Tribunal: TJPA
Processo: 0800683-37.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-04-17

Ementa:
PROCESSO Nº 0800683-37.2023.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: BELÉM/PA (14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12618384, PÁGINAS 1-13) E M.A.S., REPRESENTADO POR SUA CURADORA NÁDIA AMARAL ABDUL RAHMAN ADVOGADO: SIMONE CABRAL – OAB/PA 31.040 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes. 1.2 Diagnóstico clínico de Síndrome de Down trissomia, com comprometimento motor, fraqueza muscular em membros inferiores e importantes limitações funcionais, déficit de processamento neurossensorial e sem reações protetivas, com prescrição médico terapêutico pelo método Therasuit, com terapias complementares, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada. 2 Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará. 3 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800683-37.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MAURICIO AMARAL STEIN, NADIA AMARAL ABDUL RAHMAN

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº
0800683-37.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12618384, PÁGINAS 1-13) E
M.A.S., REPRESENTADO POR SUA CURADORA NÁDIA AMARAL ABDUL RAHMAN

ADVOGADO: SIMONE CABRAL – OAB/PA 31.040

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO

E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1

“
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022.

1.1

Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes.

1.2

Diagnóstico clínico de Síndrome de Down trissomia, com
comprometimento motor, fraqueza muscular em membros inferiores e importantes limitações funcionais, déficit de processamento neurossensorial e sem reações protetivas, com prescrição médico terapêutico

pelo método Therasuit, com terapias complementares, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada.

2

Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

3
Recurso de

Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº
0800683-37.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12618384, PÁGINAS 1-13) E
M.A.S., REPRESENTADO POR SUA CURADORA NÁDIA AMARAL ABDUL RAHMAN

ADVOGADO: SIMONE CABRAL – OAB/PA 31.040

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno em Agravo de Instrumento

contra Monocrática (Vide PJe ID 12618384, páginas 1-13) da autoria

desta Relatora, que conheceu e negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a redação hostilizada.
[1]

Eis a Ementa:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇAO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DAS ANS. LEI 14.454/2022. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 1º, §§ 12 e 13, da Lei nº 14.454/2022. 1.1. Admite-se a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde- ANS. 2. Recurso conhecido e improvido, monocraticamente.
” (Pje ID 11241627, página 1).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta

que:

”
3 – MÉRITO

3.1. DO NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. DA LEI Nº 14.454/2022. DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA DA RN 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPA RECONHECENDO A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

O presente recurso visa a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Belém.

Conforme será demonstrado a seguir, o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar.

Questão que se fez controvertida ao longo do tempo dizia respeito sobre a natureza do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde expedida pela ANS: se exemplificativa ou se taxativa.

Considerar o rol de natureza exemplificativa significava alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras. Isso porque a admissão da natureza exemplificativa implicava, necessariamente, na deturpação de todo cálculo atuarial realizado e necessário ao atingimento da natureza do contrato. Se por um lado o beneficiário era dotado de direito ilimitados, por outro os planos de saúde estavam expostos a obrigações indeterminadas.

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que elenca seu Rol atualizado bienalmente e entrou em vigor em Abril/2021, traz previsto expressamente o seguinte:

(...)

A ANS, portanto, disse expressamente o lógico e pôs fim definitivo sobre a descabida controvérsia que vigia. O rol da ANS tem caráter taxativo, portanto.

No último dia 21/09/2022, foi publicada e sancionada a Lei n. 14.454/2022, observa-se que o objetivo primordial da nova Lei é, senão outro, possibilitar que, em casos excepcionais, seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no famigerado Rol atualizado periodicamente pela Agência.

Destaco, casos excepcionais, pois não deve haver dúvidas de que o “Rol da ANS” permanece com o seu caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Frisa-se, neste ponto, que a nova redação do §4º do Art. 10 da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22, dispõe expressamente que: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Por tais razões, a Lei nº 14.454/22, em nenhum momento, preconiza que o Rol deve ser considerado meramente exemplificativo.

Visto isso, observamos que a Legislação em questão possibilita, em situações específicas e isoladas, que haja autorização para procedimentos fora do chamado “Rol da ANS”, nas seguintes hipóteses
:

(...)

