Tribunal: TJPA
Processo: 0800766-53.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-04-17

Ementa:
PROCESSO Nº 0800766-53.2023.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: ANANINDEUA/PA (1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12536855, PÁGINAS 1-10) E CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA ADVOGADOS: MICHEL FERRO E SILVA – OAB/PA 7.961, BERNARDO MORELLI – OAB/PA 16.865 E JAQUELINE VINAS – OAB/PA 28.472-B RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO A CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PROLONGAMENTO DA VIDA E DA CORRESPONDENTE QUALIDADE. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVIO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes. 1.2 Crises recorrentes de desfibrilação atrial de alta resposta ventricular que exige a realização do procedimento Ablação de Circuito Arritmogênico por Cateter de Radiofrequência, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada e o material necessário dada a prescrição médica em salvaguardar a vida do paciente. 2 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800766-53.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº
0800766-53.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12536855, PÁGINAS 1-10) E CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA

ADVOGADOS: MICHEL FERRO E SILVA – OAB/PA 7.961, BERNARDO MORELLI – OAB/PA 16.865 E JAQUELINE VINAS – OAB/PA 28.472-B

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO A CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PROLONGAMENTO DA VIDA E DA CORRESPONDENTE QUALIDADE. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVIO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1

“
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022.

1.1

Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes.

1.2

Crises recorrentes de desfibrilação atrial de alta resposta ventricular que exige a realização do procedimento Ablação de Circuito Arritmogênico por Cateter de Radiofrequência,

afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada e o material necessário dada a prescrição médica em salvaguardar a vida do paciente.

2

Recurso de

Agravo Interno

em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº
0800766-53.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12536855, PÁGINAS 1-10) E CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA

ADVOGADOS: MICHEL FERRO E SILVA – OAB/PA 7.961, BERNARDO MORELLI – OAB/PA 16.865 E JAQUELINE VINAS – OAB/PA 28.472-B

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno contra Monocrática (Vide PJe ID 12536855, páginas 1-10) que conheceu do Recurso de Agravo de Instrumento, negando-lhe provimento e, por via de consequência, mantendo-se irretocável a redação hostilizada.

[1]

Eis a Ementa:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DAS ANS. LEI 14.454/2022. (DESAR)RAZOABILIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DILAÇÃO PROBATÓRIA.EFEITO MULTIPLICADOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 1º, §§ 12 e 13, da Lei nº 14.454/2022. 1.1. Admite-se a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde- ANS.

2. A (desar) razoabilidade da prescrição médica ao tratamento de saúde exige o esgotamento cognitivo em sede de 1º grau.

3. O efeito multiplicador de demandas de igual natureza não é fator vinculante e determinante a não consolidação ao requisito de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e improvido, monocraticamente.
” (Pje ID

12536855, página 1).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em tópicos, que:

” 3
. MÉRITO. 3.1.

DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DA LEI Nº 14.454/2022. PREVISÃO EXPRESSA DA RN 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPA RECONHECENDO A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

O presente recurso visa a reforma da decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Belém.

Conforme será demonstrado a seguir, o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar.

No último dia 21/09/2022, foi publicada e sancionada a Lei n. 14.454/2022, observa-se que o objetivo primordial da nova Lei é, senão outro, possibilitar que, em casos excepcionais, seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no famigerado Rol atualizado periodicamente pela Agência.

Destaco, casos excepcionais, pois não deve haver dúvidas de que o “Rol da ANS” permanece com o seu caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Frisa-se, neste ponto, que a nova redação do §4º do Art. 10 da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22, dispõe expressamente que: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Por tais razões, a Lei nº 14.454/22, em nenhum momento, preconiza que o Rol deve ser considerado meramente exemplificativo.

Visto isso, observamos que a Legislação em questão possibilita, em situações específicas e isoladas, que haja autorização para procedimentos fora do chamado “Rol da ANS”, nas seguintes hipóteses:

(...)

Neste ponto, nota-se que os requisitos impostos pela Lei nº 14.454/22, efetivamente, são muito semelhantes aos requisitos que já haviam sido fixados no acordão do Superior Tribunal de Justiça - STJ, publicado 3 de agosto de 2022.

Para melhor visualização, destacamos abaixo os requisitos que já haviam sido fixados pelo STJ:

(...)

Observamos que, tanto na recente decisão do STJ, como também no novel texto legislativo, a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Para facilitar a análise, vejamos quadro ilustrativo com as definições trazidas pelo Acórdão do STJ e pela Lei nº 14.454/2022, acerca do caráter taxativo do Rol da ANS:

(...)

