Tribunal: TJPA
Processo: 0815127-28.2021.8.14.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-02-07

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS) – JURISPRUDÊNCIA DO STJ – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO 1. Cinge-se a controvérsia recursal a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a ocorrência de danos extrapatrimoniais. 2. Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 3. É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 4. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. 5. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) se mostra suficiente para recompensar a apelante pelos danos morais por ela tolerado. 6. Recurso de Apelação CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerida pela ora recorrente, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais). 7. Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL, sendo apelante G. B. D. S. S., representada por CINTHIA SUELY DA SILVA SOUZA e como apelada UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 07 de fevereiro de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0815127-28.2021.8.14.0006

APELANTE: G. B. D. S. S.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO –
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS) – JURISPRUDÊNCIA DO STJ – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

1. Cinge-se a controvérsia recursal a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a ocorrência de danos extrapatrimoniais.

2. Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

3. É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

4. Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

5. Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) se mostra suficiente para recompensar a apelante pelos danos morais por ela tolerado.

6. Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
PARCIALMENTE PROVIDO
, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerida pela ora recorrente, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais).

7.
Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, sendo apelante
G. B. D. S. S.,
representada por
CINTHIA SUELY DA SILVA SOUZA
e como apelada
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 07 de fevereiro de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0815127-28.2021.8.14.0006

APELANTE:
G. B. D. S. S.

REPRESENTANTE:
CINTHIA SUELY DA SILVA SOUZA

APELADA:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
JORGE DE MENDONÇA ROCHA

RELATORA: DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
G. B. D. S. S
., representada por sua genitora
CINTHIA SUELY DA SILVA SOUZA
,

inconformada com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA
,
ajuizada por si em face da
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

julgou improcedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID 11275325), narrou a autora/apelante através de sua representante legal, ser acometida de paralisia cerebral (
CID G80.8), razão pela qual
necessitaria de tratamento
fisioterápico pelo método Therasuit, utilizado na reabilitação de adultos e crianças com disfunções neurológica.

Afirmou, ainda, ser cliente da operadora de plano de saúde requerida, que teria indevidamente lhe negado a cobertura ao citado tratamento fisioterápico, indispensável à sua saúde.

Pleiteou, assim, liminarmente a concessão de gratuidade de justiça e de tutela provisória de urgência para a determinar o custeio do tratamento pela requerida e, em decisão definitiva, a confirmação da liminar e a fixação de indenização por danos morais.

Juntou a requerente, documentos aos autos com escopo de subsidiar seu pleito.

Em decisão de ID
11275336
, foi deferida a gratuidade de justiça e a tutela de urgência pleiteada.

Em contestação (ID
11275342
), arguiu em síntese a requerida a estrita observância da Lei nº 9.656/1998, uma vez que o referido tratamento não se encontraria insculpido no rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco estaria previsto em contrato, salientando que o STJ através do julgado do REsp. nº 1.627/735/SP teria pacificado entendimento no sentido de desobrigar a operadora do plano pelo custeio do referido tratamento, bem assim pela inocorrência de danos morais, pugnando pela improcedência da exordial.

Juntou a requerida, documentos aos autos com escopo de subsidiar suas alegações.

A parte autora não apresentou replica à contestação, conforme certidão de ID
11275358.

Em decisão de ID
11275365
, foi deliberado o julgamento antecipado da lide.

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID
11275370
), que julgou improcedente a pretensão exordial, revogando a liminar deferida, condenando a requerente ao pagamento das custas e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) do valor da condenação, tendo sido a cobrança suspensa em razão da gratuidade de justiça.

Inconformada, a requerente
G. B. D. S. S
., representada por sua genitora
CINTHIA SUELY DA SILVA SOUZA

interpôs Recurso de Apelação (ID
11275372
).

Alega que o Juízo a quo teria fundamentado a improcedência da ação, afirmando que a terapia THERASUIT seria considerada experimental e, por tal razão, não poderia ser considerada exceção ao rol de coberturas elaborado pela ANS, entretanto, o entendimento atual do STJ ainda está pendente de transitar em julgado, não tem efeito vinculante e já está em discussão no STF nas ADIs 7088, 7183 e 7193 e ADPFs 986 e 990 com Relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, que marcou audiência pública para os dias 26 e 27 de setembro de 2022.

