Tribunal: TJPA
Processo: 0805371-42.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10294 - Abono Pecuniário (Art. 78 Lei 8.112/1990)
Data de julgamento: 2023-09-18

Ementa:
PROCESSO Nº: 0805371-42.2023.8.14.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO EXPEDIENTE: 1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO AGRAVANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA AGRAVADO: E. C. G., REP. VALDENISE CESAR GARCIA RELATORA: DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. PARCIAL PROVIMENTO. A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida, ora agravante, “custeie imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do menor E. C. G., portador de Transtorno do Espectro do Autismo com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio na integração sensorial (CID 10 = F84 e CID 11 = 6A02), notadamente com o custeio direto das despesas onde a criança já realiza as terapias na Clínica Arima, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica”. o agravado possui Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio da integração sensorial e necessita de suporte multiprofissional de forma contínua, regular e individual, por tempo indeterminado, recomendado as terapias pelo método ABA e reforçou a necessidade do vínculo com as terapeutas que o acompanham, evitando mudanças no quadro de profissionais. Atendimento fora da rede credenciada: embora a agravante tenha alegado que possui atendimento em rede credenciada, não indicou sequer uma clínica apta a prestar atendimento de acordo com a prescrição médica. Por outro lado, a representante do agravado comprovou que entrou em contato com uma das redes credenciadas e que não havia vagas, nem previsão, para início imediato dos tratamentos indicados, inexistindo prova em sentido contrário. não se vislumbra a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante, uma vez que a tutela concedida é plenamente reversível, pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrente ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas. Outrossim, deve ser privilegiada a saúde e o bem-estar do infante, nos termos do tratamento prescrito por profissional de sua confiança enquanto se aguarda a regular tramitação do feito. Na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para que o reembolso ocorra na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada. Vistos, etc., Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Desa. Relatora. Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805371-42.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

AGRAVADO: VALDENISE CESAR GARCIA

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

PROCESSO Nº: 0805371-42.2023.8.14.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO

EXPEDIENTE:

1° TURMA DE DIREITO PÚBLICO

AGRAVANTE:

FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA

AGRAVADO:

E. C. G., REP. VALDENISE CESAR GARCIA

RELATORA:

DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. PARCIAL PROVIMENTO.

A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida, ora agravante, “custeie imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do menor E. C. G., portador de Transtorno do Espectro do Autismo com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio na integração sensorial (CID 10 = F84 e CID 11 = 6A02), notadamente com o custeio direto das despesas onde a criança já realiza as terapias na Clínica Arima, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica”.

o agravado possui Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio da integração sensorial e necessita de suporte multiprofissional de forma contínua, regular e individual, por tempo indeterminado, recomendado as terapias pelo método ABA e reforçou a necessidade do vínculo com as terapeutas que o acompanham, evitando mudanças no quadro de profissionais.

Atendimento fora da rede credenciada: embora a agravante tenha alegado que possui atendimento em rede credenciada, não indicou sequer uma clínica apta a prestar atendimento de acordo com a prescrição médica. Por outro lado, a representante do agravado comprovou que entrou em contato com uma das redes credenciadas e que não havia vagas, nem previsão, para início imediato dos tratamentos indicados, inexistindo prova em sentido contrário.

não se vislumbra a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante, uma vez que a tutela concedida é plenamente reversível, pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrente ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas. Outrossim, deve ser privilegiada a saúde e o bem-estar do infante, nos termos do tratamento prescrito por profissional de sua confiança enquanto se aguarda a regular tramitação do feito.

Na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98

Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para que o reembolso ocorra na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada.

Vistos, etc.,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Desa. Relatora.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Julgamento presidido pela Excelentíssima Senhora Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto pela FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA, objetivando a reforma parcial do decisum interlocutório proferido pelo MM. Juízo da Vara Cível Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua, na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0804147-51.2023.8.14.0006.

Historiando os fatos, a ação suso mencionada foi ajuizada por E. C. G., representado por VALDENISE CESAR GARCIA, na qual narrou que de acordo com laudo médico, o menor possui Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio da integração sensorial e necessita de suporte multiprofissional de forma contínua, regular e individual, por tempo indeterminado, recomendado as terapias pelo método ABA e reforçou a necessidade do vínculo com as terapeutas que o acompanham, evitando mudanças no quadro de profissionais.

