Tribunal: TJPA
Processo: 0016533-86.2013.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-06-27

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0016533-86.2013.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE APELADA: RAIMUNDO BARBOSA COSTA ADVOGADO: MARIA DE FÁTIMA COIMBRA RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IGTR-IMT A PACIENTE COM RECIDIVA EM CÂNCER DE PRÓSTATA, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHAVA O PACIENTE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS OBJETO COBERTURA, PORÉM É VEDADA A EXCLUSÃO DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO SEU TRATAMENTO. RECURSO DEPROVIDO. MANTIDA A SENTENÇA DE PISO, QUE CONFIRMOU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CONCEDIDA, QUE POR SUA VEZ DETERMINOU AO DEMANDADO A COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE MULTA. 1. Não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS), obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável. 2. Honorários advocatícios fixados de acordo com os limites previstos no art. 85, § 2º do CPC. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0016533-86.2013.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAIMUNDO BARBOSA COSTA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0016533-86.2013.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE

APELADA: RAIMUNDO BARBOSA COSTA

ADVOGADO: MARIA DE FÁTIMA COIMBRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IGTR-IMT A PACIENTE COM RECIDIVA EM CÂNCER DE PRÓSTATA, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHAVA O PACIENTE.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS OBJETO COBERTURA, PORÉM É VEDADA A EXCLUSÃO DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO SEU TRATAMENTO. RECURSO DEPROVIDO. MANTIDA A SENTENÇA DE PISO, QUE CONFIRMOU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CONCEDIDA, QUE POR SUA VEZ DETERMINOU AO DEMANDADO A COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE MULTA.

1. Não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS), obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

2. Honorários advocatícios fixados de acordo com os limites previstos no art. 85, § 2º do CPC.

6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0016533-86.2013.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE

APELADO: RAIMUNDO BARBOSA COSTA

ADVOGADO: MARIA DE FÁTIMA COIMBRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO:

Tratam os presentes autos de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vistas à reforma da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por
RAIMUNDO BARBOSA COSTA
, em desfavor do ora apelante, cuja sentença possui o seguinte teor, em seu dispositivo (ID 731904):

“
ISTO POSTO, ANTE AS RAZÕES FÁTICAS E JURÍDICAS EXPENDIDAS, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, PARA CONFIRMAR, POR SENTENÇA, A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CONCEDIDA, E DETERMINO A EXTINÇÃO DO PROCESSO COM A RESOLUÇÃO DO MÉRITO, FORTE NO ART. 487, INCISO I, DO CPC. CONDENO A REQUERIDA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA QUE ARBITRO EM 20% SOBRE O VALOR DADO À CAUSA.
[...]”.

Irresignada com a referida decisão, a Unimed interpôs recurso de apelação (ID 731906), no qual sustenta a existência de erros no julgado, impondo sua reforma. Aduz, para tanto, que a saúde suplementar tem na Lei 9.656/98 a regulamentação do setor, sendo preponderante na análise da lide, por se tratar de lei especial. Desse modo, refere que a sentença ora recorrida, ao entender que houve recusa injustificada à cobertura do tratamento recomendado pelo médico, laborou em erro, uma vez que o procedimento requerido pelo Apelado não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação; por essa razão, não possuía cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, sendo essa a causa da recusa.

Sustenta, assim, a necessidade da observância ao princípio da legalidade, uma vez que que Estado, o Poder Público, ou os administradores, não podem exigir qualquer ação, nem impor qualquer abstenção, senão em virtude de lei. Desse modo, a exclusão de cobertura do procedimento pleiteado está contida na norma regulamentadora, disposta explicitamente, não cabendo ao Juízo inovar na ordem jurídica, pelo que merece reforma a decisão.

Questiona, ainda, a condenação em custas e honorários, fixados em 20% do valor dado à causa, considerando que, tratando-se a ação de obrigação de fazer, a ausência de obrigação legal e contratual da Apelante vai contra a condenação aos ônus sucumbenciais, seja de custas processuais e seja honorários advocatícios, pelos quais mostra-se totalmente antijurídico obrigar a recorrente ao pagamento respectivo.