Assevera que
o entendimento do STJ é recente, e a vinculação do juiz de piso a esse entendimento, afronta diretamente o direito constitucional à saúde e autonomia profissional do médico.

Destaca que, à afirmação de que o THERASUIT se trata de terapia experimental e sem eficácia comprovada não se sustenta, uma vez que foi reconhecido como modalidade terapêutica pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o qual é competente para reconhecer a terapia.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para reformar a sentença testilhada, julgando procedente a demanda exordial para determinar que a operadora do plano de saúde custei o tratamento prescrito, bem como seja condenado a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$12.000,00 (doze mil reais).

Em contrarrazões (ID
11275379
), impugnou a apelada as alegações formuladas pela recorrente, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença primeva.

O feito foi originalmente distribuído à relatoria do Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes (ID
11297072
), que posteriormente determinou a
redistribuição a esta Relatora nos termos do artigo 116 do RITJPA.

Intimada a se manifestar (ID
11306203
), a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do presente recurso (ID
11907396
).

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a vergasta decisão foi publicada já na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a existência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a ocorrência de danos extrapatrimoniais.

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-G, com aplicação subsidiária no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante da típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexistir comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelante é portadora de Paralisia Cerebral, CID10: G80, e, conforme solicitação médica regularmente juntada aos autos (ID 11275328), fora indicado para a mesma o tratamento por meio do método therasuit, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado e prejudicado cada vez mais seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem esse bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Na hipótese, ao contrário do que alegou a empresa recorrida, a apelante solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método therasuit, tendo o plano de saúde se limitado a informar que o procedimento não estaria previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED
DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, com repercussão direta no seu aprendizado, deixando-a ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade, advindo daí um prejuízo, que trará impactos sérios ao desenvolvimento da infante.

Ora, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço, consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida/apelada disponibilizado, quando solicitada, o serviço requerido.

Oportuno salientar também, que a empresa requerida/apelada não comprovou ter viabilizado clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão, desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS – 40 sessões – não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020).” (Negritou-se).

“CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.).” (Negritou-se).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada).” (Negritou-se).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que o atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por consequência, comprometimento eterno com a saúde da paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar da beneficiária, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

Observa-se que a recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, o qual, por si só, não enseja compensação moral.

Ocorre que, a toda evidência, o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado a recorrida, portadora de Paralisia Cerebral, CID10: G80, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, quando necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pela autora. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravada, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

Dessa forma, a compensação não pode ser exagerada a ponto de traduzir enriquecimento ilícito e nem modica que se torne inexpressiva.

Conforme a lição de Caio Mário da Silva Pereira:

“A vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos poder ser mesmo mais valioso do que o integrante de seu patrimônio deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva”.

(
PEREIRA
,
Caio Mário da Silva.

Responsabilidade Civil
. Rio de Janeiro, n. 49, p. 67).

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) se mostra suficiente para recompensar a apelante pelos danos morais por ela tolerado.

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial,
in verbis
:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA. TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA MOTORA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E PROGRAMA FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO (MÉTODO THERASUIT). DANO MORAL.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO APELO. SENTENÇA MANTIDA. Rol da Anvisa que é meramente exemplificativo. Laudo médico atestando a necessidade dos tratamentos, devendo prevalecer a orientação do profissional. Enunciado nº 211, deste Tribunal. Tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia. Precedentes.
Dano moral configurado. Enunciado nº 339 do TJRJ. Valor fixado pelo juízo a quo (R$ 8.000,00) proporcional e razoável ao caso concreto. Precedentes
. Majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 04113790620168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL Relator: Des(a). NILZA BITAR, Data de Julgamento: 21/11/2018).”
(Negritou-se).

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença ora vergastada, reconhecendo a obrigação da operadora plano de saúde, ora apelada, em custear o tratamento médico requerida pela ora recorrente, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais).

Outrossim, considerando o acolhimento da pretensão recursal e a reforma da sentença recorrida, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais com a condenação da requerida/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Belém/PA, 07 de fevereiro de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 16/02/2023