Contou que ao acionar o Plano de Saúde na busca especialistas no assunto, recebeu como referência o contato da Clínica Creta, para atendimento da demanda, porém, por duas vezes recebeu a resposta da mencionada clínica que não tinha vagas para atendimento, de modo que a única alternativa que avistou foi arcar com o pagamento em clínicas particulares, diante da urgência e da necessidade da realização de uma análise minuciosa da condição de saúde da criança e da do início do atendimento com Equipe Multidisciplinar em método ABA.

Asseverou que a ré, ao não possuir profissionais credenciados que sejam especialistas nas terapias que a criança precisa ou até mesmo não possuindo vagas na rede credenciada, deve então arcar com o tratamento fora da rede credenciada, como determina a resolução 259/11 da ANS, com as profissionais que já atendem a criança e próximos a sua residência.

Ressaltou que quando a genitora entrou em contato com o Plano de Saúde que referendou o CRETA, mesmo que tivesse vagas na clínica credenciada, a mesma tem o endereço em Belém e o menor reside em Ananindeua, com uma distância aproximada de 50 minutos, sendo prejudicial para a sua integridade.

Afirmou que é vasta as decisões referente ao custeio das terapias, diante da falha na prestação de serviço contratado, como exemplo, a negativa do plano de saúde, da ausência de vagas, especialistas no assunto ou até mesmo a falta de terapias de forma individualizada, de acordo com o supramencionado.

Assim, ajuizou a ação, com o objetivo de compelir a ré a proceder o custeio integral do tratamento multidisciplinar pelo método ABA de modo individual e completo do menor E.C.G, conforme prescrição médica, notadamente com o custeio direto das despesas onde a criança realiza as terapias no Espaço Arima (CNPJ 23.078.814/0001-44), onde possui vínculo com as terapeutas.

O feito seguiu seu regular processamento até a decisão de id n° 87590442 (autos de origem), o qual deferiu a tutela requerida, nos seguintes termos:

ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do menor E. C. G., portador de Transtorno do Espectro do Autismo com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio na integração sensorial (CID 10 = F84 e CID 11 = 6A02), notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS ONDE A CRIANÇA JÁ REALIZA AS TERAPIAS NA CLÍNICA ARIMA, CNPJ 23.078.814/0001-44, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica. INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).”

Inconformada, a FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA interpôs agravo de instrumento.

Em suas razões, a agravante afirma que a Unimed Fama, por meio do Sistema de Intercâmbio com a Unimed Belém, possui rede credenciada apta a prestar os serviços prescritos ao agravado, não havendo qualquer obrigação de custeio de prestadores não credenciados, conforme disciplina a Lei nº 9.656/98.

Destaca que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIVIDA EMPRESARIAL III – ENFERMARIA, operado pela agravante, devidamente regulamentado aos ditames da Lei 9.656/98, a qual é clara em seu art. 12 ao determinar que os serviços cobertos devem ser prestados na rede contratada/credenciada/referenciada pelas operadoras.

Assevera que não parece razoável que a operadora de saúde, dispondo de rede credenciada apta a realizar o atendimento do usuário, com equipe multidisciplinar, seja obrigada a custear profissional fora da rede credenciada, uma vez que nem o contrato prevê esse direito e que apenas nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios é que poderá o atendimento ser realizado por médico/profissionais não credenciados e, posteriormente, realizada a devida solicitação de reembolso à operadora de saúde nos moldes do contrato, ou seja, dentro dos limites da tabela praticada pelo plano.

Aduz que o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento através do REsp nº 1.575.764/SP, no sentido de que somente é possível a realização de tratamento médico fora da rede credenciada aos respectivos planos de saúde, na hipótese de preenchimento de certos requisitos cumulativos a) tratar-se de situação de urgência/emergência; b) demonstrar a impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano; c) da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; d) da falta de capacitação do quadro de médicos cooperados ou de recusa de atendimento na rede.

Dessa forma, por prevalência do princípio da menor onerosidade, requer que seja determinada a realização do tratamento multidisciplinar através da rede credenciada da operadora de saúde. Caso a parte opte pela realização do tratamento em clínica particular, aponta que não há direito a qualquer reembolso, tendo em vista a existência de rede credenciada apta, conforme a legislação, contrato e entendimento do STJ.

Subsidiariamente, caso o juízo determine ou a parte autora queira realizar o tratamento fora da rede credenciada, aponta que deverá ser feito de acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98.