Neste ponto, nota-se que os requisitos impostos pela Lei nº 14.454/22, efetivamente, são muito semelhantes aos requisitos que já haviam sido fixados no acordão do Superior Tribunal de Justiça - STJ, publicado 3 de agosto de 2022.

Para melhor visualização, destacamos abaixo os requisitos que já haviam sido fixados pelo STJ:

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

(...)

Observamos que, tanto na recente decisão do STJ, como também no novel texto legislativo, a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Para facilitar a análise, vejamos quadro ilustrativo com as definições trazidas pelo Acórdão do STJ e pela Lei nº 14.454/2022, acerca do caráter taxativo do Rol da ANS:

(...)

Nesse sentido, é sabido e notório que somente consta no Rol taxativo da ANS os procedimentos com eficácia comprovada. Assim sendo, os tratamentos não listados no referido Rol, por sua vez, não possuem evidências científicas suficientes para constarem no Rol da ANS.

Nesse sentido, a Lei n° 14.307/2022, dispões o seguinte:

(...)

Dessa forma, conclui-se que, nos termos do artigo transcrito acima, compete a referida Comissão atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, apresentando os tratamentos/procedimentos que, de fato, possuem eficácia comprovada.

Com efeito, em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

Trata-se o julgamento supra de caso que teve, inclusive, repercussão nacional.

O Acórdão em questão que consolidou tal entendimento do rol taxativo, cujo trecho segue abaixo, juntamente com o link do sítio virtual do Tribunal da Cidadania onde consta a notícia do julgamento.

(...)

Corroborando com o exposto acima, é possível verificar que o procedimento de formação e atualização do Rol de Procedimentos é um processo complexo, ponderado, que conta com a participação de vários atores, incluindo representantes do Poder Público, operadoras de planos de saúde, sociedade civil e ainda, com a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso dos procedimentos.

O art. 12, inciso I, alínea b, da lei 9.656/98 assim dispõe:

(...)

Conforme se depreende do parecer acima transcrito, a UNIMED Belém não pode ser compelida a custear os procedimentos requeridos pela parte adversa, uma vez que não se encontram listados no Rol de Procedimentos da ANS.

Desse modo, diante da ausência dos tratamentos pleiteados pelo agravado, quais sejam, THERASUIT, REEDUCAÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL E HIDROTERAPIA, no Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde, resta claro que seu custeio não deve ficar à cargo da Operadora.

DIANTE DISSO, DATA VÊNIA, MERECE SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA.

3.2. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. PARECER DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. DO ENTENDIMENTO UNÍSSONO DOS TRIBUNAIS SUPERIORES ACERCA DA IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS Não obstante todos os fatos e fundamentos acima alegados, é importante destacar, ainda, o Parecer Técnico emitido pela Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, o qual trata sobre o procedimento denominado Therasuit.

Quanto ao referido Parecer, relevante destacar que este expõe, em síntese, que o procedimento denominado Therasuit não é um procedimento padronizado pelo SUS, principalmente, em virtude de não existirem evidências cientificas de existirem, de fato, resultados positivos acerca da realização do referido procedimento.

Com efeito, cabe destacar alguns breves relatos do parecer anexo. Vejamos:

(...)

Desse modo, diante de todos os fatos já relatados nos presentes autos, das provas juntadas, e, ainda, pela conclusão que se chega diante da leitura do parecer, resta clarividente que o procedimento denominado Therasuit não possui eficácia comprovada, sendo tido, inclusive, como procedimento experimental.

Neste contexto, importante ressaltar que a Lei 9.656/98, que trata sobre os planos de saúde, rechaça a possibilidade de cobertura para procedimentos de caráter experimental.

(...)

Assim, diante do caráter experimental do procedimento Therasuit, é de se concluir que há um enorme risco em submeter o paciente/beneficiário a este tipo de procedimento, risco de graves sequelas em sua vida futura, e é exatamente por esta razão que a Lei nº 9.656/98 veda a possibilidade de cobertura pelos planos de saúde à procedimentos de caráter experimental.

Com efeito, relevante destacar que o próprio Superior Tribunal de Justiça, por meio do julgamento Recurso Especial nº 1.726.563-SP (2017/0120185- 3), entendeu que procedimento experimental não possui cobertura obrigatória.

(...)

