Tribunal: TJPA
Processo: 0041714-60.2011.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-06-20

Ementa:
EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR – PACIENTE QUE NECESSITAVA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA – NÃO COMPROVAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA -CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO –NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o genitor do autor, ora apelado, necessitava de emergência no atendimento em razão de agravamento do quadro de cirrose hepática. 2-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço. 3-A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado. 4- Ressalta-se, seguindo a esteira de raciocínio da Súmula nº. 609 do STJ, que a ré, ora apelante, não se desincumbiu de demonstrar que no momento da contratação do plano de saúde houve a exigência de exames médicos prévios a fim de atestar alguma doença, mostrando-se, portanto, ilícita a recusa da cobertura. 5-No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 6-No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 7-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR, tendo como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como apelado FÁBIO ALEX DOS SANTOS SILVA. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0041714-60.2011.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: FABIO ALEX DOS SANTOS SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
–
PACIENTE QUE NECESSITAVA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA – NÃO COMPROVAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA
-CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO –NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o genitor do autor, ora apelado, necessitava de emergência no atendimento em razão de agravamento do quadro de cirrose hepática.

2-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

3-
A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

4-
Ressalta-se, seguindo a esteira de raciocínio da Súmula nº. 609 do STJ, que a ré, ora apelante, não se desincumbiu de demonstrar que no momento da contratação do plano de saúde houve a exigência de exames médicos prévios a fim de atestar alguma doença, mostrando-se, portanto, ilícita a recusa da cobertura.

5-
No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

6-
No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

7-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
,
tendo como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como apelado FÁBIO ALEX DOS SANTOS SILVA.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
, julgou procedente a demanda, condenando a empresa ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos morais, com correção monetária a partir do arbitramento e acrescida de juros de mora a contar da citação, bem como ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tendo como ora apelado
FÁBIO ALEX DOS SANTOS SILVA.

O autor ajuizou a presente demanda aduzindo q
ue no dia 29/11/2009 dirigiu-se ao centro de atendimento da requerida denominado Hospital Layr Maia, acompanhando seu genitor Sr. Antônio Lucival da Costa Silva, para atendimento de urgência, que por sua vez lhe fora negado por falta de pagamento e que mesmo após o adimplemento, sofreu nova negativa de atendimento, motivada dessa vez por alegação de doença pré-existente.

Aduziu que seu genitor veio a óbito no dia 02/12/2009, razão pela qual requereu a reparação moral pela morte prematura de seu genitor.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 13179115) que julgou procedente a demanda.

Inconformada,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs recurso de Apelação (ID Nº. 13179116)
alegando a ausência de ato ilícito por ela perpetrado, ressaltando ainda que restou devidamente comprovado que a doença era sim pré-existente à adesão e que houve concordância do usuário com a cobertura parcial temporária.

Ressalta que a própria Lei nº. 9.656/98 autoriza a negativa de procedimentos pela Operadora, protegendo-a no direito de aguardar o cumprimento do restante do prazo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão, em CPT, para que então haja liberação de procedimento de alta complexidade referente à patologia adquirida pelo usuário antes da adesão ao contrato.

Sustenta que o paciente ficou três dias no hospital credenciado à empresa ré, não havendo que se falar em ausência de atendimento, salientando ainda que a doença cirrose hepática é uma patologia irreversível, com poucos tratamentos disponíveis.

Alega, subsidiariamente, que o valor arbitrado a título de dano moral é desproporcional, merecendo, pois, ser minorado.

Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que a sentença ora vergastada seja reformada.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 13179118), o apelado refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da sentença guerreada.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto
.

Cinge-se a questão à análise da sentença que julgou procedente a demanda, condenando a empresa requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que o genitor do autor, ora apelado, necessitava de emergência no atendimento em razão de agravamento do quadro de cirrose hepática.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o atendimento de emergência.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ressalta-se, seguindo a esteira de raciocínio da Súmula nº. 609 do STJ, que a ré, ora apelante, não se desincumbiu de demonstrar que no momento da contratação do plano de saúde houve a exigência de exames médicos prévios a fim de atestar alguma doença, mostrando-se, portanto, ilícita a recusa da cobertura.

Já no que concerne aos danos morais, observa-se, a toda evidência, que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim a autora, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.
(TJPR - 10ª C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 12.07.2021) (TJ-PR - APL: 00738278320208160014 Londrina 0073827-83.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 12/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2021)

EMENTA:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ANGIOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO CONFIRMADA
. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada - Diante da negativa do plano de saúde e da realização da cirurgia, cumpre ser mantida a condenação ao ressarcimento do valor despendido pela apelada -
Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
(TJ-MG - AC: 10133160024914001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 22/08/2019, Data de Publicação: 30/08/2019)

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que tange ao
quantum
que

deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

Acerca do tema, entende-se que na fixação do valor deve ser levado em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas, observando-se os parâmetros estabelecidos na jurisprudência do Colendo STJ.

No presente caso, mostra-se cristalina a responsabilidade da empresa requerida, tendo-se em vista que
a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação no momento em que a autora necessitou do plano de saúde,
exorbitando o mero aborrecimento
. Ademais, resta inegável que o caso em questão ensejou uma série transtornos e constrangimentos experimentados pela autora.

Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$ 20.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, que condenou a empresa requerida
ao pagamento de indenização por danos morais.

É COMO VOTO
.

Belém, 29/06/2023