Tribunal: TJPA
Processo: 0865251-71.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9606 - Compromisso
Data de julgamento: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0865251-71.2019.8.14.0301 APELANTE: JOÃO CARDOSO LOBATO JUNIOR APELADOS: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS- PLANO DE SAÚDE-REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA-URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E HOPÓTESE EXCEPCIONAIS NÃO DEMONSTRADA- DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1-Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos morais e Materiais. 2- No caso vertendo não se verifica ato ilícito da operadora de saúde ao negar o reembolso dos procedimentos, tendo em vista que em nenhum momento foi acionada pelo autor/apelante, além de que apelante não se incumbiu de demonstrar a urgência/ emergência e excepcionalidade do caso que justifique a realização do procedimento fora do estado desta comarca. 3- Conforme entendimento do STJ e Tribunais pátrios, o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 1. Recurso conhecido e improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL, sendo apelante JOÃO CARDOSO LOBATO JUNIOR e apelado HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Acordam Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém (PA), 04 de abril de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0865251-71.2019.8.14.0301

APELANTE: JOAO CARDOSO LOBATO JUNIOR

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0865251-71.2019.8.14.0301

APELANTE:

JOÃO CARDOSO LOBATO JUNIOR

APELADOS:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS-
PLANO DE SAÚDE-REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA-URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E HOPÓTESE EXCEPCIONAIS NÃO DEMONSTRADA- DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1-Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos morais e Materiais.

2- No caso vertendo
não se verifica ato ilícito da operadora de saúde
ao negar o reembolso dos procedimentos, tendo em vista que em nenhum momento foi acionada pelo autor/apelante, além de que
apelante não se incumbiu de demonstrar a urgência/ emergência e excepcionalidade do caso que justifique a realização do procedimento fora do estado desta comarca.

3- Conforme entendimento
do STJ e Tribunais pátrios, o

reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

1.

Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL,
sendo apelante
JOÃO
CARDOSO LOBATO JUNIOR
e apelado
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

Acordam Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará,
à unanimidade,
em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém (PA), 04 de abril de 2023.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0865251-71.2019.8.14.0301

APELANTE:

JOAO CARDOSO LOBATO JUNIOR

APELADOS:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
JOÃO CARDOSO LOBATO JUNIOR

inconformada com a r. sentença prolatada pelo Juízo da 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
, julgou improcedente os pedidos formulados pelo autor, tendo como ora
apelada
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

O autor, ora apelante ingressou com ação mencionada alhures, aduzindo que no início de agosto do ano de 2018 de foi diagnosticado com câncer
em sua prega vocal, cujo laudo indicava necessidade de cirurgia radical Laringoscopia/Trauqueoscopia com laser para exérese de Papiloma/Tumor.

Alega, que diante do diagnóstico buscou atendimento na real e benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, tendo se submetido a assinatura de um contrato de prestação de serviços, para o imediato atendimento inclusive internação cujo contrato foi celebrado em 23 de agosto de 2018, e no mesmo dia foi submetido a cirurgia nos moldes indicado, para extirpar o tumor de sua laringe.

Aduz, ainda, que para concluir com os procedimentos necessário com foi despendido o Valor de R$ 39.915,81(trinta e nove mil novecentos e quinze reais e oitenta e um centavos), para pagamento das despesas de internação, procedimentos médicos e materiais hospitalares conforme consta nos recibos colacionado nos autos.

Arguiu, que recorreu a empresa Hapvida, pleiteando o
reembolso das despesas despendidas e após meses de análise do setor médico credenciado,
em fevereiro de 2019 a empresa ora requerida expediu o termo de indeferimento referente ao protocolo nº 36825320190226385729, informando que o estado de São Paulo/SP, está fora da abrangência contratual e que a empresa Requerida disponibiliza ao serviço em Belém, indeferindo o reembolso solicitado.

Diante disso, foi prolatada a sentença, conforme segue:

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos.

Condeno o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja cobrança ficará suspensa em razão da A.J.G.

