Tribunal: TJPA
Processo: 0005744-86.2017.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-03

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL DEVIDO – SENTENÇA QUE ARBITROU O DANO MORAL EM R$ 15.000 (QUINZE MIL REAIS) - APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA REJEITADA - QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA- AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0005744-86.2017.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DE LOURDES CARVALHO DA ROCHA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL DEVIDO – SENTENÇA QUE ARBITROU O DANO MORAL EM R$ 15.000 (QUINZE MIL REAIS) - APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA REJEITADA - QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA- AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 10ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005744-86.2017.8.14.0301.

AGRAVANTE: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID Num. 11165223.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática de
ID Num. 11165223
, que deu parcial provimento a apelação da autora.

Alega a autora na inicial que mantém vínculo contratual com a ré, estando em dia com suas obrigações junto a mesma, sendo diagnosticada com resultado positivo em hipersensibilidade para ácaros e poeira, devendo iniciar tratamento específico com previsão inicial de duração de 01 ano, conforme laudo médico.

Alega ainda que ao pleitear a autorização junto a requerida para o custeio do tratamento da medicação ARCOS, o mesmo fora negado.

Diante disso, requereu, em sede de tutela provisória de urgência, para que seja determinado a requerida a responsabilização pelo pagamento dos medicamentos faltantes, independentemente da exigência de qualquer garantia, inversão do ônus da prova e apresentação do contrato. No mérito, requer a confirmação da tutela provisória de urgência, condenando ainda a requerida a indenização por danos morais, custas e honorários advocatícios. Juntou documento (Num. 10042639 - Pág. 19/40).

No Id. Num. 10042644 - Pág. 1/3, o Juízo a quo indeferiu a tutela antecipada, ordenou a exibição do contrato e concedeu a justiça gratuita, sendo designada audiência de conciliação e mediação.

A autora comunicou a interposição de agravo de instrumento n. 0005064-34.2017.8.14.0000 (Num. 10042644 - Pág. 12), o qual teve efeito suspensivo deferido por mim (Num. 10042656 - Pág. 4/7).

Foi apresentada contestação (Num. 10042650 - Pág. 1/11), na oportunidade foram arguidas preliminares e refutando todos os argumentos apresentados na inicial. Juntou documentos (Num. 10042650 - Pág. 12/ Num. 10042652 - Pág. 25).

Os autos foram encaminhados a defensoria para manifesta-se acerca da regularização do polo ativo, tendo a mesma apresentado manifestação no Id. Num. 10042656 - Pág. 10/11.

Foi deferido o pedido de substituição do polo passivo para UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. Num. 10042656 - Pág. 13), assim como quanto ao o pedido de reconsideração que fora prejudicado diante da reforma da decisão deste juízo em sede de agravo de instrumento.

A requerida UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO opôs embargos de declaração (Num. 10042658 - Pág. 1/5).

Foi apresentada contestação pela requerida UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Num. 10042658 - Pág. 8/28), na oportunidade em que refutou a todos os argumentos apresentados na inicial. Juntou documentos. (Num. 10042658 - Pág. 29/ Num. 10042662 - Pág. 20)

A requeria UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO informa o cumprimento da liminar. Juntou documentos. (Num. 10042664 - Pág. 3/5).

A parte autora apresentou contrarrazões (Num. 10042664 - Pág. 12/16) dos embargos de declaração opostos pela requerida.

Os embargos de declaração foram rejeitados no ID. Num. 10042664 - Pág. 18.

No Id. Num. 10042664 - Pág. 20/21, a parte requerente informa o descumprimento da liminar.

O juízo a quo determinou que a requerida se manifeste acerca da informação do descumprimento da liminar, e por se tratar de matéria única de direto foi determinado o julgamento antecipado da lide (Num. 10042664 - Pág. 23).

A requerida UNIMED BELÉM opôs embargos de declaração (Num. 10042664 - Pág. 25/28). A parte contrária apresentou contrarrazões no Id. Num. 10042664 - Pág. 35/36.

Em 28 de agosto de 2019, os embargos de declaração foram rejeitados (Num. 10042664 - Pág. 39).

