Tribunal: TJPA
Processo: 0053555-47.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2023-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de tratamento do autor, injustificadamente. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”. Precedentes. 3. A quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 4.000,00 (quatro mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado. 4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0053555-47.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: MARIA LUCIA GEMAQUE MANCIO TRINDADE

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de tratamento do autor, injustificadamente.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
”. Precedentes.

3.

A quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 4.000,00 (quatro mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado.

4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença que julgou procedente a Ação de Indenização por Danos Morais movida por JOSE ALEXANDRE GEMAQUE MANCIO representada por sua irmã MARIA LUCIA GEMAQUE MANCIO TRINDADE.

Na origem, consta que a autora, no dia 30/11/2012, firmou contrato de plano de saúde com a HAPVIDA, colocando seu irmão, José Alexandre Gemaque Mancio, como seu dependente, já que exercia a sua curatela. Declarou a autora que no mês de janeiro de 2013 buscou atendimento perante mais de um prestador de serviços, a exemplo da ORTESP, sendo negado atendimento ao seu irmão. sem qualquer justificativa. Em razão desses aborrecimentos, desligou-se do plano.

Consignou, ainda, que houve propaganda enganosa e por tal razão buscou a tutela jurisdicional por meio da presente ação para ser ressarcida pelos valores pagos e indenizada por danos morais.

Sobreveio sentença na qual o juízo de primeiro grau julgou procedente os pedidos da parte autora, com a seguinte parte dispositiva:

Isso posto, julgo procedente, em parte, o pedido da inicial para condenar a promovida a restituir, na forma simples, o valor de R$ 149,55 (cento e quarenta e nove reais, e cinquenta e cinco centavos), o que deve ser corrigido INPC e mais juros moratórios simples de 1% ao mês, a contar da data do desembolso; e, condeno o Requerido ao pagamento de dano moral ao Promovente no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigidos pelo INPC e mais juros moratórios simples de 1% ao mês, a contar da data da negativa de atendimento, por configurado o dano suscitado (art. 927, CC), na forma do art. 487, I, Código de Processo Civil, e por tudo mais o que consta nos autos.

Condeno o Requerido ao pagamento de custas e despesas judiciais, conforme o valor da causa. Condeno o Requerido a verba de sucumbência, que fixo em dez por cento sobre o valor da condenação.

Havendo recurso de apelação desta sentença, intime-se o apelado para contrarrazões, caso queira. Após, encaminhassem os autos ao e. Tribunal para os devidos fins.

Na hipótese de trânsito em julgado, baixe-se o registro de distribuição e arquivem-se os autos. Caso não haja o pagamento das custas judiciais, pelo Autor, encaminhem-se certidão para constituição de dívida ativa, Procurado do Estado do Pará.

P. R. I. C.

Opostos Embargos Declaratórios pela ré, estes foram parcialmente acolhidos, de forma que a parte dispositiva da sentença embargada passou a contar com a seguinte redação:

(...) e, condeno o Requerido ao pagamento de dano moral ao Promovente no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigidos pelo INPC a
partir do arbitramento
e mais juros moratórios simples de 1% ao mês, a contar da data da citação (art. 405, CC), (...)

Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação alegando que não houve qualquer negativa ou impossibilidade de utilização do plano contratado, tendo em vista que sempre foram disponibilizados todos os atendimentos buscados. Afirma que o
quantum
indenizatório a título de danos morais e de danos materiais é exorbitante e merece reforma.

Sustenta que a aplicação dos juros de mora e correção monetária deve incidir a partir do arbitramento da decisão, conforme entendimento mais recente do STJ e demais tribunais pátrios.

Requereu, assim, o conhecimento e provimento do recurso de apelação.

Contrarrazões ao recurso de apelação de Num. 2259576 - Pág. 3.

O Ministério Público do Estado do Pará deixou de se manifestar, em razão da lide tratar de direito meramente patrimonial e individual (ID 4173586 - Pág. 2).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 02 de agosto de 2023.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

Conheço do recurso de apelação, pois presentes seus requisitos de admissibilidade.

Inicialmente, cumpre esclarecer que não se discute na demanda a cobertura dos serviços solicitados pelo autor, mas sim, a ausência de autorização dos procedimentos requeridos, sem qualquer justificativa para tanto e a configuração do dever de indenizar em decorrência da suposta falha na prestação de serviços.

Passo a analisar.

Aos contratos de prestação de serviços de atendimento médico, denominado de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, evidenciando um contrato de adesão e uma relação de consumo entre os contratantes. Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE - PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA - INTERPRETAÇÃO - RESTRIÇÃO DE DIREITO - PRAZO DE CARÊNCIA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Os Planos de Assistência à Saúde são destinados à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde do consumidor e de sua família ou dependentes, pelo que se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor. No caso de emergência inesperada, a restrição referente a prazo de carência, existente no plano de saúde, deve ser afastada por abusiva. Havendo dúvida na interpretação de cláusulas do plano de saúde, aquela se resolve a favor do consumidor." (TAMG - Apelação Cível n. 0417078-7 - Sétima Câmara Cível - Relator: Juiz Guilherme Luciano Baeta Nunes - data do julgamento: 17.03.2004).

