Tribunal: TJPA
Processo: 0800937-15.2020.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA CONCEDIDA E CUMPRIDA SOB A VIGÊNCIA DE ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL ANTERIOR DO STJ. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO DEPENDE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DE ESPECIALISTA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. MANTIDA A DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. À época da concessão da liminar pelo juízo a quo (ano de 2020) vigorava a orientação jurisprudencial do STJ de que não era cabível a negativa de tratamento indicado pelo médico assistente como necessário ao paciente ou à cura de sua doença coberta pelo plano de saúde, bem como a Corte Superior entendia que o rol de procedimentos da ANS era exemplificativo. Logo, tanto a prolação da liminar quanto seu cumprimento pela Unimed, por meio da realização da cirurgia pretendida em fevereiro de 2020, ocorreram pautados em entendimento da Corte Superior vigente àquele tempo. 2. Depende de instrução probatória o argumento da Unimed de que o procedimento denominado de alongamento com a técnica SPML não possui eficácia comprovada, visto que há documentos nos autos que indicam estudo contrário. 3. Embora a Agravante tenha alegado ausência de direito à realização de procedimento fora da rede credenciada, afirmando que possui profissionais aptos e qualificados a realizarem o método clássico de alongamento tanto na cidade de Belém/PA quanto na cidade de São Paulo/SP, não houve a indicação precisa de especialista apto a realizar a técnica SPML pela Unimed, o que justifica a realização do procedimento pelo profissional que vem acompanhando o beneficiário na capital paulista. 4. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800937-15.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROSALIA HELENA DE AQUINO SOUSA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA CONCEDIDA E CUMPRIDA SOB A VIGÊNCIA DE ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL ANTERIOR DO STJ. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO DEPENDE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DE ESPECIALISTA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. MANTIDA A DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. À época da concessão da liminar pelo juízo
a quo (
ano de 2020) vigorava a orientação jurisprudencial do STJ de que não era cabível a negativa de tratamento indicado pelo médico assistente como necessário ao paciente ou à cura de sua doença coberta pelo plano de saúde, bem como a Corte Superior entendia que o rol de procedimentos da ANS era exemplificativo. Logo, tanto a prolação da liminar quanto seu cumprimento pela Unimed, por meio da realização da cirurgia pretendida em fevereiro de 2020, ocorreram pautados em entendimento da Corte Superior vigente àquele tempo.

2. Depende de instrução probatória o argumento da Unimed de que o procedimento denominado de alongamento com a técnica SPML não possui eficácia comprovada, visto que há documentos nos autos que indicam estudo contrário.

3. Embora a Agravante tenha alegado ausência de direito à realização de procedimento fora da rede credenciada, afirmando que possui profissionais aptos e qualificados a realizarem o método clássico de alongamento tanto na cidade de Belém/PA quanto na cidade de São Paulo/SP, não houve a indicação precisa de especialista apto a realizar a técnica SPML pela Unimed, o que justifica a realização do procedimento pelo profissional que vem acompanhando o beneficiário na capital paulista.

4. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O Agravo de Instrumento se insurge contra a decisão proferida pelo juízo plantonista da Comarca de Ananindeua que deferiu pedido de tutela de urgência, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Dano Moral (Processo n° 0800505-75.2020.8.14.0006), movida pelo Agravado que sofre de paralisia cerebral e necessita de procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial percutâneo seletivo).

Entendeu o juízo
a quo
restarem presentes os requisitos autorizadores à concessão da medida de urgência nos seguintes termos:

[...] No caso em tela, verifico que assiste razão à parte ACIONANTE, uma vez que os laudos médicos de folhas retro dos autos, de fato, evidenciam o diagnóstico descrito na peça de ingresso, bem como assinalam a necessidade do tratamento indicado.

Com efeito, a demanda busca a concretização do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados (art. 5", caput, e art. 6-,CRFB), cabendo, no entanto, destacar que não se trata de pedido em face do poder público para disponibilização de tratamento médico, mas sim de determinação para que o plano de saúde forneça o tratamento médico apontado pelo Relatório médico.