Diante disso, requereu o provimento do recurso interposto, para reformar integralmente a sentença guerreada, indeferindo todos os pedidos requeridos.

A parte apelada não apresentou contrarrazões, conforme certidão nos autos (ID 731917).

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão do pleito na pauta de julgamentos do PLENÁRIO VIRTUAL.

Belém, de de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0016533-86.2013.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE

APELADA: RAIMUNDO BARBOSA COSTA

ADVOGADO: MARIA DE FÁTIMA COIMBRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO:

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A inicial dos presentes autos traz os seguintes argumentos: 1) que o autor é usuário do plano de saúde UNIMED BELÉM desde 27/10/1994; 2) que foi diagnosticado com câncer de próstata, tendo sido submetido a procedimento de retirada total da próstata em janeiro de 2007; 3) que em março de 2009 foi diagnosticado com recidiva local do tumor, sendo indicado pelo médico assistente o tratamento de radioterapia do leito cirúrgico com IGTR/IMT; 4) que requereu junto à ré autorização para realização do procedimento, todavia este foi negado sob o fundamento de que não havia previsão contratual e legal, justificando a propositura da ação, com o fim de que a demandada fosse compelida a custear o tratamento.

Cinge-se a questão à análise em verificar se correta a sentença de 1º grau, a qual julgou procedente os pedido elencado na exordial, para condenar a requerida a autorizar a realização do tratamento prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), conforme deferido em antecipação de tutela e confirmado em sentença.

A Apelante sustenta em suas razões recursais, que não houve negativa injustificada ao tratamento, e sim porque o procedimento requerido não estava listado na RN 262/2011-ANS, vigente à época da solicitação, de forma que não possuía cobertura obrigatória e não se encontrava previsto no contrato, excluindo

Sustenta ainda, que em se tratando de demandas que discutam as coberturas obrigatórias a serem garantidas pelas Operadoras de Planos de saúde em favor dos beneficiários de seus produtos, a regulamentação própria a ser utilizada pelos operadores do direito é a legislação específica aplicável à matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS. As normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, à luz do Princípio da Especialidade e do art. 35-G da Lei nº 9.656/98, são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos Planos de Saúde.

Entendo não haver razão a Apelante.

Compulsando os autos, entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que, mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento IGRT/IMRT (ID 731882 – pág. 4), - considerando a recidiva local da neoplasia maligna do câncer -, a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme documento anexado na inicial ID 731883 – pág. 5. Na mesmo ocasião, autorizou procedimento diferente do solicitado, ou seja, a radioterapia conformacional.

No entanto, conforme informou o autor nos autos, a indicação médica para o tratamento do Autor é a realização da Radioterapia IGRT/IMRT, por ser o tratamento adequado às condições físicas do mesmo, tratando-se de uma evolução dos tratamentos e equipamentos de radioterapia convencionais, com a característica de ser mais eficaz e causar menos efeitos colaterais.

Cumpre destacar o entendimento do C. STJ acerca da abusiva e desarrazoada previsão contratual que desobriga as operadoras de plano de saúde de fornecer o tratamento médico expressamente previsto ao segurado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças objeto cobertura, porém é vedada a exclusão dos meios necessários ao seu tratamento
, de modo que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral, bem como a revisão de parâmetros para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória, Incidência da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524431/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/09/2019, DJe 26/09/2019)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. [...] As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para custeio de assistência médica domiciliar (home care).
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
(...) Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª turma, 05/03/2015).

Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

O Apelante, por fim, insurge-se quanto à condenação aos honorários sucumbenciais no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, além das custas processuais.

Nesse aspecto, igualmente não é guardada razão ao apelante, considerando que a condenação obedeceu estritamente os limites previstos no art. 85, § 2º do CPC.

ASSIM
, ante todo o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo a sentença de piso em todos os seus termos.

Após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao juízo de 1º grau, dando-se baixa no acervo desta desembargadora.

Belém, de de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 22/09/2023