Tribunal: TJPA
Processo: 0804577-55.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2023-08-08

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIABETES MELLITUS TIPO II E HIPERTENSÃO SISTÊMICA – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERTAPENEM 01G – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – DESCABIMENTO – JUSTIFICATIVA DO DEFERIMENTO DA TUTELA DE ORIGEM – AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS CAPAZES DE ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO NA DECISÃO MONOCRÁTICA ORA RECORRIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da decisão Monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo o decisum a quo que determinou o fornecimento do medicamento Ertapenem 01g em favor da autora, ora agravada. 2. Consta das razões deduzidas pela ora agravante que por se tratar de procedimento eletivo, não há qualquer prejuízo da Agravada aguardar o deslinde da demanda para verificar a real obrigação da Operadora de Planos de Saúde em autorizar o procedimento, salientando que não tem o dever de custear o medicamento requerido, uma vez que se trata de medicação de uso ambulatorial, não estando enquadrada em nenhuma das hipóteses prevista na legislação pertinente. 3. Observa-se que a recorrente fundamentou o pedido de reforma da decisão agravada, sob o fundamento de que, de acordo com o entendimento firmado no REsp nº 1.733.013-PR, restou assentado que o Rol da ANS é taxativo, salientando que, firmar o entendimento ser o rol meramente exemplificativo significaria negar a vigência aos dispositivos legais, restringindo a livre concorrência ao estabelecer a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde a tratamentos não previstos no referido rol. 4. No caso, a recorrida teve negado o pedido de fornecimento de medicamento indicado pela sua médica em razão de não se enquadrar no rol dos medicamentos para patologia apresentada, regulamentada por resolução que prevê as diretrizes de utilização para concessão de exames/procedimentos/medicamentos nos planos de saúde regulamentados de cobertura obrigatória. 5. Ocorre que o contrato não exclui a cobertura da doença que acomete a autora, nada justificando, pois, a negativa quanto ao medicamento devidamente prescrito pelo médico especializado. 6. Assim, não faz o menor sentido o contrato garantir a cobertura de tratamentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária e, ao mesmo tempo, negar o fornecimento do medicamento prescrito por profissional habilitado, que certamente analisou o caso da paciente e decidiu pela droga mais adequada, devendo-se entender que a medicação prescrita é imprescindível para a recuperação da saúde da autora, ora agravada, e tem por escopo evitar o agravamento da doença. 7. Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo. 8. Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos. 9. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como agravada SÔNIA MARIA RAMOS MALHEIROS. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 08 de agosto de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804577-55.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: SONIA MARIA RAMOS MALHEIROS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
DIABETES MELLITUS TIPO II E HIPERTENSÃO SISTÊMICA – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERTAPENEM 01G – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – DESCABIMENTO –

JUSTIFICATIVA DO DEFERIMENTO DA TUTELA DE ORIGEM –

AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS CAPAZES DE ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO NA DECISÃO MONOCRÁTICA ORA RECORRIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da decisão Monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo o decisum a quo que determinou o fornecimento do medicamento Ertapenem
01g
em favor da autora, ora agravada.

2. Consta das razões deduzidas pela ora agravante que
por se tratar de procedimento eletivo, não há qualquer prejuízo da Agravada aguardar o deslinde da demanda para verificar a real obrigação da Operadora de Planos de Saúde em autorizar o procedimento, salientando que não tem o dever de custear o medicamento requerido, uma vez que se trata de medicação de uso ambulatorial, não estando enquadrada em nenhuma das hipóteses prevista na legislação pertinente.

3.
Observa-se que a recorrente fundamentou o pedido de reforma da decisão agravada, sob o fundamento de que, de acordo com o entendimento firmado no REsp nº 1.733.013-PR, restou assentado que o Rol da ANS é taxativo, salientando que, firmar o entendimento ser
o rol meramente exemplificativo significaria negar a vigência aos dispositivos legais, restringindo a livre concorrência ao estabelecer a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde a tratamentos não previstos no referido rol.

