Tribunal: TJPA
Processo: 0863039-72.2022.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-12-05

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- Os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso. II- No caso dos autos, verifica-se que há laudo médico diagnosticando a apelada com carcinomatose peritoneal, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de laparotomia exploradora de urgência (ID Id. 75057719 - Pág. 1.). III- Jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano. IV- Na hipótese em exame, portanto, incide a responsabilidade civil objetiva, prevista no art. 14 de CDC, de modo que o dever de reparar os danos causados ao consumidor encontra-se fundamentado na lei e não na culpa, base da teoria subjetiva adotada como cláusula geral pelo Código Civil. Para excluir essa responsabilidade, o CDC prevê apenas duas hipóteses: a inexistência de defeito no serviço e a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não ocorreu na espécie. V- Considerando os prejuízos causados a Autora e o poder econômico da Ré e, considerando o valor arbitrado em situações semelhantes e descontos realizados, considero que o valor de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais) seja razoável e proporcional. VI- Quanto aos juros de mora de atualização monetária dos danos morais, comungo do mesmo entendimento do Juízo Singular, pois a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os juros moratórios são devidos a partir da citação. VII- CONHEÇO DO RECURSO, PORÉM NEGO-LHE PROVIMENTO, PARA MANTER NA ÍNTEGRA A SENTENÇA ATACADA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0863039-72.2022.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA DAS GRACAS SILVA LADEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I-

Os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso.
II-
No caso dos autos, verifica-se que há laudo médico diagnosticando a apelada com carcinomatose peritoneal, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de laparotomia exploradora de urgência (
ID
Id. 75057719 - Pág. 1.
).
III-
Jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano.
IV-
Na hipótese em exame, portanto, incide a responsabilidade civil objetiva, prevista no art. 14 de CDC, de modo que o dever de reparar os danos causados ao consumidor encontra-se fundamentado na lei e não na culpa, base da teoria subjetiva adotada como cláusula geral pelo Código Civil. Para excluir essa responsabilidade, o CDC prevê apenas duas hipóteses: a inexistência de defeito no serviço e a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não ocorreu na espécie.
V-
Considerando os prejuízos causados a Autora e o poder econômico da Ré e, considerando o valor arbitrado em situações semelhantes e descontos realizados, considero que o valor de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais) seja razoável e proporcional.
VI-
Quanto aos
juros de mora de atualização monetária dos danos morais, comungo do mesmo entendimento do Juízo Singular, pois a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os juros moratórios são devidos a partir da citação.
VII-

CONHEÇO DO RECURSO, PORÉM NEGO-LHE PROVIMENTO, PARA MANTER NA ÍNTEGRA A SENTENÇA ATACADA.

RELATÓRIO

RELATÓRIO:

Trata-se de Apelação Cível interposta por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais, proposta por
MARIA DAS GRACAS SILVA LADEIRA

Consta da inicial da ação: 1) que a Autora é usuária do plano requerido; 2) que, em virtude de fortes dores abdominais ,

que vem lhe causando diversos problemas subjacentes, como náuseas, vomito, intensas dores abdominais, anorexia com perda de peso, fraqueza, dentre outros problemas, e ausência de atendimento adequado, foi diagnosticada com DISTENSÃO LIQUIDA GASOSA DO INTESTINODELGADO COM FORMAÇÃO DE NIVEIS HIDROÁEREOS SE ESTENDENDO POR SEGMENTOS CÓLICOS ATE A PORÇÃO MEDIANA NO COLON TRANSVERSO, ONDE SE OBSERVA AREA DE AFILAMENTO ABRUPTO SUGESTIVO DE QUADRO OCLUSIVO/SUBOCLUSIVO DE PROVÁVEL DE PROVÁVEL ETIOLOGIA NEOPLÁSICA; 3) que após atendimento, foi informada na necessidade de cirurgia de urgência denominada de “LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA”, tendo a ré INDEFERIDO a realização do procedimento em razão da ausência do cumprimento do período de carência, mesmo ciente, que para os atendimentos e procedimentos de urgência e emergência, conforme art. 12, V, alínea c, e art 35, alínea c, da Lei 9.656/98, é assegurada após o decurso de 24 horas de vigência do plano, a cobertura do plano, afastando assim, o prazo de carência alegado pela ré nesta oportunidade juntado as autos.

Com esses principais argumentos, requereu a demandante que a Requerida fosse obrigada à dar todo o suporte necessário para a realização da cirurgia; além de condenada ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados na importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com a finalidade de atender ao caráter punitivo e educativo da condenação.

Ato contínuo, foi deferida a Tutela da Urgência (ID Num. 15224301).

Contestação apresentada pela requerida, ID 15224314.

Agravo de Instrumento interposto (Num. 15224316).

Prolatada sentença, o magistrado de piso JULGOU PROCEDENTE o pedido da autora, para confirmar a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize a realização do procedimento de LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA, nos termos da prescrição do (a) médico (a) que assiste à autora; CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, ainda, de correção monetária a ser realizada com base no IPCA-E, a partir do presente arbitramento. Além de Condenar a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência, fixados em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Em suas razões recursais, alega a
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
ter agido de maneira lícita, na medida em que em nenhum momento a requerida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência, todavia os custos da referida internação não podem ser imputados à Recorrente, visto que, quando a Recorrida necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Ressaltou que

a usuária realizou inúmeros exames, tudo quanto necessário ao diagnóstico e tratamento imediato, contudo, a internação demandava uma carência contratual e legal diversa, que deveria ser respeitada.

