Tribunal: TJPA
Processo: 0810806-69.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão julgador: ALEX PINHEIRO CENTENO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0810806-69.2020.814.0301 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADO: LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARS” C/C PERDAS E DANOS – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CÂNCER NO INTESTINO - EXISTÊNCIA DE NÓDULOS METASTÁTICOS PARA O FÍGADO – EXAME DE PET-SCAN – COMPROVADA A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – MUDANÇA DE AMBIENTE HOSPITALAR – ALEGAÇÃO DE PIORA NO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE – TERMO DE CONVÊNIO FIRMADO ENTRE A O PLANO DE SAÚDE E A CLÍNICA APONTADA COMO NÃO SENDO CREDENCIADA – DANO MORAL E DANO MATERIAL CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O recorrente carreou aos autos prova restrita ao procedimento relativo à divergência com relação ao exame específico solicitado pelo médico que acompanha a paciente desde o início do tratamento na clínica oncológica do Brasil, não havendo, de outro vértice, qualquer esclarecimento voltado à ineficácia do exame solicitado pelo profissional de saúde, tampouco indicação precisa acerca do ambiente hospitalar com melhores condições de proporcionar o pleno restabelecimento da saúde e se as clínicas credenciadas realmente se adequam às necessidades da paciente. 2. Documento vinculado ao ID nº 5643400, pelo qual denota-se que a realização do exame PETI CT DE CORPO INTEIRO ante o entendimento de que seria substituível pela Ressonância do Abdome com contraste hepato-específico, contrariando a prescrição do profissional que acompanha a paciente. 3. A expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos. 4. É imperioso observar que no ID nº 5643403 consta contrato firmado entre a HAPVIDA e Oncológica do Brasil S/S para a prestação de serviços aos beneficiários da HAPVIDA, não podendo, portanto, sem comprovação em contrário, afirmar-se que a clínica em referência não faz parte da rede credenciada. 5. Tanto a hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 da CF/88. 6. Súmula 608 do STJ. Súmula 597 do STJ. Art. 170, 193, 196, 197 e 199 da CRFB/88. 7. Danos morais e materiais configurados. Observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO interposto pelo réu, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Exmo. Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0810806-69.2020.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0810806-69.2020.814.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO: LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA

RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARS” C/C PERDAS E DANOS – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CÂNCER NO INTESTINO - EXISTÊNCIA DE NÓDULOS METASTÁTICOS

PARA O FÍGADO – EXAME DE PET-SCAN – COMPROVADA A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – MUDANÇA DE AMBIENTE HOSPITALAR – ALEGAÇÃO DE PIORA NO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE – TERMO DE CONVÊNIO FIRMADO ENTRE A O PLANO DE SAÚDE E A CLÍNICA APONTADA COMO NÃO SENDO CREDENCIADA – DANO MORAL E DANO MATERIAL CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

O recorrente carreou aos autos prova
restrita ao procedimento relativo à divergência com relação ao exame específico solicitado pelo médico que acompanha a paciente desde o início do tratamento na clínica oncológica do Brasil, não havendo, de outro vértice, qualquer esclarecimento voltado à ineficácia do exame solicitado pelo profissional de saúde, tampouco indicação precisa acerca do
ambiente hospitalar com melhores condições de proporcionar o pleno restabelecimento da saúde e se as clínicas credenciadas realmente se adequam às necessidades da paciente.

2.

Documento vinculado ao ID nº 5643400, pelo qual denota-se que a realização do exame PETI CT DE CORPO INTEIRO ante o entendimento de que seria substituível pela Ressonância do Abdome com contraste hepato-específico, contrariando a prescrição do profissional que acompanha a paciente.

3.

A expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

4.

É imperioso observar que no ID nº 5643403 consta contrato firmado entre a HAPVIDA e Oncológica do Brasil S/S para a prestação de serviços aos beneficiários da HAPVIDA, não podendo, portanto, sem comprovação em contrário, afirmar-se que a clínica em referência não faz parte da rede credenciada.

5.

