Tribunal: TJPA
Processo: 0010881-20.2015.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-06-12

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0010881-20.2015.8.14.0301. COMARCA: BELÉM / PA AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: LUCCADARWICH MENDES - OAB/PA 22.040. ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946. AGRAVADO: ESPÓLIO DE JOAQUIM FERREIRA SANTOS. ADVOGADO: LEONARDO NASCIMENTO RODRIGUES-OAB/PA 13.152 RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E SUPLEMENTARES C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DO PANCREAS REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS-SP. EMERGÊNCIA. DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APELANTE. VIOLAÇÃO DO ART. 51, IV E §1º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DAS DESPESAS DEVIDAS, LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EXEGESE DO ART. 12, VI DA LEI N.º 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator – Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt – Presidente. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 19ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dezenove (19) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0010881-20.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAQUIM FERREIRA SANTOS

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – N.º 0010881-20.2015.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM / PA

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCADARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
ESPÓLIO DE JOAQUIM FERREIRA SANTOS.

ADVOGADO:
LEONARDO NASCIMENTO RODRIGUES-OAB/PA 13.152

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E SUPLEMENTARES C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DO PANCREAS REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS-SP. EMERGÊNCIA. DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APELANTE. VIOLAÇÃO DO ART. 51, IV E §1º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DAS DESPESAS DEVIDAS, LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EXEGESE DO ART. 12, VI DA LEI N.º 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator
– Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt –
Presidente.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 19ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos dezenove (19) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0010881-20.2015.8.14.0301.

COMARCA: BELÉM / PA

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
LUCCADARWICH MENDES - OAB/PA 22.040.

ARTHUR LAÉRCIO HOMCI – OAB/PA 14.946.

AGRAVADO:
ESPÓLIO DE JOAQUIM FERREIRA SANTOS.

ADVOGADO:
LEONARDO NASCIMENTO RODRIGUES-OAB/PA 13.152.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id 7568128 pag. 1/8,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação cível, para determinar que o reembolso dos danos materiais obedeça aos limites do que a operadora pagaria ao hospital credenciado, mantendo a sentença atacada em seus demais termos.

Nas
razões recursais (Id. 11165117 pag. 1/20),
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois resta absolutamente demonstrado através dos documentos constantes nos autos e no contrato anexado pelo agravado/apelado, que a Unimed Belém dispõe de uma vasta rede credenciada capaz de atender o autor, tanto em Belém, quanto em São Paulo, a qual é encontrada facilmente até mesmo em seu sítio eletrônico.

Alega que, não se evidencia a ausência de rede credenciada apta a realizar o procedimento médico prescrito ou a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, tampouco restou o caráter de urgência na efetivação do tratamento.

Sem contrarrazões
conforme certidão da UPJ de (
Id. 11371687 pag. 1/8).

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 26 de maio de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador-Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E SUPLEMENTARES C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DO PANCREAS REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS-SP. EMERGÊNCIA. DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APELANTE. VIOLAÇÃO DO ART. 51, IV E §1º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DAS DESPESAS DEVIDAS, LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EXEGESE DO ART. 12, VI DA LEI N.º 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática de
Id 7568128 pag. 1/8.

Aduz a agravante em síntese, que o agravado em momento algum procurou a UNIMED Belém para verificar se existiam na rede credenciada clínicas credenciadas capazes de realizar os tratamentos aos quais precisaria se submeter.

A recorrente alega também, não restam dúvidas de que a agravante agiu única e exclusivamente pautada no que assevera a lei, não podendo, ser penalizada por cumprir o que estabelece o legislador e conforme os termos do contrato.

Ressalta que, o Hospital Sírio Libanês se enquadra como uma categoria diferenciada, ou seja, é um estabelecimento hospitalar que por uma decisão de seu corpo diretivo optou por não se submeter às tabelas de preço praticadas pelos planos de saúde, criando uma tabela própria para o custeio dos serviços que presta. Por essa razão, os denominados “hospitais de categoria diferenciada” são também chamados “hospitais de tabela própria”.

No caso dos autos, destaco entendimento do C. STJ.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015
.

1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado.

3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).

5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.

6. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“Cinge-se a controvérsia acerca da responsabilidade da apelante em pagar a importância de R$ 234.360,33 (duzentos e trinta e quatro mil trezentos e sessenta reais e trinta e três centavos), referente aos gastos realizados pelo recorrido com seu tratamento médico.

