Tribunal: TJPA
Processo: 0011590-94.2011.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-01-30

Ementa:
AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor. 2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3- Com relação ao quantum, a título de dano moral, em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade. 4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0011590-94.2011.8.14.0301

APELANTE: ESPOLIO DE CARLOS EDUARDO CUNHA LIMA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. DECISÃO MODIFICADA PARCIALMENTE. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. ÔNUS DA PROVA DA RÉ. VALORES LMITADOS À TABELA PRÓPRIA. OMISSÃO INJUSTIFICADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. EVIDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE.

1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, não se desincumbindo a requerida, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, de comprovar que indicou os hospitais credenciais em sua rede para o tratamento ao autor.

2- No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, caracterizado o direito á indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3- Com relação ao
quantum
, a título de dano moral
,
em consonância à jurisprudência pátria, deve ser arbitrado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), operando-se, assim, de acordo com os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade.

4 - Agravo Interno conhecido e parcialmente provido.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011590-94.2011.8.14.0301

AGRAVANTE/APELANTE: ESPÓLIO DE CARLOS EDUARDO CUNHA LIMA

AGRAVADO/APELADO: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL, interposto por ESPÓLIO DE CARLOS EDUARDO CUNHA LIMA, contra a decisão monocrática, sob o ID n. 10230306, de minha lavra, em que neguei seguimento ao recurso, conforme ementa, assim, vazada:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PROFERIDA SOB A ÉGIDE DO CPC/73. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E CUSTOS CORRESPONDENTES. NÃO COMPROVADOS. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO.

1- Tendo em vista que a sentença fora proferida na égide da legislação processual anterior, o recurso deverá ser apreciado com base no CPC/73.

2- A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, devendo o consumidor fazer prova mínima dos fatos alegados, nos termos do art. 333, I, do CPC/73 (casos de urgência e emergência), o que não restou demonstrado nos autos.

3- Recurso a que se nega seguimento.”

Em suas razões, sob o ID n. 10494787, o agravante alegou que a decisão monocrática se encontraria equivocada, tendo em vista que, na data de 17/9/2008, o paciente, falecido no transcurso do processo, após mal súbito, na cidade do Rio de Janeiro, fora internado, em caráter de emergência, na Clínica São Vicente, na qual fora diagnosticado e iniciado o primeiro ciclo de tratamento intensivo contra a doença LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA; e pela gravidade do caso, com risco de morte, não haveria a possibilidade de remoção, conforme solicitação de internação emitida pelo Dr. Daniel Tabak (ID n. 4448028 – fl. 41).

Discorreu, ademais, que, posteriormente, por recomendação médica, fora internado no Hospital Samaritano, também situado na cidade do Rio de Janeiro, com quadro séptico, na Unidade de Tratamento Intensivo, com alta hospitalar em 24/10/2008 (ID n. 4448028 – fl. 45).

Narrou, assim, que fora solicitada internação por meio da UNIMED-RJ; todavia, não teria obtido resposta; não tendo, a UNIMED, desse modo, comprovado nos autos, quaisquer comunicação ao cliente acerca da recusa da cobertura, nem tampouco dos respectivos motivos, não tendo também indicado hospital conveniado naquela cidade, o que evidenciaria o defeito do serviço.

Salientou que, na audiência de instrução e julgamento, ocorrida em 15/4/2014, a preposta da agravada teria afirmado que “constam nos registros da UNIMED as solicitações ocorridas no Rio de Janeiro” (ID n. 44448056); bem como que aquela não soube responder qual hospital especializado o paciente poderia ter sido atendido; e que a informação a ser prestada, de que o hospital não se encontraria na rede de cobertura da operadora de saúde, seria realizada pela UNIMED BELÉM para a UNIMED do local de atendimento; o que demonstraria a ciência da emergência vivenciada, corroborando à alegação de ilegalidade na negativa da respectiva cobertura.

Pontuou que, ainda que houvesse a possibilidade de remoção do paciente para tratamento em hospital capacitado e credenciado para o referido tratamento, a agravada não adotou nenhuma providência para removê-lo para a suscitada rede conveniada.

Ressaltou que a leucemia mieloide aguda se constituiria em uma das modalidades de câncer mais letais, cujo tratamento deveria ser realizado sempre de forma imediata; e a condução do paciente, realizada por hospitais de referência nacional, sobretudo na situação dos autos, em que fora submetido ao transplante de medula óssea, demonstrando que o estado de gravidade e emergência, nos procedimentos de controle de evolução da doença, seriam permanentes.