No capítulo seguinte, levanta argumentos sobre a ausência de cobertura para musicoterapia e para terapias que não sejam realizadas por profissionais da área da saúde, visto que não se trata de tratamento incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo assim, afirma que os planos de saúde não estão obrigados a custear acompanhamento com psicopedagogos ou musicoterapia.

Requer que seja recebido o presente agravo e atribuído o efeito suspensivo à decisão para determinar a reforma da decisão do juízo de primeiro grau, revogando os efeitos da tutela antecipatória.

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, para que a Unimed Fama seja desobrigada a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, ante a inequívoca existência de profissionais habilitados credenciados ao plano de saúde. Pugna também para que seja desobrigada de custear atendimento com profissionais que não sejam estritamente da área da saúde ou que prestem serviço em ambiente diverso do ambulatorial/clínico.

Subsidiariamente, caso se entenda pela manutenção dos tratamentos fora da rede credenciada, que seja respeitado o entendimento do STJ no que se refere a ausência de reembolso, ou, ainda, caso não entenda assim, que o custeio se dê conforme art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, rechaçando o pleito de reembolso integral.

Na decisão de id n° 13908083, deferi parcialmente o pedido, para suspender apenas a parte da decisão que determinou o reembolso integral do tratamento, devendo ocorrer na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, até ulterior decisão, mantendo os demais termos da decisão agravada.

ERON CÉSAR GARCIA apresentou contrarrazões (id n° 14396183).

Encaminhados os autos ao Ministério Público, o Ilustre Procurador de Justiça exarou parecer pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o breve relatório.

VOTO

A EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebo o presente Agravo de Instrumento, nos termos do art. 1.015 do Novo Código de Processo Civil.

Primeiramente, é de suma importância destacar que este momento processual se presta, apenas e tão somente, para analisar o acerto ou desacerto da decisão guerreada.

As questões ainda não submetidas à apreciação do Juízo da causa não são passíveis de análise sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição, diante da vedação pelo nosso ordenamento jurídico.

A controvérsia consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada, d
eterminando que a requerida, ora agravante, “custeie imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do menor E. C. G., portador de Transtorno do Espectro do Autismo com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio na integração sensorial (CID 10 = F84 e CID 11 = 6A02), notadamente com o custeio direto das despesas onde a criança já realiza as terapias na Clínica Arima, enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica”.

Para a concessão do efeito suspensivo são necessários os preenchimentos dos requisitos autorizadores, quais sejam
fumus boni iuris
e
periculum in mora
.

Sendo assim, faz-se necessário a presença simultânea da fumaça do bom direito, ou seja, que o agravante consiga demonstrar através das alegações aduzidas, em conjunto com as documentações acostadas, a possibilidade de que o direito pleiteado exista no caso concreto, e o reconhecimento de que a demora na definição do direito poderá causar dano grave e de difícil reparação ao demandante com um suposto direito violado ou ameaçado de lesão.

Estabelecidos, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase, passo ao exame dos requisitos mencionados.

Pois bem. No caso, de acordo com laudo médico, o agravado possui Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento grave de linguagem e sinais sugestivos de distúrbio da integração sensorial e necessita de suporte multiprofissional de forma contínua, regular e individual, por tempo indeterminado, recomendado as terapias pelo método ABA e reforçou a necessidade do vínculo com as terapeutas que o acompanham, evitando mudanças no quadro de profissionais.

O método ABA tem sido amplamente utilizado para o planejamento de intervenções de tratamento e educação para pessoas com transtornos do espectro do autismo. Nesses casos, a abordagem prioriza a criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado, proporcionando a prática (de forma planejada e natural) das habilidades ensinadas, com vistas à sua generalização. Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada com ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados.

Do atendimento fora da rede credenciada

No que tange ao atendimento, é certo que cabe à operadora de saúde fornecer os meios para que o menor possa realizar os tratamentos e exames indicados. Por outro viés, tem-se que o mencionado tratamento não necessita ser realizado por profissionais particulares, ou não incluídos na rede credenciada pelo plano de saúde contratado, enquanto este possuir clínicas conveniadas com profissionais capacitados para fornecer o tratamento multidisciplinar nas áreas de que faz necessidade o agravado.