Por sua vez, o art. 46, da Lei 8.078/90, adota o princípio da transparência contratual, obrigando os fornecedores de serviços a dar conhecimento prévio e inequívoco aos consumidores sobre o conteúdo dos contratos firmados.

Acrescente-se que, de acordo com o disposto no art. 54, § 4º, Lei 8.078/90, toda estipulação que implicar em limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deve ser singularmente exposta do ponto de vista físico no contrato de adesão.

Assim, para que sejam arguidas contra o consumidor, ou aderente, exceções ao amplo atendimento médico e hospitalar, é indispensável que as cláusulas contratuais que adotem as restrições estejam redigidas em destaque e que seja inequívoca a anuência do usuário acerca das limitações, especialmente quando há alteração de contrato anterior.

Destarte, inexistindo restrição de cobertura, não pode a Apelante se eximir da responsabilidade pelo cumprimento do contrato firmado.

Na hipótese dos autos, em que pese afirmar a ausência de qualquer negativa ou impossibilidade de utilização do plano contratado pelo apelado, a apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar a inexistência de falha na prestação de serviços.

De fato, verifica-se nos documentos anexados a exordial, que o autor apresenta laudo demonstrando a necessidade do atendimento (ID 2259567 - Pág. 35) e informa a recusa em vários consultórios odontológicos, apresentando número de protocolo efetuado na central de relacionamento da reclamada, na qual teria sido informada a ausência de convênio com limpeza odontológica (ID 2259567 - Pág. 30.

Por sua vez, no documento de ID 2259569 - Pág. 32 intitulado como “guia de tratamento odontológico - GTO” consta a solicitação de três procedimentos por ORTOESP – JOSE CARLOS DA ROCHA JASSE FILHO, sem que conste a autorização ou a realização destes.

Em verdade, o plano de saúde apelante apresentou “relatório de ficha médica do usuário” (ID 2259569 - Pág. 34), o qual é insuficiente para demonstrar de forma cabal a autorização ou a efetiva realização dos procedimentos solicitados por José Carlos Filho na ORTOESP. Muito pelo contrário, consta no referido documento, “0” atendimentos.

Assim, a meu ver, a apelante não se desincumbiu do ônus de demonstrar a devida prestação do serviço contratado, o que configura falha na prestação do serviço com o consequente dever de indenizar, impondo-se a manutenção da sentença que determinou a devolução simples do valor de R$ 149,55 (cento e quarenta e nove reais e cinquenta e cinco centavos).

Em relação aos danos morais, observa-se que a negativa indevida de cobertura por parte da apelada não pode ser considerada como fato corriqueiro ou mero aborrecimento, ante a angústia e sofrimento decorrentes da não autorização dos procedimentos médicos necessários para o tratamento da condição do apelante, que mesmo sendo portador de deficiência, teve que acionar órgãos de proteção ao consumidor e o Poder Judiciário para ver seu direito garantido.

Ademais, em se tratando de seguro ou plano de saúde a contratação é feita com base no princípio da boa-fé, ou seja, a parte contratante segurada espera que tenha pronto atendimento exatamente no momento que está mais fragilizada devido ao seu estado de saúde, sendo inegável que a injusta negativa de tratamento é capaz de causar danos morais,
conforme amplamente reconhecido no âmbito jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2.
Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"
( REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

Na fixação do
quantum
indenizatório estabelece-se que a indenização seja tal que não estimule a prática de novos atos ilícitos, nem mesmo favoreça o enriquecimento indevido.

A doutrina assim entende:

A função expiatória da compensação, para muitos, não tem por objetivo apenas punir o culpado, mas faz parte de um complexo pedagógico para o desenvolvimento das relações sociais. (SILVA, Américo Luiz da. O dano moral e sua reparação civil. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002. pág.62.)

Entende-se que para a fixação do valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração a capacidade econômica do agente, seu grau de culpa ou dolo, a posição social ou política do ofendido e a intensidade da dor sofrida por este.

Considerando todos estes fatores, notadamente o efetivo dano ao autor (abalo emocional) e o fato da apelada ser grande empresa prestadora de serviços de saúde, o valor da indenização por danos morais de R$4.000,00 (quatro mil reais) é suficiente para compensar os abalos sofridos, sem, no entanto, ser fator de enriquecimento, servindo, ainda, como elemento de inibição para a prática de novos casos, como o ocorrido.

Por fim, também não merecem os argumentos da apelante em relação ao termo
a quo
para a incidência de juros e correção monetária sobre a condenação por danos morais, na medida em que definido pelo magistrado de origem, que a condenação por danos morais será corrigida pelo INPC a partir do arbitramento e mais juros moratórios simples de 1% ao mês, a contar da data da citação (art. 405, CC), em conformidade com a legislação e jurisprudência sobre o assunto.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

Majoro para 15% (quinze por cento) os honorários fixados, conforme art. 85, § 11, do CPC.

É o voto.

Belém/PA,

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 29/08/2023