Tribunal: TJPA
Processo: 0800531-23.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-02-07

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MALFORMAÇÃO CONGÊNITA DO TIPO ATRESIA INTESTINAL – SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARATER DE URGÊNCIA – JUSTIFICATIVA DO DEFERIMENTO DA TUTELA RECURSAL – COBERTURA PARCIAL (PERÍODO DE CARÊNCIA) – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS CAPAZES DE ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO NA DECISÃO MONOCRÁTICA ORA RECORRIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa a realização de procedimento cirúrgico em razão do autor se encontrar em período de cobertura parcial. 2. Consta das razões deduzidas pela ora agravante que, no ato da contratação do plano de saúde, o agravado era sabedor da patologia que lhe acometia, estando, do mesmo modo, ciente da limitação contratual a qual estaria submetido para essas doenças, não podendo alegar desconhecimento ou abusividade. 3. Com efeito, conforme destacado na decisão recorrida, a partir da documentação acostada aos autos não há dúvidas de que o autor se encontrava em emergência, uma vez que era necessária sua internação em hospital de referência, ante o quadro de piora apresentado, expressamente declarado nos laudos médicos anexados aos autos pelo autor (ID 46147933 – Autos de origem). 4. Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação do profissional médico que assiste o paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde. 5. Outrossim, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer períodos de carências para atendimentos emergenciais ou de urgência, devendo realizar o atendimento após respeitado o prazo mínimo de 24 horas da contratação do plano. 6. Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos. 7. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como agravado R. D. B. C., representado por ANDREZA TAVARES TOMÉ. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 07 de fevereiro de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800531-23.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. D. B. C.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
MALFORMAÇÃO CONGÊNITA DO TIPO ATRESIA INTESTINAL
– SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARATER DE URGÊNCIA – JUSTIFICATIVA DO DEFERIMENTO DA TUTELA RECURSAL – COBERTURA PARCIAL (PERÍODO DE CARÊNCIA) – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO –
AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS CAPAZES DE ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO NA DECISÃO MONOCRÁTICA ORA RECORRIDA –
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa a realização de procedimento cirúrgico em razão do autor se encontrar em período de cobertura parcial.

2. Consta das razões deduzidas pela ora agravante que, no ato da contratação do plano de saúde, o agravado era sabedor da patologia que lhe acometia, estando, do mesmo modo, ciente da limitação contratual a qual estaria submetido para essas doenças, não podendo alegar desconhecimento ou abusividade.

3. Com efeito, conforme destacado na decisão recorrida, a partir da documentação acostada aos autos não há dúvidas de que o autor se encontrava em emergência, uma vez que era necessária sua internação em hospital de referência, ante o quadro de piora apresentado, expressamente declarado nos laudos médicos anexados aos autos pelo autor (ID 46147933 – Autos de origem).

4. Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação do profissional médico que assiste o paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde.

5. Outrossim, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer períodos de carências para atendimentos emergenciais ou de urgência, devendo realizar o atendimento após respeitado o prazo mínimo de 24 horas da contratação do plano.

6.
Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

7. Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO INTERNO

EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, tendo como agravante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e como agravado
R. D. B. C.,
representado por
ANDREZA TAVARES TOMÉ.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 07 de fevereiro de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800531-23.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
R. D. B. C.

REPRESENTANTE:
ANDREZA TAVARES TOMÉ

RELATORA
: DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto
por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de

R. D. B. C
., representado por

ANDREZA TAVARES TOMÉ

e
contra Decisão Monocrática desta Relatora que, em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial, determinando que o plano de saúde custeasse os exames e realizasse a internação do requerente.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID 9802820), por entender que o autor/agravado demonstrou os preenchimentos dos requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora negou provimento ao recurso, mantendo a decisão a decisão proferida pelo Juízo de origem.

Dessa decisão, interpôs a agravante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, recurso de Agravo Interno (ID 10106668).

Alega, em síntese, que o agravado estaria sob cobertura parcial do plano de saúde, visto que declarou que já no 2º dia de vida necessitou realizar procedimento cirúrgico em razão de ter sido diagnosticado com malformação congênita do tipo de atresia intestinal, com ressecção extensa de alças e jejunostomia.

Sustenta que, no ato da contratação do plano de saúde, este era sabedor da patologia que lhe acometia, estando, do mesmo modo, ciente da limitação contratual a qual estaria submetido para estas doenças, não podendo alegar desconhecimento ou abusividade.

Pleiteia assim, provimento do recurso de Agravo Interno, para que seja conhecido e julgado provido o recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

O prazo para apresentação de contrarrazões decorreu in albis, conforme certidão de ID 10619187.

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa da realização procedimento cirúrgico em razão do autor se encontrar em período de cobertura parcial.

