Tribunal: TJPA
Processo: 0810143-82.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-03-13

Ementa:
PROCESSO Nº 0810143-82.2022.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: BELÉM/PA (1ª VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11398462, PÁGINAS 1-10) E S.D.S.L. REPRESENTADO POR ADRIENE SACRAMENTO SILVA LISBOA E MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA – OAB/PA 27.931 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MATERIAL E MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES OU MERAMENTE REFERENCIAL. MÉTODO “ABA” COM TERAPIAS ESSENCIAIS E COMPLEMENTARES. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes. 1.2 O elenco da ANS quanto ao Transtorno do Espectro Autista com tratamento pelo Método ABA que envolve Terapia Ocupacional com ênfase em Integração sensorial, Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem e; Terapia Comportamental para estímulo global (ABA) é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, que somada à prescrição médico terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada. 2 Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará. 3 Recurso de Agravo Interno conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810143-82.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. D. S. L.

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº
0810143-82.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (1ª VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11398462, PÁGINAS 1-10) E S.D.S.L. REPRESENTADO POR ADRIENE SACRAMENTO SILVA LISBOA E MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA

ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA – OAB/PA 27.931

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MATERIAL E MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES OU MERAMENTE REFERENCIAL.

MÉTODO “ABA” COM TERAPIAS ESSENCIAIS E COMPLEMENTARES.

COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1

“
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022.

1.1

Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes.

1.2

O elenco da ANS quanto ao
Transtorno do Espectro Autista com tratamento pelo Método ABA que envolve
Terapia Ocupacional com ênfase em Integração sensorial,

Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem e; Terapia Comportamental para estímulo global (ABA)
é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, que
somada à prescrição médico terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada.

2

Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

3

Recurso de

Agravo Interno conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº
0810143-82.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (1ª VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11398462, PÁGINAS 1-10) E S.D.S.L. REPRESENTADO POR ADRIENE SACRAMENTO SILVA LISBOA E MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA

ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA – OAB/PA 27.931

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno contra Monocrática (Vide PJe ID

11398462,

páginas 1-10) da lavra desta Relatora, que conheceu e negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a redação hostilizada.
[1]

Eis a Ementa:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇAO DE FAZER, RESSARCIMENTO E DESPESAS MÉDICAS, DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DAS ANS. LEI 14.454/2022. PERICULUM IN MORA INVERSO. EFEITO MULTIPLICADOR. (DESAR)RAZOABILIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 1º, §§ 12 e 13, da Lei nº 14.454/2022. 1.1. Admite-se a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde- ANS.

2. O exame das questões norteadoras ao caso concreto, a saber: se a indicação médica é desacertada ou acertada, razoável ou desarrazoada; se existentes profissionais especializados no método prescrito em sua Rede Credenciada; se há disponibilidade desse tratamento nos credenciados para mantença da continuidade do tratamento ; forma de custeio, parcial ou total e devolução ou dedução de valores; se há presença de efeito multiplicador decorrente do periculum in mora inverso, quem os definirá será o julgador de 1º grau frente ao esgotamento cognitivo que a demanda terá, inviabilizando à instância recursal essa análise ante o conhecimento sumário das circunstâncias fático probatórias inerente em sede recursal.

3. Recurso conhecido e improvido, monocraticamente.
” (Pje ID 11398462, páginas 1-2).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em tópicos, que:

”
3. MÉRITO.

3.1. DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DA LEI Nº 14.454/2022. PREVISÃO EXPRESSA DA RN 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPA RECONHECENDO A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

O presente recurso visa a reforma da decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Belém

Conforme será demonstrado a seguir, o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar.

Questão que se fez controvertida ao longo do tempo dizia respeito sobre a natureza do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde expedida pela ANS: se exemplificativa ou se taxativa.

Considerar o rol de natureza exemplificativa significava alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras. Isso porque a admissão da natureza exemplificativa implicava, necessariamente, na deturpação de todo cálculo atuarial realizado e necessário ao atingimento da natureza do contrato. Se por um lado o beneficiário era dotado de direito ilimitados, por outro os planos de saúde estavam expostos a obrigações indeterminadas.

