Tribunal: TJPA
Processo: 0802898-43.2020.8.14.0015
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-05-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DA CONTRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - NEGATIVA DA OPERADORA - TRATAMENTO CONDUZIDO EM CLÍNICA PARTICULAR - OPÇÃO DO PACIENTE - AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. O plano de saúde, ora Apelado, comprovou por meio de documentação juntada aos autos que possui profissionais e clínicas qualificadas para a aplicação dos tratamentos de saúde prescritos, inclusive no município do Apelante. 2. O Apelante, por sua vez, não trouxe aos autos prova de que houve negativa por parte da Apelada em realizar os tratamentos, apenas da negativa de reembolsar as despesas efetuadas na contratação particular. Tampouco restou provado a impossibilidade de conseguir o tratamento junto ao Apelado, ou de que buscou resolver qualquer problema de indisponibilidade junto ao plano, antes de buscar a solução com empresa não conveniada 3. O Apelante já se utilizava dos serviços empresa não conveniada antes mesmo de buscar atendimento do plano de saúde, ora Apelado, escolheu deliberadamente, por questão de preferência, utilizar os serviços de empresa não conveniada. 4. Como resultado, não se vislumbra, no caso concreto, as hipóteses capazes de autorizar o reembolso das despesas, a saber: tratar-se de situação de urgência e emergência, ou impossibilidade de utilização dos serviços do plano de saúde contratado. 5. Quanto aos danos morais, só são admitidos se for possível identificar seus requisitos, quais sejam, o ato ilícito, o dano sofrido pela vítima e o nexo de causalidade entre a ação danosa e o abalo sofrido. Não foi comprovada nos autos negativa de atendimento ou falha na prestação do serviço que pudesse ser caracterizada como ato ilícito, de sorte só se pode entender por descabido o pedido do Apelante para condenação do Apelado em danos morais. 6. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0802898-43.2020.8.14.0015

APELANTE: I. D. O. A., DANIELE ROBERTA SANTOS DE OLIVEIRA ALVES, EDER DANIEL FERREIRA ALVES DE OLIVEIRA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
. DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DA CONTRATAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - NEGATIVA DA OPERADORA - TRATAMENTO CONDUZIDO EM CLÍNICA PARTICULAR - OPÇÃO DO PACIENTE - AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

O plano de saúde, ora Apelado, comprovou por meio de documentação juntada aos autos que possui profissionais e clínicas qualificadas para a aplicação dos tratamentos de saúde prescritos, inclusive no município do Apelante
.

2.

O Apelante, por sua vez, não trouxe aos autos prova de que houve negativa por parte da Apelada em realizar os tratamentos, apenas da negativa de reembolsar as despesas efetuadas na contratação particular. Tampouco restou provado a impossibilidade de conseguir o tratamento junto ao Apelado, ou de que buscou resolver qualquer problema de indisponibilidade junto ao plano, antes de buscar a solução com empresa não conveniada

3.

O Apelante já se utilizava dos serviços empresa não conveniada antes mesmo de buscar atendimento do plano de saúde, ora Apelado, escolheu deliberadamente, por questão de preferência, utilizar os serviços de empresa não conveniada.

4.

Como resultado, não se vislumbra, no caso concreto, as hipóteses capazes de autorizar o reembolso das despesas, a saber: tratar-se de situação de urgência e emergência, ou impossibilidade de utilização dos serviços do plano de saúde contratado.

5.

Quanto aos danos morais, só são admitidos se for possível identificar seus requisitos, quais sejam, o ato ilícito, o dano sofrido pela vítima e o nexo de causalidade entre a ação danosa e o abalo sofrido. Não foi comprovada nos autos negativa de atendimento ou falha na prestação do serviço que pudesse ser caracterizada como ato ilícito, de sorte só se pode entender por descabido o pedido do Apelante para condenação do Apelado em danos morais.

6.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por I. D. O. A., representado por seus genitores EDER DANIEL FERREIRA ALVES DE OLIVEIRA e DANIELE ROBERTA SANTOS DE OLIVEIRA ALVES, em face da r. sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Castanhal, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Condenação por Danos Morais e Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Tutela Antecipada de Urgência ajuizada contra UNIMED de Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Em sua peça vestibular (ID.6799991), o Autor, ora Apelante, comunica que o menor I. D. O. A. mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a empresa Apelada, na condição de dependente de seu genitor, desde 06/07/2015. Tendo sido o menor diagnosticado, pela Dra. Regina Célia Beltrão Duarte (CRM 5276), como portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CIA 10: F84.0), associado a apraxia da fala CID 10: R48.2 – Apraxia), concluiu-se pela necessidade de terapia ABA (Intervenção Análise do Comportamento Aplicada) – mínimo de 15 horas semanais, terapia de Integração Sensorial e sessões de fonoaudiologia, ambas 2 (duas) vezes por semana.

