Tribunal: TJPA
Processo: 0853457-19.2020.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-08-01

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS. QUANTUM ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS, À UNANIMIDADE. 1. A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (off label). 2. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 3. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 4. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. 5. Entretanto, entendo que o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta. 6. Recursos de Apelação conhecidos e desprovidos, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853457-19.2020.8.14.0301

APELANTE: JOSIANE PEREIRA DAMASCENO, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JOSIANE PEREIRA DAMASCENO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA UNIMED. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. DANOS MORAIS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS, À UNANIMIDADE.

1.

A matéria diz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco indicado ao tratamento da doença acometida pela autora, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (
off label
).

2.

Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

3. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

4.

Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

5. Entretanto, entendo que o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado à situação concreta.

6. Recursos de Apelação conhecidos e desprovidos, à unanimidade.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos de apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (
Num. 5337052 - Pág. 1) e
JOSIANE PEREIRA DAMASCENO (
Num. 5337055 - Pág. 1
), em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível de Belém/PA que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº
0853457-19.2020.8.14.0301, com a seguinte parte dispositiva:

3. DISPOSITIVO

POR TODO O EXPOSTO, julgo procedentes os pedidos formulados pela parte autora, extinguindo o feito com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao fornecimento e custeio do tratamento e medicação nos exatos termos receitados pela médica da requerente (Eribulina + Trastuzumabe – receita médica no ID 20051608 e requisição no ID 20051615) em favor da autora
JOSIANE PEREIRA DAMASCENO
, continuamente, enquanto houver prescrição médica neste sentido;

b) Condenar a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da autora, valor este a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir desta sentença (data do arbitramento - súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora, que fixo em 1% ao mês, a contar a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Mantenho a tutela de urgência deferida na decisão de ID 20056971.

Condeno a parte requerida, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Alega a apelante UNIMED BELÉM que
a sentença incorre em
error in judicando,
já que o presente caso

não se trata de mera negativa de cobertura de medicamento injustificada ou por ausência de previsão no rol da ANS, mas sim de uma maneira de preservar a saúde e o bem estar do paciente ante a irresponsável prescrição de tratamento incondizente com a moléstia apresentada

Afirma que seu médico auditor, em análise ao caso do paciente, bem como ao tipo de procedimento indicado para tratamento de sua patologia, emitiu parecer desfavorável, por entender que não há literatura (estudo randomizado de fase 3) que comprove aumento de sobrevida, para o esquema proposto, para tratamento paliativo de 4ª linha.

Aduz que todas as decisões tomadas foram analisadas por profissionais especialistas na área de oncologia que não podem simplesmente ser resumidas à alegação de que a Unimed Belém quer realizar algum tipo de economia ao negar cobertura para os medicamentos/tratamentos pleiteados.

Por derradeiro, sustenta que não há nexo causal entre a conduta da Unimed Belém e os danos causados à Autora, inexistindo, portando, dever de indenizar a título de dano moral.

Requer, preliminarmente, a extinção do feito em razão de carência de interesse de agir e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente

a sentença de primeiro grau ora recorrida.

JOSIANE PEREIRA DAMASCENO, por sua vez, interpôs apelação de
Num. 5337055 - Pág. 1
,
buscando a majoração do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Acrescenta que a conduta do convênio de simplesmente negar um medicamento significa o mesmo que negar à paciente esperança de ter dias melhores. Não se trata de mero descumprimento contratual ou aborrecimentos do cotidiano, uma vez que a injusta negativa agravou, sobremaneira, a angústia da Apelante, ocasionando aflição psicológica.

Pugnou, assim, pela majoração da indenização por danos morais para a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A Unimed Belém apresentou contrarrazões de Num. 5337062 - Pág. 1.

BRUNA RENATA DAMASCENO MEDEIROS, filha da apelante Josiane Damasceno, através da petição de

Num. 10992182 - Pág. 1, informou o óbito da autora/recorrente, ocorrido em 31/10/2021, por volta das 10h40 min, e solicitou sua habilitação nos autos na qualidade de única e legítima sucessora. Certidão de óbito de Num. 10992184 - Pág. 1.

É o relatório.

Considerando que no mês de julho este relator gozará de férias regulamentares e não há mais tempo hábil para inclusão do feito em sessão a ocorrer ainda no mês de junho, conforme cronograma divulgado pela secretaria única de direito público e privado, determino a inclusão do feito na primeira sessão do plenário virtual a ocorrer em agosto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (
Num. 5337052 - Pág. 1)

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Preliminar de carência de interesse de agir

Inicialmente, rejeito o pedido de julgamento do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI e 330, III do CPC, por ausência de interesse de agir, por restar evidente na hipótese a efetiva resistência da pretensão da autora, com a emissão de parecer desfavorável ao fornecimento do medicamente indicado pela médica assistente.