Aduziu, nesse contexto, que o pedido de reembolso realizado junto à UNIMED (ID n. 4448028 – fl. 49) deu-se em 4/11/2008, o que confirmaria a ciência da operadora do plano de saúde acerca da situação clínica do paciente, inclusive, que iniciaria o segundo ciclo do tratamento, no dia 10/11/2008; não tendo obtido, assim, resposta sobre o seu requerimento e nem tampouco sobre os hospitais credenciados que poderiam realizar o tratamento, o que poderia ter evitado o gasto de quase um milhão e meio de reais.

Afirmou que, desse modo, o comportamento da operadora se revelaria incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, e da vulnerabilidade e hipossuficiência do consumidor; e que, diante da omissão da operadora de saúde, restou caracterizado o defeito do serviço; relatando, ainda, por outro lado, que a UNIMED não teria se desincumbido do ônus de desconstituir a tese de emergência e da inexistência de hospital com o mesmo nível de especialidade para tratar o paciente (art. 6º, VIII, do CDC).

Destacou, ademais, sobre a existência de legislação e de jurisprudência sobre a matéria em questão.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões sob o ID n. 10796019.

É o relatório, pelo que determinei a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Antecipo que a irresignação merece prosperar em parte.

Inicialmente, transcrevo trecho do
decisum
, senão vejamos:

“
Ab initio
, anoto que a sentença fora proferida na vigência da legislação processual anterior, pelo que, em face do Enunciado Administrativo n. 2 do STJ (“Aos recursos interpostos com fundamento no
CPC/1973
(relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça”); o recurso deve ser analisado com base no CPC/73.

Assim, conheço do recurso, eis que preenchidos os seus requisitos de admissibilidade.

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Sendo a relação de consumo, é possível a inversão do ônus da prova, o que foi corretamente determinado pelo juízo
a quo
, com fulcro no art. 6°, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor (ID n. 4448045).

Nesse sentido, comprovada a existência da doença e a necessidade de fornecimento de medicamentos e a realização de procedimentos, a apelada deve cobrir a sua realização.

Todavia, constam nos autos, que o autor/apelante pleiteia indenização por danos materiais e morais, requerendo o reembolso de despesas médicas e hospitalares realizadas em rede não credenciada, alegando que não houve resposta de pedido de atendimento através da UNIMED Rio de Janeiro, pelo que teria sido internado em regime de urgência.

Sobre o assunto, o STJ, no EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES, julgado em 14/10/2020, já firmou entendimento no seguinte sentido:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.’

Nesse contexto, o Tribunal da Cidadania firmou posicionamento de que o reembolso pela utilização de rede não credenciada do plano de saúde, somente é acolhido, em casos excepcionais, ou seja, quando for inexistente ou insuficiente o estabelecimento ou profissional credenciado no local, e nos casos de urgência ou emergência do procedimento.”

Todavia, compulsando, novamente, o caderno processual, considerando que se cuidam de mais de 1100 folhas; em face da alegação do agravante, identifiquei que, na audiência de instrução e julgamento (ID n. 4448056- fls. 255/258), a preposta da requerida confirmou que houve solicitação de duas internações em nome do autor, na cidade do Rio de Janeiro; e que teriam indicado quais seriam os hospitais credenciados; contudo, que, à época, não expediam carta de negativa de cobertura, senão vejamos:

Verifico, ademais, que, na solicitação do agravante endereçada ao plano de saúde, datada de 4/11/2008, o consumidor informou o seguinte (ID n. 4448028 – pág. 994):

“Com diagnóstico de LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA, fui internado para o primeiro ciclo de tratamento em 17-09.2008 na Clínica São Vicente -Rio de Janeiro e no dia 10-10-08 no Hospital Samaritano – Rio de Janeiro, com quadro séptico. Nas duas situações foi solicitada autorização de internação através da Unimed-RJ e não obtivemos nenhuma resposta.

Conforme orientação recebida por telefone, foi realizado os pagamentos diretamente aos hospitais, clínicas, laboratórios e médicos, conforme documentos e relatórios em anexo.”

Nesse sentido, inicialmente, a referida prova não tinha sido identificada, o que, por outro lado, infirma a decisão agravada, que tinha partido do pressuposto fático de que o autor não teria comprovado minimamente as suas alegações quanto à solicitação à Unimed acerca da disponibilidade dos hospitais credenciados que poderiam realizar o seu atendimento.

Todavia, conforme explanado, linhas acima, a preposta da requerida confirmou a existência de solicitações do autor, o que afasta a premissa fática em se se baseou parte do
decisum
recorrido; e, assim,
mister
reconhecer, de outro modo, que a requerida não se desincumbiu do ônus de provar, a teor do art. 333, II, do CPC/73, que indicou ao autor os hospitais credenciados, que poderia ser realizado o seu tratamento; bem como a carta de negativa de cobertura, a qual afirma que ainda não possuiria o referido procedimento.

