Tribunal: TJPA
Processo: 0867237-60.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão julgador: JOSE TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-08-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0867237-60.2019.8.14.0301 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA Nº 11.270 APELADA: BENEDITA SOLANGE MATOS DA COSTA DEFENSORA PÚBLICA: PAULA MICHELLY MELO DE BRITO RELATOR: JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SAÚDE. MEDICAÇÃO. REGORAFENIBE (STIVARGA). CÂNCER DE CÓLON COM METÁSTESE HEPÁTICA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA Nº. 608 DO STJ. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. APLICAÇÃO. MEDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. RESSALVA À HIPÓTESE DE TAXATIVIDADE. ENFERMIDADE E NECESSIDADE DO TRATAMENTO. COMPROVADOS. FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. TEMA Nº. 990 DO STJ. TIPO DE TRATAMENTO E DELIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO SOCIAL À SAÚDE. ASSEGURADO. ART. 6º E ART. 196, AMBOS DA CF. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEVIDA. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao presente recurso, nos termos do voto do relator. Belém/PA, datado e assinado digitalmente. JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR RELATOR

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0867237-60.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BENEDITA SOLANGE MATOS DA COSTA

RELATOR(A):
Juiz Convocado JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0867237-60.2019.8.14.0301

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

JUÍZO DE ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA Nº 11.270

APELADA: BENEDITA SOLANGE MATOS DA COSTA

DEFENSORA PÚBLICA: PAULA MICHELLY MELO DE BRITO

RELATOR: JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SAÚDE. MEDICAÇÃO. REGORAFENIBE (STIVARGA). CÂNCER DE CÓLON COM METÁSTESE HEPÁTICA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA Nº. 608 DO STJ. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. APLICAÇÃO. MEDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. RESSALVA À HIPÓTESE DE TAXATIVIDADE. ENFERMIDADE E NECESSIDADE DO TRATAMENTO. COMPROVADOS. FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. TEMA Nº. 990 DO STJ. TIPO DE TRATAMENTO E DELIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO SOCIAL À SAÚDE. ASSEGURADO. ART. 6º E ART. 196, AMBOS DA CF.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEVIDA. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão em Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em
conhecer e negar provimento
ao presente recurso, nos termos do voto do relator.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente.

JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

RELATOR

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a sentença prolatada pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais,

movida por
BENEDITA SOLANGE MATOS DA COSTA,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

Em sua exordial (ID. n. 13188028 - Pág. 1/14) a autora narrou que foi diagnosticada com câncer de cólon, porém não estava respondendo ao tratamento da forma esperada, já que apresentou metástase hepática com progressão e aumento de CEA (ID. n. 13188030 - Pág. 1), motivo pelo qual lhe foi receitado o
REGORAFENIBE 160 MG/DIA (STIVARGA),
tratamento recusado pela cooperativa (ID. n. 13188031 - Pág. 1), situação que ensejou o ajuizamento da presente ação.

Proferida a sentença, os pedidos foram julgados procedentes e a ré/apelante foi condenada ao fornecimento da medicação requisitada e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais (ID. n. 13188063 - Pág. 1/7).

Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ID. n. 13188076 - Pág. 1/21), em que alega: a existência de
error in judicando;
não subsistir obrigação de fornecer o tratamento medicamentoso requerido, uma vez que ele não foi estabelecido no Rol da ANS; nos termos da Lei nº. 14.454/22 e recentes decisões do STJ no EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, o Rol estabelecido pela ANS é taxativo, portanto, não comporta exceções que lá não tenham sido elencadas; a negativa de cobertura para o medicamento requerido se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c art. 2º e art. 15 da RN 428/2017/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos; não demonstração da ocorrência de danos morais; inexistência de ilicitude na conduta da operadora de saúde, uma vez que em nenhum momento a empresa apelante adotou qualquer conduta comissiva ou omissiva contra a autora; a mera inadimplência contratual não gera indenização por danos morais; não cabimento da condenação aos ônus sucumbenciais.

