Tribunal: TJPA
Processo: 0808912-70.2020.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10440 - Erro Médico
Data de julgamento: 2023-11-20

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL PARTICULAR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE ÀS EXPENSAS DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DOCUMENTOS E TRANSCURSO DO TEMPO ENTRE O PRIMEIRO ATENDIMENTO MÉDICO E A CIRURGIA INDICAM A ELETIVIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE DIREITO DE RESSARCIMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível interposto e lhe dar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de vinte a vinte e sete do mês de novembro do ano de dois mil e vinte e três. Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal). Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro. Belém/PA, 27 de novembro de 2023. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0808912-70.2020.8.14.0006

APELANTE: PROCURADORIA GERAL DO ESTADO DO PARÁ, IASEP - INSTITUTO DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARA

APELADO: JORGE SALES DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL PARTICULAR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE ÀS EXPENSAS DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DOCUMENTOS E TRANSCURSO DO TEMPO ENTRE O PRIMEIRO ATENDIMENTO MÉDICO E A CIRURGIA INDICAM A ELETIVIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE DIREITO DE RESSARCIMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. DECISÃO UNÂNIME.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os
Excelentíssimos
Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível interposto e lhe dar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada no período de vinte a vinte e sete do mês de novembro do ano de dois mil e vinte e três.

Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal).

Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro.

Belém/PA, 27 de novembro de 2023.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DES. ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ - IASEP
visando à reforma da sentença proferida pelo Juiz de Direito titular da Vara da Fazenda Pública da Comarca de Ananindeua que, nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
, ajuizado por
JORGE SALES DE OLIVEIRA
, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos (id. 11791657):

Diante do exposto, julgo
procedente
os pedidos para: determinar o ressarcimento das despesas no valor de R$ 71.358,70 (setenta e um mil reais trezentos e cinquenta e oito reais e setenta centavos) pelo Requerido IASEP, corrigidos na forma do art. 1º-F, da Lei nº 9.494/97, a partir desta data, incidindo correção monetária e juros de mora, nos termos do art. 1ºF, da Lei nº 9.494/97 (STF - Rcl 19240 AgR/RS) (STJ - AgRg no REsp. nº 469.623 - MS).

Confirmo a gratuidade à Parte Requerente. Por conseguinte,
EXTINGO
o processo
COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
, na forma do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil. Isento o Requerido do pagamento das custas, nos termos do art. 40, I, da Lei 8.328/2015.

Condeno, ainda, o Requerido a pagar honorários advocatícios, que ora fixo na ordem de 10% sobre o valor atualizado da causa. Decorridos os prazos sem interposição de quaisquer recursos, certificado o trânsito em julgado, arquivando-se.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Na origem, o apelado historia (id. 11791629) que, segurado do plano de saúde da autarquia ré, realizou viagem para Curitiba (PR) para visitar sua filha, contudo no decorrer da viagem passou mal,

apresentando sintomas graves, tendo como diagnostico insuficiência coronariana.

Afirma que, tendo em vista a gravidade do seu quadro de saúde, deu entrada na urgência e emergência do Hospital Santa Casa de Curitiba, posto que haveria possibilidade de que nesse hospital obtivesse condições de reabilitação de seu quadro cardíaco, portanto, de salvar sua vida.

Diz que no referido hospital foi necessário realizar diversos exames, medicação e procedimentos cirúrgico, sendo que, tendo em vista que na região não há cobertura do plano de saúde da autarquia-ré, arcou com o custo de todo o procedimento, pois se não o fizesse correria risco de vida.

Aduz que após realizado todo o procedimento e o pós-operatório, retornou a sua residência em Ananindeua, dando entrada no pedido de ressarcimento das despesas com exames médicos e operatório, entretanto a autarquia-ré negou o ressarcimento com base no entendimento de que foram realizados fora da abrangência do plano de saúde.

Alegou, o recorrido, que o procedimento a que foi submetido não poderia aguardar o seu retorno para sua residência, ou seja, era um procedimento de emergência para resguardar sua vida.

Requereu que fosse condenada a autarquia a realizar o ressarcimento das despesas no importe de R$71.358,70 (setenta e um mil, trezentos e cinquenta e oito reais e setenta centavos), devidamente corrigidos e atualizados, observando-se a Lei n° 9.494/97, e acrescidos de juros de mora a partir da citação (id. 11791630).