Alega que solicitou à empresa Apelada lista de profissionais habilitados e credenciados para a realização de tais tratamentos, no que foi informado de que não havia profissionais capacitados no Município de Castanhal para condução dos tratamentos indicados. Diante disso, informa que buscou a realização das sessões de tratamento na empresa Centro de Análise Comportamental Ltda (Link Soluções), não credenciada junto à Apelada.

Aduz ainda que, em 03/01/2020, requereu administrativamente à empresa Apelada, o reembolso dos valores expendidos nos referidos tratamentos, no que obteve resposta negativa, sob o argumento de que a empresa que conduziu as terapias indicadas não é credenciada da UNIMED e que a Apelada dispunha de prestadores de serviço credenciados aptos, qualificados e disponíveis para o atendimento do ora Apelante.

Diante disso, veio a juízo requerer em caráter liminar o pagamento imediato das despesas já comprovadas com o tratamento realizado, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). No mérito, pugnou pela determinação de que a o Plano de Saúde, ora Apelado, realize o reembolso mensal dos tratamentos do menor enquanto estes se fizerem necessários, além de requerer a condenação da empresa Apelada em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por sua vez, a parte Requerida, ora Apelada, apresentou manifestação prévia acerca do pedido liminar (ID. 6800019) e Contestação (ID. 6800023), onde aduziu que em nenhum momento negou tratamento ao Apelante, que a UNIMED possui profissionais e clínica credenciada para a realização de todos os tratamento indicados ao menor, e que o Autor, ora Apelante, deliberadamente decidiu procurar atendimento particular em empresa não credenciada, por livre escolha, não por incapacidade da UNIMED em realizar o atendimento. Frisou que a empresa contratada pelo Autor para conduzir o tratamento também está localizada em Belém e não no município de Castanhal.

Destarte, pugnou pelo improvimento da ação e, subsidiariamente, em caso de acolhimento da pretensão autoral, que o reembolso fosse limitado aos valores correspondentes à tabela contratual da UNIMED, bem como, em caso de condenação por danos morais, fossem aplicados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade para reduzir o valor proposto. Juntou diplomas e certificados de profissionais credenciados que os qualificam para realizar os tratamentos em questão.

Indeferida a tutela de urgência (ID. 6800075).

Realizada audiência de instrução (ID. 6800118), apresentados memoriais pelo Autor (ID. 6800125) e pelo Réu (ID 6800127).

O Órgão Ministerial ofereceu parecer (ID. 6800130), manifestando-se pela procedência da ação.

Após o processamento do feito, foi proferida sentença (ID. 6800133), cuja parte dispositiva segue transcrita:

Diante disso, deve ser concedida a gratuidade judiciária aos requerentes, consignando-se que nos termos do art. 54 § 3º da Lei nº 8.328/2015, o deferimento de justiça gratuita posterior ao pagamento de custas relativas a atos já praticados não dá direito à devolução de custas anteriormente pagas.

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos da fundamentação.

Condeno os requerentes em custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa,
consignando-se que a condenação sucumbencial restará suspensa ante o deferimento da gratuidade judiciária nesta sentença
.

P.R.I.

Irresignada, a Autora ingressou com a Apelação (ID. 6800136), requerendo a reforma da decisão recorrida, narrando novamente os fatos trazidos na peça exordial e alegando a inexistência ou indisponibilidade de profissionais da empresa Apelada para a realização do tratamento do menor no município de Castanhal. Outrossim, informou que a empresa particular contratada, embora localizada em Belém, encaminhava profissionais até o município de Castanhal para a realização dos procedimentos. Destacou também que o Ministério Público ofereceu parecer (ID 6800130) manifestando-se pela procedência da ação.

O Apelado apresentou contrarrazões
(ID. 6800142), sustentando que a UNIMED não negou o tratamento do ora Apelante, que dispunha de profissionais e clínica qualificada para a realização do tratamento, inclusive no município de Castanhal. Aduziu que o Apelante nunca procurou a UNIMED para que esta pudesse lhe indicar clínicas e profissionais credenciados para os tratamentos, ou mesmo para buscar solução para uma eventual indisponibilidade de determinado profissional ou empresa credenciada, mas sim que o ora Apelante já havia realizado escolha prévia, deliberada, por tratamento na clínica particular de seu desejo, a despeito de não ser esta credenciada pela empresa Apelada.

O Órgão Ministerial ofereceu parecer (ID. 7216943), onde manifesta-se pela manutenção da sentença atacada.

Recebi os autos por distribuição.

É o relato do necessário.