Nesse sentido, é sabido e notório que somente consta no Rol taxativo da ANS os procedimentos com eficácia comprovada. Assim sendo, os tratamentos não listados no referido Rol, por sua vez, não possuem evidências científicas suficientes para constarem no Rol da ANS.

Nesse sentido, a Lei n° 14.307/2022, dispões o seguinte:

(...)

Dessa forma, conclui-se que, nos termos do artigo transcrito acima, compete a referida Comissão atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, apresentando os tratamentos/procedimentos que, de fato, possuem eficácia comprovada.

Com efeito, em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

Trata-se o julgamento supra de caso que teve, inclusive, repercussão nacional.

O Acórdão em questão que consolidou tal entendimento do rol taxativo, cujo trecho segue abaixo, juntamente com o link do sítio virtual do Tribunal da Cidadania onde consta a notícia do julgamento.

(...)

Inclusive, se filiando ao entendimento supra, de que o rol é taxativo, a Desembargadora do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, Gleide Pereira de Moura, proferiu recentíssima decisão, nos autos do processo nº 0834001- 15.2022.8.14.0301, onde entendeu o que segue:

(...)

Corroborando com o exposto acima, é possível verificar que o procedimento de formação e atualização do Rol de Procedimentos é um processo complexo, ponderado, que conta com a participação de vários atores, incluindo representantes do Poder Público, operadoras de planos de saúde, sociedade civil e ainda, com a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso dos procedimentos.

(...)

Nesse sentido, o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que a cobertura dos serviços contratados se limita ao que está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Destarte, o procedimento requerido pelo Agravado, qual seja, ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ademais, os exames cardiológicos disponibilizados, seja o holter, eletrocardiograma entre outros, não mostram registros de fibrilação atrial paroxística ou permanente, tornando a solicitação de ablação incompatível com as Diretrizes de Cardiologia da SBC, bem como incompatível com o ROL ANS 2021, o qual considera pertinente a referida técnica APENAS em casos de fibrilação atrial paroxística.

Portanto, a UNIMED Belém não pode ser compelida a custear os procedimentos requeridos pela parte adversa, uma vez que não se encontram listados no Rol de Procedimentos da ANS.

Desse modo, diante da ausência do procedimento pleiteado pelo agravado no Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde, resta claro que seus custeios não devem ficar à cargo da agravante, merecendo, SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA.”

E, ao final, requer:

“
Por todo o exposto, espera a agravante seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.
” (Pje ID 112814525, páginas 1-12)

Contrarrazões apresentadas. (Pje ID 13273817, páginas 1-7).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
A hostilizada prolatada pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da

