Tribunal: TJPA
Processo: 0803411-51.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-22

Ementa:
PROCESSO Nº 0803411-51.2023.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO COMARCA:ANANINDEUA-PARÁ (VARA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINADE – OAB/PA 11.270 E MENDES ADVOCACIA E CONSULTORIA S/A – OAB/PA 704.2015 AGRAVADO: S.V.D.C. REPRESENTADA POR SUA MATERNA LIRAN KARIAN DIAS DA SILVA ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS – OAB/PA 21.667 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. PERICULUM IN MORA INVERSO INEXISTENTE., PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes. 1.2 Diagnóstico de paralisia cerebral e TEA, com desordem neuromuscular GMFCS III, FMS 3/3/3/, com submissão cirúrgica e indispensabilidade da reabilitação funcional intensa pelo método therasuit dada a prescrição médico terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada. 1.3 Disputas judiciais sempre vão existir, daí a importância de o Poder Judiciário agir para corrigir falhas fático-administrativas com efeitos jurídicos sensíveis. A quantificação de lides se acentua ainda mais quando se lida com o tema: Saúde seja na esfera suplementar, seja na original, que afasta, para muito longe, o periculum in mora inverso por efeito multiplicador de litígios de igual natureza. 2 Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará. 3 Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803411-51.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. V. D. D. C., LIRIAN KARINA DIAS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº 0803411-51.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:ANANINDEUA-PARÁ (VARA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINADE – OAB/PA 11.270 E MENDES ADVOCACIA E CONSULTORIA S/A – OAB/PA 704.2015

AGRAVADO: S.V.D.C. REPRESENTADA POR SUA MATERNA LIRAN KARIAN DIAS DA SILVA

ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS – OAB/PA 21.667

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANO MORAL

E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO À CONDICIONANTES. PLANO MÉDICO E TEURAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. MÉTODO THERASUIT. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. PERICULUM IN MORA INVERSO INEXISTENTE., PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1

“
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022.

1.1

Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes.

1.2

Diagnóstico de paralisia cerebral e TEA, com desordem neuromuscular GMFCS III, FMS 3/3/3/, com submissão

cirúrgica e indispensabilidade da reabilitação funcional intensa pelo método
therasuit
dada a prescrição médico terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada.

1.3

Disputas judiciais sempre vão existir, daí a importância de o Poder Judiciário agir para corrigir falhas fático-administrativas com efeitos jurídicos sensíveis. A quantificação de lides se acentua ainda mais quando se lida com o tema: Saúde seja na esfera suplementar, seja na original, que afasta, para muito longe, o
periculum in mora
inverso por efeito multiplicador de litígios de igual natureza.

2

Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará.

3
Recurso de

Agravo Interno em Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0803411-51.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:ANANINDEUA-PARÁ (VARA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINADE – OAB/PA 11.270 E MENDES ADVOCACIA E CONSULTORIA S/A – OAB/PA 704.2015

AGRAVADO: S.V.D.C. REPRESENTADA POR SUA MATERNA LIRAN KARIAN DIAS DA SILVA

ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS – OAB/PA 21.667 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno em Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo

contra Monocrática (Vide PJe ID 12972625, páginas 1-12), que conheceu e negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a redação hostilizada.
[1]

Eis a Ementa:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO OU MERAMENTE REFERENCIAL. “MÉTODO THERASUIT” AO TRATAMENTO DE TEA. TERAPIAS ESSENCIAIS E COMPLEMENTARES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXCEPCIONALIDADE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.POSSIBILIDADE. EFEITO MULTIPLICADOR AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 ““Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10, §3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal que adjetiva o rol da ANS como meramente referencial ou exemplificativo a permitir tratamentos e procedimentos médico terapêuticos inexistentes no elenco. 1.2 A lista da ANS quanto ao Transtorno do Espectro Autista pelo “Método THERASUIT”, com terapias essenciais e complementares, é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, que somada à prescrição profissional, obriga a Operadora do Plano de Saúde a fornecer a cobertura pleiteada. 2 Por força do Princípio do Melhor Interesse, é possível atendimento fora das Clínicas Credenciadas à Operadora de Plano de Saúde, com custeio limitado ao valor pago às credenciadas. Precedentes do TJPA. 3 O efeito multiplicador de demandas de igual natureza não é fator vinculante e decisivo à cassação da Tutela de Urgência, dada a natureza do litígio e a qualidade da discussão que envolvem o Direito à Saúde. 4 Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e improvido, monocraticamente.
” (Pje ID 12972625, página 1).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta

que:

”
3. MÉRITO. DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA DA RN 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPA RECONHECENDO A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

O presente recurso visa a reforma da decisão monocrática que conheceu do recurso interposto e negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a decisão do juízo a quo.