Em suas razões, a apelante sustenta que não praticou nenhum ato ilícito, visto que o autor não entrou em contato com a requerida para que o procedimento cirúrgico fosse realizado em hospital credenciado pela mesma, descumprindo o contrato firmado entre as partes.

Dessa forma, afirma que inexiste norma que obrigue a ré a custear e prestar os serviços contratados em termos diversos do que fora pactuado, de modo que não há que se falar em obrigação da ré em arcar com os custos do tratamento no Hospital de Tabela Própria. Salienta que o Hospital Sírio Libanês, localizado em São Paulo, não faz parte da rede credenciado do plano de saúde contratado, por ser qualificado como Hospital de Tabela Própria.

Adianto que a sentença de primeiro grau deve ser mantida em grande parte, merecendo reparo apenas no tocante à limitação do reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado, consoante a jurisprudência recente do C. STJ.

Nesse contexto, deve a demanda ser elucidada à luz das disposições contratuais entabuladas entre os ora contendores, em cotejo com as normas de regência, notadamente as de natureza consumerista. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do novel Enunciado Sumular nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Outrossim, a jurisprudência do STJ entendia que seria possível a realização de tratamento médico em hospitais e clínicas não credenciados ou fora da área de abrangência do plano apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento.

Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA NA ESPÉCIE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

1. O reembolso das despesas hospitalares realizadas em hospital não conveniado ao plano de saúde é admitido em casos excepcionais e de urgência. 2. No presente caso, a sentença e o acórdão não determinaram que situação levou o segurado a buscar tratamento na rede não credenciada, de modo que a análise da situação fática para provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requer o reexame de matéria probatória, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no AREsp 54.991/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2012, DJe 21/11/2012) GRIFO NOSSO.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO INATACADOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 283/STF. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. SÚMULA 83/STJ. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. (...)

2. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

3. No caso, foi demonstrada a hipótese de excepcionalidade capaz de caracterizar o reembolso, qual seja a urgência na internação diante do diagnóstico de carcinoma de próstata e a inexistência de estabelecimento credenciado no local, o que atrai a incidência da Súmula n. 83 do STJ.

4. O Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. Nesse contexto, a revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, ante a aplicação da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1262282/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 26/6/2018). GRIFO NOSSO

O Recorrido era associado do plano de saúde UNIMAX APARTAMENTO – COLETIVO EMPRESARIAL, o qual foi firmado em 15/06/2007, estava adimplente com suas obrigações, sendo que em setembro de 2014, ao sentir fortes dores abdominais, acionou o seu plano de saúde e realizou exames, os quais revelaram a presença de um tumor pancreático, tendo sido orientado pelos médicos a realizar uma biópsia.

Salienta que, precisou ir até São Paulo para realizar a biópsia, e após o resultado, foi informado de que a situação era de máxima urgência, sendo recomendada imediata realização de procedimento cirúrgico, recomendação feita tanto pelo médico Fauze Maluf quanto pelo médico Benjamin Silva.

Assevera que foi encaminhado aos cuidados do Dr. André Montagnini, que convocou em caráter de urgência uma equipe para a realização da cirurgia, a qual foi realizada no dia seguinte ao diagnóstico, no dia 19/10/2015 em São Paulo.

Sustenta que todos os médicos que o atenderam foram unânimes em recomendar a realização da cirurgia em São Paulo, pois o procedimento era de altíssima complexidade, não havendo na rede conveniada a possibilidade de realizar esse tratamento.

Ao meu sentir, está cristalinamente demonstrada que a cirurgia foi de emergência, pois, analisando os referidos documentos, verifica-se que o autor estava em situação de emergência, uma vez que foi verificada a gravidade do tumor pancreático, tendo os médicos convocado uma equipe profissional de urgência, a fim de que fosse realizada a cirurgia o mais rápido possível.

Além disso, os médicos salientaram, conforme os documentos acostados nos autos que era uma cirurgia de extrema dificuldade, com poucos profissionais com expertise para realizá-la, de modo que o autor não teve outra opção senão a de realizar a cirurgia no Hospital Sírio Libanês, uma vez que já estava em São Paulo e a cirurgia era iminente e imprescindível, a qual ocorreu um dia após o resultado da biópsia (ID.2256972-Pág.38/54, ID.2256973-Pág.1/11, ID.2256974-Pág.13/14).

Importa ressaltar que em 07/05/2019 a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras,
mesmo não sendo urgência ou emergência
. Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do
artigo 12
da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato. (grifei)

É ver:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.

1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.