Não foi apresentada réplica.

A sentença recorrida foi lavrada nos seguintes termos:

(...)

Isto posto, julgo TOTALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS DA AUTORA, confirmando a tutela provisória de urgência, condenando a ré UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO M/ÉDICO ao reembolso do valor de R$1.190.00 (hum mil cento e noventa reais), bem como a todo custeio do tratamento e qualquer medicamento, conforme laudo médico de fls. 24.

E, por fim, condeno a requerida a pagar a autora a título de danos morais o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo INPC desde o arbitramento, ou seja, a data de publicação desta decisão (Súmula 362, do STJ), acrescidos de juros de mora a partir da citação, por se tratar de relação contratual cuja obrigação é ilíquida (mora ‘‘ex personae’’, art. 405, CC).

Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, I, do CPC.

Custas e honorários pela requerida, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, a serem atribuídos ao Fundo Estadual da Defensoria Pública do Estado do Pará.

P.R.I.

Advirto que na hipótese de não pagamento das custas pelo condenado no prazo legal, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em Dívida Ativa (art. 46, da lei estadual nº 8.313/2015).

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Belém, 03 de maio de 2021.

LAILCE ANA MARRON DA SILVA CARDOSO

Juíza Titular da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém

Num. 10042665

Inconformada a UNIMED BELEM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO recorre a esta instância dizendo que a sentença merece ser reformada, sob os seguintes fundamentos:

Alega que há vício na sentença, por não ter oportunizado as partes a produção de provas.

No mérito, alega que a sentença possui erros de julgamento, devido a aplicação do CDC ser subsidiária.

Diz que o procedimento requerido pela Apelada, não está inserido no rol de procedimento da ANS, o que torna o seu custeio não obrigatório.

Defende que a recusa do requerimento está escorada no art. 10, inciso I, da Lei n. 9656/1998 c/c o art. 2º e 15, do RN n. 428/2017.

Prossegue alegando que inexistindo ilícito contratual, não há dever de indenizar.

Requer o conhecimento e provimento para reformar a sentença julgando improcedente a demanda.

Em contrarrazões, MARIA DE LOURDES CARVALHO DA ROCHA rechaçou as teses recursais e pediu o desprovimento do recurso (Id. Num. 10042667 - Pág. 26/37).

Sobreveio a decisão vergastada (ID Num 11165223), cuja ementa transcrevo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.

Inconformada, a autora/apelante interpôs Agravo Interno de ID Num 11539802.

Sustenta a necessidade de reforma da decisão recorrida em virtude da taxatividade do Rol da ANS, consoante RN 428/2017 ANS.

Afirma a ausência do dever de indenizar, em razão da não caracterização dos requisitos da responsabilidade objetiva.

Alega a ausência de demonstração de danos morais decorrentes de ação ou omissão por parte da Unimed Belém.

Requer a reforma da decisão monocrática, com a decretação da improcedência do pedido, nos termos da apelação.

Contrarrazões no ID Num 11893385.

Requer que seja negado seguimento ao Agravo Interno.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

A questão versada no recurso limita-se à análise de negativa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado pelo médico da agravante.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico

Com efeito, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Imperioso ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Pois bem.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a Recorrente é portadora da patologia CID 10:J30.4 e J45, necessitando de tratamento de imunoterapia para Ácaros Subcutânea, nos termos do laudo de fls. 24, bem como está demonstrada a relação jurídica havida entre as partes é incontroversa, demonstrada pelo cartão de fls. 27/28.

De início, destaco que a Lei 14.454/2022, deu nova redação a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a vigorar sob a seguinte redação:

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de

direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

.............................................................................................” (NR)

“Art. 10. .............................

.....

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.....

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

A jurisprudência assente dos Tribunais Pátrios e desta Corte de Justiça que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença.

O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 - ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. (Acórdão n.900553, 20140110864899APC, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor: JAIR SOARES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 14/10/2015, Publicado no DJE: 21/10/2015. Pág.: 238) O rol de procedimentos da Resolução Normativa nº 262/11, da ANS, não é taxativo, mas meramente exemplificativo, mostrando-se, pois, abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes. (TJDF, Acórdão n.900025, 20140310235545APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 07/10/2015, Publicado no DJE: 19/10/2015. Pág.: 313)

CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO DE NERVOS. TRATAMENTO DE ENXAQUECA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONDUTA REITERADA. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, direcionada a obter ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e indenização por danos morais.