Ao final, requer o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada em sua integralidade.

Intimada (ID. n. 13188080 - Pág. 1), a autora, aqui apelada, apresentou contrarrazões ao recurso, oportunidade em que reafirma o seu direito pleiteado e rechaça os argumentos recursais (ID. n. 13188082 - Pág. 1/10).

É o relatório que encaminho para inclusão na pauta do Plenário Virtual.

Belém, datado e assinado digitalmente.

JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

RELATOR

VOTO

VOTO

O recurso é cabível (art. 1.009 do CPC), tempestivo, preparado e foram juntadas as peças necessárias, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente apelo e passo ao seu julgamento.

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigação da cooperativa de trabalho médico em fornecer a medicação REGORAFENIBE 160 MG/DIA (STIVARGA), e a ocorrência de ato ilícito que gerou o direito à indenização por danos morais.

Buscou a autora através da ação de obrigação de fazer o fornecimento do medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) para o tratamento de câncer de cólon direito, EC IV, RAS mutado (códon 146), estabilidade de microssatélites. Alternativa medicamentosa escolhida em razão do tratamento em 1ª linha com FOLFOXIRI, bem como o de 2ª linha com FOLFOXIRI e AVASTIN não terem freado a evolução da doença, já que apresentou progressão hepática e aumento de CEA (ID. n. 13188030 - Pág. 1 e 13188033 - Pág. 6); alternativa terapêutica negada pela apelante.

Consigno que a relação jurídica ora discutida tem natureza consumerista, por força do art. 2º e art. 3º, § 2º, ambos do CDC e, igualmente, da Súmula nº. 608 do STJ.

Definida a relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, com fulcro no art. 47 do CDC, sobretudo por se tratar de contrato de adesão, em relação ao qual o aderente sequer pode influenciar na formação do contrato ou discutir as cláusulas pré-estipuladas pelo proponente.

Partindo desse pressuposto, por meio da leitura da proposta de admissão, a segmentação assistencial do plano é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID. n. 13188029 - Pág. 1/3), verifica-se que o plano de saúde escolhido dá cobertura para o fornecimento de medicamentos e realização de sessões de quimioterapia, permitindo concluir que, caso fosse necessário e houvesse indicação médica para tanto, o fornecimento do fármaco FOLFOXIRI seria objeto de cobertura contratual.

Friso que, embora o entendimento no âmbito do STJ reconheça a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, foi ressalvada a hipótese que envolvam medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, como pode se conferir do seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) (Grifei)

O fato de não constar de Resolução da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e, portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa.

Além do que, mesmo que o rol da ANS não tenha natureza meramente exemplificativa, admite-se situações excepcionais, como o fornecimento de medicação que não esteja prevista no rol da ANS (Tema nº. 106 do STJ), desde que a decisão seja devidamente fundamentada, justificada em laudo do médico que acompanha a paciente para o tratamento contra o câncer. Nessa toada, o entendimento do STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER DE PULMÃO. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ.DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3.
No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
(AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

(...)

(AgInt no AREsp n. 2.125.059/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.)

No caso, a autora/apelada trouxe laudo médico em que comprova que foi submetida a tratamentos prévios e que foram ineficazes
(ID. n. 13188030 - Pág. 1 e 13188033 - Pág. 6), e que a medicação é registrada na ANVISA (Resolução-RE nº. 3.535 de 23/12/2015. DOU nº. 247 de 28/12/2015); como se vê, o relatório médico apresentado
possui legitimidade probante suficiente para comprovar a imprescindibilidade do medicamento solicitado à preservação da saúde da autora. Trata-se de documento produzido por profissional regularmente credenciado, e não há evidência nenhuma de inidoneidade.