Comarca de

Belém-Pará e pertencente aos autos do processo nº 0829259-78.2021.814.0301, está assim redigida: “
Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por H. C. M. representado por LEOCLEIDE ANTUNES CORREA MIRANDA, em desfavor de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em que a representante da parte autora relata que o menor sendo paciente diagnosticada com Paralisia Cerebral , Síndrome de Down (Trissomia do 21) e Síndrome de West (Epilepsia de difícil controle), e necessita com urgência realizar terapias especializadas para o seu desenvolvimento, apresentando dificuldades de comunicação e motora, sendo necessário a realização de tratamento especifico para seu desenvolvimento. Alega o do autor, através de sua genitora/representante, que é beneficiária do plano de saúde da empresa requerida e que teve negada autorização de reembolso e custeio do tratamento clínico especializada do método CUEVAS MEDEK EXERCISE – CME nível III e IV alegando que o requerente optou pelo tratamento com profissionais não credenciados na rede da operadora de plano, e que tal reembolso/custeio só será devido na hipótese de urgência e emergência em que não for possível utilizar a rede credenciada conforme cláusula VIII, item 8.17 do contrato de prestação de serviço de saúde e inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/1998(Id. 26929516). Alega ainda, que o tratamento prescrito por médico responsável que acompanha o autor, está indicado para método mais direcionado e diante do agravamento do quadro clínico do autor, diagnosticado com Paralisia Cerebral, Síndrome de Down (Trissomia do 21) e Síndrome de West. O laudo médico fisioterápico (Id. 26928786) demonstra a necessidade de um tratamento intensivo diferenciado, cujos resultados não se desfrutam por intermédio de métodos convencionais anteriormente utilizados. Aduz também, a menor já se encontrava realizando sessões de fisioterapia neurológica pelo método Medeck Cuevas nível I e II, fornecido pela operadora do plano ré, porém, a mesma não possui profissionais em sua rede credenciada para realizar o tratamento intensivo indicado para profissionais nível III e IV. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar a custear o tratamento adequado com sessões de Fisioterapia Neurológica Especializada pelo Método Cuevas Medek Exercises em Nível III e IV, com a profissional especialista indicada em Id. 2692949 e conforme descrito no laudo do especialista(Id. 26928786), sob pena de multa diária por descumprimento. Relatados, passo a decidir. Requer o autor concessão de tutela provisória antecipada na mesma petição inicial em que apresenta seu pedido final, em pedido cuja natureza, por isso, se assemelha à da tutela provisória de urgência incidental, prevista no CPC/15, que tem como requisitos a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do CPC/15). Com base nisso, passo a analisar os pedidos liminares feitos pelo autor. Nesse sentido, entendo que a probabilidade do direito da autora resta configurada no caso, uma vez que comprovada sua filiação ao plano de saúde (Id. 26928763), bem como a negativa de autorização (Id nº 26929516), Laudo do fisioterápico (Id. 26928786). Ademais, apresenta diagnóstico de Paralisia Cerebral , Síndrome de Down (Trissomia do 21) e Síndrome de West (Epilepsia de difícil controle), havendo expresso requerimento especialista demonstrando a necessidade do tratamento, conforme laudo médico(Id. 26928772), laudo do fisioterápico (Id. 26928786) e relatório acostado aos autos em (Id. 26928781, 26928767 e ), que indicam a necessidade do tratamento. Nesse passo, comprovada a necessidade do tratamento, não cabe à operadora de plano de saúde a negativa de cobertura sob o argumento de que o plano do beneficiário/autor encontra-se no período de carência, outrossim, deve observar a indicação do especialista e fornecer condições de qualidade de vida e dignidade humana ao autor. Em casos análogos, a jurisprudência pátria vem entendendo que a gravidade da situação e emergência da mesma não deve esbarrar na limitação legal de cobertura do plano de saúde referente ao período de carência, devendo-se, pelo contrário, privilegiar, em conformidade com o CDC, o consumidor que nessa situação especifica se encontra em total situação de vulnerabilidade: (...)Portanto, mostra-se abusiva, a uma primeira vista, a negativa de cobertura para o fornecimento do tratamento prescrito a autora, isso porque tal tratamento é indicado por profissional especialista para portadores de paralisia cerebral, com comprometimento na parte motora, cabendo frisar que não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento do autor. Nesse ponto, cabe frisar que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado para tratá-las, sendo considerada abusiva tal limitação, nesse entendimento a jurisprudência: (...)Ademais, se a enfermidade não está excluída de tratamento pelo contrato do plano de saúde e, sendo uma método de tratamento de natureza ordinária e não experimental, a mesma torna-se necessária para o atendimento indispensável da autora, principalmente no que diz da gravidade e o estado em que a doença se encontra, não tendo como pretender dissociá-la da obrigação ajustada. Isto posto, com fundamento no art. 300, do CPC/15, DEFIRO o pedido do autor, para determinar que o plano de saúde requerido libere/custeie o seu tratamento especializado com o profissional indicado de forma ilimitada, conforme consta no laudo do fisioterápico (Id. 26928786) e no relatório da clínica especializada(Id.26929495), no prazo de até 48hs, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) para cada provimento antecipado, até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento. Ficando advertido que o não cumprimento será considerado crime de desobediência e ato atentatório à dignidade da justiça. Tendo em vista o desinteresse do autora no realização da audiência de conciliação ou mediação, conforme consta na inicial e com base no (art. 334, do CPC/15), cite-se a requerida para que, querendo, apresente contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, contados na forma do art. 335, III, c/c art. 231, todos da nova lei processual civil. Aplico o Código de Defesa do Consumidor para deferir a inversão do ônus da prova com fulcro no art. 6º inciso VIII do referido diploma legal. Defiro pedido de justiça gratuita, o autor e patrocinado pela Defensoria Pública. A cópia desta decisão servirá como mandado. Cumpra-se em Regime de Urgência.”( Pje ID 27224490, páginas 1-5)

