Tribunal: TJPA
Processo: 0017046-88.2012.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-01-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 2. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 3. Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor em UTI, em situação de emergência. Manutenção da sentença que se impõe. 4. Impossibilidade de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, uma vez que foram fixados pelo magistrado no patamar mínimo estabelecido em lei, e em observância aos critérios elencados no art. 85, 2º do Código de Processo Civil. 5. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0017046-88.2012.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: CLAUDOMIRO XAVIER LISBOA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Súmula 597/STJ: "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
."

2.

Súmula 302: "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
"

3.

Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor em UTI, em situação de emergência. Manutenção da sentença que se impõe.

4.

Impossibilidade de redução
do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, uma vez que foram fixados pelo magistrado no patamar mínimo estabelecido em lei, e em observância aos critérios elencados no art. 85, 2º do Código de Processo Civil
.

5.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, contra sentença proferida pelo juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém, a qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer movida por CLAUDOMIRO XAVIER LISBOA.

Na exordial, o autor afirma que aderiu ao Plano de Assistência Médica da Requerida, em 05/01/2012 e vinha pagando regularmente as mensalidades. Ocorre que, em 15/04/2012, se dirigiu ao hospital por estar convulsionando e vomitando, em virtude das sequelas de acidente sofrido, sendo diagnosticado com pneumonia, motivo pelo qual foi internado na enfermaria do Hospital Layr Maia.

Alega que diante do diagnóstico médico de insuficiência respiratória aguda por pneumonia, necessitava de internação em UTI, se tratando de providência de extrema urgência, porém houve a negativa de autorização pelo plano de saúde sob a alegação de que a internação decorreria de doença preexistente não coberta pelo plano.

Alega que, nos termos do art. 35-C da Lei nº. 9.656/95, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, sendo vedada a imposição de período de carência nesses casos. Requer que a ré autorize a internação na UTI do Hospital Layr Maia, com o pagamento de todas as despesas referentes à realização dos procedimentos médicos necessários a manutenção de sua vida e restabelecimento de sua saúde.

Após o processamento do feito, o juízo de origem prolatou sentença, com a seguinte parte dispositiva:

Isto posto, julgo procedente o pedido da autora e condeno a requerida a reparar 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido da parte autora, para confirmar a determinação contida na liminar de fis. 31/36, e por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução de mérito (art. 487, I do NCPC). Na forma do artigo 86 do CPC, condeno a parte requerida a arcar com o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento), sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2°, do CPC.

Certificado o trânsito em julgado, a secretaria deve tomar as seguintes providências: a) aguarde-se o prazo estabelecido em lei para o início do cumprimento de sentença; b) após o escoamento do prazo, com ou sem manifestação, devidamente certificada, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Opostos embargos de declaração pela parte ré, os mesmos foram rejeitados (ID 1474548).

Irresignada com a sentença, a ré apresentou apelação alegando, em síntese, que à época da solicitação do atendimento (15/04/2022), o usuário possuía apenas 03 (três) meses de plano de saúde, não cumprindo, portanto, o prazo de carência exigido para internação, que é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsão na Lei 9.656/98. Afirma que antes do transcurso do prazo de carência, o plano da parte adversa equipara-se ao plano ambulatorial, logo, sem direito a internação. Sustenta, ainda, que mesmo se tratando de paciente em quadro emergencial, a garantia de atendimento somente poderia ser até no máximo 12 (doze) horas, nos termos da Resolução 13, de 03/11/1998.

Requer o provimento do recurso com a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução dos valores arbitrados a título de honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas (ID 1474550).

Vieram os autos conclusos por redistribuição, nos termos da Ordem de Serviço Conjunta n° 02/2019 expedida pela Presidência e Vice Presidência do TJPA, publicada no Diário de Justiça em 10/10/2019 Edição nº 6761/2019.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima sessão de julgamento do plenário virtual.

Belém, 17 de novembro de 2022.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Pressupostos de Admissibilidade

Verifica-se, inicialmente, que a Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade e interesse recursal, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

2.

Razões Recursais

Compulsando os autos, verifico que o cerne da discussão diz respeito à existência ou não de falha na prestação de serviços por parte da operadora de plano de saúde, consistente na negativa de autorização para internação e tratamento em UTI do apelado, sob a justificativa de não cumprimento da carência contratual.

É incontroverso nos autos, a necessidade de internação do autor e tratamento em UTI, conforme laudo de ID 1474539, págs. 20/21.
Portanto a
questio
do presente processo é verificar: a) se aplicável, na hipótese, a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação e; b) se em caso de urgência, a cobertura estaria limitada a 12 (doze) horas.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o paciente atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a responsabilidade decorrente de suposto ato ilícito praticado é de natureza objetiva, prescindindo da exigência de demonstração de culpa.

Feitas essas considerações, verifico que o laudo acostado aos autos demonstra de forma inequívoca que o autor necessitava de atendimento de emergência com indicação de internação hospitalar e tratamento em UTI, tendo sido submetido a intubação orotraqueal e iniciada ventilação mecânica, bem como sedação contínua e uso de drogas vasoativas, devido a provável choque séptico.

Pelo contexto em que os fatos se desenrolaram, não há como negar que se trata de situação de emergência e, sendo assim, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, a cobertura do tratamento, nesse caso, seria obrigatória, desde que respeitado o prazo de 24 horas de carência (art. 12, V, “c” do mesmo diploma legal).

Seguem as transcrições dos referidos dispositivos legais:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(grifos nossos)

Na hipótese dos autos, considerando que o beneficiário aderiu ao plano de saúde em 05/01/2012 e a requisição da internação ocorreu em 18/04/2012, resta patente a abusividade da negativa de cobertura por não cumprimento da carência, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Outrossim, quanto ao argumento de que o prazo máximo de internação seria de apenas 12 (doze) horas, nota-se que tal alegação vai de encontro à Súmula 302, STJ assim ementada “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”, não merecendo prosperar.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1406520/SP , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

Conforme se verifica, é inegável a ilegalidade da exigência do cumprimento de carência superior a 24 horas para a cobertura securitária em casos de urgência e emergência e da limitação no tempo da internação hospitalar.

Desta forma, restando demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor em UTI, em situação de emergência, impõe-se a manutenção da sentença que determinou a cobertura da internação do autor na UTI do Hospital Layr Maia ou outro estabelecimento conveniado da ré, até o restabelecimento de sua saúde, com fulcro nos artigos 5º, 170, 193, 196, 197 e 199 da Constituição Federal; artigos 51, 83 e 84, §3º e §4º do Código de Defesa do Consumidor, além do artigo 12, II, b da Lei 9.656/98.

De igual modo, melhor sorte não ampara o pedido de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, uma vez que foram fixados pelo magistrado no patamar mínimo estabelecido em lei, e em observância aos critérios elencados no art. 85, 2º do Código de Processo Civil.

Por todo o exposto, conheço a Apelação, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Em atenção a
o §11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários arbitrados na origem para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 31/01/2023