Em contestação, o Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Pará – Iasep impugnou o valor da causa, o benefício da justiça gratuita, a incompetência absoluta do juízo, a inexistência de situação de urgência e emergência e a cobertura pelo plano somente no âmbito do Estado do Pará (id. 11791637).

Conforme já ressaltado, o pedido do ora recorrente foi julgado procedente (id. 11791657).

Inconformado, o Iasep interpôs o presente recurso de apelação (id. 11791661) pugnando pela revogação do benefício da justiça gratuita, a impugnação ao valor da causa, a inexistência de situação de urgência e emergência e a cobertura pelo plano somente no âmbito do Estado do Pará.

Postulou, ao final, o conhecimento e provimento do apelo com vistas a reforma da decisão hostilizada, pois o apelado não estava em situação de emergência/urgência e o plano não possui por lei cobertura fora do âmbito do Estado do Pará.

Sem contrarrazões, conforme certidão de id.11791664.

Os autos foram distribuídos originariamente à Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt que, no id. 11798412, determinou a redistribuição do feito por se tratar de matéria de Direito Público.

Após redistribuição, coube a mim a relatar o feito, tendo eu, no id. 11840314, recebido o apelo no seu duplo efeito.

Instado a se manifestar, o Ministério Público com assento neste grau, em parecer (id. 11991719), opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo.

É o relatório do essencial.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DES. ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso e passo a julgá-lo.

DA ALEGADA NECESSIDADE DE REVOGAÇÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA.

Alegou o recorrente que o apelado é servidor público estadual, sub-tenente da PM reformado, com contracheque acostado aos autos (id. 11791631 – fl. 16) que comprova que possui rendimentos fixos mensais de R$16.666,95 (dezesseis mil, seiscentos e sessenta e seis reais e noventa e cinco centavos).

Logo, com um rendimento fixo mensal de quase dezessete mil reais, não seria procedente qualquer argumentação acerca de eventual pobreza ou de não ter condições financeiras de pagar custas, despesas processuais e honorários advocatícios.

Sobre a questão sob análise, observa-se que é cediço que a presunção de hipossuficiência declarada pelo beneficiário ou postulante à assistência judiciária gratuita é relativa, podendo ser ilidida pela parte adversa.

Contudo, havendo impugnação da justiça gratuita, cabe ao impugnante comprovar a suficiência financeira da parte impugnada, ônus do qual não se incumbiu o ora apelante.

Isso se diz em razão da ausência de documentos capazes de elidir a presunção de veracidade da declaração do ora recorrido de que não tem condições de arcar com o pagamento das custas processuais, sob pena de prejuízo próprio ou de sua família.

Vale dizer que a mera alegação de recebimento de salário considerado alto não é suficiente para comprovação da alteração da situação financeira do beneficiário da assistência judiciária, pois se trata de critério abstrato, já que não considera as condições financeiras concretas do requerente do benefício.

No sentido de afastamento de critérios abstratos para a aferição de concessão de tal beneplácito, colaciono a jurisprudência do STJ a seguir:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. CRITÉRIO ABSTRATO. INADMISSIBILIDADE. 1. É assente na jurisprudência do STJ que a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção iuris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça quando não ilidida por outros elementos dos autos. 2. Esta Corte Superior rechaça a adoção única de critérios abstratos, como a aferição de renda inferior a cinco salários mínimos, por não representar fundadas razões para a denegação da gratuidade de justiça. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1940053 AL 2021/0159169-4, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 04/10/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2021)

Nesse passo, mantenho o deferimento dos benefícios da justiça gratuita concedida ao apelante.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

Alegou o recorrente que o autor não apresentou comprovantes dos gastos do valor pleiteado, mas apenas de R$51.758,70(cinquenta e um mil, setecentos e cinquenta e oito reais e setenta centavos).

Tal alegação não procede, pois os documentos juntados pelo autor no id. 11791632 – fls. 19/31 indicam o valor econômico pretendido pelo ora apelado, não havendo reproche tal aspecto.

MÉRITO.

DO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS.

Sustentou a ora apelante que não lhe pode ser imputado o ônus de ressarcimento de despesas com tratamento em hospital não credenciado, haja vista que o tratamento médico e hospitalar realizado pelo apelado foi realizado sem cobertura do plano de saúde.