Isto, uma vez que a alegação da apelante de que o tratamento indicado inicialmente pela médica assistente teria sido alterado pela própria, em concordância com o parecer da operadora, sem que tenha havido negativa, não foi comprovada nos autos.

De fato, como bem ressaltado pelo magistrado de origem: “
não há qualquer documentação legível e contundente que comprove ter havido, na data acima mencionada, clara alteração do tratamento médico solicitado pela médica assistente. O arquivo juntado aos autos e que faz referência ao dia 01 de outubro de 2020, na verdade, é uma troca de e-mails entre samiopimentel@ig.com.br e mariacleonice.pereira@unimedbelem.com.br, não havendo, portanto, qualquer prova clara e contundente, consoante dito acima, da manifestação da médica assistente da autora no sentido de se promover a alteração da prescrição médica original dos medicamentos prescritos na receita médica de ID 10051608 e 20051615
”.

Desta forma, resta inequívoco o interesse de agir da autora, nos autos, ante a efetiva negativa da operadora do plano de saúde, considerando que consta no documento de ID 20678474 que a auditoria médica da demandada emitiu parecer desfavorável em razão da médica assistente ter feito indicação de uso “off-label” de tratamento.

3.

Das Razões Recursais

No mérito, cinge-se a controvérsia ao acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém

autorize/cubra/forneça o
tratamento e medicação nos exatos termos receitados pela médica da requerente (Eribulina + Trastuzumabe – receita médica no ID 20051608 e requisição no ID 20051615).

No recurso, a Unimed alega que o procedimento indicado pelo profissional que assiste à Recorrida não é o adequado ao tratamento da sua enfermidade. Aduz que o caso foi submetido à auditoria médica do plano, a qual concluiu que o esquema proposto pelo médico assistente não possui comprovação de benefício clínico, podendo, então, acarretar risco à saúde da paciente.

Com base nesses argumentos, a apelante pleiteia a reforma da sentença recorrida.

Adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

A utilidade do medicamento foi devidamente comprovada por meio de laudo médico (
ID 20051608 e requisição no ID 20051615
). A meu ver, é coerente se acolher a indicação do profissional que assiste à paciente, melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

Ademais, a negativa de fornecimento do remédio com base em conclusão de médico auditor do próprio plano de saúde não se mostra razoável.

Outrossim, vejo que, em nenhum momento, a Unimed alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável.

Vale ainda destacar que o uso
off label
de medicamentos foi matéria submetida à análise do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu pelo cabimento do pedido de fornecimento do fármaco quando houver indicação profissional:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL.
SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL.
CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-label. Aplicação da Súmula 7/STJ.

2. O fato de os fármacos em questão - Avastin (Bevacizumabe)
e Temodal (Temozolomida) -
configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo" (
REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido.
Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.677.613/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe de 7/10/2020.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AVASTIN. REGISTRO. ANVISA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) registrado na ANVISA desde 16/5/2005.

3. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS).

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.555.404/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 20/2/2020.)

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de dano à saúde da apelada caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Da mesma forma, inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (câncer), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. Na hipótese, "
a
recusa
indevida à cobertura médica é causa de
danos morais
, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado
" (STJ, REsp 907718).

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DA APELAÇÃO DA AUTORA
JOSIANE PEREIRA DAMASCENO (
Num. 5337055 - Pág. 1
)

1.

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

2.

Razões Recursais

Questiona a apelante, exclusivamente, o
quantum
fixado pelo DD. Juízo
a quo
a título de indenização por danos morais, buscando a majoração do valor arbitrado para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado a autora, portadora de câncer de mama, causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelada pela reparação aos danos morais sofridos pela autora. Vide arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que diz respeito ao valor da compensação do
dano moral
, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do
dano
.

Dessa forma, a compensação não pode ser exagerada a ponto de traduzir enriquecimento ilícito e nem módica que se torne inexpressiva.

Conforme a lição de Caio Mário da Silva Pereira:

“A vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos poder ser mesmo mais valioso do que o integrante de seu patrimônio deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva”.

(PEREIRA
,
Caio Mário da Silva.

Responsabilidade Civil
. Rio de Janeiro, n. 49, p. 67).

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, bem como
em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente para recompensar a apelante pelos danos morais por ela tolerado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (
Num. 5337052 - Pág. 1), e também
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação de
JOSIANE PEREIRA DAMASCENO (
Num. 5337055 - Pág. 1
), mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

Majoro os honorários sucumbenciais devidos pela apelante UNIMED BELÉM de 10% do valor da condenação para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do § 11º do art. 85 do CPC.

É o voto.

Belém/PA,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 08/08/2023