Aduz que em casos de usuários que necessitam de atendimento de emergência e que se encontram no decorrer dos períodos de carência, deve ser fornecida cobertura igualmente à prevista nos planos com segmentação ambulatorial, excluindo expressamente a cobertura para internação, conforme Art. 2º da CONSU Nº 13.

Assim, considerando que em nenhum momento a apelada esteve sem a devida assistência, tendo, na verdade, recebido todo atendimento médico e hospitalar necessário, com estabilização de seu quadro clínico, definição de um diagnóstico e tratamento necessário, não estando o plano de saúde obrigado a realização da cirurgia.

Nesses termos, aduz que a simples negativa não tem o condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais quando não resta demostrado agravamento da enfermidade, não há prova de piora no seu quadro clínico, bem como, inexistente prova de exposição ao ridículo, o que torna insuficiente o reconhecimento do dano moral pleiteado.

Desse modo, requer que

recurso seja conhecido e provido, para reformar a sentença julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida; Alternativamente, que seja dado PARCIAL PROVIMENTO para afastar a condenação em dano moral, ou, alternativamente, reduzir a indenização; ainda em caráter alternativo, DAR PROVIMENTO ao presente recurso para REFORMAR PARCIALMENTE a sentença para determinar que os juros de mora de atualização monetária dos danos morais sejam FIXADOS A PARTIR DO ARBITRAMENTO e corrigidos pelo INPC, também do arbitramento.

Sem CONTRARRAZÕES.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão em pauta, com pedido de julgamento. (PLENÁRIO VIRTUAL)

Belém, de de 2020.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.

O presente recurso busca a reforma da sentença que julgou procedente o pedido constante da inicial, pretendendo o apelante que a sentença seja reformada, para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida; Alternativamente, dado PARCIAL PROVIMENTO para afastar a condenação em dano moral, ou, alternativamente, reduzir a indenização; ainda em caráter alternativo, DAR PROVIMENTO ao presente recurso para REFORMAR PARCIALMENTE a sentença para determinar que os juros de mora de atualização monetária dos danos morais sejam FIXADOS A PARTIR DO ARBITRAMENTO e corrigidos pelo INPC, também do arbitramento.

Inicialmente, há de se afirmar que a relação estabelecida entre as partes é considerada de consumo, nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, vejam-se:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Nesses termos, as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, tal como previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de relação de consumo, deve-se ter em mente a nulidade das cláusulas abusivas, que ofendam ou restrinjam direitos fundamentais, como o acesso à saúde, aqui discutido, conforme art. 51, inciso IV, §1º da Lei Consumerista.

Com efeito, sabe-se que os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso.

No caso dos autos, verifica-se que há laudo médico diagnosticando a apelada com carcinomatose peritoneal, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de laparotomia exploradora de urgência (
ID
Id. 75057719 - Pág. 1.
).

Nesse sentido, mostra-se necessário observar que a lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como o aqui analisado. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.”.

Outrossim, a jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano. Vejamos:

CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE SIM. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ATESTADO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. ABALO MORAL. OCORRÊNCIA. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO REDUZIDO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Não se pode conhecer do recurso de apelação do réu quanto à tese da emergência programada e da ocorrência de doença preexistente ao contrato, porquanto tais matérias não foram suscitadas em 1º Grau, tratando-se de inovação recursal (CPC, arts. 141, 336, 1.013, § 1º, e 1.014). 2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (sangramento uterino disfuncional), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 5. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa. 5.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ de deste e. TJDFT. 5.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". (Súmula 597 do STJ) 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos materiais e morais suportados pela autora, sendo estes de natureza in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 7. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se redução da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. Apelo parcialmente conhecido e na parte conhecida provido em parte. Sentença reformada.

(
Acórdão 1203558
, 07001446120198070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 1/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Na hipótese em exame, portanto, incide a responsabilidade civil objetiva, prevista no art. 14 de CDC, de modo que o dever de reparar os danos causados ao consumidor encontra-se fundamentado na lei e não na culpa, base da teoria subjetiva adotada como cláusula geral pelo Código Civil. Para excluir essa responsabilidade, o CDC prevê apenas duas hipóteses: a inexistência de defeito no serviço e a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não ocorreu na espécie.

Do
Quantum
Indenizatório

É cediço que o valor da indenização por danos morais não deve ser insignificante, já que deve servir de desestímulo ao cometimento futuro de condutas lesivas, além de representar uma compensação pelos constrangimentos indevidamente sofridos.

Por outro lado, a indenização não pode ser arbitrada em patamar excessivo, não sendo justificável que a reparação consista em enriquecimento indevido, com abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelo critério de razoabilidade.

Nesse viés, considerando os prejuízos causados a Autora e o poder econômico da Ré e, considerando o valor arbitrado em situações semelhantes e descontos realizados, considero que o valor de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais) seja razoável e proporcional.

Quanto aos
juros de mora de atualização monetária dos danos morais, comungo dos mesmo entendimento do Juízo Singular, pois a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os juros moratórios são devidos a partir da citação.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021).

2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.041.740/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Por todo o exposto, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento, para manter na íntegra a sentença atacada.

Belém, de de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 18/12/2023