Segundo o recorrente, tal situação ocorre porque o plano Iasep é regido pela Lei Estadual nº 6.439/2002, a qual é clara ao estabelecer no seu artigo 21, caput e parágrafo único que sua abrangência é unicamente dentro do Estado do Pará, restando vedada por lei a cobertura de qualquer serviço fora do Estado,
in verbis
:

Art. 21. Todos os beneficiários referidos no art. 5º desta Lei, habilitados para receber a prestação de assistência à saúde, que almejam os benefícios assistenciais
no âmbito do Estado do Pará
, deverão manifestar sua opção pela adesão como segurado ao Plano, mediante requerimento específico dirigido ao IASEP. (NR 8.343/2016)

Parágrafo único.
Fica vedada a cobertura de qualquer serviço ou benefício de assistência à saúde a usuário inscrito no Plano IASEP, a ser realizado fora do âmbito do Estado do Pará
. (NR 8.343/2016) (grifei)

No mesmo sentido, a Resolução nº 10 do Conad, homologada pelo Decreto Estadual nº 2.722/2010, prevê em seu art. 13 que:

Art. 13. O IASEP assegura aos seus segurados expressamente inscritos a cobertura assistencial na área da saúde especificada, depois de cumpridos os períodos de carência estabelecidos e observadas as demais condições previstas neste Regulamento, com abrangência no Estado do Pará: (...)

O Decreto Estadual nº 2.722/10, muito embora determine que o atendimento hospitalar deva ser feito em unidades credenciadas, excepciona tal regra ao autorizar o tratamento em clínicas ou hospitais externos em caso de inexistência ou de indisponibilidade de unidades credenciadas, conforme se afere de seu artigo 19,
verbis
:

Art. 19. O atendimento hospitalar compreende, exclusivamente, aqueles ocorridos em clínica e unidade hospitalar regularmente credenciada pelo IASEP, salvo a inexistência do procedimento especializado inexistente ou indisponível temporariamente dentre os credenciados.

O atendimento realizado nesses casos deve ser reembolsado pela autarquia apelante, quando presentes os requisitos de urgência/emergência e da impossibilidade de

utilização de serviços próprios ou credenciados pelo Iasep, conforme expressamente previsto no artigo 29 do mesmo diploma normativo:

Art. 29. Em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios ou credenciados pelo IASEP, poderá ser solicitado pelo segurado titular o reembolso das despesas efetuadas.

§ 1º Para cumprimento do disposto no “caput”, faz-se necessária à apresentação, no Protocolo do IASEP, da documentação comprobatória do atendimento, dos documentos fiscais originais, de requerimento em formulário próprio do IASEP, do laudo médico preenchido pelo médico assistente, no qual conste, obrigatoriamente, o nome do paciente, a descrição do atendimento com o diagnóstico caracterizando atendimento de urgência e emergência, a hora de admissão, a alta a data, a assinatura e o carimbo do médico assistente, da conta
hospitalar discriminando materiais e medicamentos utilizados, com o preço por unidade, juntamente com cópia dos laudos dos exames complementares devidamente assinados e o recibo original da fatura.

§ 2º O processo será analisado pelo IASEP e os valores a serem reembolsados serão aqueles constantes das tabelas de remuneração dos serviços credenciados pelo IASEP, sendo que o período máximo de reembolso será de 60 (sessenta) dias.

Na espécie, o apelado, em razão da documentação médica acostada na inicial, embora comprove a patologia cardíaca, não logra êxito em demonstrar a urgência/emergência do procedimento ao qual se submeteu, tendo em vista que o documento juntado no id. 11791631 – fl. 33 é expresso em classificar como “internamento eletivo”.

Ademais, a ausência de urgência/emergência também se comprova que entre o primeiro atendimento médico, feito em 20.06.2018, e a cirurgia de Revascularização do Miocárdio, ocorrida em 03.08.2018, passaram-se mais de 40 (quarenta) dias, o que indica a eletividade do procedimento.

Assim, por ausência de previsão legal, não há o direito ao ressarcimento das despesas médicas pleiteado, razão pela qual o apelo merece provimento.

DISPOSITIVO.

À vista do exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto para, reformando a sentença, julgar improcedente o pedido contido na exordial.

Inverte-se o ônus sucumbencial, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo de cinco anos, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como o voto.

Belém, 27 de novembro de 2023.

Desembargador

ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 28/11/2023