2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Súmula 469, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

3. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar a cirurgia de descompressão de nervos, sob a alegação de não constar como cobertura obrigatória no rol da ANS, notadamente quando se verifica que à época em que o procedimento foi realizado, vigia a Resolução Normativa 262/2011, da ANS, que expressamente previa pelo menos quatro procedimentos de descompressão de nervos como cobertura obrigatória mínima.

4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 4.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015).

5. Para a fixação da indenização por danos morais, deve-se considerar a situação econômica das partes, a gravidade do dano experimentado, bem como o duplo aspecto satisfativo/punitivo da indenização. 5.1. Em observância a essas peculiaridades, e levando-se em conta que mesmo tendo sido fixada, em processo anterior entre as mesmas partes (2012.07.1.0345773), indenização por morais em R$ 5.000,00, a Sul America não se sentiu desestimulada em reiterar a conduta indevida de recusar cobertura de cirurgia para continuidade do tratamento da enxaqueca da autora, razão porque arbitra-se a indenização em R$ 8.000,00.
6. Recurso da ré improvido. 6.1. Recurso da autora provido.

(
Acórdão n.928715
, 20130110309462APC, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado:JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/03/2016, Publicado no DJE: 01/04/2016. Pág.: 175/239)

Ademais, conforme a
Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o procedimento médico indicado. Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.

2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada.

4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.

5. Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador.

6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa

indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC,

Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado

exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

DO DANO MORAL

Assentada a obrigação da ré em custear o tratamento de imunoterapia (Num. 10042639 - Pág. 34), passo a apreciar o pleito de recebimento de indenização a título de danos morais decorrentes da recusa injusta, formulado pela autora/apelada.

No tocante ao dano moral, a doutrina leciona que o mesmo consiste na lesão aos sentimentos, que atingem a subjetividade das pessoas, causando-lhes inquietações espirituais, sofrimentos, vexames, dores, enfim, sensações negativas.

Neste sentido, ensina SÉRGIO CAVALIERI FILHO:

"Dano moral é a lesão de um bem integrante da personalidade; violação de bem personalíssimo, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, vexame, sofrimento, desconforto e humilhação à vítima, não bastando para configurá-lo qualquer contrariedade. Nessa linha de princípio só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral" (Programa de Responsabilidade Civil, 5ª edição, Malheiros p. 93/98).

ANTUNES VARELA, a seu turno, ensina que:

"A gravidade do dano há de medir-se por um padrão objetivo (conquanto a apreciação deva ter em linha de conta as circunstâncias de cada caso, e não à luz de fatores subjetivos de uma sensibilidade particularmente embotada ou especialmente requintada). Por outro lado, a gravidade apreciar-se-á em função da tutela do direito: o dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado" (Das Obrigações em Geral, Almedina, 8ª ed., p. 617).

Nem sempre se afigura possível adentrar no universo psíquico de uma pessoa, para dela exigir a comprovação de que certo ato lhe causou ou não um dano dessa natureza. Assim, para a caracterização do dano moral, basta a demonstração de uma situação que conduza à presunção da existência de uma lesão a causar repercussão no universo psíquico do ofendido.

É o que preleciona HUMBERTO THEODORO JÚNIOR:

"
Quanto à prova, a lesão ou dor moral é fenômeno que se passa no psiquismo da pessoa e, como tal, não pode ser concretamente pesquisado. Daí porque não se exige do autor da pretensão indenizatória que prove o dano extrapatrimonial. Cabe-lhe apenas comprovar a ocorrência do fato lesivo, de cujo contexto o juiz extrairá a idoneidade, ou não, para gerar dano grave e relevante, segundo a sensibilidade do homem médio e a experiência da vida" (Dano Moral, 4ª ed., 2001, p.09).

