Tribunal: TJPA
Processo: 0803000-08.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2023-07-11

Ementa:
EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CATETERISMO CARDÍACO – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NÃO COMPROVAÇÃO – OPERADORA QUE DEVE REALIZAR EXAMES CLÍNICOS PARA CONSTATAR A PRESENÇA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA – ART. 35-C, II DA LEI N. 9.656/1998 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DEMONSTRAÇÃO PELA AUTORA/AGRAVADA – EXAME NÃO EXAURIENTE – DECISUM QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada existência de doença pré-existente; bem assim o não exaurimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, apto a autorizar a internação da paciente. 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrita a realização de procedimento de cateterismo cardíaco para tratamento da moléstia que lhe acomete. 3 – Ocorre que, não é possível aferir de plano que a agravada já se encontrava acometida da doença cardíaca quando da contratação do plano de saúde, bem assim se possuía ciência de sua condição para que se possa caracterizar a hipótese de doença pré-existente. 4 – Outrossim, ainda que houvesse a arguida omissão pela beneficiária do plano, tal discussão se revela despicienda se à época da contratação, a própria operadora não exigiu exames clínicos para constatar a presença de doença pré-existente. 5 – Acerca do prazo de carência, a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta a situação dos planos de saúde privados no país, estipula em seu artigo 35-C inciso II, a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em casos de urgência e emergência, mesmo que esteja o segurado em período de carência, como ocorre na hipótese. 6 – Destarte, evidenciada, a priori, a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito da parte autora/agravada, impõe-se a manutenção da decisão negou o pedido de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento da operadora de plano de saúde. 7 – Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido para manter incólume a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803000-08.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: MARIA DA CONCEICAO MOTA DE MIRANDA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO INTERNO
EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
– DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO –
PRESCRIÇÃO DE
PROCEDIMENTO DE
CATETERISMO CARDÍACO
– DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NÃO COMPROVAÇÃO –
OPERADORA QUE DEVE REALIZAR EXAMES CLÍNICOS PARA CONSTATAR A PRESENÇA DE
DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA – ART.
35-C, II DA LEI N. 9.656/1998 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA –
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DEMONSTRAÇÃO PELA AUTORA/AGRAVADA – EXAME NÃO EXAURIENTE –
DECISUM
QUE DEVE SER MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada existência de doença pré-existente; bem assim o não exaurimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, apto a autorizar a internação da paciente.

2 – Hipótese em que
a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrita a realização de procedimento de
cateterismo cardíaco para tratamento da moléstia que lhe acomete.

3 –
Ocorre que, não é possível aferir de plano que a agravada já se encontrava acometida da doença cardíaca quando da contratação do plano de saúde, bem assim se possuía ciência de sua condição para que se possa caracterizar a hipótese de doença pré-existente.

4 – Outrossim, ainda que houvesse a arguida omissão pela beneficiária do plano
, tal discussão se revela despicienda se à época da contratação, a própria operadora não exigiu exames clínicos para constatar a presença de
doença pré-existente.

5 –
Acerca do prazo de carência, a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta a situação dos planos de saúde privados no país, estipula em seu artigo 35-C inciso II, a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em casos de urgência e emergência, mesmo que esteja o segurado em período de carência, como ocorre na hipótese.

6 – Destarte, evidenciada,
a priori
, a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito da parte autora/agravada, impõe-se a manutenção da decisão negou o pedido de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento da operadora de plano de saúde.

7 – Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
para manter incólume a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803000-08.2023.8.14.0000

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:
MARIA DA CONCEIÇÃO MOTA DE MIRANDA

COMARCA DE ORIGEM:
ANANINDEUA/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face de
MARIA DA CONCEIÇÃO MOTA DE MIRANDA
contra Decisão Liminar desta Relatora que em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que,
deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar a internação da paciente, ora agravada, em leito de UTI, para tratamento de sua enfermidade, na forma do laudo médico técnico.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão liminar (ID.
12883638
), por estender que os requisitos do art. 300 do CPC, não estavam demonstrados, de plano, pela operadora de plano de saúde, agravante, esta relatora indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Dessa decisão, interpôs a operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, Recurso de Agravo Interno (ID.
13381001
).