É importante salientar que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. A negativa do RÉU em fornecer o tratamento médico, sob a alegação deque a operadora não possui a cobertura não tem o condão de desautorizar a cobertura do procedimento recomendado por profissional médico.

Ademais, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde não pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (Agint no AREsp Ó22.630/'PE, Rei. Ministra MARIA ISABEL GaLLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/Í2/2017, DJe IS,'12/2017).

Do mesmo modo, resta também devidamente comprovado o perigo de dano, levando-se em consideração a gravidade da doença, que reclama uma resposta célere e relatório médico que aponta a necessidade de intervenção cirúrgica, não seria razoável negar, no momento, o tratamento apontado como adequado ao seu quadro clínico, mesmo com a negativa do piano de saúde.

Quanto ao perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, observa-se que a parte DEMANDANTE comprova através dos documentos médicos juntados aos autos, sofrer doença de alta gravidade. Portanto, a irreversibilidade exige um juízo de ponderação sobre bens jurídicos; na espécie, privilegia-se o direito à vida.

A respeito, convém ressaltar que a I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL consolidou o seguinte entendimento; ENUNCIADO 40 - A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência formulado na inicial para determinar que parte RÉ realize o custeio do procedimento cirúrgico e hospitalar com especialista em São Paulo no Hospital Infantil Sabará, em conformidade com o relatório médico apontado, bem como que a RÉ forneça a prestação integral de exames, medicamentos, passagens, hospedagens e procedimentos necessários para sua realização, sem custos adicionais e com o devido acompanhamento médico.

A determinação do juízo deve ser cumprida dentro do prazo de 24 (vinte e quatro horas). Estabeleço a título de multa diária o valor de RS 1.000,00 até o limite de R$ 100.000,00.

Inconformada, a Unimed interpôs o presente recurso sustentando que a decisão merece reforma devido: a) à falta de obrigatoriedade de custeio de procedimentos sem eficácia comprovada e em desacordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) à inexistência de previsão do procedimento no anexo I da Resolução Normativa 428/2017 – ANS e; c) à ausência de direito à realização de procedimento fora da rede credenciada.

Por fim, a Agravante postulou a concessão de efeito suspensivo para desobrigá-la a custear o procedimento cirúrgico requerido.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão inicial (ID 2724567), indeferi o pleito de efeito suspensivo ao recurso.

O Agravado apresentou contrarrazões (ID 2867100), defendendo, em síntese, a manutenção do
decisum
agravado nos moldes proferidos devido à presença dos requisitos necessários à tutela provisória e devido haver comprovação da eficácia do procedimento com a respectiva indicação médica.

Por sua vez, a D. Procuradoria de Justiça emitiu parecer favorável ao conhecimento e desprovimento do recurso (ID 3113607).

É o relatório.

Inclua-se o processo na próxima pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 19 de abril de 2023.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1. Juízo de admissibilidade:

O Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade, interesse recursal e preparo, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer, razão pela qual passo a analisar o Agravo de Instrumento.

2. Razões recursais:

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de a Unimed custear o procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial percutâneo seletivo) indicado pelo médico que cuida da saúde do menor Agravado, o qual sofre com paralisia cerebral.

Sabe-se que em sede de agravo de instrumento se realiza juízo de cognição sumária, sob pena de supressão de instância.

Diante disso, limitando-me à verificação do atendimento pelo juízo
a quo
dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, decido manter minha decisão inicial acerca de que os requisitos legais foram devidamente observados pelo magistrado considerando as provas processuais e a jurisprudência da Corte Superior existente à época dos fatos. Passo a explicar.

Analisando os autos originários, verifico laudo (ID 14949415) em que o médico responsável pelo acompanhamento do Agravado afirma a necessidade de correção das deformidades nele apresentadas, programando os procedimentos necessários para tanto. Outrossim, vejo que a Agravante reconhece que a doença é coberta pelo plano, porém afirma que, por se tratar de procedimento com técnica minimamente invasiva (alongamento com técnica SPML), este só teria cobertura se estivesse previsto no Anexo I da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Contudo, essa alegação da Recorrente, por si só, não obstava a cobertura do tratamento pela Unimed, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
firmada à época da concessão liminar (ano de 2020)
era no sentido de que o referido rol não era taxativo e sim exemplificativo, servindo apenas como referência aos planos de saúde.

