Tribunal: TJPA
Processo: 0858379-40.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-05-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0858379-40.2019.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE E OUTROS APELADO: LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA ADVOGADO: ULISSES CATULLO PEREIRA CHAGAS RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ATERECTOMIA ROTACIONAL COM UTILIZAÇÃO DE ROTABLATOR. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA CARDIOLÓGICA. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. CORRETA A DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. A LEI N. 14.454/22 E JURISPRUDÊNCIA COADUNAM PARA FIRMAR POSIÇÃO DE QUE O ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS – CABÍVEL. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL PARA CONTROLE E TRATAMENTO DE DOENÇA CARDIOLÓGICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABÍVEL. VALOR FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0858379-40.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0858379-40.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE E OUTROS

APELADO: LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA

ADVOGADO: ULISSES CATULLO PEREIRA CHAGAS

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ATERECTOMIA ROTACIONAL COM UTILIZAÇÃO DE ROTABLATOR. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA CARDIOLÓGICA. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. CORRETA A DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. A LEI N. 14.454/22 E JURISPRUDÊNCIA COADUNAM PARA FIRMAR POSIÇÃO DE QUE O ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS – CABÍVEL. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL PARA CONTROLE E TRATAMENTO DE DOENÇA CARDIOLÓGICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABÍVEL. VALOR FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0858379-40.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE E OUTROS

APELADO: LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA

ADVOGADO: ULISSES CATULLO PEREIRA CHAGAS

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interpostas por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara da Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA,, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada
ajuizada
por LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA

Ingressou a autora com a presente demanda pleiteando a realização de procedimento de aterectomia rotacional com utilização de Rotablator, mediante laudo médico indicando o procedimento, tendo o médico sinalizado que a paciente teria realizado angioplastia convencional com sucesso parcial, indicando a realização de outra técnica para continuidade de tratamento cardiológico.

A sentença julgou parcialmente o pedido da exordial da seguinte forma:

JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar que a ré autorize e custeie a realização do procedimento de “ATERECTOMIA ROTACIONAL (COM ULITIZAÇÃO DE ROTABLATOR)”, conforme mencionado no laudo médico acostado aos autos.

Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data da presente sentença (Sumula nº 362 do STJ), e acrescido de juros demora de 0,5% (meio por cento) ao mês, na forma simples, estes contados a partir do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência (art. 86, parágrafo único do CPC), estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Inconformada, UNIMED BELÉM interpôs recurso de apelação, aduzindo que o procedimento de aterectomia rotacional com utilização de Rotablator não encontra-se no rol de procedimentos obrigatórios editados pela ANS. Disse que o STJ, ao julgar o REsp 1733013/PR, fixou entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura, pelas Operadoras de saúde, no custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Disse que a a cobertura contratada é a definida pela ANS em sua regulamentação, logo, entende-se que a negativa apenas cumpre a lei 9.656/98 c/c RN 428/2017/ANS e as normas que regulamentam o setor. Ressaltou que não há nexo de causalidade entre a conduta da Apelante e o abalo moral sofrido pela apelada, pois o abalo se deu em virtude do quadro clínico da Autora, bem como do estresse natural em decorrência da própria doença que acometeu a Apelada, assim como não houve prática de conduta ilícita por parte da operadora de saúde. Ainda mencionou que a mera inadimplência contratual não gera indenização por danos morais. Requereu que o afastamento do ônus referente aos honorários sucumbenciais. Requereu o provimento do recurso, para reformar a sentença.

Contrarrazões – id n. 5259967 - Pág. 1.

É o relatório.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, via plenário virtual.

Belém,

de

de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0858379-40.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE E OUTROS

APELADO: LUCIDEA OLIVEIRA DA SILVA

ADVOGADO: ULISSES CATULLO PEREIRA CHAGAS

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação.

Em sede recursal, voltou-se o apelante contra sentença que julgou procedente o pleito do autor, condenando o plano de saúde na prestação do serviço médico, cerne do litígio.

Pretende, primeiramente a reforma da sentença alegando que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, uma vez que não está inserido no rol obrigatório de procedimentos elencados pela ANS.

Com relação a obrigação de fazer, concernente à realização do procedimento Aterectomia Rotacional com utilização de Rotablator faz-se essencial observar as modificações normativas trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Desse contexto, a referida norma alterou dispositivos previstos na Lei nº 9.656/1998 que dispuseram sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizados pela ANS. Vejamos:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura

deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(grifei).

Conforme o descrito do entendimento acerca das alterações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, imperioso destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10. Desse mesmo modo, é que tem se firmado a jurisprudência do presente Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIAS INTENSIVAS – PACIENTE COM POSSÍVEL TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinentes a terapias para tratamento de sequelas advindas de possível Transtorno de Espectro Autista e outras enfermidades. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapias intensivas, quais sejam: (1) Protocolo PediaSuit, (2) Integração Sensorial, (3) Estimulação Elétrica Transcraniana – TDCS / Neuromodulação, (4) Kinesiotaping, (5) Fonoaudiologia, (6) Terapia Ocupacional ABA (Análise do Comportamento Aplicada), (7) Psicopedagogia, (8) Psicologia Especializada em Autismo para tratamento de possível Transtorno de Espectro Autista – TEA e sequelas. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.
6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na íntegra a decisão agravada (11819508, 11819508, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-17).

Além disso, diante da negativa de prestação de serviço de saúde, incorreu o plano de saúde em ato ilícito que resulta em danos morais presumidos, a teor do que se verifica nos seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Embora haja entendimento no e. STJ, no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos, desde que redigidas de forma clara e transparente, a jurisprudência do e. STJ e a deste TJRJ consideram abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos médicos necessários à cura da enfermidade, cujo tratamento não foi excluído pelo contrato. Havendo justificativa médica sobre a necessidade do medicamento, e sendo a patologia da paciente coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se a ilegalidade da recusa de seu fornecimento, consoante entendimento deste TJRJ consubstanciado na súmula nº 340. A recusa injustificada do plano ao custeio da continuidade do tratamento caracteriza o dano moral in re ipsa, nos termos do enunciado da Súmula nº 339, deste e. TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral". Mantido o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelo juízo de primeiro grau. Fixação dos honorários recursais. Inteligência do § 11, do art. 85, do Código de Processo Civil. Recurso a que se nega provimento.

(TJ-RJ - APL: 00564081020178190002, Relator: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 07/04/2022, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/05/2022)

Portanto, não merecem prosperar as teses apresentadas pela administradora de plano de saúde recorrente.

Assim, por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação da Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico, MAS
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

Belém,

de

de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

Belém, 12/06/2023