Alega, em síntese, que a agravada teria omitido, no ato da contratação, a existência da enfermidade cardíaca que a acomete, tratando-se assim de doença pré-existente que afasta o dever de cobertura; bem assim que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação, previsto em lei e no contrato, não teria sido satisfeito, destacando que a negativa teria observado as disposições contratuais, da Lei n. 9.656/1998 e das Resoluções da ANS.

Pleiteia assim, pelo provimento do Agravo Interno para que reformada a decisão liminar agravada, seja concedido o pleiteado efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento.

Em contrarrazões ao agravo interno (ID.
14727922), pugna a agravada pelo desprovimento do recurso de agravo interno e manutenção da decisão liminar que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada existência de doença pré-existente; bem assim o não exaurimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, apto a autorizar a internação da paciente.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que a agravada teria omitido, no ato da contratação, a existência da enfermidade cardíaca que a acomete, tratando-se assim de doença pré-existente que afasta o dever de cobertura; bem assim que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação, previsto em lei e no contrato, não teria sido satisfeito, destacando que a negativa teria observado as disposições contratuais, da Lei n. 9.656/1998 e das Resoluções da ANS.

Da Doença Pré-Existente e do Prazo de Carência

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando os autos, verifica-se que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrita a realização de procedimento de
cateterismo cardíaco para tratamento da moléstia que lhe acomete.

Em cognição liminar, considerando os elementos probatórios disponíveis, mostra-se acertada a decisão agravada quanto a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da autora/agravada, face a existência de
expressa indicação médica
para a realização do procedimento.

No que concerne a probabilidade do direito, alega a agravante que a autora/
agravada teria omitido sua
condição clínica
quando da contratação do plano de saúde.

Ocorre que, não é possível aferir de plano que a agravada já se encontrava acometida da doença cardíaca quando da contratação do plano de saúde, bem assim se possuía ciência de sua condição para que se possa caracterizar a hipótese de doença pré-existente.

Outrossim, ainda que houvesse a arguida omissão pela beneficiária do plano
, tal discussão se revela despicienda se à época da contratação, a própria operadora não exigiu exames clínicos para constatar a presença de
doença pré-existente.

Corroborando o posicionamento supra, vejamos precedente jurisprudencial:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
LEI 9.656/98 - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA E DE DOENÇA PREEXISTENTE - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA CARACTERIZADA - RECUSA INDEVIDA
- REEMBOLSO DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO. "O formalismo na apreciação das razões de apelação não é tão acentuado, bastando, para seu conhecimento, seja minimamente demonstrada a pretensão de reforma da sentença, com a infirmação, mesmo genérica, dos fundamentos da sentença, desde que compreensíveis as razões apresentadas" (AgRg no REsp 1313537/RS). "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". "De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência" (AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP).
"A recusa de cobertura de tratamento sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do consumidor". Inexistindo justificativa para negativa de cobertura de tratamento do segurado, o que caracteriza abusividade, a operadora de plano de saúde deve ressarcir as despesas com o tratamento realizado as expensas do consumidor.
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que "há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual".

(TJ-MG - AC: 10000221056112001 MG, Relator: Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 24/06/2022, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/06/2022). (Grifei).

Acerca do prazo de carência, a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta a situação dos planos de saúde privados no país, estipula em seu artigo 35-C inciso II, a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em casos de urgência e emergência, mesmo que esteja o segurado em período de carência, como ocorre na hipótese.

Nesse sentido, vejamos julgado em que se firmou similar entendimento:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. OMISSÃO DE DECLARAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANOS MORAIS IN RES IPSA. INDENIZAÇÃO. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU E DEU-SE PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA. 1. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” Incidência da Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) 2. Súmula 609 do STJ: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado
" 3. De acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente.
4. A recusa indevida do plano de saúde gera danos morais in re ipsa. 5. Apelações Cíveis conhecidas. Provido o recurso do autor. Negado provimento ao recurso do réu.

(TJ-DF 07427129120208070001 DF 0742712-91.2020.8.07.0001, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 13/10/2021, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 27/10/2021) (Grifei).

Destarte, evidenciada,
a priori
, a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito da parte autora/agravada, impõe-se a manutenção da decisão negou o pedido de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento da operadora de plano de saúde.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão liminar agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 11 de julho de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 19/07/2023