No presente caso, ressalto, ainda, ter havido a inversão do ônus da prova.

Nesse contexto, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; e, b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.

Desse modo, cito os seguintes julgados:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.
4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1742335 SP 2020/0202745-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021).

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. SEGURO SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TUMOR NEUROENDÓCRINO EM CORPO DE PÂNCREAS, COM METÁSTASES HEPÁTICA. ALEGAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA EM ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAL MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE INDÍCIOS PROBATÓRIOS MÍNIMOS QUANTO A ALEGADA URGÊNCIA. PROCEDIMENTO ELETIVO. ESCOLHA DO PROFISSIONAL. PAGAMENTO PARTICULAR DOS HONORÁRIOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. IMPOSIÇÃO DE CLÁUSULA DE REEMBOLSO COM VALORES QUE SERIAM DESPENDIDOS CASO O PROCEDIMENTO FOSSE REALIZADO COM PROFISSIONAIS E HOSPITAL CREDENCIADOS E NOS TERMOS DO PLANO CONTRATADO. RESSARCIMENTO SEGUNDO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL. RECURSO PROVIDO.

...

É certo que a cirurgia com caráter de urgência é fato constitutivo do direito do autor para pleitear o reembolso integral pelo plano de saúde, sendo ônus probatório imputado ao acionante, nos termos do art. 373, I do CPC, ônus esse do qual não se desincumbiu minimamente. 6. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por profissionais não credenciados, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência com a impossibilidade de utilização da rede credenciada, ou seja, a necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou recusa de atendimento na rede, o que não restou comprovado no presente caso. O ônus da prova incumbe à parte autora quanto ao fato constitutivo de seu direito, ou seja, a produção de prova é uma espécie de encargo com o qual deve arcar. Se preteriu a assistência médica da rede credenciada em situação de tratamento eletivo, deverá se submeter ao reembolso conforme a tabela do plano, não havendo obrigatoriedade do plano arcar com tratamento particular, sob pena de ruptura da isonomia frente aos demais segurados.

...

Este é o entendimento da jurisprudência corrente, confira-se: APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS. A cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4º da RN 259 da ANS. O art. 12 , VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Precedentes do TJRS.\
Dos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada
. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação das respectivas especializações -, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada.” (TJ-BA - RI: 01325890620218050001, Relator: NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 04/07/2022).

Assim, caracterizada a condição para o reembolso das despesas médico-hospitalares, aos quais foram acostadas aos autos (ID n. 4448029 – pág. 931).

Desse modo, deve haver o reembolso, diante da ausência de comprovação da requerida de que haveria hospitais em sua rede credenciada; devendo ser, contudo, limitado à tabela própria da prestadora de serviços de saúde, senão vejamos o entendimento do STJ:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1909678 - PE (2021/0170870-3) DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial em virtude da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fl. 207): APELAÇAO. AÇAO DE RESSARCIMENTO CUMULADO COM INDENIZAÇAO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA TERRITORIAL. LEGALIDADE CONTRATUAL. CIÊNCIA INEQUÍVOCA DO SEGURADO DOMICILIADO EM ÁREA NÃO ABRANGIDA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DESCONFIGURADA ANTE A CIÊNCIA PRETÊRIRA. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL INCABÍVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

...

Nesse sentido, constata-se que o entendimento adotado pelo Tribunal de origem contraria a recente jurisprudência do STJ, segundo a qual o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e, urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). Nesses casos, o reembolso deve ser limitado aos valores pagos pela operadora. A propósito: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)"( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). 2. No caso, há apuração de ser atendimento em situação de emergência e, não bastasse a expressa disposição legal, o acórdão recorrido aponta que também há previsão contratual consonante com a lei especial de regência estabelecendo que,"em caso de urgência ou Emergência quando se demonstrar que USUÁRIO não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados". 3."Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes’( AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1.783.982/MT, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021.)

...” (STJ - AREsp: 1909678 PE 2021/0170870-3, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 15/12/2021).

Desse modo, em se cuidando de relação contratual, os juros de mora devem ser fixados em 1% (um por cento), a partir da citação, nos termod do art. 405 do CC, e a correção monetária, nos termos da Súmula n. 43 do STJ.

Outrossim, no que se refere ao pleito de danos morais, ratificados no dispositivo das razões recursais; passo ao seu exame.

No caso em apreço, levando-se em consideração a gravidade do quadro e a necessidade do tratamento indicado, sem a indicação dos médicos e hospitais credenciados da operadora de saúde, bem como da ausência de reembolso, anoto a constituição de ato ilícito, a gerar também o direito de indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Com relação ao
quantum,
deve o arbitramento operar-se proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, assim como devem ser consideradas a extensão e a intensidade do dano, objetivando desestimular o ofensor a repetir o ato.