Tanto a hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 da CF/88.

6.

Súmula 608 do STJ. Súmula 597 do STJ. Art. 170, 193, 196, 197 e 199 da CRFB/88.

7.

Danos morais e materiais configurados. Observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

8.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
CONHECER

DO RECURSO
interposto pelo réu,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
,

nos termos do voto do
Exmo. Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0810806-69.2020.814.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADO: LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA

RELATOR: DES. ALEX PINHEIRO CENTENO

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de APELAÇÃO interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,
inconformada com a sentença proferida pelo MM. Juízo da
2° Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que,
nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARS” C/C PERDAS E DANOS, ajuizada por LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA em face do plano de saúde
, ora apelante, julgou parcialmente procedente o pedido exordial.

A autora aforou a ação acima mencionada, afirmando que ao ser transferida da Clínica Oncológica do Brasil - onde vinha sendo tratada de um câncer no intestino -, para o Hospital Layr Maia, começou a passar mal e, após realizar uma ressonância magnética do abdômen, tomou conhecimento acerca da existência de nódulos possivelmente metastáticos para o seu fígado, razão pela qual retornou à Clínica Oncológica do Brasil para dar continuidade ao tratamento eficaz da doença.

Prosseguindo, esclareceu que objetivando mapear a evolução do câncer, o médico que lhe acompanhou desde o início do tratamento na Clínica Oncológica do Brasil solicitou ao plano de saúde autorização para que a autora passasse pelo exame de Pet-Scan que, porém não foi autorizado sob a justificativa de ausência de realização da ressonância magnética.

O feito seguiu tramitação
,
culminando com a prolatação da sentença vinculada ao ID nº 5643551 que julgou
PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO,
confirmando a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional já concedida,
para condenar a parte ré à:

a)

Custear todo o tratamento da autora na Clínica Oncológica do Brasil;

b)

Pagar indenização pelos danos morais causados, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais);

c)

P
agar indenização pelos danos materiais informados, no montante global de R$ 85.110,64 (oitenta e cinco mil cento e dez reais e sessenta e quatro centavos);

d)

Arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, fixadas em 10% sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, § 2º, CPC e, em caso de descumprimento, pagar multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais) em favor da autora.

Inconformado, o réu, HAPVIDA
ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A,
interpôs recurso de apelação (ID nº 5643561
)
, asseverando que é impossível a operadora ter que custear atendimento com médico e locais não credenciados, quando disponibiliza rede apta para tanto, fundamentando tal assertiva na resolução normativa nº 259.

Pontua que o tratamento questionado pela autora não era em caráter de urgência ou emergência, sendo de natureza eletiva.

Destaca que, sequer, houve negativa ao tratamento solicitado, eis que a operadora do plano de saúde dispõe de médicos credenciados, centros habilitados, equipados e infraestrutura de ponta, capazes de suportar com segurança o tratamento em debate.

Nesse sentido, afirma que o plano de saúde estava totalmente à disposição para autorizar o procedimento, contudo, a parte autora optou em fazer particular.

Dessa feita, combate os seguintes pontos articulados na ação originária: (i) Inexistência de Negativa – Pet-Scan/Ct – Junta Médica; (ii) Danos Morais; (iii) o
quantum
indenizatório; e (iv) dano material.

Requer ao final, o conhecimento e no mérito o total provimento do recurso, julgando-se pela improcedência do pedido autoral e, por conseguinte, que seja declarado ilícito o agir da recorrente.

A autora, Lucilene da Silva Oliveira
apresentou contrarrazões (ID nº 5643583), pugnando pelo improvimento do recurso interposto pela ré, HAPVIDA.

Foi vinculado ao ID nº 11913508, parecer do Ministério Público opinando pelo conhecimento e desprovimento da apelação.

Coube-me a relatoria do feito, conforme determinação disposta no SIGA-DOC PA-OFI 2023/04263, após efetivo exercício na atividade judicante a partir do dia 06/09/2023.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir o voto.

Não tendo sido suscitadas matérias de natureza preliminar passo ao exame do mérito.

