Tribunal: TJPA
Processo: 0819223-70.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7621 - Seguro
Data de julgamento: 2023-05-09

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0819223-70.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO- INDICAÇÃO POR MÉDICO COVÊNIADO- EXTREMA EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO CASO CONCRETO VERIFICADA - MATÉRIA SUMULADA PELO STJ - PRÁTICA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURADA - PERIGO DE DANO INVERSO NA SAÚDE DO RECORRIDO EVIDENCIADO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Tratam os presentes autos de Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de AGRAVO DE INSTRUMENTO, decisão monocrática de ID 11968893, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante. A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar o fornecimento de medicamento Ocrelizummabe (ocrevus) – 300mg e aplicadas 02 (duas) doses nos termos da prescrição médica, durante o tempo necessário segundo indicação do profissional médico. 3. Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o autor necessita com urgência realizar as medicações, em razão de risco a vida, tendo a empresa agravante negado o procedimento, sob o argumento de ser procedimento eletivo e não emergencial, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 5. Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6. Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento dos embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, no qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), entretanto, tal julgamento não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. 7- Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 8 – Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 09 de maio de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0819223-70.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

PROCURADOR: MARIA ROSANGELA DA SILVA COELHO DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.°
0819223-70.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO:
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO- INDICAÇÃO POR MÉDICO COVÊNIADO- EXTREMA EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO CASO CONCRETO VERIFICADA - MATÉRIA SUMULADA PELO STJ - PRÁTICA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURADA - PERIGO DE DANO INVERSO NA SAÚDE DO RECORRIDO EVIDENCIADO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Tratam os presentes autos de Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
em face de
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO
contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, decisão monocrática de ID
11968893
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar o fornecimento de medicamento

Ocrelizummabe (ocrevus) – 300mg e aplicadas 02 (duas) doses

nos termos da prescrição médica, durante o tempo necessário segundo indicação do profissional médico.

3.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o autor necessita com urgência realizar as medicações, em razão de risco a vida, tendo a empresa agravante negado o procedimento, sob o argumento de ser procedimento eletivo e não emergencial, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4.

Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

5.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6.

Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento dos embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, no qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), entretanto, tal julgamento não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

7- Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o
decisum
que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

8 – Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 09 de maio de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria
de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.°
0819223-70.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO:
BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

em face de

BERTINO LOBATO DE MIRANDA CASTRO FILHO

contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento (ID.
11962809
), objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico, necessário ao tratamento de
Esclerose Múltipla.

Alegou a agravante, que a decisão agravada confronta as normas regentes da relação jurídica entre usuário e Operadora de Planos de Saúde, não observando os requisitos à concessão dos efeitos da tutela pretendida, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor, como norma geral que é, deve ser aplicada subsidiariamente à Lei nº 9.656/1998, que regulamenta a saúde suplementar no país, portanto, norma especial.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID.
11968893
), julguei nos seguintes termos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM DECISÃO INTERLOCUTÓRIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO

– CUSTEIO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO POR MÉDICO CONVENIADO – INEXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO CLÍNICO PARA A ENFERMIDADE

– MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – DECISÃO MONOCRÁTICA.

Dessa decisão, interpôs a agravante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, Recurso de Agravo Interno (ID.
12244478
).

Alega, em síntese, que o agravado foi
diagnosticado com Esclerose Múltipla, sendo-lhe prescrito o medicamento

Ocrelizummabe (ocrevus) – 300mg e aplicadas 02 (duas) doses e, a cada seis meses, e que tratamento então indicado não seria abarcado pela Resolução ANS 465 e a DUT 65 e que sua manutenção se afigura excessivamente onerosa.

Assevera ainda, que o tratamento é de caráter eletivo, e não de urgência e emergência, não havendo assim os preenchimentos dos requisitos da Tutela de Urgência.

Pleiteia assim, pelo conhecimento e provimento do Agravo Interno para a reconsiderar a decisão monocrática.

Em contrarrazões (ID.
12903934
), pugna a agravada pelo desprovimento do recurso de agravo interno e manutenção da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento da operadora agravante.

É o relatório.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância às regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a decisão agravada foi proferida e publicada na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à alegada inexistência do dever de fornecimento de medicamento nos termos da prescrição médica ao tratamento de Esclerose Múltipla, durante o tempo necessário segundo indicação do profissional médico.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o autor/agravado necessita com urgência realizar o tratamento para a doença diagnosticada conforme documentação juntada nos autos.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento do segurado/autor.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de
cobertura
de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Destarte, diante do grave quadro de saúde e da necessidade de atendimento médico de emergência, o referido contrato de prestação de serviços médicos deve ser interpretado em conjunto com os artigos 12, inciso V, "c", e 35-C, Inciso I, da Lei n.º 9.596-98, que estipulam o prazo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Assim, não havendo qualquer alternativa terapêutica recomendada ao caso do agravado, deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico que o acompanha, afastando-se a alegação de cumprimento estrito de lei, consoante já manifestado por esta Relatora perante o colegiado desta Turma:

EMENTA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE

INSTRUMENTO – ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO MANTENDO INCÓLUME DECISÃO AGRAVADA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO - AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 12, I, “B” DA LEI Nº 9.656/1998, BEM COMO ACERCA DO POSICIONAMENTO

DO STJ SOBRE OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES NA ANS – NÃO CONSTATADA – PRETENSÃO DEVIDAMENTE APRECIADA PELA TURMA JULGADORA – IMPOSSIBILIDADE DE EXAURIMENTO DO- MÉRITO DA DEMANDA ORIGINÁRIA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – VIA ESTREITA – HIPÓTESE DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – Nos presentes aclaratórios, aduz o embargante ser omisso o Acórdão embargado quanto a apreciação da incidência do art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, no caso em exame, ressaltando a necessidade de prequestionamento da matéria; bem como ao não se manifestar acerca do posicionamento do STJ acerca do rol dos procedimentos da ANS. 2. Acerca do disposto no art. 12, I, “b”, da Lei n. 9.656/1998, destaca-se que o aludido dispositivo

estabelece a faculdade e oferta, contratação e a vigência dos produtos ofertados.
(5844931, 5844931, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-07-27, Publicado em 2021-08-04)

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar a empresa a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, não merecendo reparos a decisão.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o
decisum
que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA
, 09 de maio d
e 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 16/05/2023