Neste ponto, vale ressaltar que a mudança do entendimento jurisprudencial do STJ, relativo à taxatividade do rol da ANS,
ocorreu em meados do ano 2022
com o julgamento de recursos como:

EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Por isso, reitero que, na data da prolação da liminar (
17/01/2020
– ID 14949771) e no dia de seu cumprimento pela Unimed (
a cirurgia foi realizada em 12/02/2020
– ID 15457178) ainda vigorava a seguinte jurisprudência da Corte Superior utilizada para fundamentar, inclusive, o
decisum
inicial deste relator:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INVIABILIDADE
. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Incidência da Súmula 83/STJ.

2. (...)

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1359417/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 25/02/2019,
DJe 13/03/2019)

Feitas essas observações e considerando que o caso concreto trata de doença que prejudica a qualidade de vida do segurado, tendo sido essencial a realização da cirurgia para assegurar a sua integridade física, conforme prescrito pelo médico, decido manter a decisão agravada com base na jurisprudência da Corte Superior existente à época e com fulcro no parecer da D. Procuradoria de Justiça que entendeu que é competência do profissional que assiste o Recorrido a avaliação do melhor tratamento para ele (ID 3113607).

Ademais, entendo que depende de instrução probatória o argumento da Unimed de
que o procedimento denominado de alongamento com a técnica SPML não possui eficácia comprovada, visto que há documentos nos autos que indicam estudo contrário.

É importante ainda destacar que, embora a Agravante tenha alegado ausência de direito à realização de procedimento fora da rede credenciada, afirmando que possui profissionais aptos e qualificados a realizarem o método clássico de alongamento tanto na cidade de Belém/Pa quanto na cidade de São Paulo/SP, não houve a indicação precisa de especialista apto a realizar a técnica SPML pela Unimed, o que, a meu ver, justifica a realização do procedimento pelo profissional que vem acompanhando o beneficiário na capital paulista, conforme vem admitindo a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. MINISTÉRIO PÚBLICO. FALTA DE INTIMAÇÃO. NULIDADE NÃO PRONUNCIADA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. CONSUMIDOR. DESPESAS PARA
CIRURGIA EM OUTRO ENTE DA FEDERAÇÃO. REEMBOLSO. CABIMENTO
. SESSÕES DE FISIOTERAPIA E ÓRTESES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em observância aos princípios do devido processo legal e da ampla defesa, não é possível o conhecimento de fato ou pedido deduzido tão somente na instância recursal. 2. A ausência de intimação do Ministério Público para se manifestar em processos que há incapaz entre as partes gera nulidade, exceto nos casos em que não houver a demonstração de prejuízo. 3. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa repentina à realização do procedimento previamente autorizado pelo plano de saúde, causando enorme apreensão, angústia e sofrimento. 4. Em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixou-se a indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais), sem desconsiderar seu caráter dissuasório e punitivo.
5. As despesas para realização de cirurgia em outro ente da Federação, inclusive de deslocamento, devem ser ressarcidas pelo plano de saúde quando este não dispõe de profissionais credenciados com habilitação para a realização do procedimento no Distrito Federal. 6. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
7. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

(Acórdão 1143567, 07004552220188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA,

4ª Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no PJe: 10/1/2019. Pág.:

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Por fim, entendo que o perigo
in

reverso
ao Agravado é superior ao perigo enfatizado pela Agravante, posto que estamos diante dos direitos à vida e à saúde que, em conjunto com o princípio do respeito à dignidade humana, devem prevalecer. Além do que, caso a Unimed, ao final da demanda originária, seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Desse modo, em análise perfunctória das alegações,
estou convencido de que a decisão agravada que deferiu a liminar deve ser mantida integralmente conforme fundamentação supracitada.

3.

Parte dispositiva:

Ante o exposto e na companhia do Parecer Ministerial, conheço o Agravo de Instrumento, porém NEGO-LHE PROVIMENTO a fim de manter o
decisum
vergastado em seus próprios termos.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 30/05/2023