Assim, se verificadas todas as teses ora postas, e, corroborando ainda há jurisprudência uníssona do Superior Tribunal De Justiça, certamente que se chegará à conclusão de que esta Operadora de Saúde não possui o dever legal de cobrir o procedimento requerido pela parte agravada, uma vez concluído que os tratamentos médicos considerados experimentais não possuem cobertura obrigatória, devendo, portanto, ser analisada e reformada a decisão monocrática proferida.”

E, ao final, requer:

“
Por todo o exposto, espera a agravante seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.
” (Pje ID 12912066, páginas 1-21)

Contrarrazões apresentadas. (Pje ID 13404322, páginas 1-9).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
A hostilizada prolatada pelo Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de

Belém-Pará e pertencente aos autos do processo nº 0881615-16.2022.814.0301, está assim redigida: “
MEDIDA URGENTE Vistos, etc. Defiro o pedido de justiça gratuita. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por MAURICIO AMARAL STEIN, neste ato representado por Nadia Amaral Abdul Rahman, em desfavor de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, em que o autor afirma possuir diagnóstico clínico de síndrome de down com comprometimento motor, fraqueza muscular em membros inferiores e déficit de processamento neurossensorial. Relata que necessita de autorização para realizar fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), terapia ocupacional com integração sensorial, hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, fonoaudiologia, atividade física adaptada e equoterapia, haja vista que a ré negou o atendimento, sob a alegação de que as terapias não possuem previsão contratual tampouco estão elencadas no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize o tratamento junto à clínica na qual já faz acompanhamento, na forma do laudo médico anexado aos autos. Antes do despacho inicial, a ré apresentou contestação afirmando que os procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão para seu custeio. Por outro lado, sustentou que os procedimentos de terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia possuem cobertura e podem ser realizados dentro de sua rede assistencial, não se justificando qualquer reembolso com o tratamento particular. Enfim, requereu a improcedência do pedido e afirmou que o deferimento da liminar em desacordo com o cálculo atuarial da contraprestação que visa a manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro do contrato de prestação de serviços é capaz de inviabilizar a continuidade de sua atividade econômica. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não basta apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente para a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, devendo a necessidade ser observada caso a caso e admitida de forma excepcional desde que amparada em critérios técnicos. Neste sentido, foram fixadas as seguintes premissas: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, a controvérsia se relaciona apenas aos procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia que, de fato, não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inicialmente, observo que não há nos autos prova sobre a eficácia e recomendação dos tratamentos não autorizados, conforme requisitos objetivos delineados pela Lei n. 14.454/2022 e pelo STJ, à exceção da fisioterapia pelo método therasuit que se encontra devidamente registrado na ANVISA sob o número 80431160001 e passou a ser recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06/05/2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO1). Ademais, a hidroterapia (fisioterapia aquática reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, conforme art. 1º, §1º, da resolução nº 443/2014) e a reeducação toracoabdominal (RTA) também possuem cobertura autorizada desde que aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), senão vejamos: (...)Ante o exposto, observando que a cobertura dos procedimentos de terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia não foi recusada pela ré, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar apenas as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA) e hidroterapia, na forma prescrita em laudo médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ressalto que o tratamento médico deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Intime-se o autor para se manifestar acerca da contestação. Intime-se. Belém, datado e assinado eletronicamente. SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB). Para ter acesso a Petição inicial e aos documentos do processo,nos termos do artigo 20 da resolução 185 do CNJ, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso. Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1gconsultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO(...)” – PJE ID 83561381, páginas 1-7.

VOTO

PROCESSO Nº
0800683-37.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12618384, PÁGINAS 1-13) E
M.A.S., REPRESENTADO POR SUA CURADORA NÁDIA AMARAL ABDUL RAHMAN

ADVOGADO: SIMONE CABRAL – OAB/PA 31.040

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a tese da taxatividade do rol da ANS e, por via de consequência, excepciona-se a proteção médica a casos não incluídos na lista desde que haja comprovação científica para tanto, afastando tratamento de cunho experimental.

Vamos então à análise devida.

Definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para exame da vertente esposada, daí a análise objetiva da Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, que será conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, à luz do caso concreto.