4.
No caso, a recorrida teve negado o pedido de fornecimento de medicamento indicado pela sua médica em razão de não se enquadrar no rol dos medicamentos para patologia apresentada, regulamentada por resolução que prevê as diretrizes de utilização para concessão de exames/procedimentos/medicamentos nos planos de saúde regulamentados de cobertura obrigatória.

5. Ocorre que o contrato não exclui a cobertura da doença que acomete a autora, nada justificando, pois, a negativa quanto ao medicamento devidamente prescrito pelo médico especializado.

6. Assim, não faz o menor sentido o contrato garantir a cobertura de tratamentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária e, ao mesmo tempo, negar o fornecimento do medicamento prescrito por profissional habilitado, que certamente analisou o caso da paciente e decidiu pela droga mais adequada, devendo-se entender que a medicação prescrita é imprescindível para a recuperação da saúde da autora, ora agravada, e tem por escopo evitar o agravamento da doença.

7.
Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

8.
Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

9. Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO INTERNO

EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
tendo como agravante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e como agravada
SÔNIA MARIA RAMOS MALHEIROS.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804577-55.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: SÔNIA MARIA RAMOS MALHEIROS

REPRESENTANTE: ANDREZA TAVARES TOMÉ

RELATORA: DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto
por
HAPVIDA
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em
face de

SÔNIA MARIA RAMOS MALHEIROS
, representado por

ANDREZA TAVARES TOMÉ

e
contra Decisão Monocrática desta Relatora que, em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

HAPVIDA
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs
recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial, determinando que o plano de saúde fornecesse o medicamento Ertapenem 01 gr conforme prescrição médica.

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID 9012753), por entender que a autora, ora agravada demonstrou os preenchimentos dos requisitos do art. 300 do CPC, esta Relatora negou provimento ao recurso, mantendo a decisão a decisão proferida pelo Juízo de origem.

Dessa decisão, interpôs a agravante
HAPVIDA
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, recurso de Agravo Interno (ID 9294101).

Alega, em síntese, que sempre prestou todo o atendimento necessário ao diagnóstico e tratamento necessário a recuperação da Agravada, inexistindo histórico de falhas ou negativas de autorização contrárias à legislação da ANS.

Sustenta que por tratar de procedimento eletivo, não há qualquer prejuízo da Agravada aguardar o deslinde da demanda para verificar a real obrigação da Operadora de Planos de Saúde em autorizar o procedimento, salientando que não tem o dever de custear o medicamento requerido, uma vez que se trata de medicação de uso ambulatorial, não estando enquadrada em nenhuma das hipóteses prevista na legislação pertinente.

Assevera que, de acordo com o entendimento firmado no REsp nº 1.733.013-PR, restou assentado que o Rol da ANS é taxativo, salientando que entender que o referido o rol é meramente exemplificativo significaria negar a vigência aos dispositivos legais, restringindo a livre concorrência ao estabelecer a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde a tratamentos não previstos no referido rol.

Pleiteia assim, provimento do recurso de Agravo Interno, para que seja conhecido e julgado provido o recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

O prazo para apresentação de contrarrazões decorreu in albis, conforme certidão de ID 13620750.

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DAS QUESTÕES PRELIMINARES

À mingua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da decisão Monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo o decisum a quo que determinou o fornecimento do medicamento Ertapenem
01g
em favor da autora, ora agravada.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que
por se tratar de procedimento eletivo, não há qualquer prejuízo da Agravada aguardar o deslinde da demanda para verificar a real obrigação da Operadora de Planos de Saúde em autorizar o procedimento, salientando que não tem o dever de custear o medicamento requerido, uma vez que se trata de medicação de uso ambulatorial, não estando enquadrada em nenhuma das hipóteses prevista na legislação pertinente.

A fim de melhor sedimentar o entendimento adotado por esta Relatora, colaciono
in verbis
a decisão monocrática ora vergastada, vejamos:

“[...]