[1]
DECISÃO I – Cuida-se de tutela antecipada em caráter antecedente em que a Parte Autora afirma: (...)Alega que não há nenhum impeditivo contratual ou legal para a negativa da realização de fornecimento do material necessário à realização da cirurgia, tanto que o procedimento cirúrgico já foi autorizado. Requer tutela antecipada em função da alegação de iminente risco de agravamento do seu quadro médico. Dentre os documentos que acompanham a inicial, destaco a guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação do tratamento (ID 82883272 - Pág. 1), anexo de solicitação de materiais especiais (ID 82883272 - Pág. 2), outras solicitações (ID 82883272 - Pág. 3 a Pág.7), exame de Holter (ID 82883273 - Pág. 1 a Pág. 4). Registro que a Parte Autora solicita a concessão de liminar para o deferimento da tutela de urgência a fim de obrigar a ré a autorizar o procedimento de ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081) e entregar os materiais necessários à realização do procedimento, nos termos do requerimento médico, subsidiariamente, pleiteia que a ré requeira o material necessário à realização do procedimento a outro Hospital ou com outro fornecedor, a fim de resguardar o direito à saúde e o direito à vida da recorrente. Em decisão de ID 82883287 - Pág. 1, o juiz plantonista determinou a remessa dos autos à vara competente. O feito foi distribuído a esta vara (ID 82898012). Vieram os autos conclusos. DECIDO. II – Segundo a nova sistemática processual, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294), in verbis(...)Já o regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil, vejamos: (...)Pois bem, por ocasião do exame do preenchimento dos requisitos acima expostos cabe ao Juiz valorar os fatos deduzidos na inicial, aferir as provas até então apresentadas (ou seus elementos indiciários) e, como consectário, apreciar a necessidade de provimento judicial apto a resguardar - ainda que provisoriamente - o direito material supostamente violado, mormente em se tratando de pleitos como registrado nestes autos. No caso em comento, em sede de cognição sumária, entendo que RESTAM SATISFEITOS os requisitos previstos em lei para a concessão da tutela de urgência. A plausibilidade do direito emana dos fatos narrados em cotejo com os documentos que instruem os autos, mormente documento de ID 82883272 - Pág. 1 e documento de ID 82883272 - Pág. 2, que evidenciam os fatos descritos na peça de ingresso, bem como assinalam a indicação do procedimento médico solicitado (ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081). De outra banda, não é razoável a negativa de tratamento recomendado pelo médico como necessário à saúde ainda que se trate de doença preexistente à contratação, quando comprovada a situação de urgência e emergência, pois consta na indicação clínica de ID 82883272 - Pág. 3 (...) “Paciente idosa, 68 anos, com história de arritmia, hipertensão e hipotireoidismo. Evolui com dor torácica atípica e palpitação. A Troponina se alterou (....). Indico internação em leito de URI (...)”. Ressalto que a demanda busca a concretização do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados (art. 5°, caput, e art. 6°, CRFB). Tal entendimento encontra respaldo nos ensinamentos do Direito Consumerista, sobretudo em razão de contratos de adesão que coloquem consumidor em desvantagem exagerada. Nessa linha de raciocínio, trago à baila os julgados: (...)Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o perigo de dano, visto que o atraso no início do procedimento médico pode comprometer a eficácia esperada. Portanto, a fim de salvaguardar a vida da paciente que é portadora de doença grave que reclama uma resposta célere, não seria razoável negar o tratamento adequado ao seu quadro clínico. Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a Parte Autora comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade (ID 82883273 - Pág. 4). Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida. A respeito, convém ressaltar que a I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL consolidou o seguinte entendimento: “ENUNCIADO 40 - A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível”. III - Ante o exposto, DEFIRO o pedido de TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE formulado na inicial para determinar que Parte Ré realize autorizar o procedimento de ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081) e entregar os materiais necessários à realização do procedimento, nos termos do requerimento médico (ID 82883272 - Pág. 1 e Pág. 2), no prazo máximo de três dias, sob pena de MULTA DIÁRIA. A contagem do prazo observará o disposto no art. 231, §3º do CPC. Sem prejuízo, objetivando a solução consensual da controvérsia em homenagem ao princípio da duração razoável do processo DESIGNO AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO OU MEDIAÇÃO PARA O DIA 26/01/2023/2022, ÀS 11H30MIN. Intimem-se através dos advogados(as). CITE-SE A PARTE REQUERIDA para comparecer na audiência acompanhada de advogado(a) ou defensor(a) público(a), advertindo-a que a partir desta começará a escoar o prazo de 15 dias para contestar (Art. 335, CPC). A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial (Arts. 344/345, CPC). Por ocasião da audiência as partes devem estar acompanhadas por Advogados(as) ou Defensores(as) Públicos(as), podendo constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir (Art. 334, §§ 9º e 10º do CPC). AS PARTES FICAM ADVERTIDAS que o não comparecimento à audiência é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (Artigo 334, parágrafo 8º, NCPC). A AUDIÊNCIA DESIGNADA ACIMA OCORRERÁ DE FORMA PRESENCIAL. Desde já, ADVIRTO que qualquer comportamento que possa atrapalhar, retardar, tentar fraudar ou reduzir a respeitabilidade do Poder Judiciário, será considerado ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA, passível de aplicação de multa, sem prejuízo das sanções civis, criminais e processuais cabíveis (Art. 77 c/c Art. 139, ambos CPC). As intimações ocorrem preferencialmente por MEIO ELETRÔNICO (Art. 270 do CPC), considerando realizadas pelas publicações no órgão oficial (DPJ), devendo, para tanto, observar criteriosamente que recaiam em nome do(a)s advogado(a)s habilitado(a)s, observada a atualidade da procuração e substabelecimento. Em caso de assistência pela Defensoria Pública ou participação do Ministério Público, intime-se pessoalmente (Art. 186, §1º, c/c 178 e 179, todos do NCPC). Adotadas as providências elencadas ou transcorrido o prazo para tanto, certifique-se o que houver e retornem conclusos. Publique-se. Intimem-se e Cumpra-se c/ URGÊNCIA. Data da assinatura digital. Gláucio Assad Juiz de Direito Titular 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua.”