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS.
NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. C
OBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27. Destacado em seu original)

Em razões de decidir, a nobre Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos tenho por integrá-los no voto dado a relevante importância do estudo dispensado. Eis o trecho em destaque:

“No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o
rol
da
ANS
exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela
ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no
rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o
rol
foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à
taxatividade
do
rol
da
ANS
, pois foi tornado exemplificativo(...)”

A jurisprudência, partindo do exame concreto da lide, realçou a não taxatividade do rol da ANS quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, tornando-o exemplificativo, daí a gênese do precedente.

Nesse primeiro momento, tenha-se em mente que o rol da ANS é qualificado por esta Corte de Justiça como exemplificativo ou não taxativo, medida que já começa a fragilizar o Agravo Interno em sua gênese.

Continuando. Em recentíssima decisão do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023, o Desembargador Relator Leonardo de Noronha Tavares, em caso concreto assemelhado, julgou:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA.
ROL
TAXATIVO DA
ANS
. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no
rol
da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol
que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2.

Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3.

Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.
(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)”.

Embora aparente haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que os entendimentos são complementares entre si e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica, a qual anuncio:

O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, in
verbis
:

“Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.” (NR)

A máxima, portanto, é:
tratamento médico fora do elenco da ANS será autorizado, desde que:

(i)

haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii)

existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia
.

Digo pacificação dessa controvérsia pela discussão ser natural dada a negativa das Operadoras de Plano de Saúde à aceitação dessa qualidade condicionada. Dou um exemplo para “fechar” o entendimento esposado: O Superior Tribunal de Justiça, ao decidir um caso concreto com contornos fáticos e jurídicos diferentes do Tema Repetitivo 990
[1]
, que trata da não obrigação de custeio de medicamento não registrado na Anvisa, utiliza a técnica da distinção -
distinguishing
– quando entende que a situação sob exame análoga não é ao precedente, deixando de aplicá-lo.

Em conclusão a esse manejo teórico, firmo que o Rol da ANS é exemplificativo, desde que se submeta às condições delineadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022 seja de forma alternativa, seja de modo cumulativo.

Recapitulemos.
M.A.S
apresenta diagnóstico “clínico de Síndrome de Down trissomia (CID - 10 Q 90.0), apresentando comprometimento motor, fraqueza muscular em membros inferiores e importantes limitações funcionais, déficit de processamento neurossensorial e sem reações protetivas.” (Pje ID 80301866, página 2), com prescrição médico terapêutico ao tratamento pelo método Therasuit, segundo laudo acostado no PJe ID 80301881, páginas 1-10, expondo o diferencial da fisioterapia convencional.

O plano de tratamento sugerido:

·

Método Intensivo Therasuit
– 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 3 horas de duração cada.

·

Reeducação Tóraco-abdominal (RTA) - 20 dias mensais com 5 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Terapia Ocupacional com integração sensorial – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Hidroterapia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Neuropsicologia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Musicoterapia - 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Fonoaudiologia – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Atividade Física Adaptada – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

·

Equoterapia – 2 sessões semanais. “(Pje ID 80301866, página 3).

Importa que o
laudo médico emitido por Caio Lacerda do Santos – CRM 13.577 sugeriu os procedimentos para a melhor qualidade de vida , sob a seguinte explicação,
in verbis
:

“O paciente necessita de suporte multiprofissional de forma intensiva, contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição física e cognitiva(psicomotora) tem caráter permanente embora haja a possibilidade em ocorrerem ganhos de habilidades ao longo do tempo.

(...)

É essencial que o paciente seja submetido ao tratamento conforme o cronograma descrito acima para que possa ter uma boa evolução clínica conforme o proposto pelo protocolo de atendimento.” (Pje ID 80301866, páginas 3, dos autos originais).

Por força do enquadramento do caso concreto à excepcionalidade legal, nesses contornos fáticos e jurídicos, reitero, entendo que o rol da ANS é de qualidade exemplificativa à condicionantes, que neutraliza a tese do Interno a promover sua rejeição,

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO e NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura dado o acerto do raciocínio jurídico aos precedentes desta Corte de Justiça.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]

Tema repetitivo 990 STJ. Questão submetida a julgamento:”
Definir se as operadoras de planos de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA. “ Tese Firmada: “ As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
.”

Belém, 25/04/2023