Tribunal: TJPA
Processo: 0805892-84.2023.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-29

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral. 2-Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 3-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 3- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 4-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 5-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado M. H. M. E., devidamente representada por MARTINA AINE SILVA MARIA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805892-84.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. H. M. E., MARTINA ALINE SILVA MIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral.

2-
Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

3-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

3- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

4-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

5-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado M. H. M. E., devidamente representada por MARTINA AINE SILVA MARIA.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL
interposto pela
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da
AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REST. DE VALORES PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
(processo nº 0801834-54.2022.8.14.0006), deferiu o pleito da parte autora, tendo como ora agravada
M.H.M.E.
representada por
MARTINA ALINE SILVA MIRA.

A parte dispositiva da decisão agravada possui o seguinte teor:

“No caso em concreto, entendo perfeitamente cabível tal expansão, a saber, garantir a parte Requerente o direito da menor impúbere poder realizar, às expensas totais da parte da Requerida, também, as seguintes terapias: Terapia Ocupacional com ênfase em Atividade Diária; Integração Sensorial e Musicoterapia, que, a partir de agora, integram, para todos os efeitos, a liminar (ID 49746449), já deferida, tudo nos termos do solicitado na petição de ID 75293453, e documentos que a instruem. INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento, também, da presente EXPANSÃO DE TERAPIAS, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (hum mil reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais).”

Alega a empresa ora recorrente que a agravada não prova a “probabilidade do direito”, uma vez que a decisão que determinou que a UNIMED BELÉM mantenha o autor no plano de saúde como requer a parte adversa, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, não encontra guarida nas normas públicas que regulamentam o setor de saúde suplementar.

Aduz que, o tratamento pretendido, bem como a especialidade médica apontada no laudo médico, não é exclusiva dos médicos e clínicas indicados, podendo, ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio da parte contrária tal escolha, e sim pela disponibilidade da Unimed Belém em suas contratações ou cooperados médicos, o que, por si só, demonstra a necessidade de revogação da tutela antecipada concedida, na medida em que existem outros médicos e estabelecimentos credenciados à UNIMED com essas especialidades.

Por fim, requer, que seja concedido o efeito suspensivo a esse agravo, para suspender os efeitos da decisão agravada e, consequentemente desobrigar a agravante do custeio das terapias requeridas em clínica fora da rede credenciada, e ao final, seja dado total provimento ao presente Agravo, para reformar a decisão interlocutória guerreada, uma vez que esta se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c RN 465/2021/ANS.

Coube-me, por redistribuição julgar o presente feito.

Em decisão preliminar (ID Nº. 13764684), foi indeferido o pedido liminar.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 14167842), a ora agravada refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Em petição (ID Nº. 14177288), a parte agravante interpôs recurso de Agravo Interno contra a decisão que indeferiu o pedido liminar.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 15412481).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Prima facie, julgo prejudicado o agravo interno interposto pela parte agravante, em razão do julgamento de mérito que ora se faz.

Consta das razões deduzidas pela operadora de saúde agravante, o pedido de reforma da decisão agravada, sob o argumento de que o referido decisum não encontra guarida nas normas públicas que regulamentam o setor de saúde suplementar.

Aduz que, o tratamento pretendido, bem como a especialidade médica apontada no laudo médico, não é exclusiva dos médicos e clínicas indicados, podendo, ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio da parte contrária tal escolha, e sim pela disponibilidade da Unimed Belém em suas contratações ou cooperados médicos.

Inicialmente, insta salientar que a rela
çã
o jur
í
dica entre a operadora de plano de assist
ê
ncia
à
sa
ú
de e os contratantes de tais servi
ç
os
é
regida pela Lei n
º
9.656/98 e tamb
é
m pelo C
ó
digo de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral.

Nessas circunstâncias, resta
evidenciada a
probabilidade do direito da agravada, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos o precedente:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2. De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4. Recurso conhecido e desprovido. (5554556, 5554556, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01).

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete
“
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
(STJ – agint no resp 1765668/df – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse sentido, vejamos a Jurisprudência Pátria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
sendo-lhes
vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).
(STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CREDENCIADA. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. SÚMULA 83/STJ. 4. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados,
inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

(STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019)

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO
PARA DOENÇA DE CROHN, CONSISTENTE EM
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
- ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA EM RAZÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS E DO CARÁTER EXPERIMENTAL DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO -
NULIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO
- APLICAÇÃO DAS SÚMULAS Nº 102 E 95 DP TJSP... APELAÇÃO DA AUTRORA ACOLHIDA...

(TJSP – APL 1088884-57.2015.826.0100, Relator Des. Enéas Costa Garcia, julgado em 03/05/2018)

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Oportuno ressaltar, que a agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929),
não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico,
de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a decisão proferida pelo Juízo de 1º grau, que deferiu liminar a fim de determinar que a requerida forneça o tratamento prescrito, sob pena de multa diária.

É COMO VOTO.

Belém, 05/09/2023