Na hipótese, em consonância à jurisprudência pátria, entendo que a indenização deva ser fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez observados os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de lesividade da conduta e o caráter pedagógico da medida, valor este que se revela adequado às circunstâncias do caso concreto. Senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento.” (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019).

“EMENTA: RECURSO CÍVEL INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PROCEDIMENTO MÉDICO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – RESPONSABILIADE CIVIL CONFIGURADA – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DANO MORAL – CONFIGURADO – NEGATIVA DE REEBOLSDO DE DESPESAS MÉDICAS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O dano moral decorre do notório prejuízo suportado pela usuária, em virtude da negativa de reembolso das despesas médicas pelo plano de saúde, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, e tem a extensão suficiente para configurar o dano moral.” (TJ-MT - RI: 80101427820148110025 MT, Relator: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 12/11/2018, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 13/11/2018).

“CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. REMOÇÃO DE PACIENTE. UTI AÉREA. URGÊNCIA COMPROVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 347/2014 DA ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECONHECIMENTO EXPRESSO DA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS PARA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO HOSPITALAR EM UNIDADE DE SAÚDE LOCAL. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS RELACIONADAS A REMOÇÕES POR VIA AÉREA OU MARÍTIMA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1) O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê o direito a reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde, nos casos de urgência ou emergência. Do relatório médico carreado aos autos, depreende-se a urgência da transferência da paciente para outro hospital da rede conveniada em cidade diversa. Portanto, é incontroverso que a unidade de saúde local possuía todos os meios adequados para assegurar a continuidade do tratamento do beneficiário. 2) De acordo com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato". ( REsp 183.719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). Assim, é abusiva a cláusula contratual nº 16.18 que exclui da cobertura as despesas relacionadas a remoções por via aérea ou marítima quando tal medida é necessária para a garantia da vida do segurado. 3) Em caso de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário, sobretudo quando se trata de paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Dano moral caracterizado. 4) Recurso do réu conhecido e não provido. 5) Recurso do autor conhecido e provido. 6) Sentença parcialmente reformada.”

(TJ-AP - RI: 00370356920198030001 AP, Relator: JOSÉ LUCIANO DE ASSIS, Data de Julgamento: 26/01/2021, Turma recursal).

“AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO
– INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MONOCRÁTICA - RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO ADESIVO A QUE SE DÁ PROVIMENTO
PARA ARBITRAR INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS no VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) –
DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (Processo nº 0862098-64.2018.8.14.0301, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-06-15)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA QUE POSSUI ESCLEROSE MÚLTIPLA. SENTENÇA QUE JULGOU A AÇÃO PROCEDENTE. REQUERIDA QUE INTERPÕE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
NEGATIVA ABUSIVA E ILEGÍTIMA COM RELAÇÃO AO MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. MEDICAMENTO PRESCRITO EM LAUDO MÉDICO
. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM O MÉTODO PEDIASUIT. DESCABIMENTO EM VIRTUDE DA AUSÊNCIA DE RESPALDO CIENTÍFICO. PRECEDENTES. PARECER DO CRM-PR.
DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUE ACARRETA ABALO AO ÂMAGO DA PACIENTE
. DOENÇA QUE SE MANIFESTA EM FORMA DE SURTOS, DE MODO INESPERADO. EXPOSIÇÃO DA PACIENTE DE FORMA DESNECESSÁRIA.
DANOS MORAIS MINORADOS PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES DESTE COLEGIADO.
SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDISTRIBUÍDOS. (TJPR - 8ª C. Cível - 0005654-46.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 29.11.2021)” (TJ-PR - APL: 00056544620208160001 Curitiba 0005654-46.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Alexandre Barbosa Fabiani, Data de Julgamento: 29/11/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2021)

Nesse sentido, os danos morais, em se cuidando de relação contratual, devem sofrer incidência dos juros de mora, a serem fixados em 1% (um por cento), a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC, e a correção monetária, a incidir deste
decisum
, conforme a Súmula n. 362 do STJ.

Assim, acolho, parcialmente, as razões do recurso, para reconhecer que a requerida/agravada não se desincumbiu de provar a indicação de hospitais e médicos credenciados a sua rede de serviços; contudo, o reembolso deverá ser limitado aos valores disponibilizados na tabela própria.

Ante o exposto, conheço do agravo interno e dou-lhe parcial provimento, nos moldes da fundamentação lançada.

É o meu voto.

Belém (PA), 06 de fevereiro de 2023.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 06/02/2023