Prima facie, esclareço que por se tratar de matéria já sedimentada no âmbito da Jurisprudência deste Egrégio Tribunal e da jurisprudência pátria, procedo o julgamento monocrático em conformidade com o art. 932, VIII, do CPC/2015 cumulado com o art. 133, XII, alíneas “a” e “d”, do Regimento Interno desta Corte, que assim dispõem:

“CPC/2015

Art. 932. Incumbe ao relator:

[...]

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.”

“Regimento Interno TJE-PA

Art. 133. Compete ao relator:

[...]

XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária:

a) à súmula do STF, STJ ou do próprio tribunal;

b) a Acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos;

c) a entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte;”

Como é sabido, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante, antes do exaurimento

cognitivo do feito, que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nesta senda, o deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam, o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

Analisando os autos, verifica-se que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante e, foi prescrito tratamento para a mesma, posto ser portadora de Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensão Sistêmica há aproximadamente 35 (trinta e cinco) anos, evoluindo com Insuficiência Renal Crônica, razão pela qual foi indicado o tratamento com o medicamento Ertapenem 01g.

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora, de modo que havendo expressa indicação médica (ID 49948607 - Autos de origem), abusiva se revela a

negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o argumento de tratar-se de medicamento para uso ambulatorial e por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

[...]

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades, objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Por oportuno ressalta-se que a cominação de
astreintes
tem o condão exclusivamente coercitivo, devendo ser cominada em conformidade com os princípios da proporcionalidade e eficiência, de modo que o valor fixado pelo Juízo de origem no valor diário de R$500,00 (quinhentos reais) limitado ao valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), no caso descumprimento da ordem judicial, ocorreu de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo que se falar em minoração.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com base nos artigos 932, IV e V, “A” 926, §1º, ambos do CPC c/c artigo 133 do RITJPA,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

Outrossim, proceda a retificação do polo ativo da demanda.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Belém/PA, 13 de abril de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.”

Inconformada com o decisum, a ora agravante pugna pela reforma da decisão que não conheceu do Agravo de Instrumento, interpondo o recurso de Agravo Interno.

O Agravo Interno tem respaldo jurídico no art. 1.021, do CPC/2015, como se vê:

“Art. 1.021 Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal.

§ 1º Na petição de agravo interno, o recorrente impugnará especificadamente os fundamentos da decisão agravada
”.

Observa-se que a recorrente fundamentou o pedido de reforma da decisão agravada, sob o fundamento de que, de acordo com o entendimento firmado no REsp nº 1.733.013-PR, restou assentado que o Rol da ANS é taxativo, salientando que, firmar o entendimento ser
o rol meramente exemplificativo significaria negar a vigência aos dispositivos legais, restringindo a livre concorrência ao estabelecer a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde a tratamentos não previstos no referido rol.

No caso, a recorrida teve negado o pedido de fornecimento de medicamento indicado pela sua médica em razão de não se enquadrar no rol dos medicamentos para patologia apresentada, regulamentada por resolução que prevê as diretrizes de utilização para concessão de exames/procedimentos/medicamentos nos planos de saúde regulamentados de cobertura obrigatória.

Ocorre que o contrato não exclui a cobertura da doença que acomete a autora, nada justificando, pois, a negativa quanto ao medicamento devidamente prescrito pelo médico especializado.

Assim, não faz o menor sentido o contrato garantir a cobertura de tratamentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária e, ao mesmo tempo, negar o fornecimento do medicamento prescrito por profissional habilitado, que certamente analisou o caso da paciente e decidiu pela droga mais adequada, devendo-se entender que a medicação prescrita é imprescindível para a recuperação da saúde da autora, ora agravada, e tem por escopo evitar o agravamento da doença.

Dessa forma, é imperiosa a conclusão de que a negativa de cobertura do medicamento discutido restringe direito inerente à natureza do contrato, nos termos do art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor:

“§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Destarte, se a doença que acomete a recorrida está coberta pelo contrato de plano de saúde, não é razoável que haja limitação do uso de medicamentos que vêm sendo amplamente empregados com o objetivo de restabelecer a saúde da paciente com a patologia.