Conforme será demonstrado a seguir, o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar.

Questão que se fez controvertida ao longo do tempo dizia respeito sobre a natureza do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde expedida pela ANS: se exemplificativa ou se taxativa.

Considerar o rol de natureza exemplificativa significava alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras. Isso porque a admissão da natureza exemplificativa implicava, necessariamente, na deturpação de todo cálculo atuarial realizado e necessário ao atingimento da natureza do contrato. Se por um lado o beneficiário era dotado de direito ilimitados, por outro os planos de saúde estavam expostos a obrigações indeterminadas.

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que elenca seu Rol atualizado bienalmente e entrou em vigor em Abril/2021, traz previsto expressamente o seguinte:

(...)

A ANS, portanto, disse expressamente o lógico e pôs fim definitivo sobre a descabida controvérsia que vigia. O rol da ANS tem caráter taxativo, portanto.

Ademais, em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO. Trata-se o julgamento supra de caso que teve, inclusive, repercussão nacional.

O Acórdão em questão que consolidou tal entendimento ainda não foi publicado, contudo, já há notícia no próprio site do Superior Tribunal de Justiça, cujo trecho segue abaixo, juntamente com o link do sítio virtual do Tribunal da Cidadania onde consta a notícia do julgamento.

(....)

Inclusive, se filiando ao entendimento supra, de que o rol é taxativo, a Desembargadora do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, Gleide Pereira de Moura, proferiu recentíssima decisão, nos autos do processo nº 0834001- 15.2022.8.14.0301, onde entendeu o que segue:

(...)

Salienta-se que o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que a cobertura dos serviços contratados se limita ao que está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Destarte, o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, THERASUIT não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Nesse sentido, se posiciona a jurisprudência pátria:

(...)

DIANTE DISSO, DATA VÊNIA, MERECE SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA. 3.2. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. PARECER DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. DO ENTENDIMENTO UNÍSSONO DOS TRIBUNAIS SUPERIORES ACERCA DA IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. Não obstante todos os fatos e fundamentos acima alegados, é importante destacar, ainda, o Parecer Técnico emitido pela Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, o qual trata sobre o procedimento denominado Therasuit, anexo ao agravo de instrumento.

Quanto ao referido Parecer, relevante destacar que este expõe, em síntese, que o procedimento denominado Therasuit não é um procedimento padronizado pelo SUS, principalmente, em virtude de não existirem evidências cientificas de existirem, de fato, resultados positivos acerca da realização do referido procedimento.

Com efeito, cabe destacar alguns breves relatos do parecer anexo. Vejamos:

(...)

Desse modo, diante de todos os fatos já relatados nos presentes autos, das provas juntadas, e, ainda, pela conclusão que se chega diante da leitura do parecer, resta clarividente que o procedimento denominado Therasuit não possui eficácia comprovada, sendo tido, inclusive, como procedimento experimental.

Neste contexto, importante ressaltar que a Lei 9.656/98, que trata sobre os planos de saúde, rechaça a possibilidade de cobertura para procedimentos de caráter experimental. Vejamos o que dispõe a legislação sobre o assunto:

(...)

Assim, diante do caráter experimental do procedimento Therasuit, é de se concluir que há um enorme risco em submeter o paciente/beneficiário a este tipo de procedimento, risco de graves sequelas em sua vida futura, e é exatamente por esta razão que a Lei nº 9.656/98 veda a possibilidade de cobertura pelos planos de saúde à procedimentos de caráter experimental. Com efeito, relevante destacar que o próprio Superior Tribunal de Justiça, por meio do julgamento Recurso Especial nº 1.726.563-SP (2017/0120185- 3), entendeu que procedimento experimental não possui cobertura obrigatória.

(...)

Assim, se verificadas todas as teses ora postas, e, corroborando ainda à jurisprudência uníssona do Superior Tribunal De Justiça, certamente que se chegará à conclusão de que esta Operadora de Saúde não possui o dever legal de cobrir o procedimento requerido pela parte agravada, uma vez concluído que os tratamentos médicos considerados experimentais não possuem cobertura obrigatória, merecendo, portando, ser reformada a decisão monocrática ora agravada.