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que elenca seu Rol atualizado bienalmente e entrou em vigor em Abril/2021, traz previsto expressamente o seguinte:

(...)

A ANS, portanto, disse expressamente o lógico e pôs fim definitivo sobre a descabida controvérsia que vigia. O rol da ANS tem caráter taxativo, portanto.

No último dia 21/09/2022, foi sancionada e publicada a Lei nº 14.454/2022 que tem como seu objetivo primordial possibilitar que, em casos excepcionais, seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no famigerado Rol atualizado periodicamente pela Agência
.

Destaco, casos excepcionais, pois não deve haver dúvidas de que o “Rol da ANS” permanece com o seu caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Frisa-se, neste ponto, que a nova redação do §4º do Art. 10 da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22, dispõe expressamente que: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Por tais razões, a Lei nº 14.454/22, em nenhum momento, preconiza que o Rol deve ser considerado meramente exemplificativo.

Visto isso, observamos que a Legislação em questão possibilita, em situações específicas e isoladas, que haja autorização para procedimentos fora do chamado “Rol da ANS”, nas seguintes hipóteses
:

(...)

Observamos que, tanto na recente decisão do STJ, como também no novel texto legislativo, a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Para facilitar a análise, vejamos quadro ilustrativo com as definições trazidas pelo Acórdão do STJ e pela Lei nº 14.454/2022, acerca do caráter taxativo do Rol da ANS:

(...)

Assim, diante da análise do precedente supra, certamente deverá ser revogada a decisão ora guerreada.

Portanto, na decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

Trata-se o julgamento supra de caso que teve, inclusive, repercussão nacional.

(...)

Salienta-se que o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que a cobertura dos serviços contratados se limita ao que está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Destarte, o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, PSICOPEDAGOGIA não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Além do mais, acerca do procedimento, a Agência Nacional de Saúde – ANS emitiu parecer de nº 25, aduzindo o que segue:

(...)

Conforme se depreende do parecer acima transcrito, a UNIMED Belém não pode ser compelida a custear os procedimentos requeridos pela parte adversa, uma vez que não se encontram listados no Rol de Procedimentos da ANS.

DIANTE DISSO, DATA VÊNIA, MERECE SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA.”

E, ao final, requer:

“
Por todo o exposto, espera a agravante seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.
” (Pje ID11708344, páginas 1-12)

Contrarrazões apresentadas. (Pje ID 11826015, páginas 1-12).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
A hostilizada prolatada pelo Juízo da 1º

Vara

da Infância e Juventude da Comarca de

Belém-Pará e pertencente aos autos do processo nº 0831136-19.2022.814.0301, está assim redigida: “
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL, proposta por SAMUEL DAVI SILVA LISBOA, representado por seus genitores ADRIENE SACRAMENTO SILVA LISBOA e MARCUS VINICIUS DA SILVA LISBOA, em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para que esta custei, integral e imediatamente o tratamento: Psicoterapia Comportamental com profissionais habilitados em ABA - 40 (quarenta) horas semanais; Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial 2 (duas) sessões semanais; Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem 2 (duas) sessões semanais; Terapia Ocupacional para estímulo global 2 (duas) sessões semanais, ao portador de Transtorno de Espectro Autista TEA (CID 10 F.84-0), conforme laudos anexos. O pedido foi instruído com diversos documentos. É o relatório. DECIDO. O artigo 6º da Constituição Federal estabelece que "são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição", dispondo, ainda, a Carta Magna, em seu artigo 197 que "são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado." Além de atender a um dos pilares da República Federativa