VOTO

PROCESSO Nº
0800766-53.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 12536855, PÁGINAS 1-10) E CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA

ADVOGADOS: MICHEL FERRO E SILVA – OAB/PA 7.961, BERNARDO MORELLI – OAB/PA 16.865 E JAQUELINE VINAS – OAB/PA 28.472-B

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a seguinte tese: Taxatividade do Rol da ANS, que inclui

apenas tratamentos/procedimentos de eficácia comprovada. E, em face do procedimento almejado:
ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATÉTER DE RADIOFREQUÊNCIA
estar fora dessa lista, descabida é a obrigatoriedade da cobertura médica.

Portanto, definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para análise da vertente esposada, daí o exame objetivo da

Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, friso, à luz do caso concreto.

Vejamos:

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

“AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS.
NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. C
OBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27)”

Em razões de decidir, a nobre Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos tenho por integrá-los dada a sua importância:

“No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o
rol
da
ANS
exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela
ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no
rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o
rol
foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à
taxatividade
do
rol
da
ANS
, pois foi tornado exemplificativo(...)”

Partindo do exame concreto da lide, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça realçou a não taxatividade do rol da ANS ou, em outras falas, seu caráter exemplificativo quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, mesmo que não esteja na referida lista,

daí a gênese do precedente.

De outro norte, em recentíssimo julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023, o Desembargador Relator Leonardo de Noronha Tavares, em caso assemelhado, ementou:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA.
ROL
TAXATIVO DA
ANS
. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no
rol
da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol
que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2.

Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3.

Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.
(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)”

Embora aparente haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que ambos se complementam e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica, a qual anuncio: O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, in
verbis
:

“Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.” (NR)

A máxima é:
Tratamento fora do elenco da ANS será autorizado, desde que:

(i)

haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii)

existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia
.”

Digo pacificação dessa controvérsia pela discussão ser natural dada a negativa das Operadoras de Plano de Saúde à aceitação dessa qualidade condicionada.

Dou um exemplo: O Superior Tribunal de Justiça, ao decidir caso concreto com contornos fáticos e jurídicos diferentes do Tema Repetitivo 990
[1]
, que trata da não obrigatoriedade em custear medicamento não registrado na Anvisa, utiliza a técnica da distinção -
distinguishing
– quando entende que a situação sob exame análoga não é ao que trata o

precedente, deixando de aplicá-lo.

Em conclusão a esse manejo teórico, é factível a imprescindibilidade de examinar o assunto para se saber qual a qualidade do quadro da ANS a adotar: (i)Se taxativa, quando a questão foge da excepcionalidade legal; (ii) Se somente exemplificativa ou (iii)Se exemplificativa condicionante.

Pois bem.

Mantenho meu entendimento esposado na hostilizada, à luz dos contornos fáticos e jurídicos trazidos pelo caso concreto em discussão, que a qualidade do rol da ANS é exemplificativo, contudo, com acréscimo de se submeter

a condicionantes.

