Tribunal: TJPA
Processo: 0860925-97.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão julgador: LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-11-28

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO N. 0860925-97.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: S.R.D.S., representado por GIULLIA CRISOSTOMO RAMOS. RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO THERASUIT – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0860925-97.2021.8.14.0301

APELANTE: S. R. D. S., GIULLIA CRISOSTOMO RAMOS

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N.
0860925-97.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
S.R.D.S., representado por GIULLIA CRISOSTOMO RAMOS
.

RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
THERASUIT

–
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO –

AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO
–

COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA -
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 –
É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
,
sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 –
Recurso de Apelação
Conhecido
e Improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, a qual concedeu em sede de tutela antecipada a parcialmente a liminar pleiteada pelo ora apelante.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representada por sua genitora, afirmando que fora diagnosticada
é portador de
Paralisia Cerebral
Quadriparesia

Espática
; CID. G 80.1, Malformação congênita não especificada do encéfalo, CID Q. 049 e outras epilepsias, CID G 40.8
, salientando que lhe fora prescrito o tratamento THERASUIT, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

No ínterim, o juízo de 1º grau (Processo de
0860925-97.2021.8.14.0301
) deferiu a tutela de urgência pleiteada (ID 8968651), a fim de compelir que a ré custeasse o tratamento indicado no laudo terapêutico anexado à peça vestibular (ID 8968649).

Inconformada,
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
agravou (AI
0812675-63.2021.8.14.0000)
, tendo sido prejudicada a análise do recurso pela publicação superveniente da sentença ora atacada.

Já em suas razões de Apelação

(ID 8968828),
aduziu em suma que
, a despeito da publicação da Lei n. 14.454/2022, não deve haver dúvidas de que o Rol da ANS permanece com o seu caráter taxativo, “
servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar
”, sendo indispensável a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento, como requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”
.

Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método ABA, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 8968842), pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Consta dos autos Manifestação do Ministério Público (ID 1234947) pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto a seguir:

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos e consta da peça vestibular, o ora agravante é
menor e atualmente conta com 10 anos de idade, possuindo diversas manifestações advindas da paralisia cerebral,
salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método THERASUIT necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Prosseguindo. No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método THERASUIT, tendo o plano de saúde negado, uma vez que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.

Nessa esteira de raciocínio, o

indeferimento da autorização configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, uma vez que a parte agravada juntou nos autos originários as guias da UNIMED com a informação de “guia negada” VIDE (ID 8968647).

Ressalta-se que a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Não em outro sentido tem decidido este E. Tribunal de Justiça, como se obtém da recente decisão proferida pela c. 1ª Turma de Direito Privado,
in verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - PRECEDENTES DO TJPA - DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(7345145, 7345145, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-22,
Publicado
em 2021-12-01)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever
de
coberturado
plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes). Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.

(7120520, 7120520, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08,
Publicado
em 2021-11-17).

No mesmo sentido entende esta Nobre Turma de Direito Privado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

3. [...] (4496426, 4496426, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-02-02, Publicado em 2021- 02-09)”
– Grifo Posto

Também no âmbito do Superior Tribunal de Justiça se observam julgados na mesma linha exposta alhures, nos termos da decisão monocrática proferida no Recurso Especial n. 1948909/RJ, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicada em 06/12/2022:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO”.
(STJ - REsp: 1948909 RJ 2021/0217623-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022).

Outrossim, é imperioso destacar que em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução n. 469 da ANS, prevendo, em relação a psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e
transtornos globais do desenvolvimento
– autismo
” (grifei).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Por derradeiro, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, razão pela qual a manutenção da decisão guerreada é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a decisão ora vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

Oficie-se no que couber.

Belém (PA), data da assinatura digital.

LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES

Desembargadora - Relatora

Belém, 05/12/2023