Tribunal: TJPA
Processo: 0800893-88.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SACITUZUMABE GOVITECANO – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, que deferiu o pedido de tutela urgência, na forma requerida pelo autor, determinando que a requerida, ora agravante, efetuasse o custeio da medicação SACITUZUMABE GOVITECANO, na forma médica prescrita, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária. 2. Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito tratamento para “Câncer de Mama” mediante utilização do medicamento “SACITUZUMABE GOVITECANO”. 3. Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5. Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6. Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 7. Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 8. Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO tendo como ora agravante UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ora agravado E. A. C. D. R., e como representante ADRIANA COSTA DOS REIS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 08 de agosto de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800893-88.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SACITUZUMABE GOVITECANO
–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, que deferiu o pedido de tutela urgência, na forma requerida pelo autor, determinando que a requerida, ora agravante, efetuasse o custeio da medicação
SACITUZUMABE GOVITECANO
, na forma médica prescrita, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

2. Hipótese em que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito tratamento para “Câncer de Mama
”
mediante utilização do medicamento
“
SACITUZUMABE GOVITECANO
”
.

3. Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5. Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de
excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6.
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

7.
Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

8. Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
tendo como ora agravante
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e ora agravado
E. A. C. D. R
., e como representante
ADRIANA COSTA DOS REIS
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0800893-88.2023.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADA:
SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

PROCURADORA DE JUSTIÇA:
JORGE DE MENDONÇA ROCHA

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA:
DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
inconformada com a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos

da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
(processo nº

0906936-53.2022.8.14.0301), deferiu o pedido de liminar requerido na inicial, tendo como ora agravada
SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA.

A parte dispositiva da decisão agravada possui o seguinte teor:

“No presente caso, observo que a petição inicial PREENCHE os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência pretendida.

Desta forma, a presente demanda será analisada à luz da Lei Federal nº. 8.078/1990, visto que a relação jurídica existente entre as litigantes é claramente consumerista (súmula 496, do STJ).

Diante da presença dos requisitos necessários inclusive os insculpidos no §3º da Lei nº 14.454/22, em uma análise prima facie,
DEFIRO
o pedido de tutela provisória de urgência, no sentido de que a reclamada, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, proceda todos os atos necessários à autorização e a dispensação do medicamento SACITUZUMABE GOVITECANO com os seus corolários, tudo conforme prescrição médica constante nos presentes autos.

Em caso de descumprimento da presente liminar poderá ocorrer a aplicação de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais), a serem revertidos em favor da requerente”

Alega a agravante não existir indicadores clínicos que comprovem a eficácia e segurança no tratamento da doença da parte adversa com o referido fármaco, de modo que é um risco à paciente submeter-se ao referido tratamento, seja pela possível ineficácia do tratamento ou pelo risco de danos colaterais por seu uso.

Aduz que o fármaco em questão foi regulamentado no Brasil, apenas para pacientes com câncer de mama metastático com perfil molecular triplo negativo, não sendo este o quadro de saúde da agravada.

Assevera que a negativa de cobertura para a medicação requerida se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c art. 17 da RN 465/2021/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do procedimento, uma vez que sua cobertura não é prevista em lei, tampouco no contrato.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, com o fim de suspender a decisão proferida pelo Juízo de origem, desobrigando a ora recorrente do fornecimento dos medicamentos requeridos e, no mérito, provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a decisão interlocutória guerreada, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS.

Coube-me, por distribuição julgar o presente feito.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado (ID 12620187).

Não houve apresentação de contrarrazões (ID 13059380).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça exarou parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento (ID 13625179).

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Avaliados os pressupostos processuais tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

Importante esclarecer, inicialmente, que o julgamento deste Agravo de Instrumento se limita a apreciar a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela recursal requerida, não se podendo examinar questões inerentes ao mérito da causa, sob pena de supressão de instância.

DA DECISÃO AGRAVADA

Prima facie
, vejamos a Decisão Agravada (ID 85345665 – Autos originários),
in verbis
:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer c/pedido de tutela de urgência antecipada c/c indenização por danos morais proposta por Sandra Helena de Souza Santana em face da UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora narra ter aderido ao contrato de plano de saúde em 03/02/200, e mantém o plano denominado “UNIPART GRUPO DE MUNICÍPIOS APARTAMENTO”.

Narra, também, que seu quadro clínico alterou e foi prescrito por seu médico o tratamento com o
sacituzumabe govitecana
(ID 84316870 - Pág. 1-2), bem como que este foi indeferido pela requerida (ID
84316871 - Pág. 1 e 84316872 - Pág. 1).

