas e aplicadas em favor do consumidor, parte hipossuficiente e vulnerável da relação, e não da operadora do plano de saúde, nos moldes do preceituado no art. 47 do CDC.

Além do mais, o bem jurídico aqui tutelado é a saúde do paciente, o qual deve prevalecer sobre os demais interesses dos envolvidos, caracterizada como abusiva a recusa na prestação de serviços, em casos de situação de emergência ou urgência, com fundamento em cláusula de carência, conforme jurisprudência remansosa do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. HIPÓTESE CONCRETA. OCORRÊNCIA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência.

2. Rever a conclusão do Tribunal de origem acerca da urgência do procedimento pleiteado pela consumidora demandaria o reexame fático-probatório dos autos, vedado pela Súmula nº 7/STJ.

3. A incidência da Súmula nº 7/STJ prejudica o conhecimento do recurso também quanto à divergência jurisprudencial.

4. Conforme entendimento desta Corte Superior, a interposição de recursos cabíveis não implica litigância de má-fé nem ato atentatório à dignidade da justiça, ainda que com argumentos reiteradamente refutados pelo Tribunal de origem ou sem alegação de fundamento novo.

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.343.788/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) (grifei)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência.

2. "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
" (Súmula n. 597/STJ).

3. Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência.

4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial.

5. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos".

6. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) (grifei)

Outrossim, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes e anexado junto à contestação, traz em seu bojo a seguinte cláusula 6.3, referente aos períodos de carência, sendo assim redigida:

6.3. Para este plano, são os seguintes os prazos de carência:

a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, nos termos da Resolução CONSU n.º13/98;

Nos casos de transtornos psiquiátricos, são considerados emergenciais as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o beneficiário ou para terceiros, incluindo as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes, o que restou devidamente configurado na hipótese (vide id. 9039725 – fl. 17)

Assim, não prospera a alegação de ausência de conduta ilícita da apelante, devendo ser mantida a sentença na sua integralidade.

DISPOSITIVO.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto, conforme fundamentação ao norte esposada
.

É o voto.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP.

Belém/PA, 27 de novembro de 2023.

Desembargador

ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 28/11/2023