Tribunal: TJPA
Processo: 0829737-57.2019.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 8961 - Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2023-04-25

Ementa:
EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ASSOCIADO AO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - EMERGÊNCIA – RISCO DE PIORA DO PROGNÓSTICO DA DOENÇA – RECUSA DO TRATAMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO - NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelada é portadora de Transtorno do Espectro Autista associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial. 2-Nesse sentido, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada. 3-Ademais, sobre o direito à saúde da pessoa com TEA, a Lei n. 12.764/2012 prevê o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde 4-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada. 5-Como dito acima, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente. 6-No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 7-Assim, considerando os critérios havidos pela jurisprudência deste Tribunal, consolidados como norteadores do arbitramento judicial desse tipo de indenização, tenho que o quantum, à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo à instituição financeira. 8-Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829737-57.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. H. D. O. R.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
–
PACIENTE
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ASSOCIADO AO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - EMERGÊNCIA – RISCO DE PIORA DO PROGNÓSTICO DA DOENÇA – RECUSA DO TRATAMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO - NECESSIDADE DE
COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO
– DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelada é portadora de
Transtorno do Espectro Autista associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

2-
Nesse sentido, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada.

3-Ademais, sobre o direito à saúde da pessoa com TEA, a Lei n. 12.764/2012 prevê o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde

4-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

5-Como dito acima, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

6-No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

7-
Assim, considerando os critérios havidos pela jurisprudência deste Tribunal, consolidados como norteadores do arbitramento judicial desse tipo de indenização, tenho que o
quantum
, à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo à instituição financeira.

8-Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/Pa que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, julgou procedente o pedido, confirmando a liminar anteriormente deferida para condenar a requerida a autorizar a realização de tratamento de terapia ocupacional de integração sensorial e consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional em benefício da autora, com pagamento de todas as despesas referentes à realização do referido tratamento, indispensáveis à manutenção de sua vida e restabelecimento de sua saúde, condenando ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 22.000,00 (vinte dois mil reais) com correção monetária pelo INPC e juros de 1% (hum por cento) ao mês a partir da sentença, bem como ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais, tendo como ora apelada
M. H. O. R., devidamente representada por sua genitora NÁDIA CRISTINE MONTEIRO DE OLIVEIRA RODRIGUES.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures,
aduzindo que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CIDs F84.0 e F90.0), conforme Laudo Médico juntado aos autos (ID nº 10747693), necessitando realizar, segundo orientação médica, terapia com equipe multidisciplinar: Fonoaudiologia, terapia ocupacional (integração sensorial e psicomotricidade), psicologia e hidroterapia, para que seu tratamento esteja adequado às suas necessidades e assim obtenha melhora da sintomatologia clínica.

Alegou que procurou o plano de saúde a fim de solicitar a autorização para realização das terapias, tendo a requerida se negado a autorizar o tratamento prescrito, sob alegação de que não estaria coberto pelo plano, apenas oferecendo metade das consultas/sessões, razão pela qual pleiteou a autorização e o custeio de todas das terapias prescritas pelo médico da autora e indenização pelos danos sofridos no valor de 20 (vinte) salários-mínimos.

O feito seguiu tramitação até a prolação da sentença (ID Nº. 7501242), que julgou procedente os pedidos autorais

Inconformada,
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID Nº. 7501246), alegando o estrito cumprimento do disposto na Lei nº. 9.656/98 e Resoluções Normativas da ANS.

Sustenta a inexistência de danos morais a indenizar, diante da ausência de ação ou omissão por parte da operadora de saúde, e ainda, em caso de manutenção, pugna pela minoração do quantum.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 7501252), a apelada refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da sentença.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 8898477).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto:

MÉRITO

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelada é portadora de
Transtorno do Espectro Autista associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada.

Ademais, restou demonstrada a urgência de realização de tratamento, para que não houvesse prejuízos no desenvolvimento da menor, salientando que a Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, define TEA da seguinte maneira:

“Art. 1º (...),

§1º. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e das interações sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

§2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais
.” (grifamos)

Ademais, sobre o direito à saúde da pessoa com TEA, a Lei n. 12.764/2012 prevê o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde, vejamos:

“Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão, desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS  40 sessões  não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020)

CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, como dito acima, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor, arts. 186, 187 e 927 do CC.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se razoável e proporcional o montante de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais) fixado na sentença ora vergastada.

Assim, considerando os critérios havidos pela jurisprudência deste Tribunal, consolidados como norteadores do arbitramento judicial desse tipo de indenização, tenho que o
quantum
, à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo à instituição financeira.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença ora vergastada em todas as suas disposições.

É COMO VOTO.

Belém, 03/05/2023