3.3. DA PRESENÇA DO PERICULUM IN MORA INVERSO. NECESSIDADE DE EVITAR O “EFEITO MULTIPLICADOR” EM PEDIDOS DE IGUAL NATUREZA. RELEVÂNCIA DOS FUNDAMENTOS SUPRA INVOCADOS.

Resta patente a relevância dos fundamentos elencados nestas razões, especialmente no que concerne à inexistência do fumus boni iuris para a concessão da medida liminar pelo Juízo de piso.

A UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/1998, e arts. 2º e 14, caput, da RN 465/2021/ANS de forma que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na jurisprudência.

Ademais, está-se diante do periculum in mora inverso, haja vista que a manutenção da decisão guerreada poderá ensejar incentivo à requisição de serviços médicos sem previsão legal ou contratual.

Enfim, a agressão à lei, na hipótese concebida na decisão atacada, atenta contra a ordem jurídica posta, contida na ordem pública genérica, merecendo, por isso mesmo, ser inteiramente reparada.

Ademais, a pretensão deduzida em Juízo pela parte adversa deve ser imediatamente repelida pelo Judiciário, tendo em vista o receio de que mesma, acaso acatada, possa motivar inúmeras outras, todas com o intuito de alcançar o mesmo resultado jurisdicional.

Portanto, uma eventual "enxurrada" de ações judiciais contendo pedidos semelhantes, certamente, arruinará o setor de saúde suplementar e, por consequência, abarrotará ainda mais o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual já não é insuficiente.

Tal resultado, absolutamente contraproducente, acaso verificado, somente trará o caos, nunca a ordem. Merece, portanto, ser revogada a decisão liminar guerreada, posto que no caso em exame ocorre, na verdade, o chamado periculum in mora inverso.”

E, ao final, requer:

“
Por todo o exposto, espera a agravante seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.
“(Pje ID 13407895, páginas 1-17).

Contrarrazões apresentadas. (Pje ID 13653165, páginas 1-24).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
A hostilizada prolatada pelo Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de

Belém-Pará e pertencente aos autos do processo nº 0881615-16.2022.814.0301, está assim redigida: “
MEDIDA URGENTE Vistos, etc. Defiro o pedido de justiça gratuita. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por MAURICIO AMARAL STEIN, neste ato representado por Nadia Amaral Abdul Rahman, em desfavor de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, em que o autor afirma possuir diagnóstico clínico de síndrome de down com comprometimento motor, fraqueza muscular em membros inferiores e déficit de processamento neurossensorial. Relata que necessita de autorização para realizar fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), terapia ocupacional com integração sensorial, hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, fonoaudiologia, atividade física adaptada e equoterapia, haja vista que a ré negou o atendimento, sob a alegação de que as terapias não possuem previsão contratual tampouco estão elencadas no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize o tratamento junto à clínica na qual já faz acompanhamento, na forma do laudo médico anexado aos autos. Antes do despacho inicial, a ré apresentou contestação afirmando que os procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão para seu custeio. Por outro lado, sustentou que os procedimentos de terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia possuem cobertura e podem ser realizados dentro de sua rede assistencial, não se justificando qualquer reembolso com o tratamento particular. Enfim, requereu a improcedência do pedido e afirmou que o deferimento da liminar em desacordo com o cálculo atuarial da contraprestação que visa a manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro do contrato de prestação de serviços é capaz de inviabilizar a continuidade de sua atividade econômica. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não basta apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente para a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, devendo a necessidade ser observada caso a caso e admitida de forma excepcional desde que amparada em critérios técnicos. Neste sentido, foram fixadas as seguintes premissas: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, a controvérsia se relaciona apenas aos procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA), hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia, atividade física adaptada e equoterapia que, de fato, não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inicialmente, observo que não há nos autos prova sobre a eficácia e recomendação dos tratamentos não autorizados, conforme requisitos objetivos delineados pela Lei n. 14.454/2022 e pelo STJ, à exceção da fisioterapia pelo método therasuit que se encontra devidamente registrado na ANVISA sob o número 80431160001 e passou a ser recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06/05/2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO1). Ademais, a hidroterapia (fisioterapia aquática reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, conforme art. 1º, §1º, da resolução nº 443/2014) e a reeducação toracoabdominal (RTA) também possuem cobertura autorizada desde que aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), senão vejamos: (...)Ante o exposto, observando que a cobertura dos procedimentos de terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia não foi recusada pela ré, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar apenas as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, reeducação toraco-abdominal (RTA) e hidroterapia, na forma prescrita em laudo médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ressalto que o tratamento médico deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Intime-se o autor para se manifestar acerca da contestação. Intime-se. Belém, datado e assinado eletronicamente. SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB). Para ter acesso a Petição inicial e aos documentos do processo,nos termos do artigo 20 da resolução 185 do CNJ, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso. Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1gconsultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO(...)” – PJE ID 83561381, páginas 1-7.