O cenário fático que a demanda anuncia é:

“
No dia 15.11.2022, a autora foi internada no Hospital do Coração, com quadro de crises recorrentes de desfibrilação atrial de alta resposta ventricular (doc. 03). Além disso, é importante ressaltar que a autora é portadora de hipertireoidismo e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, com níveis de TSH e T4 altos (doc.04).

........................................................................................................

Após diversos procedimentos emergenciais e tendo em vista o quadro agravado da autora, os quais não convém serem detalhados imediatamente, o médico Edson Roberto Silva Sacramento, da unidade de tratamento intensiva, entendeu pela realização de procedimentos de urgência, dentre os quais: cateterismo cardíaco, estudo eletrofisiológico, mapeamento de feixes, punção transeptal, radioscopia com acompanhamento e ablação de arritmia complexa:

........................................................................................................

Entretanto, a UNIMED não autorizou a realização de procedimento ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081), em razão de não possuir os materiais necessários à realização do procedimento.

........................................................................................................

Apesar da solicitação médica, passados 15 dias do pedido, a UNIMED segue sem autorizar a realização do procedimento. A ré justifica que a empresa fornecedora do material para o procedimento de “ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência” recusou-se a fornecer o material em razão da falta de atualização da tabela de pagamento da ré.

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Ou seja, ainda que tenha cumprido pontualmente com suas obrigações junto ao plano ao longo de duas décadas, a autora está passando por experiência comum a milhares de brasileiros: teve negado o custeio de tratamento a que tem direito, de forma totalmente imotivada.( Pje ID 82883269, páginas 3-4, dos autos principais).

Se aceitarmos a tese da
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
deverá haver o abandono de qualquer tratamento médico eis a doença não se enquadrar no rol da ANS. É a tese taxativa a inadmitir mitigações. Relembremos!

Inobstante, a Lei
nº 14.454, publicada em 21/09/2022, a qual aplico nesse julgamento, excepcionaliza o caráter restritivo, dado o agendamento da situação à seguinte condicionante,
in verbis
:

Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (o negrito é meu).

CLARA BELIZA DE VASCONCELOS SANTANA
se submete a prescrito médico necessário e provado à mantença da qualidade

e prolongamento de sua própria

vida, conforme laudos médicos acostados ao longo da questão e destacados no momento da interlocutória, cujos excertos colaciono para melhor visualização fático jurídica do litígio:

“A plausibilidade do direito emana dos fatos narrados em cotejo com os documentos que instruem os autos, mormente documento de ID 82883272 - Pág. 1 e documento de ID 82883272 - Pág. 2, que evidenciam os fatos descritos na peça de ingresso, bem como assinalam a indicação do procedimento médico solicitado (ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081).

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De outra banda, não é razoável a negativa de tratamento recomendado pelo médico como necessário à saúde ainda que se trate de doença preexistente à contratação, quando comprovada a situação de urgência e emergência, pois consta na indicação clínica de ID 82883272 - Pág. 3 (...) “Paciente idosa, 68 anos, com história de arritmia, hipertensão e hipotireoidismo. Evolui com dor torácica atípica e palpitação. A Troponina se alterou (....). Indico internação em leito de URI (...)”.

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Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o perigo de dano, visto que o atraso no início do procedimento médico pode comprometer a eficácia esperada. Portanto, a fim de salvaguardar a vida da paciente que é portadora de doença grave que reclama uma resposta célere, não seria razoável negar o tratamento adequado ao seu quadro clínico.

.......................................................................................................

Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a Parte Autora comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade (ID 82883273 - Pág. 4). Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida.

.......................................................................................................

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE formulado na inicial para determinar que Parte Ré realize autorizar o procedimento de ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA (ANS – 30918081) e entregar os materiais necessários à realização do procedimento, nos termos do requerimento médico (ID 82883272 - Pág. 1 e Pág. 2), no prazo máximo de três dias, sob pena de MULTA DIÁRIA. A contagem do prazo observará o disposto no art. 231, §3º do CPC.”

Por força do enquadramento do caso concreto à excepcionalidade legal, nesses contornos fáticos e jurídicos, entendo que o rol da ANS é de qualidade exemplificativa à condicionantes, que neutraliza a tese do Agravo Interno a promover sua rejeição,

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]

Tema repetitivo 990 STJ. Questão submetida a julgamento:”
Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA. “ Tese Firmada: “ As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
.”

Belém, 25/04/2023