Da Negativa de Cobertura

Analisando os autos, depreende-se que a operadora de plano de saúde interpôs recurso de Agravo Interno, objetivando a reforma de Decisão Monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento que objetivava a reforma de decisão que deferiu o pedido de internação formulado pela parte autora.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que, no ato da contratação do plano de saúde, o agravado era sabedor da patologia que lhe acometia, estando, do mesmo modo, ciente da limitação contratual a qual estaria submetido para essas doenças, não podendo alegar desconhecimento ou abusividade.

Com efeito, conforme destacado na decisão recorrida, a partir da documentação acostada aos autos não há dúvidas de que o autor se encontrava em situação de emergência, uma vez que era necessária sua internação hospitalar de referência, ante o quadro de piora apresentado, expressamente declarado nos laudos médicos anexados aos autos pelo autor (ID 46147933 – Autos de origem).

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que, havendo expressa indicação do profissional médico que assiste o paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde.

Isso porque, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro, no entanto, devem obedecer às normas específicas para tanto e a urgência ou emergência de cada caso.

Outrossim, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer períodos de carências para atendimentos emergenciais ou de urgência, devendo realizar o atendimento após respeitado o prazo mínimo de 24 horas da contratação do plano.

Insta destacar, ainda, que as expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento prescrito para o paciente, ora recorrido.

Desse modo, entendo não ser possível o fornecedor esquivar-se de assumir o seu risco profissional, qual seja, realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato, isto é, cobrir os procedimentos médicos necessários à saúde de seus associados.

Cumpre destacar, que tal entendimento, contrariamente ao alegado pela agravante, encontra-se em consonância com o posicionamento adotado por esta Egrégia Corte em casos similares, conforme recente precedente,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. UNIMED-RIO. RECURSO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA REQUERIDA PARA DETERMINAR A IMEDIATA INTERNAÇÃO E O CUSTEIO DO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA COM SUPORTE CARDIOLÓGICO, PREFERENCIALMENTE NO HOSPITAL QUINTA D'OR ONDE JÁ SE ENCONTRA, SOB PENA DE MULTA HORÁRIA DE R$ 5.000,00. INCONFORMADA, A UNIMED AGRAVA, ALEGANDO CARÊNCIA CONTRATUAL ATÉ JUNHO DE 2022. REQUER A SUSPENSÃO DA LIMINAR AO FUNDAMENTO DE QUE O AGRAVADO É BENEFICIÁRIO DE PLANO VIGENTE DESDE 27.12.2021, E CUMPRE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÕES ATÉ JUNHO/2022, E QUE NÃO HÁ,
NOS AUTOS, LAUDO MÉDICO INDICANDO RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE, O QUE AFASTA A OBRIGATORIEDADE PREVISTA NO ARTIGO 35-C DA LEI 9.656/98.
NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED, salvo quanto à multa. AUTOR DE 29 ANOS QUE APRESENTOU TRAUMA TORÁCICO, COM O DERRAME PLEURAL E A IMPERIOSA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA, CONFORME LAUDO MÉDICO. A NECESSIDADE URGENTE E/OU EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO MOSTROU-SE EVIDENTE, EXSURGINDO DAÍ OS REQUISITOS INSCULPIDOS NO ART. 300 DO CPC, NOTADAMENTE O PERICULUM IN MORA. OBRIGATORIEDADE DA AGRAVANTE EM GARANTIR ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA (FLS. 36 DA DECISÃO), INCLUSIVE MEDIANTE INTERNAÇÃO A TEOR DO ARTIGO 35-C DA LEI 9.656/98 E A INCIDÊNCIA DA SÚMULA 302 DO E. STJ. PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO DA UNIMED PARA REDUZIR A MULTA FIXADA EM R$ 5.000,00 POR HORA, PARA R$ 5.000,00, POR DIA, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO.

(TJ-RJ - AI: 00094560320228190000, Relator: Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 19/05/2022, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/05/2022).” (Negritou-se).

“
Plano de saúde. Ação declaratória c/c. obrigação de fazer, indenização por dano moral e antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Apelo de ambas as partes. Negativa injustificada de internação emergencial em UTI para tratamento da enfermidade da autora, portadora de "bronquiolite aguda e pneumonia". Internação em caráter emergencial prescrita pelo médico que trata da autora.
Carência que não se aplica em situações emergenciais. A questão de carência é superada diante da urgência da internação, em vista do risco de morte. Abusividade da empresa ré, tanto em razão do disposto no artigo 12, v, c, da lei nº 9.656/98, quanto pela regra contida no artigo 51, iv do código de defesa do consumidor. Indenização por dano moral devida
. Quantum a ser fixado com razoabilidade. Sentença reformada neste ponto. Recurso da ré desprovido. Provido o recurso adesivo da autora para majorar o quantum indenizatório.”

(TJ-SP - AC: 10168111420198260564 SP 1016811-14.2019.8.26.0564, Relator: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 03/03/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2020).” (Negritou-se).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter a plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, C
ONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto
.

Belém/PA, 07de fevereiro de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 17/02/2023