[1]
“Vistos. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência c/c pedido de indenização por danos morais e materiais, proposta por V. F. S., representada por sua genitora C. T. F. S., em face de UNIMED BELÉM – COOP. DE TRAB. MÉDICO, para que esta custei imediatamente e de forma integral, o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, 3 horas por dia, 5 dias por semana dividida em 4 módulos e manutenções na clínica NeuroIntense, para a infante S. V. D. DA C., portadora de Encefalopatia Hipoxia (CID G 91) e Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F80), enquanto durar a necessidade da infante, conforme prescrição médica. O pedido foi instruído com diversos documentos. É o relatório. Decido. O art. 6º da Constituição Federal estabelece que "são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição", dispondo, ainda, a Carta Magna, em seu art. 197 que "São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, além de atender a um dos pilares da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana, constante no art. 1º, III, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e por pessoa física ou jurídica de direito privado. A situação em tela diz respeito ao direito à saúde de criança que não tem condições econômicas de arcar com os custos do tratamento e que se encontra em situação de risco, estando a probabilidade do direito evidenciada por meio da documentação anexada aos autos, mormente o laudo para realização do tratamento. Em hipótese como essa, entendo que, de fato, não há como a Requerida deixar desatendida criança em comprovada situação de risco, uma vez que necessita de cuidados e tratamento essencial para cura ou combate à enfermidade, situação que deve ser atendida sem delongas. Trata-se de direito constitucionalmente assegurado a todos os cidadãos e a assistência à saúde é livre à iniciativa privada (arts. 6º, 197 e 199 da CF/BS), cujo não atendimento em situações como a que ora se examina pode levar a resultados irreversíveis, incluindo-se a morte. Além disso, deve-se atentar para a garantia dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à vida de pessoa que se encontra em estado de risco, evidenciando, destarte, o periculum em mora que autoriza, ou melhor, obriga o magistrado a deferir a tutela de urgência pleiteada. Entendimento nesse sentido vem sendo preconizado nos mais recentes julgamentos dos tribunais, que se manifestam pela ‘transcendência do direito à saúde', como expressão mais eloqüente da evolução dos direitos básicos inerentes à pessoa humana e das liberdades e garantias individuais, impõe ao estado a implementação de ações positivas destinadas à materialização do almejado pelo constituinte, revestindo de eficácia plena a norma programática que está inserta nos artigos 227 da Constituição Federal, que prescreve que é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à dignidade. [...] Qualificando-se a obrigação que lhe está debitada como de origem constitucional não exime o Plano de Saúde de adimpli-la, custeando o tratamento médico prescrito. (TJ-PA – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0803840- 91.2018.8.14.0000, Órgão Julgador: 2ª Turma de Direito Privado, Relator: MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES, Data de Julgamento: 10/12/2019, Data de Publicação: Publicado no DJE: 10/12/2019). ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei imediatamente e de forma integral, o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, 3 horas por dia, 5 dias por semana dividida em 4 módulos e manutenções na clínica NeuroIntense, para a infante S. V. D. DA C., portadora de Encefalopatia Hipoxia (CID G 91) e Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F80), enquanto durar a necessidade da infante, conforme prescrição médica. INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Cite-se a Requerida, na pessoa de seus representantes legais, para contestarem o feito no prazo legal. A ausência de contestações implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do CPC Decreto o segredo de justiça nos presentes autos. Defiro o pedido de justiça gratuita, nos termos legais. Apensem-se estes autos ao Processo nº 0801251-35.2023.8.14.0006. Servirá o presente, por cópia digitada, como mandado /ofício, na forma do provimento 03/2009, alterado pelo provimento 11/2009 ambos da CJRMB” ( Pje ID 86537389, páginas 1-4).

VOTO

PROCESSO Nº 0803411-51.2023.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

COMARCA:ANANINDEUA-PARÁ (VARA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINADE – OAB/PA 11.270 E MENDES ADVOCACIA E CONSULTORIA S/A – OAB/PA 704.2015

AGRAVADO: S.V.D.C. REPRESENTADA POR SUA MATERNA LIRAN KARIAN DIAS DA SILVA

ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS – OAB/PA 21.667

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

centraliza seus argumentos recursais em três vertentes, a saber (i) Taxatividade do Rol da ANS, sem a premissa central, (ii) método de qualidade experimental e (iii)
periculum in mora
inverso a promover o efeito multiplicador em almejos de igual natureza.