do Brasil, a dignidade da pessoa humana, constante no artigo 1º, III da Constituição Federal. A situação em tela diz respeito ao direito à saúde de criança/adolescente, encontrando-se em situação de risco, estando a probabilidade do direito evidenciada por meio da documentação anexada aos autos, mormente o laudo para realização do tratamento pleiteado. Em hipótese como essa, entendo que, de fato, não há como a Requerida deixar desatendida criança/adolescente em comprovada situação de risco, uma vez que necessita de cuidados e tratamento essencial para cura ou combate à enfermidade, situação que deve ser atendida sem delongas. Trata-se de direito constitucionalmente assegurado a todos os cidadãos e a assistência à saúde é livre à iniciativa privada (artigos 6º, 197 e 199 da Constituição Federal), cujo não atendimento em situações como a que ora se examina pode levar a resultados irreversíveis. Além disso, deve-se atentar para a garantia dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à vida de pessoa que se encontra em estado de risco, evidenciando, destarte, o periculum em mora que autoriza, ou melhor, obriga o magistrado a deferir a tutela de urgência pleiteada. Entendimento nesse sentido vem sendo preconizado nos mais recentes julgamentos dos tribunais, que se manifestam pela ‘transcendência do direito à saúde', como expressão mais eloquente da evolução dos direitos básicos inerentes à pessoa humana e das liberdades e garantias individuais, impõe ao estado a implementação de ações positivas destinadas à materialização do almejado pelo constituinte, revestindo de eficácia plena a norma programática que está inserta nos artigos 227 da Constituição Federal, que prescreve que é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à dignidade. [...] Qualificando-se a obrigação que lhe está debitada como de origem constitucional não exime o Plano de Saúde de adimpli-la, custeando o tratamento médico prescrito. (TJ-PA – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0803840-91.2018.8.14.0000, Órgão Julgador: 2ª Turma de Direito Privado, Relator: MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES, Data de Julgamento: 10/12/2019, Data de Publicação: Publicado no DJE: 10/12/2019). Ante o exposto, havendo comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde e a vida da criança/adolescente, a qual necessita com urgência a realização do tratamento pleiteado, estando demonstrada a obrigação da requerida em oferecer o tratamento alhures, nos termos do art. 1º, III, Art. 23, inciso II, Art. 30, inciso VII 196, caput, e art. 227, todos da Constituição Federal, concomitante com 213, do Estatuto da Criança e do Adolescente, conjugado com art. 300 do Código de Processo Civil, bem como na Lei nº. 8625/93; Art. 25, inciso IV, letra “a”, por tudo mais que dos autos consta, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos da exordial, em consequência, DETERMINO que UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça o tratamento: Psicoterapia Comportamental com profissionais habilitados em ABA - 40 (quarenta) horas semanais; Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial 2 (duas) sessões semanais; Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem 2 (duas) sessões semanais; Terapia Ocupacional para estímulo global 2 (duas) sessões semanais, à criança/adolescente SAMUEL DAVI SILVA LISBOA, portadora de Transtorno Globais do Desenvolvimento, CID 10 F.84, conforme prescrição médica ID 54323102, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional. Ademais, DETERMINO: I- A GRATUIDADE DA JUSTIÇA, conforme disposto no artigo 141, caput e §§1º e 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente; II- A INTIMAÇÃO da requerida, por meio de seu representante legal, para cumprimento da presente decisão NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais); sem prejuízo de responder por crime de desobediência e/ou ato atentatório a dignidade da justiça aos que descumprirem a ordem judicial, e bloqueio de contas da(o) Requerida(o) no valor equivalente suficiente para a garantia de cumprimento da obrigação, com fulcro nos arts. 77, 1º§, 2º§ e 536, caput do Código de Processo Civil. III- A CITAÇÃO da(o) Requerida(o) na pessoa de seus representantes legais, para contestarem o feito no prazo legal, sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de fato formuladas pela parte autora, nos termos dos artigos 344 c/c 345 do Código de Processo Civil. Na defesa, em se configurando as hipóteses dos artigos 338 e 350 do Código de Processo Civil, intime-se o(a) requerente, para querendo, se manifestar sobre a Contestação no prazo de 15 (quinze) dias; IV- Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, Art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM) e determino a INTIMAÇÃO das partes para se manifestarem, no prazo de 15 (quinze) dias, acerca do interesse em conciliar. Ressalto que a ausência de manifestação implicará no reconhecimento da falta de interesse em conciliar; V- Dê CIÊNCIA ao Ministério Público; VI- A expedição de todos os documentos e atos necessários para cumprimento da presente Decisão, inclusive expedição de Carta Precatória, se necessário. VII- Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.”( Pje ID