No caso sub judice, é inconteste o dano moral sofrido pela Autora/Apelada, eis que a recusa injustificada à cobertura pleiteada, indispensável ao tratamento de alergia, agravou sobremaneira sua aflição psicológica.

A situação pela qual passou o apelado causou-lhe, certamente, insegurança, aflição, sofrimento e, sem dúvida, ainda maiores preocupações, tudo isso a justificar que lhe seja concedida uma satisfação de ordem pecuniária.

No que se refere à fixação do valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador.

Sobre o tema, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

"No âmbito do dano extrapatrimonial (moral), a sua quantificação como um decréscimo material e também absolutamente impossível, razão pela qual o critério do arbitramento judicial é o único apropriado, conforme anteriormente destacado. Também aqui terá o juiz que se valer da lógica do razoável, que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão. Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido e outras circunstancias mais que se fizerem presentes.

A indenização punitiva do dano moral pode ser também adotada quando o comportamento do ofensor se revelar particularmente reprovável - dolo ou culpa grave - e, ainda, nos casos em que, independentemente de culpa, o agente obtiver lucro com o ato ilícito ou incorrer em reiteração da conduta ilícita." (in Programa de Responsabilidade Civil, 11ª edição. Ed. Atlas /11/2013, p. 155)

Assim, em consonância com o princípio da razoabilidade, entendo que a indenização arbitrada pelo juízo a quo de
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
a título de dano moral deve ser
reduzida para o valor de R$ 7.000 (sete mil reais),
montante justo e adequado para compensar os danos causados à apelante
.

Colaciono julgados:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS. HOME CARE.
RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL ARBITRADO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS).
PROCEDÊNCIA DO PEDIDO PRESTIGIADA PELO TRIBUNAL. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE QUE HAVERIA OMISSÃO NO ACÓRDÃO. GRAVAME NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No sistema do Código de Processo Civil, são os embargos de declaração, especificamente, destinados a veicular um pedido de reparação de gravame, resultante de obscuridade, contradição, omissão ou por erro material manifesto. 2. Não há a omissão aventada pela Embargante, na medida em que o acórdão é suficientemente claro em sua fundamentação. 3. Não se evidenciando quaisquer dos gravames do artigo 1.022, do CPC/2015, devem ser rejeitados os embargos de declaração. 4. Embargos de Declaração conhecidos, mas não providos. Ausência de quaisquer dos gravames contidos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Manutenção da higidez do acórdão do index 450-467.

(TJ-RJ - APL: 02665242620198190001, Relator: Des(a). MAFALDA LUCCHESE, Data de Julgamento: 30/03/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022)

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM OITENTA E OITO ANOS DE IDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR RECOMENDADO PELO MÉDICO - HOME CARE.
RECUSA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE PELA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE PRESTIGIA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR FIXADO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) EM
ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO MÉTODO BIFÁSICO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A descontinuidade do tratamento de saúde indispensável à manutenção da vida da segurada se revela como manifesta falha na prestação do serviço, sendo certo que as cláusulas contratuais que limitam as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, especialmente aquelas constantes dos contratos de adesão, devem ser interpretadas em conformidade com os princípios da boa-fé e da equidade. 2. O alegado princípio da força obrigatória dos contratos, pacta sunt servanda, de há muito relativizado pela melhor doutrina, cede espaço, no caso em tela, para a incidência dos preceitos de ordem pública materializados sob a roupagem das cláusulas gerais de tutela da confiança, boa-fé objetiva e função social dos contratos. 3. O rol de procedimentos constante de atos normativos editados pela Agência Nacional de Saúde tem natureza meramente exemplificativa, tal como assentado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. Súmula 338 do TJRJ: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado". 5. Súmula n. 209/TJRJ: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial". 6. A Autora Apelada, já idosa e com sérios problemas de saúde, teve sua integridade psicofísica e seu bem-estar afetados de modo significativo, uma vez que, mesmo cumprindo com sua obrigação, pagando as mensalidades do plano de saúde, ficou desemparada do serviço prestado pela Ré, no momento em que mais necessitava da cobertura do tratamento, máxime quando a prova documental dá conta de que tal tratamento domiciliar era essencial para sua qualidade de vida. 7. O valor da reparação pelo dano moral suportado pela Autora merece ser mantido tal como lançado (R$ 7.000,00), eis que adequado a compensar efetivamente a extensão dos transtornos sofridos, sendo este o único meio para atingir tal objetivo no caso em tela, esclarecendo que tal imposição é perfeitamente suportável pelo causador do dano. 8. Recurso conhecido, mas não provido. Majoração da verba honorária na fase recursal para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