Vamos então à análise devida e pontual, observando-se que a partir de agora usarei a sigla ANS para indicar a Agência Nacional de Saúde.

Da Qualidade do Rol da ANS – Exemplificativo à Condicionantes – Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Pará

A adjetivação da lista da ANS tem proporcionado discussões jurídicas importante na seara de nossos Tribunais Maiores.

É preciso dizer que a
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra,

taxativo, qualidade a ser mitigada a comportar exceções, desse que atendidos dados critérios.

Nesse trilhar, o Superior Tribunal de Justiça recentemente decidiu:

“ AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA.
ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023. Destacado ).”

As exceções entabuladas pela Segunda Seção estão inseridas no Agravo Interno em Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial 1328686/DF, que ora colaciono em destaque:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.

1.
A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022.)

Em que pese posicionamento da Segunda Seção – S2, essa não é a posição que prepondera no Superior

Tribunal de Justiça. Exemplificado:

A Terceira Turma, no julgamento do Recurso de Agravo Interno em Recurso Especial 2034025/SP julgou:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3
. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Citando o entendimento firmado da

Quarta Turma, a Terceira Turma entende ser indiferente ou desimportante

essa qualidade quando se trata, por exemplo,

de cobertura de medicamentos ao tratamento de câncer, que estão

fora do rol da ANS.

E, na cobertura do tratamento médico para o espectro autista, o rol da ANS é mitigado, afastando a taxatividade a aplicar o caráter exemplificativo sob condicionantes.

Nessa senda, o Ministro Ricardo Villas Boas Cueva na relatoria do Agravo Interno em Recurso Especial 1973863/SP decidiu:

“ AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022
).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7.
Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ
.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023. Destacado)

Dessarte, o quadro jurisprudencial acima colacionado afasta o argumento central

recursal no que tange à taxatividade do Rol das ANS, indubitavelmente .

O certo é,

que como adotado em demais julgamentos desta Relatoria
[1]
, o rol da ANS é de qualidade exemplificativa à condicionantes, desde que haja o enquadramento do caso concreto à

excepcionalidade legal, segundo

contornos fáticos e jurídicos analisados. E continuarei com esse entendimento, até que haja a pacificação da matéria.

Da Qualidade do Rol da ANS: Exemplificativa à Condicionantes – Precedentes da Corte de Justiça Local

Definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para exame da vertente esposada, daí a análise objetiva da Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, que será conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, à luz do caso concreto.

Iniciando.

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

“AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27. Destacado em seu original).”

Em razões de decidir, a respeitável Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos ora colaciono como parte integrante da Monocrática diante da força do raciocínio jurídico esposado: Eis o trecho em destaque:

“No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o
rol
da
ANS
exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela
ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no
rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o
rol
foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à
taxatividade
do
rol
da
ANS
, pois foi tornado exemplificativo(...)”

A jurisprudência, partindo do exame específico da lide, realçou a não taxatividade do rol da ANS quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, tornando-o exemplificativo.

A partir de então, edifica-se a qualidade do rol da ANS como exemplificativo e não taxativo, medida que já fragiliza o núcleo das razões recursais, desde sua gênese.

Em recentíssima decisão, o Desembargador Leonardo de Noronha Tavares, na relatoria do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023,

julgou:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA.
ROL
TAXATIVO DA
ANS
. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no
rol
da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol
que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2.

Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3.

Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.
(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)”.

Embora aparente haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que os entendimentos são complementares entre si e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica há muito anunciada:

O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998
, in
verbis
:

“Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Dito de outra forma.

A lista da ANS é exemplificativa e, por via de consequência, tornando a cobertura obrigatória de tratamento médico prescrito e fora do elenco, desde que:

(i)

haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii)

existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia.

Portanto, neutralizado o argumento gênese de
UNIMED BELÉM – COOPERATIV DE TRABAÇHO MÉDICO,

os demais serão examinados de forma estritamente objetiva.