64776032, páginas 1-3)

VOTO

PROCESSO Nº
0810143-82.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: BELÉM/PA (1ª VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11398462, PÁGINAS 1-10) E S.D.S.L. REPRESENTADO POR ADRIENE SACRAMENTO SILVA LISBOA E MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA

ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DA SILVA LISBOA – OAB/PA 27.931

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

A tese defendida pelo Agravante detém apenas uma única questão – âmago, a saber: Taxatividade do Rol da ANS. Se declarado nessa adjetivação, dirige-se a atenção às questões acessórias relativas à prescrição médica e falta de previsão ao custeio.

Portanto, definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para análise da vertente esposada, daí o exame objetivo da

Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, friso, à luz do caso concreto.

Vejamos:

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS.
NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. C
OBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27)

Em razões de decidir, a nobre Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos tenho por integrá-los dada a sua importância:

No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o
rol
da
ANS
exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela
ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no
rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o
rol
foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à
taxatividade
do
rol
da
ANS
, pois foi tornado exemplificativo(...)

A jurisprudência, partindo do exame preciso da lide, realçou a não taxatividade do rol da ANS quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, tornando-o exemplificativo, daí a gênese do precedente.

De outro norte, em recentíssimo julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023, o Desembargador Relator Leonardo de Noronha Tavares, em caso concreto assemelhado, ementou:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA.
ROL
TAXATIVO DA
ANS
. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no
rol
da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol
que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2.

Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3.

Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.
(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)

Embora

aparenta haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que ambos se complementam e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica, a qual anuncio: O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, in
verbis
:

Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

A máxima, dessarte, é: Tratamento fora do elenco da ANS será autorizado, desde que :

(i)

haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii)

existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia.

Digo pacificação dessa controvérsia pela discussão ser natural dada a negativa das Operadoras de Plano de Saúde a aceitação dessa qualidade condicionada. Dou um exemplo: O Superior Tribunal de Justiça, ao decidir a questão pontual com contornos fáticos e jurídicos diferentes do Tema Repetitivo 990
[1]
, que trata da não obrigação de custeio de medicamento não registrado na Anvisa, utiliza a técnica da distinção -
distinguishing
– quando entende que a situação sob exame análoga não é ao precedente, deixando de aplicá-lo.

Em conclusão a esse manejo teórico, é factível a imprescindibilidade de examinar a matéria que se tem em mãos para saber a qualidade do quadro da ANS a adotar: se taxativa, quando o caso concreto foge a excepcionalidade legal; se somente exemplificativa ou se exemplificativa condicionante.

Pois bem.

Mantenho meu entendimento esposado na hostilizada, à luz dos contornos fáticos e jurídicos ora trazidos, que a qualidade do rol da ANS é exemplificativo, contudo, com acréscimo de submissão à condicionantes.

O cenário fático que a demanda anuncia é: Agravado diagnosticado com TEA- Transtorno do Espectro Autista, cujo tratamento indicado envolve “
Terapia Ocupacional com ênfase em Integração sensorial; Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem e; Terapia Comportamental para estímulo global (ABA)”. Tratamento de ordem contínua e regular ante a prescrição médica consolidada. ( PJe ID 54323095, página 16).

Se aceitarmos a tese defendida pela Agravante, por via de consequência, haverá

o abandono de qualquer tratamento eis a doença não se enquadrar no rol da ANS. É a tese taxativa a inadmitir mitigações. Relembremos!

Inobstante, a Lei
nº 14.454, publicada em 21/09/2022, a qual aplico nesse julgamento, excepcionaliza o caráter restritivo, dado o agendamento da situação à seguinte condicionante,
in verbis
:

Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (O negrito é meu).

