Tribunal: TJPA
Processo: 0812458-53.2022.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10440 - Erro Médico
Data de julgamento: 2023-07-11

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – PACIENTE ACOMETIDA DE CÂNCER DE COLÓN DE ÚTERO COM POSSÍVEL METÁSTASE – PRESCRIÇÃO DE EXAME “PET ONCOLÓGICO DEDICADO” – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA – LEI N. 14.454/2022 – COBERTURA DEVIDA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO – NECESSIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Hipótese em que a autora/apelada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora apelante, bem assim que foi prescrito a realização de exame “PET Oncológico Dedicado”, com escopo de averiguar com melhor precisão o estado de saúde da paciente, acometida de câncer de colón de útero, com possível metástase, sendo a cobertura negada sob a alegação de que este não consta do rol de procedimentos da ANS. 2 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022. 3 – Como a indicação do tratamento e procedimentos adequados para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio de exame “PET Oncológico Dedicado”, considerando fundamental para a perficiente definição da extensão da enfermidade que acomete a autora/apelada. 4 – Além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento e procedimentos que deve ser indicado pelo profissional médico, tal negativa contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 5 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Hipótese em que era devida a cobertura do procedimento/exame pela operadora apelante, de modo que, restando incontroverso que o tratamento não foi por ela viabilizado, o que levou a paciente a buscar alternativas por meios próprios e em decorrência da injusta negativa, de rigor o reembolso dos valores. 7 – Resta assente o dever de cobertura do procedimento, exame “PET Oncológico Dedicado”, que, não custeado pela operadora do plano de saúde, impõe sobre esta o dever de reembolso, conforme acertadamente reconhecido pelo juízo de origem. 8 – Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, entendo que não se revela exacerbado o quantum indenizatório fixado na sentença testilhada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 9 – Por fim, insta esclarecer que, em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deve ser afastada. 10 – Recurso de Apelação Conhecido e Desprovido para manter a decisão vergastada em todas as suas disposições. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0812458-53.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GISELE HELENA DAS NEVES MARTINEZ

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –
PACIENTE ACOMETIDA
DE CÂNCER DE
COLÓN DE ÚTERO COM POSSÍVEL METÁSTASE –
PRESCRIÇÃO DE EXAME “PET
ONCOLÓGICO DEDICADO” –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS –
ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA –
LEI N. 14.454/2022 –
COBERTURA DEVIDA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO – NECESSIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO –
R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL
–
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Hipótese em
que a
autora/apelada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora apelante, bem assim que foi prescrito a realização de exame “PET
Oncológico Dedicado”, com escopo de averiguar com melhor precisão o estado de saúde da paciente, acometida de câncer de colón de útero, com possível metástase, sendo a cobertura negada
sob a alegação de que este não consta do rol de procedimentos da ANS.

2 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

3 – C
omo a indicação do tratamento e procedimentos adequados para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio de exame
“PET
Oncológico Dedicado”,
considerando fundamental para a perficiente definição da extensão da enfermidade que acomete a autora/apelada.

4 – Além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento e procedimentos que deve ser indicado pelo profissional médico, tal negativa contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

5 – É
indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 – Hipótese em que
era devida a cobertura do procedimento/exame pela operadora apelante, de modo que, restando incontroverso que o tratamento não foi por ela viabilizado, o que levou a paciente a buscar alternativas por meios próprios e em decorrência da injusta negativa, de rigor o reembolso dos valores.

7 – Resta assente o dever de cobertura do procedimento,
exame “PET
Oncológico Dedicado”, que, não custeado pela operadora do plano de saúde, impõe sobre esta o dever de reembolso, conforme acertadamente reconhecido pelo juízo de origem.

8 – C
onsiderando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, entendo que não se revela exacerbado o
quantum
indenizatório fixado na sentença testilhada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

9 – Por fim, insta esclarecer que, em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deve ser afastada.

10 – Recurso de Apelação
Conhecido
e
Desprovido
para
manter a decisão vergastada em todas as suas disposições.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 11 de julho de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
012458-53.2022.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
GISELE HELENA DAS NEVES MARTINEZ

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

inconformado com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
,
ajuizada contra si por

GISELE HELENA DAS NEVES MARTINEZ
,

julgou procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
12220182
), narrou a autora/apelada ser
beneficiária do plano de saúde da requerida, destacando que em abril de 2021 foi diagnosticada com câncer no colón do útero, precisando se submeter a radioterapia, quimioterapia, braquiterapia e histerectomia para retirada da lesão, terminando o tratamento em agosto de 2021.