Método
Therasuit
– Prescrição Médica – Evidência Científica – Excepcionalidade – Precedente

Recapitulemos.
S.V.D.C.
apresenta diagnóstico de paralisia cerebral e TEA, com desordem neuromuscular GMFCS III, FMS 3/3/3/, do tipo diplégica grave, com submissão cirúrgica e indispensabilidade da reabilitação funcional intensa pelo método
therasuit
. ( PJe ID 13653174, página 1).

O plano de tratamento sugerido tem sua importância e é indicado para,
in verbis
:

“ O método tem como indicação: Paralisia cerebral (PC), síndrome de Down, acidente vascular encefálico (AVE), traumatismo crânio encefálico (TCE), lesões medulares (Mielomeningocele), síndromes genéticas, atrasos de desenvolvimento e outros comprometimentos relacionados ao prejuízo do desenvolvimento motor.”( Pje ID 13653175, página 2).

Importa que o
laudo médico fisioterápico sugeriu os procedimentos para a melhor qualidade de vida de
S.V.D.C.,
sob a seguinte explicação:

“
Avaliação fisioterapêutica
: Paciente chegou na clínica fazendo uso de andador, pois está apresentando dificuldade em manter seu equilíbrio dinâmico e estático para deambular sem apoio. Mãe relata que anteriormente Sophia conseguia deambular sozinha sem apoio, porém tem histórico de quedas.

Durante avaliação motora foi observado fraqueza muscular importante de membros inferiores, com hipotrofia em musculatura adutora, limitações nas transferências, realizando com apoio e/ou ajuda. Nas posturas: ainda apresenta discreta rotação externa, com pés voltado para fora, anda com leve flexão de tronco, pouca mobilidade na cintura escapular e quadril para realizar as rotações. Não consegue se manter na posição ajoelhada.

Ao ser questionada sobre suas AVD’s, mãe relata que a mesma faz tudo sob supervisão.

O paciente tem bom prognóstico para conseguir as suas transferências e marchas mais funcionais e independentes, entretanto faz-se necessário um tratamento intensivo já que o paciente não vem mais apresentando melhora no seu quadro motor realizando fisioterapia convencional. Novos estímulos e de forma intensiva, associada à veste do método proporcionará ganhos motores e o tornará mais funcional.

A fim de que a paciente obtenha evolução neuropsicomotora, como: melhora da postura, ganho de força de membros inferiores, CORE e costas, desmame do uso de andador, todos esses fatores que serão trabalhados irão potencializar a independência da paciente, assim como seu equilíbrio estático e dinâmico. Solicito a realização de 04 (quatro) módulos do tratamento de fisioterapia intensiva com programa do Método Therasuit a cada 01(um) ano, solicito ainda, manutenções do programa que devem ser realizadas durante os meses de pausa do modulo intensivo. O tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagoga, equoterapia e Neuropsicologia em ABA são de extrema importância para que o paciente consiga evoluir, assim como trabalhar de forma multiprofissional e interdisciplinar.” (Pje ID 13653175, páginas 1-3).

Estamos falando de um método necessário à melhoria da qualidade de vida de alguém com deficiência importante, cujo contorno fático faz desaguar a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento no campo da excepcionalidade legal, a neutralizar o argumento tangente da Operadora do Plano de Saúde.

Por fim.

Periculum in Mora
Inverso – Efeito Multiplicador de Demandas de Igual Natureza

Não se fala em
periculum in mora
inverso frente à necessidade da demanda razoável

originada pela recusa de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em fornecer tratamento médico necessário e já posto em discussão, a autorizar a dispensa de maiores explicações.

Como antes dito, disputas judiciais sempre vão existir, daí a importância do Poder Judiciário agir para corrigir falhas fático-administrativas com efeitos jurídicos sensíveis. Essa é a essência e responsabilidade dos Julgadores!

Essa quantificação de lides se acentua ainda mais quando se lida com o tema: Saúde seja na esfera suplementar, seja na original, que afasta para muito distante essa premissa face a sua imperfeição argumentativa.

À vista disso, meu posicionamento jurídico é pela rejeição do Agravo Interno!

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, PORÉM NEGANDO-LHE

PROVIMENTO
e, por via de consequência
,

mantendo inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura dado o acerto do raciocínio jurídico que acompanha os

precedentes desta Corte de Justiça.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
(i) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0800766-53.2023.814.0000, (ii) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0800683-37.2023.8.14.0000, (iii) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº

0812199-88.2022.8.14.0000, (iv) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0809751-45.2022.814.0000, (v) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0810143-82.2022.8.14.0000, (vi) Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805502-85.2021.8.14.0000, somente para citar alguns exemplos.

Belém, 29/05/2023