Tribunal: TJPA
Processo: 0803062-23.2020.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7698 - Perdas e Danos
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N. 0803062-23-2020.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE APELADO: D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS. ADVOGADOS: ROGERIO MATOS MARTINS / HUGO PINTO BARROSO / BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE DO AUTOR/APELADO. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO EM OUTRA CIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INCABÍVEL A EXCLUSÃO DE TRATAMENTO, PROCEDIMENTO OU MATERIAL IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO, RELACIONADO A DOENÇA QUE TENHA COBERTURA PREVISTA. CUSTEIO DE TRANSPORTE E HOSPEDAGEM. CABÍVEL. ART. 5° DA NORMATIVA Nº 259 da ANS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO, IN CASU. TRATA-SE DE CIRURGIA ELETIVA, SEM A QUAL NÃO HAVERIA QUALQUER RISCO PARA A VIDA DO APELADO OU AGRAVAMENTO IMEDIATO DO SEU QUADRO DE SAÚDE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. ART. 86 DO CPC/15. CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS APLICADOS NA PROPORÇÃO DAS VITÓRIA E DERROTAS NA DEMANDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803062-23.2020.8.14.0301

APELANTE: DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS, D. L. M. D.

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0803062-23-2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADO: D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS.

ADVOGADOS: ROGERIO MATOS MARTINS /

HUGO PINTO BARROSO /

BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE DO AUTOR/APELADO. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO EM OUTRA CIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INCABÍVEL A EXCLUSÃO DE TRATAMENTO, PROCEDIMENTO OU MATERIAL IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO, RELACIONADO A DOENÇA QUE TENHA COBERTURA PREVISTA. CUSTEIO DE TRANSPORTE E HOSPEDAGEM. CABÍVEL. ART. 5° DA NORMATIVA Nº 259 da ANS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO,
IN CASU
. TRATA-SE DE CIRURGIA ELETIVA, SEM A QUAL NÃO HAVERIA QUALQUER RISCO PARA A VIDA DO APELADO OU AGRAVAMENTO IMEDIATO DO SEU QUADRO DE SAÚDE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. ART. 86 DO CPC/15. CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS APLICADOS NA PROPORÇÃO DAS VITÓRIA E DERROTAS NA DEMANDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0803062-23-2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO~ ́-G

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADO: D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS.

ADVOGADOS: ROGERIO MATOS MARTINS /

HUGO PINTO BARROSO /

BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos do processo nº 0803062-23.2020.814.0301, que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, tendo sido ajuizada demanda de obrigação de fazer c/c danos morais por D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS.

A parte autora apresenta quadro de paralisia cerebral quadriplégica espástica, tendo sido indicado pelo profissional médico procedimento cirúrgico de alongamento com a técnica SPML , que seria realizada pelo médico Luiz Antonio Pellegrino, que atua em São Paúlo, afirmando que esta é

a técnica mais indicada para o tratamento, requereu então, que o plano de saúde réu arcasse com tal custeio, incluindo transporte e hospedagem. Requereu ainda danos morais pela negativa da cobertura para a referida cirurgia

A operadora de saúde informou que existem médicos credenciados na rede coorporativa que realizam a cirurgia na modalidade ALONGAMENTO TUSS , indicando três profissionais para tanto (id n. 3752996 -pág. 2), sendo o profissional Luiz Antonio Pellegrino não atuante na rede credenciada do plano de saúde.

Quanto a tutela provisória de urgência, esta foi deferida parcialmente, considerando o julgador a quo que a Unimed deixou de apresentar profissional da rede credenciada que realizasse a cirurgia mencionada. (id . 3753090 pág. 5) e diante da necessidade da cirurgia para o tratamento do autor, fora determinado o custeio da quantia de R$ 36.000,00 (trinta e seis mil reais), sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia até o limite de R$ 50.000 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento, além de reembolso das despesas de transporte de ida e volta até São Paulo e hospedagem no prazo máximo de 30 (trinta) dias.

Fora apresentada contestação – id n. 3753092, requerendo a cooperativa de saúde pela improcedência dos pedidos, fazendo alusão que a saúde suplementar não se propõe a substituir o Estado e que deve-se primar pelo pacto contratual firmado entre os particulares. Cita a RN 259/2011 DA ANS

Comenta que o médico escolhido para o tratamento não faz parte da rede credenciada . menciona ainda que o procedimento pretendido não possui cobertura obrigatória, conforme RN 428/2017 da ANS. Afirma que não há cabimento para danos morais. Requer o indeferimento dos pedidos autorais.