Inclua-se o presente feito na próxima sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém, 17 de maio de 2023.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Verifica-se, inicialmente, que o Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade e interesse recursal, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

2. Razões recursais.

No caso em tela, em síntese, O Autor, ora apelante alega que, ao ser o menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e ter a prescrição dos tratamentos indicados, buscou profissionais ou clínicas credenciadas no plano de saúde Apelado para a condução dos referidos tratamentos, sem sucesso. Diante disso, buscou ajuda em clínica particular, não credenciada junto à UNIMED, para a realização das sessões de terapias prescritas. Posteriormente, requereu administrativamente o reembolso das despesas médicas referentes ao tratamento realizado, sendo-lhe negado.

De sua parte, o Apelado aduz que dispõe de profissionais e clínica qualificada para a condução dos procedimentos médicos prescritos, inclusive no município do autor, que o tratamento sempre esteve ao alcance do Apelante dentro da rede conveniada do plano de saúde e que Apelante não buscou sua ajuda para consegui-los ou solucionar qualquer dificuldade em consegui-los, porque já havia deliberadamente escolhido, por questão de preferência, clínica não conveniada.

Passo a analisar.

Após detido estudo dos autos, verifica-se que não há controvérsia sobre a validade do contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes, o contrato existe, é válido e devidamente quitado. Nem tampouco se discute se os procedimentos médicos prescritos estão ou não sob a cobertura do contrato, pois estão. Também é incontroverso que a empresa Apelada não se negou a prestar o serviço contratado, havendo negativa apenas quanto ao reembolso requerido administrativamente pelo Apelante.

Toda a controvérsia recursal recai sobre a escolha da Apelante em utilizar os serviços de empresa não credenciada pelo plano de saúde ora Apelado, se esta escolha é permitida e justificada, de modo a ensejar o reembolso das despesas expendidas, o que foi negado ao Apelante.

A Lei 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, trata em seu art. 12, inciso VI, sobre as hipóteses de reembolso de despesas:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(grifos nossos)

Compreendemos, destarte, que o reembolso de despesas médicas é possível, desde que estejamos diante de casos de urgência e emergência, ou quando não for possível o atendimento pela rede conveniada do plano de saúde.

Em síntese, o serviço de assistência de saúde prestado pela Apelada e utilizado pelo Apelante deve se dar conforme o que estabelece o contrato celebrado e à luz da legislação vigente, de sorte que a utilização de empresas ou profissionais que não integram a rede conveniada só ocorre em caráter subsidiário, após o Apelante ter buscado e não conseguido atendimento junto ao plano de saúde contratado, ou em casos de urgência e emergência.

In casu
, trata-se de condução de tratamento continuado, com aplicação de terapias específicas que não se enquadram como caso de urgência e emergência.

O plano de saúde, ora Apelado, comprovou por meio de documentação juntada aos autos que possui profissionais e clínicas qualificadas para a aplicação dos tratamentos de saúde prescritos, inclusive no município do Apelante.

O Apelante, por sua vez, não trouxe aos autos prova de que houve negativa por parte da Apelada em realizar os tratamentos, apenas da negativa de reembolsar as despesas efetuadas na contratação particular. Tampouco restou provado a impossibilidade de conseguir o tratamento junto ao Apelado, ou de que buscou resolver qualquer problema de indisponibilidade junto ao plano, antes de buscar a solução com empresa não conveniada.

Ao contrário, documentos carreados pelo próprio Autor, ora Apelante, demonstram que o menor já estava sendo atendido pela empresa particular há mais de seis meses antes do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) dado em 30/10/2019, conforme contrato de prestação de serviços com a empresa Link Soluções Comportamentais (ID. 679998) datado de 25/04/2019. Segundo a narrativa do próprio Autor, este só buscou atendimento do plano de saúde após o referido diagnóstico.

Resta claro, portanto, que o Apelante já se utilizava dos serviços empresa não conveniada antes mesmo de buscar atendimento do plano de saúde, ora Apelado, que escolheu deliberadamente, por questão de preferência, utilizar os serviços de empresa não conveniada e, posteriormente, requerer o reembolso.

Como resultado, não vislumbramos, no caso concreto, as hipóteses capazes de autorizar o reembolso das despesas, a saber: tratar-se de situação de urgência e emergência, ou impossibilidade de utilização dos serviços do plano de saúde contratado.