Em que pesem as razões recursais da ré/apelante, ela não trouxe aos autos elementos consistentes que informassem sobre a existência da alegada alternativa terapêutica adequada e disponível no Rol da ANS. Ao contrário, o que há no caderno processual é a comprovação de fato constitutivo do direito da autora, ao ser descrito o insucesso das duas primeiras alternativas de tratamento.

Acrescento que o direito ao tratamento é corroborado pelo fato de o fármaco contar com registro na ANVISA, conforme entendimento fixado pelo Tema nº. 990 do STJ.

Acrescento que o plano de saúde tem liberdade para escolher quais são as doenças e procedimentos acobertados pelo contrato, não podendo, contudo, delimitar qual o tipo de tratamento a ser utilizado. Logo, a Resolução Normativa n.º 470/2021 da ANS e a Lei n.º 9.656/1998 não têm o condão de afastar sua obrigação de custear o tratamento que foi indicado pelo médico da autora da demanda. Nesse sentido, o entendimento do STJ, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. APELAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO REPETIDA. INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

3. "[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).

4. "[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

(...)

(AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifei)

Importante salientar que a previsão abstrata dos art. 6º e art. 196 da CF, que asseguram a todos o direito social à saúde, assim como a proteção do direito à vida como direito fundamental, mostram-se suficientes para a concessão do pedido, prevalecendo o direito à saúde sobre qualquer disposição contratual que a mitigue.

No que tange aos danos morais, ao contrário do que sustenta a apelante, a recusa à cobertura do medicamento prescrito pelo médico importou em clara violação à boa-fé objetiva (art. 4º, III do CDC).

Logo, os transtornos, as dores, o sofrimento experimentado não se limitaram à esfera do estritamente contratual, na medida em que afetada frontalmente a intimidade e a vida privada da vítima, ante a frustração do fiel cumprimento pela apelante da assistência médica contratada.

Aliás, os dissabores sofridos não demandam prova e são presumíveis na espécie, segundo o critério da inteligência comum ou ordinária, decorrente da indevida recusa pela apelante de medicamento essencial para conter o avanço da doença da contratante, a qual teve que se valer dos meios judiciais para ter acesso ao devido tratamento medicamentoso.

Segundo entendimento já proferido pelo Superior Tribunal de Justiça: “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.” (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

Desse modo, restou evidenciado nos autos a lesão aos direitos da personalidade da autora/apelada por conduta ilícita praticada pela apelante, gerando, assim, o dever de indenizar.

No que tange ao valor da indenização por danos morais, como registra a boa doutrina e a jurisprudência pátrias, este há de ser fixado tendo em vista dois pressupostos fundamentais, quais sejam, a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida, com o objetivo de assegurar a reparação pelos danos morais experimentados, bem como a observância do caráter sancionatório e inibidor da condenação, o que implica o adequado exame das condições econômicas do ofensor e o efeito pedagógico que há de decorrer da condenação.

Nesse sentido, entendo que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada a satisfazer a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o dano moral sofrido pela autora/apelada, bem como atende ao caráter compensatório e ao mesmo tempo inibidor a que se propõe a ação de reparação por danos morais, nos moldes estabelecidos na Constituição, suficiente para representar um desestímulo à prática de novas condutas pelo agente causador do dano. Não sendo outro o posicionamento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA À CONSTITUIÇÃO FEDERAL. DEFICIÊNCIA RECURSAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ" (AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1º/04/2020).

2. O Tribunal de origem consignou que a negativa injustificada de cobertura para o tratamento de câncer agravou o estado de sofrimento do autor, o que lhe causou danos morais. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3.
Na hipótese, o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo recorrido, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.708.536/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/2/2021, DJe de 23/2/2021.) (Grifei)

Isto posto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO
, nos termos da fundamentação,
majorando os honorários sucumbenciais

para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

Belém/PA, datado e assinado digitalmente

JUIZ CONVOCADO JOSÉ TORQUATO ARAÚJO DE ALENCAR

RELATOR

Belém, 21/08/2023