(TJ-RJ - APL: 02665242620198190001, Relator: Des(a). MAFALDA LUCCHESE, Data de Julgamento: 09/02/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022)

"AGRAVO INOMINADO. DIREITO DE SUBMETER A DECISÃO AO COLEGIADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA ABUSIVA.
DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO VALOR DE R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIO-NALIDADE.
DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. O novo texto do artigo 557 do Código de Processo Civil consagra a possibilidade de ser qualquer recurso julgado pelo respectivo relator. 2. É evidente o propósito de minorar a carga de trabalho dos órgãos colegiados, abreviando-lhes as pautas. 3. Presumiu o legislador, como é óbvio, que o interessado, na maioria dos casos, se conformaria com o pronunciamento do relator, vez que atua como uma espécie de porta-voz do Colegiado. 4. Como o julgamento do relator não deve constituir, necessariamente, a última palavra sobre o assunto, assiste ao recorrente o direito de submeter a questão ao Colegiado. 5. Desprovimento do Agravo Inominado."

(TJ-RJ - APL: 00629936220098190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 44 VARA CIVEL, Relator: LETICIA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 29/09/2010, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/10/2010)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA, O QUAL COMPREENDE APLICAÇÃO DE VACINAS.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. Comprovada a urgência no tratamento prescrito pelo médico. Contrato que prevê a cobertura para o tratamento da doença da Autora, logo, o Réu não pode deixar de cobrir todo e qualquer tratamento existente para a cura da autora. Ademais, a opção terapêutica é aquela que o médico especialista escolhe como a melhor alternativa para a cura da patologia do seu paciente, não devendo o plano de saúde se imiscuir no tipo de tratamento indicado para o combate da moléstia coberta pelo seguro. Configurada a falha na prestação de serviço. Dano moral configurado.
Quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00.
Dano material comprovado. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 00712039220158190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 41 VARA CIVEL, Relator: ANTONIO CARLOS DOS SANTOS BITENCOURT, Data de Julgamento: 20/03/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 23/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE RÉU EM ARCAR COM AS DESPESAS DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ¿ONCASPAR¿, ESSENCIAL À CURA E À PRESERVAÇÃO DA VIDA DO 1º AUTOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. EM QUE PESEM AS RAZÕES RECURSAIS EXPLICITADAS PELA RÉ, ENCONTRA-SE SEDIMENTADO NA JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL QUE DEVE PREVALECER À PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE, NOS TERMOS DO VERBETE 211. ALEGA AINDA A PARTE RÉ A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPORTADO. É RAZOÁVEL PONDERAR QUE, NAS SITUAÇÕES EM QUE OS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS NÃO FOREM RECOMENDÁVEIS OU SATISFATÓRIOS, EM RAZÃO DA ESPECIFICIDADE E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO VERIFICADO, DEVE A SEGURADORA ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO, NA MEDIDA EM QUE ESTE PASSA A SER O ÚNICO DE REAL INTERESSE PARA O CONTRATANTE. ALÉM DISSO, O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE, SOB PENA DE FERIR O PRINCIPIO DA BO -FÉ OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARA TÃO SOMENTE CONDENAR A RÉ/APELANTE À REPARAÇÃO PELO DANO MORAL,
FIXANDO-SE A INDENIZAÇÃO NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS), PARA CADA AUTOR.
RECURSOS CONHECIDOS, DESPROVIDO O DA PARTE RÉ E PROVIDO O RECURSO AUTORAL. (0173479-70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO -Des (a). JDS JOÃO BATISTA DAMASCENO - Julgamento: 16/08/2017 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR)

Assim sendo, voto por negar provimento ao recurso da parte autora, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
,
mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 13/04/2023