MÉRITO

Prima face
, e
sclarece-se que a controvérsia recursal assenta-se na aferição da legalidade ou não do custeio do exame específico de PET-SCAN e tratamento médico para o
câncer de intestino que acometeu a autora, Sra.
Lucilene da Silva Oliveira, na Clínica
Oncológica do Brasil,
considerando a alegação da parte recorrente que o referido ambiente hospitalar não está inserido na rede credenciada do plano de saúde.

Nesse trilhar, importa sopesar que é o entendimento cristalizado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608 que
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
” de modo que, se revelará abusiva qualquer previsão contratual que exclua do consumidor/beneficiário do plano de saúde a oferta pela cooperativa de saúde dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho de seu tratamento médico.

De outra banda, necessário observar que em sede contestatória, o plano de saúde recorrente acostou os seguintes elementos comprobatórios: (i) Relatório da ficha médica do usuário no período compreendido entre 01/01/2018 a 08/09/2020 (ID nº 5643506); (ii) telegramas de notificação (ID’s de números 5643505, 5643504, 5643503); (iii) relatório de auditoria médica (5643502); (iv) notificação do beneficiário e do médico (5643501/

5643500); (v) telegrama da decisão e confirmação de recebimento (5643498/

5643497 (vi) declaração de comparecimento à ressonância magnética (5643496); (vii) e-mail decisão ao médico e ao beneficiário (ID nº 5643495/

5643494).

Destaca-se que o relatório da auditoria médica dispôs do seguinte entendimento:

“(...) Ao Dr. Luis Eduardo Werneck de Carvalho, CRM/PA nº 9638

DIVERGÊNCIA ASSISTENCIAL E COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA (Dr Luis Eduardo Werneck de Carvalho)

A HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA recebeu solicitação para autorização do procedimento PET CT DE CORPO INTEIRO, encaminhada 21/11/2019, sob o nº 36825320191121224294, referente à beneficiária LUCILENE DA SILVA OLIVEIRA MARTINS (código nº 3010I418777000, CPF 709.907.782-15).

Após análise da documentação apresentada, a auditora Dra Mirelle Barreto CREMEC 13762 desta operadora constatou divergência técnico-assistencial po que a beneficiária, de 29 anos, portadora neoplasia colorretal, já tendo sido submetida a abordagem cirúrgica e realizado quimioterapia. Evolui com nódu hepáticos hipercaptantes evidenciados em Ressonância do Abdome do dia 11/11/2019.

O PET-SCAN ONCOLÓGICO é um exame de imagem que utiliza u substância radioativa para rastrear células tumorais no organismo. A técnica ou exame mais utilizado em oncologia é o chamado PET/CT que consiste fusão de imagens geradas pelo PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) com as imagens geradas pela Tomografia Computadorizada. Diferentemente uma radiografia ou tomografia que analisa uma estrutura ou órgão do corpo de uma forma estática, o PET é um exame funcional, ou seja, tem a capacidade mostrar o funcionamento de um tecido a nível molecular. Auditoria médica questiona a indispensabilidade do PET-CT oncológico nesse momento detrimento da realização de Ressonância do Abdome com contraste hepato-específico (Primovist) para melhor caracterização das lesões apresentadas. Caso discorde e queira manter sua indicação, informamos que será necessária a realização de Junta Médica para dirimir a divergência técnico-assistenc identificada, nos termos da Resolução Normativa CONSU nº 8/1998, e da Resolução Normativa nº 424/2017, ambas da Agência Nacional de Saú Suplementar. (...)”

Acerca da notificação encaminhada pelo plano de saúde apelante, o médico prescritor dispôs da seguinte elucidação (ID nº 5643499):

“(...)
Boa tarde

O exame de pet ct oncológico conta no Rol da ans para portadores de neoplasia de colo retal metastática, sendo perfeitamente considerada a total viabilidade de realizá-lo, dentro do contexto do rol da ANS contudo podemos sem prejuízo da autorização do PET CT que seria ideal para este caso clínico especifico concordo com a drª Mirela Barreto e realizar primeiramente mas não substituição a este a ressonância comprimoviste sendo que antecipadamente poderá ser necessário a realização do pet posteriormente para melhor caracterizar as lesões seguimos conjuntamente na certeza de presta todo o apoio aos pacientes da Hapvida dentro das maiores e mais específicas condutas médicas vigentes

Luis Eduardo Werneck de carvalho (...)”.