O Agravado se submete a prescrito e necessário tratamento médico, o qual

provado à mantença da qualidade

e prolongamento de sua própria

vida, conforme laudos médicos acostados ao longo da questão e destacados no momento da interlocutória, cujo excerto colaciono para melhor visualização fático jurídica do litígio:

“A situação em tela diz respeito ao direito à saúde de criança/adolescente, encontrando-se em situação de risco, estando a probabilidade do direito evidenciada por meio da documentação anexada aos autos, mormente o laudo para realização do tratamento pleiteado. Em hipótese como essa, entendo que, de fato, não há como a Requerida deixar desatendida criança/adolescente em comprovada situação de risco, uma vez que necessita de cuidados e tratamento essencial para cura ou combate à enfermidade, situação que deve ser atendida sem delongas.

........................................................................................................

Ante o exposto, havendo comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde e a vida da criança/adolescente, a qual necessita com urgência a realização do tratamento pleiteado, estando demonstrada a obrigação da requerida em oferecer o tratamento alhures, nos termos do art. 1º, III, Art. 23, inciso II, Art. 30, inciso VII 196, caput, e art. 227, todos da Constituição Federal, concomitante com 213, do Estatuto da Criança e do Adolescente, conjugado com art. 300 do Código de Processo Civil, bem como na Lei nº. 8625/93; Art. 25, inciso IV, letra “a”, por tudo mais que dos autos consta, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos da exordial, em consequência, DETERMINO que UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça o tratamento: Psicoterapia Comportamental com profissionais habilitados em ABA - 40 (quarenta) horas semanais; Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial 2 (duas) sessões semanais; Terapia Fonoaudiológica com ênfase em linguagem 2 (duas) sessões semanais; Terapia Ocupacional para estímulo global 2 (duas) sessões semanais, à criança/adolescente SAMUEL DAVI SILVA LISBOA, portadora de Transtorno Globais do Desenvolvimento, CID 10 F.84, conforme prescrição médica ID 54323102, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional.”( Pje ID64776032, páginas 2-3, dos autos originais).

De outro norte, destaco o acórdão deste Egrégio Tribunal sob a lavra da Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, que na relatoria do recurso de Agravo de Instrumento nº 0809934-16.2022.814.0000, ementou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA –
TERAPIA PELO MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
–
IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE REFERENCIAL

OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente a cobertura para a terapia “Método
ABA
”, que, não estaria previsto no rol da ANS; bem como que o referido rol teria natureza taxativa.

2 – Hipótese em que o infante
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo “Método
ABA
” para
tratamento
do transtorno que a acomete, qual seja, Transtorno de Espectro
Autista
– TEA (CID 10 – F84.0).

3 –
Havendo expressa indicação médica para a utilização do
tratamento
, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de
tratamento
, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do
tratamento
mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente
.

6 –
Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do
tratamento
adequado pelo autor/agravado podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Por fim, no que concerne a alegação de fornecimento do
tratamento
pelo “Método
ABA
” em sua rede conveniada,
verifico que a operadora agravante não se desincumbiu do múnus de demonstrar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada.

9 – Recurso de Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo na integra a decisão agravada.(11833504, 11833504, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-18. Destacado)

Em desfecho e apoiada nos precedentes do TJPA, afirmo que o rol da ANS para cobertura ao Transtorno do Espectro Autista pelo “Método ABA” é exemplificativo ou como nominou a Desembargadora Maria de Nazaré

Saavedra Guimarães, o elenco é

meramente referencial, cuja obrigatoriedade se perfaz ante o enquadramento do Agravado à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, não cabendo maiores discussões, inclusive das questões acessórias noutro lugar anunciadas.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação acima debatida, mantendo-se inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]

Tema repetitivo 990 STJ. Questão submetida a julgamento:”
Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA. “ Tese Firmada: “ As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
.”

Belém, 21/03/2023