Em casos semelhantes, assim também se posiciona a jurisprudência pátria:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) (grifos nossos)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DANO MATERIAL. DESPESAS COM CIRURGIAS. CONTRATO QUE NÃO PREVÊ REEMBOLSO. AUTOR QUE NÃO COMPROVA A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REQUISITOS DO ARTIGO 12 DA LEI 9656/98 NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a autora pleiteia o reembolso de despesas médicas derivadas de procedimentos cirúrgicos, alegando que teve que realizar as cirurgias em rede particular, vez que a rede credenciada não era capaz de realizá-las ao mesmo tempo, o que poderia causar risco à sua vida. 2. A sentença julgou improcedentes os pedidos. Apela o autor. 3. A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Sabe-se que o consumidor não está isento de provar, minimamente, o direito invocado, demonstrando a existência dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do art. 373, I, CPC e da súmula 330 deste eg. TJRJ. 5. A lei 9.656/1998 regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, prevendo os seguintes requisitos cumulativos: (i)
limites das obrigações contratuais
; (ii)
urgência ou emergência
e (iii)
quando não for possível a utilização da rede credenciada ao plano
. 6. O autor apelante agendou consultas na cidade de São Paulo e lá realizou as cirurgias conjuntamente, sob o argumento de que na rede credenciada não seria possível tal feito. 7. Dos autos extrai-se que não restou comprovada a imprescindibilidade da realização das cirurgias ao mesmo tempo, a justificar a escolha pela rede particular. 8. Veja-se que o que motivou a escolha pela rede particular foi a opção pela realização das cirurgias em conjunto; diz-se opção porque prova desta necessidade não se produziu nos autos, não existindo laudo médico neste sentido. 9. Assim, a consequência lógica das alegações autorais é de que existia rede credenciada apta a realizar as cirurgias, ao menos separadamente, conforme comprovou o réu, o que desobriga o plano de saúde apelado a cobrir as despesas particulares. 10. Tem-se, ainda, que sequer estou comprovada a ausência de rede e médicos credenciados pelo plano de saúde apelado capazes de realizar as cirurgias de forma conjunta. 11. O que se vê, pois, é que, sem sequer consultar ao plano de saúde, a apelante escolheu os médicos e hospitais particulares e se submeteu aos procedimentos cirúrgicos sob a justificativa que teriam que ser realizados, de qualquer forma, em conjunto, e de que isto seria impossível na rede credenciada, o que deixou de comprovar. 12. Ademais, conforme alegou o réu, embora tenha sido atestada a urgência, o contrato celebrado entre as partes não prevê o reembolso das despesas, vez que o plano da autora é o econômico e não executivo (cláusula 12.0.1), bem ainda não restou comprovada a insuficiência da rede credenciada. 13. Portanto, ausentes os requisitos para a cobertura das despesas fora da rede credenciada, quais sejam, a previsão contratual e a prova de que a rede credenciada não atenderia à necessidade do segurado. 14. Portanto, o autor, ora apelante, deixou de cumprir o artigo 373, I, do NCPC, ao que se impõe a manutenção da sentença. 15. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 00301745220178190014, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 09/02/2021, OITAVA CÂMARA CÍVEL)

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - NEGATIVA DA OPERADORA - TRATAMENTO CONDUZIDO EM CLÍNICA PARTICULAR, MESMO EM MUNICÍPIO COM CLÍNICAS DA REDE CREDENCIADA - OPÇÃO DO PACIENTE - AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA - INEXISTÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA - NEGATIVA LÍCITA - PRECEDENTE DO STJ -PRIMEIRO RECURSO PROVIDO - SEGUNDO RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Como já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.430.915/SP, "é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada". 2. Havendo clínicas credenciadas no município de atendimento do paciente, não lhe é permitido optar por ser atendido em clínica não credenciada e posteriormente requerer o reembolso das despesas. 3. Constatada a ausência de pretensão resistida por parte da operadora de plano de saúde, cuja negativa de reembolso se evidenciou lícita, não há litígio e, portanto, não há sucumbência.

(TJ-MG - AC: 10000205401730002 MG, Relator: Armando Freire, Data de Julgamento: 09/03/2022, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/03/2022)

Diante disso, entendo que ao Apelante não assiste razão em seu pedido de reembolso das despesas já expendidas no tratamento, no valor de R$ 20.000,00, bem como também descabido seu pedido referente ao reembolso de qualquer despesa a ser realizada na continuidade do tratamento conduzido pela empresa não conveniada.

Quanto aos danos morais, só são admitidos se conseguirmos identificar seus requisitos, quais sejam, o ato ilícito, o dano sofrido pela vítima e o nexo de causalidade entre a ação danosa e o abalo sofrido. Ora, não foi comprovada nos autos negativa de atendimento ou falha na prestação do serviço que pudesse ser caracterizada como ato ilícito, de sorte só podemos entender por descabido o pedido do Apelante para condenação do Apelado em danos morais.

3. Parte dispositiva.

Ante o exposto, CONHEÇO a Apelação, porém NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a sentença atacada em todos os seus termos.

É o voto.

Belém,

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 06/06/2023