Sob esse aspecto, verifica-se que o recorrente carreou aos autos prova restrita ao procedimento relativo à divergência com relação ao exame específico solicitado pelo médico que acompanha a paciente desde o início do tratamento na clínica oncológica do Brasil, não havendo, de outro vértice, qualquer esclarecimento voltado à ineficácia do exame solicitado pelo profissional de saúde, tampouco indicação precisa acerca do
ambiente hospitalar com melhores condições de proporcionar o pleno restabelecimento da saúde e se as clínicas credenciadas realmente se adequam às necessidades da paciente.

Do mesmo modo, não restou demonstrado durante a instrução probatória, se o tratamento na Clínica Oncológica do Brasil afetaria o equilíbrio contratual e econômico do plano de saúde e, na mesma esteira,
qual o real alcance da cobertura do contrato de assistência médica entabulado entre as partes litigantes,
múnus
de incumbência do recorrente.

Nesse viés, cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ – agint no resp 1765668/df – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse diapasão, há que se ponderar que a natureza contratual dos planos de saúde,
além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência a interpretação das cláusulas contratuais devem ser firmadas de modo mais favorável ao aderente.

Note-se que a
expectativa do contratante é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar (natureza obrigacional do contrato), principalmente quando se está diante do risco de agravamento de um quadro clínico, como é o caso dos autos.

Precisamente acerca da cobertura, infere-se que a partir da edição da Lei nº 14.454/2022, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Sob essa perspectiva, e
m que pese a natureza taxativa do rol previsto pela ANS para tratamentos de saúde,
conforme entendimento estabelecido nos julgamentos dos ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929,
de outra banda, não se pode olvidar que a referida jurisprudência assentou a aplicabilidade moderada, tracejando hipóteses de exceção, tal como é o caso dos autos, eis que
o recorrente não trouxe aos fólios digitais em epígrafe provas de que o ambiente hospitalar ou a prescrição de exame de PET-SCAN, pudessem ser substituídos por outra recomendação contida no rol da ANS, de modo a manter o mesmo ou melhor nível de eficácia e/ou efetividade que se adeque à cura da paciente.

De outro vértice, é imperioso observar que no ID nº 5643403 consta contrato firmado entre a HAPVIDA e Oncológica do Brasil S/S para a prestação de serviços aos beneficiários da HAPVIDA, não podendo, portanto, sem comprovação em contrário, afirmar-se que a clínica em referência não faz parte da rede credenciada.

Outrossim, tanto a hipótese de eventual prazo de carência do plano de saúde bem como a limitação às hipóteses de urgência e emergência, não se sustentam frente aos termos dispostos na constituição federal que, precisamente no art. 196 assim prevê:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Como bem pode se perceber, prepondera, em todo o caso, a garantia do direito fundamental à vida e saúde, aspectos relacionados ao mínimo existencial da garantia da dignidade da pessoa humana.

De outra banda, a Súmula 608 do STJ:

SÚMULA nº 608 -
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, ao caso aplica-se ainda a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse cenário, a fixação de prazo de carência em contrato de plano e seguro saúde é autorizada, conforme art. 12, V, “b”, da sobredita lei, não havendo, a priori, ilegalidade na cláusula contratual, senão veja-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Ademais, a Súmula 597 do STJ dispõe:

"Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Resta evidente, portanto, que em condições particulares, torna-se inaplicável a cláusula, não propriamente por ser, em si, abusiva, mas pela sua aplicação de forma abusiva, razão pela qual a imposição de restrição quanto à cobertura da assistência médica ou limitação de tempo para tratamento de doenças diagnosticadas, não se amoldam ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde, contrário isso, tal prática se revela abusiva, tendo em vista que vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada por meio da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido é o entendimento dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO SUPERIOR A 24 HORAS. NULIDADE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PELAS PRIMEIRAS 12H. ABUSIVIDADE. A Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, estatui prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. In casu, a prescrição médica indica a necessidade de internação CTI, o que se coaduna com quadro emergencial. Outrossim, a jurisprudência do STJ é assente pela abusividade da limitação da internação por 12h ainda que em atendimento a período de carência contratual. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00043765820228190000, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 11/04/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. REDUÇÃO. ALTERAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 2. A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035190244885, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 26/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 3. [...] (4496426, 4496426, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021- 02-02, Publicado em 2021-02-09)

Diante do quadro formado nos autos, não restando dúvida acerca da gravidade da doença apresentada pela parte apelada e os riscos de seu agravamento com um grande comprometimento da qualidade de vida da paciente, denota-se que
os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante HAPVIDA e a manutenção da saúde e da vida da apelada, deve prevalecer o segundo.

Em derradeiro, necessário sopesar que
a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Do Dano moral

Relativamente ao dano moral, é inegável que
a recalcitrância do apelante na prestação da assistência médica dentro das necessidades da paciente
acometida com câncer intestinal, ultrapassou o mero inadimplemento
contratual, eis que
ipso facto
compromete o restabelecimento de plena saúde.

Em hipótese análoga, durante o julgamento do
AgInt no REsp 1680415/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020,
o STJ assentou o seguinte posicionamento jurídico:

“2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1680415/CE, Rel.
Ministro MARCO BUZZI
, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020)”

Como bem pode se perceber as balizas para a configuração e mensuração do dano moral em caso de discordância do plano de saúde com a prestação de serviço de modo a atender à necessidade estão assentadas na dor
, na frustração, na humilhação, no sofrimento, na angústia, na tristeza, sentimentos que agravam a situação psicológica no espírito do usuário, já fragilizado pelo estado de saúde.

No tocante ao quantum indenizatório,
ressalta-se, por oportuno, que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se encontra dentro dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

Do Dano Material

Acerca do dano material, impende enfatizar que o nexo de causalidade resta configurado pelas provas acostadas aos autos, especialmente o documento vinculado ao ID nº 5643400, datado de 06/12/2019, pelo qual foi negada a realização do exame PETI CT DE CORPO INTEIRO por entender ser substituível pela Ressonância do Abdome com contraste hepato-específico, contrariando a prescrição do profissional que acompanha a paciente, senão veja-se:

“(...) a paciente, de 36 anos, portadora neoplasia colorretal, já tendo sido submetida a abordagem cirúrgica e realizada quimioterapia. Evolui com nódulos hepáticos hipercaptantes evidenciados em ressonância do abdome do dia 11/11/2019.

Solicitado PET-CT. Sugerimos a realização de ressonância do abdome com contraste hepato-específico (primovist) para melhor caracterização das lesões apresentadas.

Dessa forma, a junta médica concluiu pela não indicação de PET CT DE CORPO INTEIRO e pela indicação de RESSONÂNCIA DO ABDOME COM CONTRASTE HEPATO-ESPECÍFICO (PRIMOVIST) que já se encontram autorizados sob as senhas D43368186 e D43386284 e agendado na data do dia 19/12/2019 a partir das 09:00 horas na CLÍNICA SAPUDE E IMAGEM no endereço BR 316, KM 08, Nº 501, ED. BUSINESS, LOJA 01, ANANINDEUA/PA. (...)”

Dessa feita, restando
clarividente o ato ilícito, o caso é passível de condenação ao pagamento por dano material, eis que o apelante adotou procedimento contrário à Constituição Federal, jurisprudência consolidada do STJ e Código de Defesa do Consumidor, conforme restou elucidado nos parágrafos anteriores.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença hígida em todos os seus termos.

É como voto.

ALEX PINHEIRO CENTENO

Desembargador – Relator

Belém, 21/11/2023