Irresignado,
JOÃO CARDOSO LOBATO JUNIOR
interpôs recurso de apelação (ID
9146511
), aduzindo em suma, a saúde é considerada um princípio fundamental, que até o Estado é obrigado a fornecer o tratamento devido a necessidade de manutenção da vida dos pacientes, haja vista, não pode o judiciário permitir que as prestadoras de saúde se neguem a prestar assistência sob o argumento de ausência de federação.

Em contrarrazões a operadora de saúde, ora apelada pugna pela manutenção da sentença.

Coube-me a relatoria do feito.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente obedecidos, razão pela qual, conheço do recurso, passando a proferir voto:

PRELIMINARES

À míngua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controversa recursal acerca da existência do dever de indenizar da asseguradora de

Cinge-se a questão à análise da sentença que julgou improcedente a demanda, pois não houve negativa no procedimento realizado, e nem foi configurado a urgência/emergência no procedimento.

Analisando detidamente os autos, restou constatado que a autor, ora apelante, fora diagnosticado com lesão vegetante em prega vocal direita com biopsia de carcionoma epidermoide, conforme laudo juntado ID
9146443.

Ademais, conforme o acervo fático-probatório juntados, não ficou esclarecido a urgência/emergência no procedimento que justificasse a realização em outro estado, além de que, não foi demonstrada a
inexistência ou insuficiência de estabelecimentos (hospitais especializados) ou profissionais (médicos) credenciados que possam atender ao paciente, ora apelante.

Nesta esteira de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça e os Tribunais Pátrios firmaram entendimento segundo o qual o reembolso ou custeio de tratamento fora da rede credenciada só se justifica em hipóteses excepcionais, senão vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)
grifado

APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA
. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS. A cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4º da RN 259 da ANS. O art. 12 , VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.
Precedentes do TJRS.\nDos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação das respectivas especializações-, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada. Sentença de improcedência mantida.\nAPELAÇÃO DESPROVIDA. UNÂNIME.(TJ-RS - AC: 50000181920178210053 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 18/11/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/11/2021

Deste modo, não se verifica ato ilícito da operadora de saúde
ao negar o reembolso dos procedimentos, tendo em vista que em nenhum momento foi acionada pelo apelante, não estando o caso em tela dentro da excepcionalidade prevista no entendimento supracitado do STJ e Tribunais pátrios.

Como se observa, a pretensão do apelante é a reembolso e a condenação da operadora em danos morais, e c
umpre destacar
que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença
dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

Noutras palavras, a indenização a título de dano extrapatrimonial, pressupõe a existência de três aspectos indispensáveis: a ilicitude do ato praticado, visto que os atos regulares de direito não ensejam reparação; o dano, ou seja, a efetiva lesão suportada pela vítima e o nexo causal, sendo este a relação entre os dois primeiros, o ato praticado e a lesão experimentada.

Nesse sentido, preleciona a doutrina civilista pátria:

"Consiste a responsabilidade civil na obrigação que tem uma pessoa - devedora - de reparar os danos causados a outra - credora - dentro das forças de seu patrimônio, em decorrência de um ato ilícito ou de uma infração contratual. Visa ela, pois, a recompor o patrimônio do lesado ou compensá-lo pelos danos sofridos, desde que comprovado o nexo causal entre o ato praticado e o prejuízo da vítima".

(FELIPE, Jorge Franklin Alves.
Indenização nas Obrigações por Ato Ilícito
. 2. Ed. Belo Horizonte: Del Rey, p. 13).

O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana.

Nessa esteira, tem-se que configurar dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

O diploma cível pátrio estabelece expressamente em seu art. 186, a possibilidade de reparação civil decorrente de ato ilícito, inclusive nas hipóteses em que o dano seja de caráter especificamente moral.

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

No caso
sub examine
,

observa-se que o apelante não demonstra qualquer ato ilícito que configure a condenação em danos morais, posto que a operadora de saúde conforme já mencionado não cometeu nenhuma ilicitude ao negar o reembolso, e que o apelante não se incumbiu de demonstrar a urgência/ emergência que justifique a realização do procedimento fora do estado desta comarca.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo

a sentença ora vergastada nos seus demais termos.

É COMO VOTO.

Belém (PA), 04 de abril de 2023.

Belém, 13/04/2023