Após relatar as questões fáticas e jurídicas requereu, entre outros pedidos, “a) A concessão de Liminar Inaudita Altera Parts, para que a Ré autorize e forneça o medicamento para a troca do tratamento para o medicamento SACITUZUMABE GOVITECANO, conforme anexo solicitação de PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA, conforme requisitado pelo médico assistente da Autora, devendo a Ré LIBERAR, IMEDIATAMENTE, a medicação e todas as guias pertinentes, que possam viabilizar o início do procedimento requisitado, assim como, a adequação da dosagem da medicação solicitada pelo médico assistente Dr Jose Augusto Palheta Fernandes durante o tratamento (requisição em anexo), assim como possíveis ajustes na dosagem da medicação, sob cominação de pena de multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da responsabilização por outros danos a serem causados pela recusa injustificada da demandada, atenta à circunstância da constatação inquestionável do PERICULUM IN MORA, consubstanciado no risco à saúde, caso o procedimento necessário não seja levado a efeito imediato, assim como o FUMUS BONI JURIS, que se revela através dos precedentes judiciais retro transcritos;”

A inicial veio instruída com documentos.

Os autos me vieram em regime de Plantão Judiciário.

Pois bem, o Plantão Judiciário constitui-se em providência destinada à garantia constitucional do acesso à Justiça e busca oferecer à população a prestação jurisdicional ininterrupta, tudo em observância ao direito fundamental de acesso à justiça previsto na Constituição Federal (art. 5º, inciso XXXV).

O Superior Tribunal de Justiça já expressou entendimento de que o plantão judiciário constitui figura concebida para permitir o exame durante os feriados e recessos forenses das medidas de caráter urgente, ou seja, possibilitar o acesso ao Poder Judiciário ininterruptamente para salvaguardar o direito daquele que se vê na iminência de sofrer grave prejuízo em decorrência de situações que reclamam provimento jurisdicional imediato (STJ - RMS: 22573 MS 2006/0191415- 7, Relator: Ministro CASTRO MEIRA, Data de Julgamento: 09/02/2010, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2010). E que objetiva garantir a entrega de prestação jurisdicional nas medidas de caráter urgente destinadas à conservação de direitos, quando possam ser prejudicados pelo adiamento do ato reclamado (STJ - AgRg no REsp: 750146 AL 2005/0078722-6, Relator: Ministro LUIZ FUX, Data de Julgamento: 07/10/2008, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2008).

Portanto, a competência destinada ao Plantão Judiciário limita-se a processar, decidir e executar medidas e outras providências urgentes impossíveis de análise no expediente forense regular, ou fundadas em fatos que, ocorridos no período do plantão, não possam aguardar por solução em atendimento normal sem risco de grave prejuízo ou de difícil reparação.

É o que se extrai da Resolução nº 016/2016 do TJPA, que regulamenta o serviço de plantão:

“Art. 1º. O Plantão Judiciário, em primeiro e segundo graus de jurisdição destina-se exclusivamente ao exame das seguintes matérias:

(...)

V- medida cautelar, de natureza cível ou criminal, que não possa ser realizado no horário normal de expediente ou de caso em que da demora possa resultar risco de grave prejuízo ou de difícil reparação;

VI- medidas urgentes, de naturezas cíveis e criminais, da competência dos Juizados Especiais, limitadas as hipóteses acima elencadas.”

Nesse passo, tratando o pedido destes autos da hipótese regulamentada, passo ao exame do pedido de urgência.

Relatados. Decido.

Assim, para a antecipação total ou parcial, in limine litis, dos efeitos da tutela jurisdicional pretendida, é necessário que, com base em prova inequívoca, o julgador se convença da verossimilhança dos fundamentos fáticos da demanda, bem como que haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação relacionado à demora natural da entrega definitiva da prestação jurisdicional, e desde que inexista perigo de irreversibilidade das consequências práticas do provimento antecipado, a teor dos arts. 294 a 304 do Código de Processo Civil.

Os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência são descritos no artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015, que exige a conjugação da
probabilidade do direito
com a
possibilidade de dano ou risco ao resultado útil do processo
; mantendo-se, para as tutelas de urgência de natureza antecipada, o requisito negativo de que não será concedida quando houver
perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
(art. 300, §3º, do CPC/2015).

Neste tocante, destaque-se que a doutrina pátria é pacífica no sentido de que a vedação à concessão de tutela provisória de urgência de natureza antecipada por conta de
perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
(art. 300, §3º, do CPC/2015) pode ser afastada no caso concreto, quando configurar verdadeira violação à garantia constitucional do acesso à Justiça (art. 5º, XXXV, da CF/88).