A sentença manteve os termos da liminar anteriormente concedida e acrescentou a condenação em danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Além de honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inconformado, UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs RECURSO DE APELAÇÃO aduzindo que antes do julgamento do feito seria necessária a consulta por parecer ao NAT-JUS sobre tratamento em questão. Disse que o procedimento não está no rol da ANS e não possui eficácia comprovada. Disse que STJ, ao julgar o REsp 1733013/PR, fixou entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura, pelas Operadoras de saúde, no custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Comenta que o Dr. Luiz Pellegrino – CRM 110.432, médico escolhido pela parte adversa, não faz parte da rede credenciada da Operadora. Ressaltou que os profissionais e clínicas credenciados à rede UNIMED possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender o autor. Reafirma a ausência de demonstração de danos morais decorrentes de ação ou omissão. Requer a reforma da sentença.

Foram apresentadas contrarrazões – id n. 3753117 - Pág. 1.

É o relatório.

À secretaria para inclusão em pauta de julgamento, via plenário virtual.

Belém,

de

de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0803062-23-2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADO: D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS.

ADVOGADOS: ROGERIO MATOS MARTINS /

HUGO PINTO BARROSO /

BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos do processo nº 0803062-23.2020.814.0301, que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, tendo sido ajuizada demanda de obrigação de fazer c/c danos morais por D. L. M. D., representado por DEYSE CHRISTINA LESSA MELO DIAS.

Conheço do recurso de apelação, estando presentes os seus pressupostos de admissibilidade recursal.

Sobre a temática trazida aos autos, este Tribunal tem firmado posicionamento da seguinte forma:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE
. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA A PACIENTE. SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL PERCUTÂNEO SELETIVO). EXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE SOMENTE 2 (DOIS) MÉDICOS NO BRASIL REALIZAM TAL PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM MÉDICO / HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INTENTO QUE NÃO OCORREU POR MERA LIBERALIDADE OU OPÇÃO DA PACIENTE. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(
TJPA. AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 081021018.2020.8.14.0000. RELATOR DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICAÇÃO: 24/02/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a realização do procedimento cirúrgico pela técnica SPML.

2.
É beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, com prescrição de tratamento para realização de procedimento cirúrgico “alongamento dos adutores e alongamento dos iusquiiotibiais mediais, ambas pela técnica SPML.”

3.
Assim, havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da parte autora/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio e realização do procedimento indicado pelo médico que assiste ao requerido por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5. Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que visa o restabelecimento da saúde e o bem-estar do paciente.

6. Outrossim,
o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela parte autora/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

7. Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

8. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO, na esteira do parecer da Douta Procuradora de Justiça, mantendo incólume a decisão agravada.

(
TJPA. AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0806597-19.2022.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES
.
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICAÇÃO EM 19/10/2022)

Assim, se não houve comprovação por parte da apelante de que a sua rede credenciada possui profissional apto para realização da cirurgia indicada para o tratamento do autor (alongamento SPML), resta cabível o custeio da cirurgia realizada por outro profissional, mesmo que este não faça parte do quadro de profissionais-médicos disponibilizados pela recorrente.

Nessa hipótese , aplica-se a Resolução Normativa nº 259 da ANS, em seu art. 5º, “na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem (...)”.

Ademais, a decisão mencionada pelo apelante – Resp n. 1733013/PR em que o STJ , por meio da 4ª turma firmou posicionamento no sentido de o rol da ANS é taxativo, não se trata de decisão com força vinculante, de modo que firmo posicionamento de que o rol da ANS é exemplificativo, não cabendo ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento que foi indicado por profissional habilitado. Restando ainda mencionar que este é o espírito da Lei n. 14.454/22, que assim versa:

Art. 2º -

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Nesse sentido, vejamos:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte
, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ.

3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

Com relação aos danos morais, deve-se analisar de acordo com o caso concreto, uma vez que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. De modo que, no caso em tela, apesar de o autor requerer junto ao plano de saúde o custeio de uma cirurgia importante, esta se trata de uma cirurgia eletiva, sem a qual não haveria qualquer risco para a vida do apelado ou agravamento imediato do seu quadro de saúde, de modo que os dissabores enfrentados para a realização do procedimento médico, neste caso, não dão azo à indenização por danos morais.

Nesse sentido, vejamos o seguinte julgado do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou evidenciado no caso dos autos.

2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022.)

De modo que este
RECURSO DE APELAÇÃO É CONHECIDO, E PARCIALMENTE PROVIDO,
a fim de que o plano de saúde arque com os valores decorrentes da cirurgia em questão em favor do menor, bem como custeie os valores de transporte e hospedagem da forma firmada na sentença. Contudo, para afastar a condenação por danos morais, de acordo com a fundamentação exposta.

Neste aspecto, despesas e honorários de sucumbência devem ser arcados por ambos os litigantes, nos moldes art. 86 do CPC/15, devendo o apelante arcar com 70% (setenta por cento) das custas processuais e honorários de sucumbência nos moldes da sentença, cabendo os 30% (trinta por cento) restantes ao Autor/apelado.

É como voto.

Belém,

de

de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

Belém, 27/03/2023