A respeito, constata-se dos autos que a agravante aponta que “não parece razoável que a operadora de saúde
, dispondo de rede credenciada apta a realizar o atendimento do usuário
, com equipe multidisciplinar, seja obrigada a custear profissional fora da rede credenciada”. Contudo, não restou demonstrado nos autos quais são os pontos credenciados, tampouco se os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular.

Outrossim, embora a ré tenha alegado que possui atendimento em rede credenciada, não indicou sequer uma clínica apta a prestar atendimento de acordo com a prescrição médica. Por outro lado, a representante do agravado comprovou que entrou em contato com uma das redes credenciadas e que não havia vagas, nem previsão, para início imediato dos tratamentos indicados, inexistindo prova em sentido contrário.

Nesse sentido, em que pese a agravante sustentar dispor em sua rede credenciada profissionais aptos a dispensar todos os tratamentos pleiteados nos autos, por ora, se revela prudente a manutenção do
decisum
vergastado, haja vista a necessidade de ampla dilação probatória para se comprovar efetivamente a existência de atendimento especializado ao menor, ora agravado, dada a existência de controvérsia nesse ponto.

Ademais, não se vislumbra a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante, uma vez que a tutela concedida é plenamente reversível, pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrente ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas. Outrossim, deve ser privilegiada a saúde e o bem-estar do infante, nos termos do tratamento prescrito por profissional de sua confiança enquanto se aguarda a regular tramitação do feito.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – Transtorno do espectro autista – Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito à paciente (tratamento multidisciplinar pelo método ABA) – Insurgência da requerida – Descabimento – Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era caso de deferimento da providência – Probabilidade do direito e risco de perecimento do direito pelo decurso de tempo demonstrados – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão – Aplicação da Súmula 102 do TJSP – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22389059520198260000 SP 2238905-95.2019.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 15/01/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/01/2020).

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra decisão que indeferiu a tutela de urgência. Negativa de cobertura de terapias prescritas ao agravante, portador de "Transtorno de Espectro de Autista". Indicação por equipe médica multidisciplinar de tratamento com (i) psicoterapia e (ii) equoterapia. Recusa de cobertura indevida. Imprescindibilidade do tratamento que não pode ser constatada pelo Magistrado. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes. Urgência caracterizada pela gravidade da doença. Cobertura integral do tratamento determinada. Impossibilidade, a princípio, de limitação do custeio, com fixação de limites de sessões terapêuticas. Abusividade. Agravo provido. (TJ-SP - AI: 22853377520198260000 SP 2285337-75.2019.8.26.0000, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 03/03/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2020).

"AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de saúde Decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar que a requerida providencie os tratamentos de intervenção ABA, hidroterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia (TEA), psicopedagogia, fisioterapia com estímulo neuro-sensorial e equoterapia Paciente portador de transtorno do Espectro Autista Necessidade do tratamento Presença dos requisitos do art. 294 e ss do NCPC - Dano eventualmente suportado pela recorrida de ordem patrimonial Precedente desta C. 3ª Câmara - Decisão mantida Recurso improvido". (TJSP; Agravo de Instrumento 2187349-25.2017.8.26.0000; Relator (a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Paulínia - 2ª. Vara Judicial; Data do Julgamento: 27/04/2018; Data de Registro: 30/04/2018)

Além disso, ressalto que o tratamento fora da rede credenciada deve ser mantido até que haja comprovação de existência de clínicas e que os profissionais por ela credenciados contam com essa especialização.

Somado a isso, destaco que eventual mudança na rotina e alternância de profissionais nos casos de tratamento de portadores do espectro autista são contra indicadas, já que afetam o desenvolvimento da habilidade social e afetiva, comprometendo o desenvolvimento e favorecendo a regressão das habilidades já adquiridas. Portanto, perceba-se que o bem jurídico a ser tutelado é a integridade física e o direito à vida, assegurados constitucionalmente, mostrando-se temerária a negativa da cobertura assistencial médica por parte do plano de saúde.