Afirmou que em dezembro de 2021, o médico oncologista responsável pelo tratamento, solicitou o exame “PET Dedicado Oncológico”, pois a tomografia demonstrava a recidiva da doença, logo seria necessário estabelecer o estadiamento da lesão, exame este que foi negado pela operadora requerida, sob o argumento de que inexistira cobertura para o procedimento.

Acrescentou que diante da inércia da operadora em responder a solicitação médica para a realização do exame e a sua urgência, a autora teria custeado o exame pelo valor de R$ 3.680,00 (três mil, seiscentos e oitenta reais), realizado na Cidade de Brasília/DF.

Pleiteou assim, a procedência da demanda para que a operadora requerida fosse condenada ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e ao ressarcimento dos valores gastos com o exame, ou seja, R$ 3.680,00 (três mil, seiscentos e oitenta reais).

Juntou a autora, documentos com escopo de subsidiar seus pleitos.

Em contestação (ID.
12220215), a operadora requerida arguiu, em síntese, que o exame requisitado não estaria previsto no rol da ANS, que possuiria natureza taxativa; a ausência de danos materiais e morais e do dever de indenizar, pugnando, assim, pela improcedência da exordial.

A parte autora apresentou replica a contestação (ID. 12220230).

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID.
12220239
), que julgou procedente a pretensão exordial para condenar a requerida ao pagamento à título de reembolso d
o valor de R$ 3.680,00 (três mil, seiscentos e oitenta reais), e danos morais no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a requerida
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Recurso de Apelação (ID.
12220240
).

Alega que o procedimento pretendido pela apelada, não possuiria cobertura prevista no rol da ANS, cuja natureza seria taxativa, a teor do julgamento dos
EREsp n. 1.886.929 e EREsp n. 1.889.704 e das
alterações promovidas
pela Lei n. 14.454/2022.

Aduz que, tanto no entendimento firmado pelo STJ, como também no novel texto legislativo (Lei n. 14.454/2022), a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura na hipótese deste não se encontram no Rol da ANS.

Argui que não obstante a
legislação faculte às operadoras a oferta de cobertura além da definida no rol de procedimentos e eventos de Saúde definido pela ANS, na hipótese, o contrato firmado entre as partes define que a cobertura contratada é a definida pela ANS no referido rol.

Arrazoa que em nenhum momento houve negativa de tratamento pela apelante em relação à doença que acomete a apelada, destacando que agiu em total consonância com o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, c/c art. 2º e art. 14 da RN nº 465, de 2021.

Afirma que a mera inadimplência contratual não gera o dever de indenizar, enfatizado que no caso em questão, não teria havido a efetiva comprovação da ocorrência de danos morais; bem assim, que o
quantum
indenizatório fixado a este título, seria excessivamente elevado.

Argumenta que não havendo conduta ilícita na negativa de cobertura, inexistiria dano material apto a amparar a pretensão de reembolso de valores relativos ao custeio do exame.

Sustenta ainda, ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida, ora apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais, de modo que estes devem ser suportados exclusivamente pelo autor/apelado.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente a pretensão exordial; ou, alternativamente, afastada a condenação em danos morais, ou minorado
quantum
indenizatório.

Em contrarrazões (ID.
12220242), alega a apelada, que a negativa de cobertura teria sido indevida, restando caraterizado o ato ilícito e os danos morais; que o
quantum
indenizatório seria adequado, pugnando pelo desprovimento do recurso.

O feito foi originalmente distribuído à relatoria do Exmo. Des. Constantino Augusto Guerreiro.

Após redistribuição, por prevenção, coube-me a relatoria do feito.

Intimada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça arguiu que o direito em debate possuiria natureza estritamente patrimonial, deixando de emitir parecer (ID.
14169792
).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência de obrigação contratual ou legal em custear a realização do exame
“PET
Oncológico Dedicado”, que não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja natureza seria taxativa; que a negativa de cobertura teria sido regular sendo incabível o reembolso; bem assim que inexistiria dano moral apto a ensejar o dever de indenizar, e que o
quantum
indenizatório seria exacerbado.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que o procedimento pretendido pela apelada, não possuiria cobertura prevista no rol da ANS, cuja natureza seria taxativa, a teor das alterações promovidas
pela Lei n. 14.454/2022; que, tanto no entendimento firmado pelo STJ, como também no novel texto legislativo (Lei n. 14.454/2022), a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura na hipótese deste não se encontram no Rol da ANS; que não havendo conduta ilícita na negativa de cobertura, inexistiria dano material apto a amparar a pretensão de reembolso de valores relativos ao custeio do exame; que a mera inadimplência contratual não gera o dever de indenizar, enfatizado que no caso em questão, não teria havido a efetiva comprovação da ocorrência de danos morais; bem assim, que o
quantum
indenizatório fixado a este título, seria excessivamente elevado.

