Tribunal: TJPA
Processo: 0109200-37.2015.8.14.0070
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INSURGÊNCIA RECURSAL EXCLUSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 2. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 3. Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor, em situação de emergência. 4. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”. Precedentes. 5. A quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado. 6. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0109200-37.2015.8.14.0070

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: D. L. D. Q.

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. INSURGÊNCIA RECURSAL EXCLUSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Súmula 597/STJ: "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
."

2.

Súmula 302: "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
"

3.

Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor, em situação de emergência.

4.
Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
”. Precedentes.

5.

A quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado.

6.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Abaetetuba, a qual julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer movida por D. L. D. Q. representado por ROSIANA CAVALHEIRO DIAS, com a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para condenar a ré a pagar a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigida monetariamente de acordo com os índices legais e acrescidas de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar da sentença. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 15% do valor da condenação, conforme ditames do art. 85, § 2º do NCPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Opostos embargos de declaração pela parte ré, os mesmos foram rejeitados (ID 1535862).

Irresignada com a sentença, a ré apresentou apelação alegando, em síntese, que à época da solicitação do atendimento (19/04/2015), o usuário possuía apenas 60 (sessenta) dias de plano de saúde, não cumprindo, portanto, o prazo de carência exigido para internação, que é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsão na Lei 9.656/98. Afirma que antes do transcurso do prazo de carência, o plano da parte adversa equipara-se ao plano ambulatorial, logo, sem direito a internação. Sustenta, ainda, que mesmo se tratando de paciente em quadro emergencial, a garantia de atendimento somente poderia ser até no máximo 12 (doze) horas, nos termos da Resolução 13, de 03/11/1998.

Requer o provimento do recurso com a reforma da sentença ante a ausência de ato ilícito.

Contrarrazões apresentadas (ID 1535864).

Vieram os autos conclusos por redistribuição, nos termos da Ordem de Serviço Conjunta n° 02/2019 expedida pela Presidência e Vice Presidência do TJPA, publicada no Diário de Justiça em 10/10/2019 Edição nº 6761/2019.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria do Ministério Público se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do Recurso de Apelação.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém, 03 de fevereiro de 2023.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Pressupostos de Admissibilidade

Verifica-se, inicialmente, que a Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade e interesse recursal, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

2.

Razões Recursais

Compulsando os autos, verifico que o cerne da discussão diz respeito à existência ou não de falha na prestação de serviços por parte da operadora de plano de saúde, consistente na negativa de autorização para internação e tratamento do apelado, sob a justificativa de não cumprimento da carência contratual.

É incontroverso nos autos, a necessidade de internação do autor, conforme laudo de ID 1535841 - Pág. 21/22. Portanto, a
questio
do presente processo é verificar: a) se aplicável, na hipótese, a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação e; b) se em caso de urgência, a cobertura estaria limitada a 12 (doze) horas.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o paciente atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a responsabilidade decorrente de suposto ato ilícito praticado é de natureza objetiva, prescindindo da exigência de demonstração de culpa.

Feitas essas considerações, verifico que o laudo acostado aos autos demonstra de forma inequívoca que o autor necessitava de atendimento de emergência com indicação de internação hospitalar, em razão do diagnóstico de pneumonia.

Pelo contexto em que os fatos se desenrolaram, não há como negar que se trata de situação de emergência e, sendo assim, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, a cobertura do tratamento, nesse caso, seria obrigatória, desde que respeitado o prazo de 24 horas de carência (art. 12, V, “c” do mesmo diploma legal).

Seguem as transcrições dos referidos dispositivos legais:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (grifos nossos)

Na hipótese dos autos, considerando que o beneficiário aderiu ao plano de saúde em 20/01/2015 e a requisição da internação ocorreu em 19/04/2015, resta patente a abusividade da negativa de cobertura por não cumprimento da carência, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Outrossim, quanto ao argumento de que o prazo máximo de internação seria de apenas 12 (doze) horas, nota-se que tal alegação vai de encontro à Súmula 302, STJ assim ementada “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”, não merecendo prosperar.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1406520/SP , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

Conforme se verifica, é inegável a ilegalidade da exigência do cumprimento de carência superior a 24 horas para a cobertura securitária em casos de urgência e emergência e da limitação no tempo da internação hospitalar.

Desta forma, restando demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor, em situação de emergência, impõe-se a manutenção da sentença que reconheceu a existência de ato ilícito apto a atrair a responsabilidade civil.

De fato, inegável o prejuízo (dano na órbita extrapatrimonial), tendo em vista que a falha do serviço, com a negativa da internação e do tratamento médico necessário à garantia da saúde e vida do autor, culminou na necessidade de internação do autor em hospital público mesmo quando beneficiário de plano de saúde. O nexo de causalidade também é evidente, pois a negativa indevida da internação deu ensejo a constrangimento que supera o mero aborrecimento de forma suficiente a configuração do dano moral, que prescinde da verificação de prejuízo econômico.

Por outro lado, no que tange ao
quantum
da indenização por danos morais, deve se fixar em consonância com o princípio da razoabilidade, bem como apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, devendo ainda atentar-se para as circunstâncias que envolveram os fatos, analisando a extensão do dano sofrido, bem como levando em conta as condições pessoais e econômicas dos envolvidos, de modo que a reparação não cause enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga (função pedagógica do dano moral, ver AgRg no Recurso Especial nº 1388548/MG (2013/0201056-0), 3ª Turma do STJ, Rel. Sidnei Beneti. j. 06.08.2013, unânime, DJe 29.08.2013).

Nesse norte, o
quantum
indenizatório deverá corresponder a uma quantia razoável, proporcional à relevância do evento danoso e às condições econômicas das partes envolvidas. No caso, o autor possuía apenas 1 ano e 8 meses, quando necessitou de internação hospitalar em razão de quadro de pneumonia e teve negada a solicitação pelo plano de saúde em momento de inegável angústia e necessidade, não podendo ser entendido como mero aborrecimento, devendo ser alçado à condição de dissabor superlativo, apto a ensejar a reparação civil, conforme amplamente reconhecido no âmbito jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2.
Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"
( REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

Analisando os autos, entendo que a quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado, conforme vem entendendo esta 2ª Turma de Direito Privado
[1]
, não merecendo reparos a sentença guerreada.

Por todo o exposto, conheço a Apelação, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Em atenção ao §11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários arbitrados na origem para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-PA - AC: 00057413920148140301, Relator: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 05/10/2021, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2021)

Belém, 07/03/2023