Tribunal: TJPA
Processo: 0806224-51.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-07-18

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO – DECISÃO PRIMEVA QUE RECONHECEU A COBERTURA PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA E SUBSIDIARIAMENTE NA REDE EXTERNA – ACERTO – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”; bem assim que seria incabível a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. 2 – Hipótese em que o infante autor/agravado é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), cuja cobertura foi negada pela operadora ora agravante. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura e custeio. 4 – Acerca do custeio do tratamento em rede externa, conforme enfatizado pela própria operadora agravante, o juízo primevo foi claro ao afirmar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, apenas na hipótese de o tratamento não ser nesta disponibilizado, custeá-lo fora da rede credenciada. 5 – Desse modo, reconhecido o dever de cobertura do tratamento e, na eventualidade de não haver a possibilidade de a terapia ser realizada na rede credenciada, é de rigor que a operadora de plano de saúde assegure a continuidade de tratamento na rede externa. 6 – Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 7 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na integra a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 18 de julho de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806224-51.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. S. U., SHELLEN DOS SANTOS SARRAFF

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE

TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA –
IMPOSSIBILIDADE
– EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO – DECISÃO PRIMEVA QUE RECONHECEU A COBERTURA PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA E SUBSIDIARIAMENTE NA REDE EXTERNA – ACERTO –
DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”; bem assim que seria incabível a
determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

2 – Hipótese em
que o infante
autor/agravado
é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), cuja cobertura foi negada pela operadora ora agravante.

3 – H
avendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura e custeio.

4 – Acerca do custeio do tratamento em rede externa, co
nforme enfatizado pela própria operadora agravante, o juízo primevo foi claro ao afirmar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, apenas na hipótese de o tratamento não ser nesta disponibilizado, custeá-lo fora da rede credenciada.

5 – Desse modo, reconhecido o dever de cobertura do tratamento e, na eventualidade de não haver a possibilidade de a terapia ser realizada na rede credenciada, é de rigor que a operadora de plano de saúde assegure a continuidade de tratamento na rede externa.

6 –
Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

7 – Recurso de Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo na integra a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 18 de julho de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
0806224-51.2023.8.14.0000

AGRAVANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

H. S. U.

INTERESSADO:

SHELLEN DOS SANTOS SARRAF

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR.

JORGE DE MENDONÇA ROCHA

COMARCA DE ORIGEM:
SANTARÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
,

interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que nos autos de
A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE

TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
(Processo n.
0811670-47.2021.8.14.0051
), ajuizada contra si por

H. S. U.
,

representado por

SHELLEN DOS SANTOS SARRAF,

deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento e custeio integral pela ora agravante do
tratamento de
terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), p
referencialmente na rede credenciada, desde que respeitados os estritos termos do

tratamento indicado para o autor, ou, do contrário, deverá ser custeado em estabelecimento particular adequado, em

Santarém/PA ou em outro Estado da Federação.

Inconformada, a requerida, ora agravante

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
interpôs Recurso de
Agravo de Instrumento.

Alega, em síntese,
que
o procedimento
pretendido
pela parte autora/agravada, qual seja,
terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA)
,
estaria disponível na rede credenciada da operadora agravante; que seria incabível a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada; bem assim que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não estariam preenchidos.

Pleiteia, assim, pela concessão de efeito suspensivo, para sustar os efeitos da decisão agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou o agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

O feito foi originariamente distribuído a relatoria da Exma. Desa. Maria do Ceo Maciel Coutinho.

Após redistribuição, coube-me, por prevenção, a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 13853008, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Em contrarrazões (ID. 14155115), a parte agravada, em suma, arguiu inexistir fundamento para a modificação da decisão recorrida, destacando que todos os requisitos para o deferimento do pleito liminar restaram demonstrados na origem, pugnando, assim, pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo parcial conhecimento e desprovimento do recurso (ID. 14783508).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”; bem assim que seria incabível a
determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o procedimento
pretendido
pela parte autora/agravada, qual seja,
terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA)
,
estaria disponível na rede credenciada da operadora agravante; que seria incabível a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada; bem assim que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não estariam preenchidos.

Da Cobertura do Procedimento

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando os autos, verifica-se que o infante agravado é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), cuja cobertura foi negada pela operadora ora agravante.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura e custeio.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Acerca do custeio do tratamento em rede externa, co
nforme enfatizado pela própria operadora agravante, o juízo primevo foi claro ao afirmar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, apenas na hipótese de o tratamento não ser nesta disponibilizado, custeá-lo fora da rede credenciada.

Nesse sentido, destaca-se trecho do
decisum
agravado:

“[...] Neste sentido, verifico que a decisão em questão dispôs que o tratamento prescrito deverá ser respeitado, PREFERENCIALMENTE dentro na rede credenciada, mas desde que respeitados os estritos termos do tratamento indicado para o Autor, caso em que se esse não estiver integralmente disponível dentro da rede credenciada, deverá ser custeado pelo Requerido em estabelecimento particular adequado, em Santarém ou em outro Estado da Federação, inclusive São Paulo.

Dessa forma, reconheço, pois, a existência de omissão na decisão combatida, tão somente quanto à ausência de fixação de prazo para cumprimento da liminar e cominação de multa. Diante do exposto, recebo os aclaratórios opostos e DOU PROVIMENTO a estes, reconhecendo e sanando as omissões apontadas, para que o dispositivo da decisão seja assim considerado: “Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a liminar pleiteada, para determinar que o Requerido, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, adote os procedimentos para o custeio o tratamento do Autor, nos moldes em que prescritos pelo médico que acompanha o Requerente (ID nº 35500057) [...]”.

Ora, se a operadora agravante conforme afirma, de fato, possui o tratamento indicado em sua rede credenciada, não haverá necessidade de custeá-lo fora da rede autorizada.

Outrossim, reconhecido o dever de cobertura do tratamento e, na eventualidade de não haver a possibilidade de a terapia ser realizada na rede credenciada, é de rigor que a operadora de plano de saúde assegure a continuidade de tratamento na rede externa.

Destaca-se que tal posição encontra-se em consonância ao entendimento formado pelos Tribunais pátrios em casos similares, senão vejamos:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a agravante ao custeio de tratamento multidisciplinar, com fornecimento de terapia comportamental ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, psicologia pelo método ABA, psicopedagogia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia motora, hidroterapia e psicomotricidade. Criança diagnosticada com autismo. Manutenção. Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP). Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia que constam no contrato. Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança. Precedentes. Cobertura dos tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares (para o caso de falta de profissionais habilitados na rede credenciada).
Multa diária. Pedido de redução. Acolhimento. Decisão reformada em parte. Agravo parcialmente provido.

(TJ-SP - AI: 22617846220208260000 SP 2261784-62.2020.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2021). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO VISANDO OBRIGAR A EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TODO O TRATAMENTO DO PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA EMPRESA RÉ. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CONDICIONADO À REALIZAÇÃO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR OUTROS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE OU PRESTADOR DE SERVIÇO DEVERÁ SER RESSARCIDO POR MEIO DE REEMBOLSO, CONFORME LIMITES DA TABELA CONTRATUAL. O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO POR OUTROS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS MÉDICOS PRESSUPÕE A INEXISTÊNCIA DE SERVIÇO ESPECÍFICO EM SUA REDE CREDENCIADA
. ASTREINTES. VALOR DA MULTA QUE MERECE SER MANTIDO (MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00), POIS ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - AI: 00535321520228190000 202200273561, Relator: Des(a). Sergio Ricardo de Arruda Fernandes, Data de Julgamento: 10/11/2022, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/12/2022). (Grifei).

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 18 de julho de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 25/07/2023