Sobre o tema, a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, a cobertura da terapia por intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis), dentre outras terapias que visam o aprimoramento das habilidades cognitivas, motoras e sensoriais de crianças. Veja-se:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉTODO ABA. LEI Nº 12.764 QUE INSTITUIU POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERECIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CUSTEIO INTEGRAL MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.
1. No caso, observa-se que o agravado, menor, atualmente com 04 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da agravante e apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento especializado para
sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia com especialização em aproxia da fala e psicologia - metodologia ABA.
2. Assim, admita-se que o relato contido na inicial e a documentação que a acompanha demonstram a probabilidade do direito invocado.
3. Outrossim, frise-se que a argumentação da agravante de que não estaria obrigada a reembolsar o tratamento médico realizado por profissional fora de sua rede credenciada, implica na possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e ao bem-estar do autor, menor autista.
4. Ademais, note-se que a agravante defende a legalidade da recusa afirmando que possui clínicas e profissionais capazes de realizar o tratamento médico de que precisa o Agravado, sem, contudo, trazer aos autos elementos comprobatórios que demonstre o oferecimento do tratamento necessário por sua rede credenciada.
5. Destaca-se a Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo assegurado o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional.
6. Por fim, cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade, sendo possível à recorrente, em caso de eventual improcedência da demanda, ser valer dos meios apropriados para ver ressarcida as despesas indevidamente cobertas.
7. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.
Desa. EDINÉA OLIVEIRA TAVARES
Desembargadora relatora

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0809973 18.2019.8.14.0000 – Relator(a): EDINEA OLIVEIRA TAVARES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 14/07/2020 )

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJPA –
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
– Nº
0834258-45.2019.8.14.0301
– Relator(a):
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
– 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 05/10/2022 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002276-78.2019.8.08.0021 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: P.V.N.L JUÍZO DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI JUÍZA DE DIREITO DR.ª TEREZINHA DE JESUS LORDELO LÉ RELATOR: DESEMBARGADOR RONALDO GONÇAVES DE SOUSA ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E TRATAMENTO MÉDICO CRIANÇA E ABA UNIMED VITÓRIA REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES IMPOSSIBILIDADE DE REVOGAÇÃO DA LIMINAR AUTISMO LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA QUE ASSEGURA O TRATAMENTO PERICULUM IN MORA REVERSO ROL DA ANS. Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com déficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo periculum in mora que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. A verossimilhança das alegações igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança. Finalmente, é de se registrar que a despeito de não existir previsão contratual para o referido tratamento, igualmente não há expressa exclusão, sendo que o contrato com a operadora limita-se a fazer referência ao rol de procedimentos da ANVISA. Nesta senda, em linha de cognição sumária, típica imprimida no agravo de instrumento que analisa somente a presença dos requisitos autorizadores ou não da concessão da medida liminar, impõe-se, a meu sentir, diante das provas até aqui apresentadas a manutenção da r. decisão objurgada para que o quadro possa ser melhor analisado por cognição exauriente após a instrução probatória ou AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002276-78.2019.8.08.0021 mesmo por ocasião da sentença de mérito. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, em, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Vitória/ES, 13 de agosto de 2019. PRESIDENTE / RELATOR Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo periculum in mora que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. A verossimilhança das alegações igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança. Finalmente, é de se registrar que a despeito de não existir previsão contratual para o referido tratamento, igualmente não há expressa exclusão, sendo que o contrato com a operadora limita-se a fazer referência ao rol de procedimentos da ANVISA. Nesta senda, em linha de cognição sumária, típica imprimida no agravo de instrumento que analisa somente a presença dos requisitos autorizadores ou não da concessão da medida liminar, impõe-se, a meu sentir, diante das provas até aqui apresentadas a manutenção da r. decisão objurgada para que o quadro possa ser melhor analisado por cognição exauriente após a instrução probatória ou AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002276-78.2019.8.08.0021 mesmo por ocasião da sentença de mérito. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, em, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Vitória/ES, 13 de agosto de 2019. PRESIDENTE / RELATOR (TJ-ES - AI: 00022767820198080021, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Data de Julgamento: 13/08/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/08/2019)