Neste sentido, o Enunciado nº 25 da Escola Nacional de Formação e Aperfeiçoamento de Magistrados – ENFAM:
“A vedação da concessão de tutela de urgência cujos efeitos possam ser irreversíveis (art. 300, §3º, do CPC/2015) pode ser afastada no caso concreto com base na garantia do acesso à Justiça (art. 5º, XXXV, da CFRB).”

No presente caso, observo que a petição inicial PREENCHE os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência pretendida.

Desta forma, a presente demanda será analisada à luz da Lei Federal nº. 8.078/1990, visto que a relação jurídica existente entre as litigantes é claramente consumerista (súmula 496, do STJ).

Os documentos juntados aos autos – em especial informação de negativa de cobertura (ID
84316871 - Pág. 1 e 84316872 - Pág. 1)
) – são suficientes para convencer o juízo da
probabilidade do direito
da parte autora de obter a autorização para cobertura do procedimento solicitado por seu médico assistente, uma vez que amparado em entendimento sedimentado na jurisprudência pátria no sentido de que “
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta.
(AgInt no AREsp 1257342/RN, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 29/05/2018)

Ademais, conforme entendimento sedimentado na jurisprudência pátria, os prazos de carência ou cobertura parcial para doenças e lesões preexistentes, embora não sejam abusivos por si só, não se aplicam aos casos de urgência e emergência.

Neste sentido:

PLANO DE SAÚDE. Autor internado com quadro de infarto agudo do miocárdio e submetido a procedimentos de cateterismo e angioplastia com urgência.
Negativa de cobertura, sob alegação de doença preexistente e necessidade de aguardar prazo de 24 meses de cobertura parcial temporária
.
Abusividade.

Em procedimentos de urgência/emergência o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas
. Arts. 35-C, I, e 12, V, c, Lei nº 9.656/98. Súmula nº 103 TJSP. Danos morais configurados. Conduta da ré que ultrapassou mero dissabor. Fixação em R$10.000,00. Sentença parcialmente reformada. Majoração dos honorários advocatícios. Recurso da ré não provido e recurso do autor provido.

(TJ-SP 10024783420178260659 SP 1002478-34.2017.8.26.0659, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 20/04/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2018)

Desta forma, resta claro o direito da autora de ter o procedimento realizado pela ré como prescreveu seu médico diante da urgência do quadro clínico comprovado através dos documentos vinculados nos ID 84316870 - Pág. 1-2 e ID 84316873 - Pág. 1-4).

O
perigo de dano
também resta configurado, pois, é inegável que a negativa da cobertura causará prejuízo ao tratamento da enfermidade de risco que acomete a reclamante, ocasionando o agravamento de seu estado de saúde.

Ressalte-se que a concessão da tutela provisória de urgência pretendida não traz risco algum à requerida, nem resulta em medida irreversível. Logo, caso a parte ré logre êxito em demonstrar a legalidade da negativa de cobertura, nada obstará que efetue a cobrança dos gastos com os exames, inclusive nestes mesmos autos, nos termos do art. 302, § único, CPC.

Diante da presença dos requisitos necessários inclusive os inculpidos no §3º da Lei nº 14.454/22, em uma análise
prima facie
,
DEFIRO
o pedido de tutela provisória de urgência, no sentido de que a reclamada, no prazo máximo de 05(cinco) dias, proceda todos os atos necessários à autorização e a dispensação do medicamento
SACITUZUMABE GOVITECANO
com os seus corolários
, tudo conforme prescrição médica constante nos presentes autos.

Em caso de descumprimento da presente liminar poderá ocorrer a aplicação de multa de
R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais), a serem revertidos em favor da requerente.

Servirá a presente decisão como MANDADO DE CITAÇÃO, nos termos do Prov. Nº 03/2009 da CJRMB – TJE/PA, com a redação que lhe deu o Prov. Nº 011/2009 daquele órgão correcional.

CUMPRA-SE com absoluta prioridade, por meio de oficial de justiça e no plantão judicial, bem como, por malote digital e/ou carta precatória, se necessário for.

Oportunamente, REMETAM-SE os autos ao juízo a quem couber por distribuição no PJe, ainda, que possa existir as conexões ente as ações de nº 0817354-76.2021.814.0301 que tramita na 15º Vara Cível e Empresarial de Belém-PA e a de nº 0832164-22.2022.814.0301 em trâmite na 5ª Vara Cível Empresarial de Belém.

Retifique a Autora o assunto por não se tratar de acidente aéreo e sim de pedido de medicamento.