Nessa perspectiva, é dever contratual da operadora de plano de saúde disponibilizar o necessário para o restabelecimento da saúde do paciente, pelo que não há falar em violação ao princípio da autonomia privada ou ao pacta sunt servanda, mas sim em aplicação do princípio da razoabilidade e da proteção ao consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida.

Demais disso, cuidando-se de típico contrato de adesão, é manifesta a fragilização desse princípio, uma vez que o contrato, embora bilateral, possui margem mínima de discutibilidade por parte do aderente.

Outrossim, a jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura."( AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Veja-se, ainda:

“RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3. Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. 2. Recursos Especial da autora. 2.1 Violação ao artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973. Ausência de quaisquer dos vícios elencados no artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois o acórdão que julgou os primeiros embargos de declaração enfrentou a questão atinente à limitação do reembolso à previsão contratual de modo expresso e fundamentado, nos limites em que lhe foi submetida. 2.2 Ofensa ao artigo 884 do Código Civil de 2002. A autora não pode receber, a título de indenização por dano material, mais do que teria recebido caso a operadora do plano de saúde tivesse autorizado a intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as despesas para a sua realização, sob pena de caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa, devendo-se respeitar os limites contratados. 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido. ( REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016).” (Negritou-se).

Em suma, a operadora não pode se negar a arcar com os custos de procedimentos indicados pelo médico do beneficiário do plano de saúde para tratamento de doença abrangida pelo contrato, sendo considerada abusiva cláusula nesse sentido, isto é, que exclua a cobertura de procedimentos necessários ao êxito do tratamento, uma vez que a disposição contraria os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(...)

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”

Partindo dessa premissa, é possível concluir, primeiramente, que a parte apelada fazia e faz jus à cobertura da operadora apelante em relação ao fornecimento do medicamento indicado, contrariando, por conseguinte, a tese sustentada por esta.

Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PROTADOR DE NEUROPATIA CRÕNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEGUELAS NEUROPSICOMOTORAS GRAVES COM IMPOSSIBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDORTERAPIA E EQUOTERAPIA, EXISTÊNCIA DE COBERTURA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISOTERÁPICO COM REVISÃOCONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO
.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU
. (...)

Enunciado Sumular do TJ/RJ nº 209. 5. O autor, portador de neuropatia crônica não progressiva (CID 10; G 80.0), com importante comprometimento motor, com recomendação de intensificação da fisioterapia com a utilização da técnica tipo Bopath, TrerasietouPeidaeit, com o uso continuo da órtese prevenindo deformidades, terapias especiais, busca amparo judicial para que a operadora autorize o tratamento das seguintes; - Fisioterapia intensiva e de manutenção co método Therasuit; - Fisioterapia com os métodos Bobath e CuevasMdek; Fonoaudiologia neurológica; Terapia Ocupacional neurológica, Hidroterapia, Órtese de

TheraTogs e fisioterapia com Theratogs, Estimulação Visual e Psicoterapia neurológica. 6. O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therausit, médotos Bobath e CuevasMadek), hidroterapia e equoterapia) que integram o tratamento prescrito. 7.
Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa
. 8. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente;
9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que "eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no

contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
[...]".AgInt no AREsp 1081383 / SPAGRAVO - INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2017/0077225 - 3Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI. 10.
No tocante à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e as resoluções normativas da ANS e cláusulas contratuais, estipulam o número mínimo de cobertura obrigatória. Em razão disso, qualquer restrição deve vir disposta de forma transparente e especifica no contrato, o que não ocorreu
. Neste sentido, a jurisprudência do STJ, considera abusiva a cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia. (AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 948.199 - SP (2016/0161465 -5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO) 11. Precedentes: 0054169 - 70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 13/09/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0005776 – 39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANA FUX – Julgamento: 18/04/2018 – VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 12. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CÍVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018).” (Negritou-se).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter a plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Dessa forma, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, C
ONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto
.

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 17/08/2023