Da Cobertura do Procedimento Médico e do Reembolso

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a
autora/apelada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora apelante, bem assim que foi prescrito a realização de exame “PET
Oncológico Dedicado”, com escopo de averiguar com melhor precisão o estado de saúde da paciente, acometida de câncer de colón de útero, com possível metástase.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusou a custear o procedimento sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, a
cerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Ora, como a indicação do tratamento e procedimentos adequados para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio de exame
“PET
Oncológico Dedicado”,
considerando fundamental para a perficiente definição da extensão da enfermidade que acomete a autora/apelada.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento e procedimentos que deve ser indicado pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1
o
desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Cumpre destacar que o próprio Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de ser indevida a negativa de cobertura de exame considerando imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA
. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022). (Grifei).

No mesmo sentido do posicionamento supra, encontra-se o entendimento sedimentado nesta Egrégia Corte:

EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE EXAME DIAGNÓSTICO (PET SCAN ONCOLÓGICO). ADENOCARCINOMA DE APÊNDICE METASTÁTICO DE OVÁRIO E PERITÔNIO. ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº. 60. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE EXAME DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-PA - AI: 08078605720208140000, Relator: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 31/01/2022, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DE DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA
- AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1
. Patente e inegável a necessidade de a agravada ser submetida ao exame PET SCAM ONCOLÓGICO, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento e resultado da terapia que está sendo submetida, e a não prestação do exame pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde. 2. As limitações à cobertura pelo Planos de Saúde, mesmo nas hipóteses previstas na Lei, não se eximem da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor. A negativa da agravante frustra o próprio objetivo da contratação levada a efeito pela agravada e, mais, viola as regras protetivas do CDC.
3. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-PA - AI: 08049269720188140000, Relatora: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Data de Julgamento: 23/09/2019, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2019). (Grifei).

Assim,
era devida a cobertura do procedimento/exame pela operadora apelante, de modo que, restando incontroverso que o tratamento não foi por ela viabilizado, o que levou o paciente a buscar alternativas por meios próprios e em decorrência da injusta negativa, de rigor o reembolso dos valores.

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pretensão da autora de obter a condenação da ré para que preste a devida cobertura contratual, garantindo assim o reembolso do exame "Pet-CT Oncológico" solicitado por médico, já realizado e pago pela autora ante a negativa de cobertura. Negativa de cobertura indevida e abusiva. Rol de procedimentos da ANS que perfaz mera referência e que é incapaz de acompanhar a dinâmica da medicina
. Inteligência do CDC e da Súmula nº 102 deste E. Tribunal.
Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Impossibilidade de limitação do custeio
.
Precedentes. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10630738520218260100 SP 1063073-85.2021.8.26.0100, Relator: Schmitt Corrêa, Data de Julgamento: 27/05/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2022). (Grifei).

Destarte, resta assente o dever de cobertura do procedimento,
exame “PET
Oncológico Dedicado”, que, não custeado pela operadora do plano de saúde, impõe sobre esta o dever de reembolso, conforme acertadamente reconhecido pelo juízo de origem.

Dos Danos Morais

Acerca do dano extrapatrimonial, é cediço que o aborrecimento e a angústia gerada pela impossibilidade de realização de exame fundamental a definição do melhor tratamento terapêutico a autora, configuram consequência moral que exaspera o mero aborrecimento, sendo, indubitável que o descumprimento do contrato, na hipótese, trouxe consequências que ultrapassaram o simples desconforto e mal-estar, visto que o método era necessário ao restabelecimento da plena saúde da autora/apelada, que, somente pode realizá-lo após recorrer ao proteção do Poder Judiciário.

Ademais, havendo
recusa injustificada por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para procedimento do segurado, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não havendo que se falar em mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, vejamos precedente desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL EMAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL-
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME DE TOMOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA INSERIDO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR
– MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO –RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

(TJ-PA - AC: 08621600220218140301, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 06/12/2022, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2022). (Grifei).

Assim, havendo a conduta ilícita consubstanciada na recusa indevida do fornecimento do tratamento, bem como a lesão extrapatrimonial decorrente dessa conduta, emerge o nexo de causalidade entre o dano e a ação, constituindo assim a responsabilidade civil e, por conseguinte o dever de indenizar.

Outrossim,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, entendo que não se revela exacerbado o
quantum
indenizatório fixado na sentença testilhada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Destarte,
tenho que o
quantum
fixado à título de dano extrapatrimonial
revela-se
adequado para compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter ao apelante, sendo incabível a pretendida minoração da indenização.

Dos Múnus Sucumbenciais

Por fim, insta esclarecer que, em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deve ser afastada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 11 de julho de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 19/07/2023