Publique- se. Intime- se. Cumpra- se.

Belém, data registrada no sistema.

KÁTIA PARENTE SENA

Juíza de Direito da 4ª Vara da Fazenda de Belém.”

QUESTÕES PRELIMINARES

À mingua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, que deferiu o pedido de tutela urgência, na forma requerida pelo autor, determinando que a requerida, ora agravante, efetuasse o custeio da medicação
SACITUZUMABE GOVITECANO
, na forma médica prescrita, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (hum mil reais) até
o limite de R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais), a serem revertidos em favor da requerente.

Pretende a agravante com o presente recurso reformar a decisão agravada, sob o fundamento de que, a
negativa de cobertura para a medicação requerida se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c art. 17 da RN 465/2021/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do fornecimento do medicamento, uma vez que sua cobertura não é prevista em lei, tampouco no contrato.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito, que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

O deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

No que pertine à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que:

“a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, onde o juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.”

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, leciona Araken de Assis que:

“o perigo hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do status quo poderá tornar inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para segurança).”

No que diz respeito a um possível fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, maiores considerações são desnecessárias, uma vez que a ação versa sobre a saúde e o bem da vida, que se sobrepõe a todos os demais, sendo certo que a urgência do tratamento prescrito é claramente verificada, pois se afigura necessário e imprescindível, evitando assim o agravamento do quadro de saúde da autora, ora agravada, bem assim para não retardar a sua recuperação.

A verossimilhança das alegações da autora, ora agravada também se mostra evidente, conforme ID 84316870 – Autos de 1º grau, o qual demonstra de forma insofismável a necessidade do tratamento indicado.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos
ou seguros de
saúde,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano
de
saúde”
.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA Nº 469 DO STJ. COBERTURA PARA REALIZAÇO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. DISCORDÂNCIA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇO DA CIRURGIA. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICA-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇO. DANO MORAL.REVISO DO VALOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
PRECEDENTES.INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISO MANTIDA.
1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária. 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que tero cobertura, mas no o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) 5. A operadora do plano de saúde no apresentou argumento novo capaz de modificar a concluso adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental no provido.” (AgRg no REsp 1500631/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2015, DJe 15/04/2015).”
(Negritou-se).

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇO JURISDICIONAL. NO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE

LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definiço quanto ao tempo de internaço do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e no ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).”
(Negritou-se).

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito tratamento para “Câncer de Mama
”
mediante utilização do medicamento
“
SACITUZUMABE GOVITECANO
”
.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que o fármaco não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico da paciente.

Outrossim, acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

“PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES AFASTADAS.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO "DUPILUMABE (DUPIXENT 300MG)". IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Negativa de cobertura de tratamento do autor diagnosticado com Dermatite Atópica Grave. Medicamento "Dupilumabe (Dupixent 300mg)". Uso domiciliar. Irrelevância. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor
. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Honorários advocatícios de sucumbência. Arbitramento sobre o valor atualizado da causa. Inteligência do art. 85 do Código de Processo Civil. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10171785620208260482 SP 1017178-56.2020.8.26.0482, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/01/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2021).” (Negritou-se).

“AGRAVO INTERNO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DERMATITE ATÓPICA - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO “DUPIXENT” (DUPILUMABE) – RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE EM RAZÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 65, DA ANS – ABUSIVIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO MANTIDA
- MULTA DO ARTIGO 1.021, § 4º, DA LEI ADJETIVA CIVIL.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(TJ-PR - AGV: 00037185220218160000 Curitiba 0003718-52.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 19/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/07/2021).” (Negritou-se).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COM DERMATITE ATÓPICA GRAVE.
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPILUMABE RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. 1) A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEPENDE DA DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO. ART. 300, DO C.P.C. MEDICAÇÃO PRESCRITA PELA PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE, REFRATÁRIO AOS MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS.
2) POSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA (ASTREINTES) À OPERADORA PARA COMPELÍ-LA A PRESTAR O SERVIÇO. VALOR ÚNICO DA MULTA QUE NÃO É EXCESSIVO, ALÉM DE LIMITADO A R$5.000,00. 3) INDEFERIMENTO OU CONCESSÃO DA ANTECIPAÇÃO QUE SOMENTE SE REFORMA SE TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS. SÚMULA 59, DO TJRJ. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - AI: 00177857220208190000, Relator: Des(a). NORMA SUELY FONSECA QUINTES, Data de Julgamento: 30/07/2020, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020).” (Negritou-se).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

Destrate, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 17/08/2023