2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)

Note-se, portanto, que o STJ conferiu interpretação ampliativa do art. 12, VI da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), afastando a interpretação literal do dispositivo da lei de regência (INFORMATIVO 655 do STJ).

A exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde. Portanto, diferentemente do que julgou o juízo singular, se de fato é devido o reembolso das despesas, tal reembolso deve ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à operadora do plano de saúde, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos consumidores na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Desta feita, no ponto, a sentença contraria jurisprudência recente do C. STJ, merecendo reparo.

Colaciona-se ainda jurisprudência de nossos tribunais pátrios sobre a possibilidade de reembolso, nos limites do contrato:

APELAÇÃO CÍVEL
. AÇÃO DE COBRANÇA.
PLANO DE SAÚDE
.
REEMBOLSO
DE DESPESAS HOSPITALARES. CIRURGIA CARDÍACA.SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO TERRITORIAL DE COBERTURA DO
PLANO DE SAÚDE
. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO AFASTADA. INTELIGÊNCIA DAS CLÁUSULAS 26 E 27 DO CONTRATO. DEVER DE
REEMBOLSO
RECONHECIDO. DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO. Recurso de
apelação
interposto em face de sentença de improcedência de ação dirigida à mantenedora de
plano de saúde
para fins de pagamento das
despesas
relacionadas ao tratamento cirúrgico para cardiopatia grave a que restou submetido o contratante e que lhe estão sendo cobradas pelo nosocômio responsável pela internação a partir da recusa infundada de cobertura contratual, sem prejuízo da reparação pelo dano moral decorrente. Em se tratando de cardiopatia grave, qualquer circunstância que recomende intervenção médica e hospitalar pode ser considerada de emergência. O documento de fls. 47 informa que a recusa de cobertura decorreu do fato de a internação dar-se em hospital de alto custo e com tabela própria. Assim, é possível concluir-se que a justificativa para a recusa na esfera administrativa não coincide com a justificativa para a recusa apresentada em contestação. Devem ser, por conseguinte, rechaçadas de
plano
as justificativas processuais de que havia expressa exclusão de cobertura e de que não observou o contratante a limitação territorial. Em se tratando de relação de consumo jungida aos princípios esculpidos no Código de Defesa do Consumidor, caberia à mantenedora do
plano de saúde
demonstrar à suficiência que não era caso de obediência às cláusulas 26 e 27 do contrato, ônus do qual não se desincumbiu a partir da desistência da única testemunha que arrolou. Havendo risco de vida, como informado nos depoimentos das testemunhas, há situação de emergência a ser considerada. A interpretação dada à prova oral pelo julgador a quo prejudicou a parte apelante, pois negou vigência ao princípio fundamental da inversão do ônus da prova
Apelação
provida em parte para condenar a ré a reembolsar o autor as
despesas
suportadas pelo tratamento e que foram objeto de cobrança judicial pelo nosocômio credor....
APELAÇÃO
PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA, VENCIDO O REVISOR QUE DAVA PROVIMENTO. (
Apelação
Cível, Nº 70056994254, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em: 21-05-2015)

PLANO DE SAÚDE
. Ação de obrigação de fazer ajuizada com o fito de compelir a requerida a reembolsar as
despesas
com a internação do autor em hospital fora da rede credenciada. Autor que reside em Americana/SP, veio a passeio para São Paulo/SP e sentiu falta de ar, cansaço e tosse, buscando atendimento junto ao Hospital Oswaldo Cruz, onde foi internado por insuficiência respiratória por pneumonia secundária a Covid-19 e, dois dias depois, foi encaminhado para Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Impugnação ao valor da causa rejeitada. Alegação da requerida de inexistência de dever custeio do tratamento em razão do curso de período de carência. Abusividade da negativa de cobertura da situação de emergência. Aplicação do artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece que em casos de urgência ou emergência o prazo de carência é de no máximo vinte e quatro horas. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Impossibilidade de condenação da ré à restituição integral dos dispêndios relativos à internação, já que está demonstrou que o autor tinha à disposição diversos hospitais pertencentes à rede credenciada naquela região. Para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, é razoável determinar à demandada que restituía ao demandante ao menos o valor que seria despendido com hospital da rede de credenciada. Honorários advocatícios sucumbenciais corretamente arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS.”

(TJSP; Apelação Cível 1063293-20.2020.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/03/2021; Data de Registro: 19/03/2021).

(...)”.

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id. 7568128 pag. 1/8
.

É como voto.

Belém/PA, 19 de junho de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 19/06/2023