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO E EXAMES. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA RÉ, VISANDO À REVOGAÇÃO DA DECISÃO OU, SUBSIDIARIAMENTE, O AFASTAMENTO DA MULTA FIXADA OU A SUA REDUÇÃO. 1- Narra o autor, na petição inicial (e-doc. 000147, autos originários, ser portador de Transtorno do Espectro Autismo (CID: F84.5). e, nada obstante se encontrar adimplente com as mensalidades do plano de saúde, a ré vem se recusando a autorizar os procedimentos indicados por seu médico. 2- A controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da referida tutela, à luz dos preceitos contidos no artigo 300, do Código de Processo Civil. As outras questões dizem respeito ao próprio mérito da causa e não podem ser aqui examinadas, sob pena de supressão de um grau de jurisdição. 3- Portanto, os documentos juntados ao processo devem ser de tal ordem que sejam capazes de permitir a configuração de um elevado grau de probabilidade de acolhimento da pretensão posta em Juízo. 4- O laudo médico que instrui a petição inicial (e-doc. 000027) não deixa dúvidas quanto à patologia do Agravado, que se encontrava em uso de medicações e em terapias multidisciplinares, bem como os documentos nos e-docs.000122 e 000126 demonstram a necessidade dos exames pleiteados. 5- Desta feita, com base no laudo médico e os documentos supracitados, impõe-se a manutenção da tutela provisória de urgência, na medida em que não há elementos que justifiquem a reforma da r. decisão vergastada. 6- Ressalte-se que, se o paciente encontra-se em terapia, esta deve, pois, continuar. 7- Com efeito, o periculum in mora se evidencia pela própria essencialidade e urgência do tratamento em questão, não se afigurando razoável que o agravado fique aguardando, enquanto perdura a controvérsia existente na hipótese, colocando em risco a piora de seu quadro clínico. 8- Saliente-se que a apreciação se dá em cognição sumária, fundada em juízo de verossimilhança, e não de certeza, pelo que não há que se falar em valoração definitiva do conteúdo probatório. 9- Neste sentido, a orientação jurisprudencial predominante neste Tribunal de Justiça, representado no verbete nº 59, da Súmula da Jurisprudência deste Tribunal de Justiça, segundo a qual: "Somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à Lei ou à evidente prova dos autos." 10- Em relação à multa fixada, a decisão determinou que à ré autorizasse a realização de todos os exames e terapias relativas ao tratamento do autismo sem necessidade de qualquer pagamento antecipado, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor global de R$ 20.000,00. 11- As astreintes possuem caráter coercitivo-punitivo, sendo fixadas pelo juiz com o escopo de promover a efetividade de uma decisão judicial, sentença ou decisão antecipatória, destinando-se a evitar que o devedor se furte, indeterminadamente, ao cumprimento de sua obrigação em flagrante prejuízo da parte contrária. Lado outro, não pode se prestar a promover o enriquecimento ilícito. 12- A multa estipulada para a hipótese de descumprimento da tutela de urgência - em razão do quadro da Autora e a urgência do serviço solicitado, se mostrou adequada, observando os parâmetros da razoabilidade e da força coercitiva necessária. 13- Para não incidir na multa, basta à Agravante cumprir a decisão judicial. 14- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (TJ-RJ - AI: 00071714220198190000, Relator: Des(a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, Data de Julgamento: 02/05/2019, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)

Do reembolso

Passando ao tópico referente ao limite do reembolso, verifica-se que o requisito da “probabilidade do direito” milita em favor da agravante, visto que a decisão de id n° 87590442 (autos de origem) determinou que a ora recorrente custeie imediatamente e de forma integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do menor E. C. G.

Sobre o tema, destaco que o reembolso limitado tem sido admitido pela jurisprudência do E. STJ mesmo em casos de urgência ou emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura, vejamos:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDANTE.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 535 do

CPC/73.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas diretamente pelo beneficiário à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo nos casos de urgência e emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura. Precedentes (grifo nosso).

3. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias no sentido de que o hospital estava expressamente excluído da cobertura contratada, bem como de que não houve dano moral no caso. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno desprovido". ( AgInt no AREsp 1056851/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 12/11/2019).

EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

Sendo assim, na ocasião da utilização do serviço em clínica fora da rede credenciada,
o reembolso

deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
,
que assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Do alcance da cobertura

Por fim, no que tange ao tópico relativo ao alcance da cobertura do plano de saúde, de que inexiste a obrigação de custear o acompanhamento com psicopedagogos ou musicoterapia, deixo de me manifestar nesta instância, visto que o assunto não foi abordado na decisão recorrida.

Com efeito, no sistema processual brasileiro, à instância recursal é reservada a função de controle da correção da decisão proferida no órgão a quo, e não a de exame irrestrito da causa. Em linhas gerais, ao tribunal não compete construir originariamente a decisão do caso ou, tampouco, reconstruí-la com materiais que não foram postos à disposição do juízo
a quo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso apenas para que o reembolso ocorra na forma do art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, mantendo os demais termos da decisão agravada.

É o voto.

Belém, 18 de setembro de 2023.

ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

Desembargadora Relatora

Belém, 26/09/2023