Tribunal: TJPA
Processo: 0803736-26.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N: 0803736-26.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: VALTER FREITAS RODRIGUES JUNIOR E OUTRA ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC - AGRAVANTE QUE NECESSITA DE TRATAMENTO DE PSIQUIATRIA SOB CID 10 F19.2 + F32.3+ F38- TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE MÚLTIPLAS DROGAS E AO USO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS - SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA/OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR (AFETIVOS) - EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS - ATENDIMENTO EM PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE DE SUA ABRANGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA VINDICADA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Na atual fase processual, embora a UNIMED Belém - Cooperativa de trabalho médico alegue que possui rede credenciada para o tratamento prescrito, verifica-se insuficiência de provas nesse sentido. 2. Diante desse quadro, há que se ponderar que o tratamento indicado na avaliação médica inserta no id nº 13442585 afigura-se essencial para dirimir os danos causados pelo uso de múltiplas drogas e pelo uso de outras substâncias psicoativas - síndrome de dependência. 3. Ainda que a agravante defenda que inexiste urgência/emergência de internação, nem a indisponibilidade ou inexistência de profissional para atender o autor na rede credenciada, a jurisprudência tem compreendido que, mesmo diante dessas condições, o beneficiário que optar por clínica não credenciada tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pelo plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. 4. Art. 4º da Resolução Normativa 259 da ANS. Na hipótese de não ter profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, deve a operadora garantir o atendimento em prestador não integrante da rede de sua abrangência. 5. A presença do fumus boni iuris, entendido como a prova inequívoca que traduza a verossimilhança das alegações, resta ausente no presente caso ante a necessidade de dilação probatória, a qual não pode se sobrepor no caso vertente, considerando a natureza fundamental do direito à saúde, conforme a Constituição Federal. 6. O periculum in mora, por sua vez, apresenta-se na modalidade inversa, considerando a iminência do agravamento do quadro de saúde do recorrido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803736-26.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VALTER FREITAS RODRIGUES JUNIOR, SUYHANE RIBEIRO SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N:
0803736-26.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
VALTER FREITAS RODRIGUES JUNIOR E OUTRA

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA: DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC -
AGRAVANTE QUE NECESSITA DE TRATAMENTO DE PSIQUIATRIA SOB CID 10 F19.2 + F32.3+ F38- TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE MÚLTIPLAS DROGAS E AO USO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS - SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA/OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR (AFETIVOS) - EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS - ATENDIMENTO EM PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE DE SUA ABRANGÊNCIA -

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA VINDICADA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Na atual fase processual, embora
a
UNIMED Belém - Cooperativa de trabalho médico alegue
que possui rede credenciada para o tratamento prescrito, verifica-se insuficiência de provas nesse sentido.

2.

Diante desse quadro, há que se ponderar que o tratamento indicado na avaliação médica inserta
no id nº
13442585
afigura-se essencial para dirimir os danos causados pelo uso de múltiplas drogas e pelo uso de outras substâncias psicoativas - síndrome de dependência.

3.

Ainda que a agravante defenda que inexiste urgência/emergência de internação, nem a indisponibilidade ou inexistência de profissional para atender o autor na rede credenciada, a jurisprudência tem compreendido que, mesmo diante dessas condições, o beneficiário que optar por clínica não credenciada tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pelo plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

4.

Art. 4º da Resolução Normativa 259 da ANS. Na hipótese de não ter profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, deve a operadora garantir o atendimento em prestador não integrante da rede de sua abrangência.

5.

A presença do
fumus boni iuris,
entendido como a prova inequívoca que traduza a verossimilhança das alegações, resta ausente no presente caso ante a necessidade de dilação probatória, a qual não pode se sobrepor no caso vertente, considerando a natureza fundamental do direito à saúde, conforme a Constituição Federal.

6.

O
periculum in mora
, por sua vez, apresenta-se na modalidade inversa, considerando a iminência do agravamento do quadro de saúde do recorrido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N:
0803736-26.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
VALTER FREITAS RODRIGUES JUNIOR E OUTRA

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA: DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por,
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência (proc. nº.
0893457-90.2022.8.14.0301
) deferiu a tutela antecipada, nos seguintes termos:

(...)
Isso posto, presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência antecedente, defiro a antecipação da tutela jurisdicional, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil e por tudo mais o que consta nos autos, para determinar que a ré custeie todas as despesas para a realização imediata do tratamento prescrito pelo médico, multiprofissional, inclusive as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana – E.M.T, em quantas sessões forem necessárias até a alta médica, a ser realizado na Clínica ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE DEPENDENCIA QUIMICA, por quantos meses forem necessários e nos termos do laudo médico exarado pelo médico assistente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
.

Em síntese fática, expõe o agravante que a agravada é beneficiária de plano de saúde, em razão de ser portador de
transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas - síndrome de dependência (f19.2), episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (f 32.3) e outros transtornos do humor (afetivos) (f38)
e que teria sido negada a autorização do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial.

Ressalta o
não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, além da impossibilidade de cobertura fora da área geográfica contratada, ainda que em casos de emergência e urgência.

Sustenta a inexistência de direito de reembolso ou cobertura para tratamento com profissional não credenciado à demandada, e a existência de rede credenciada apta a atender o usuário.

Afirma que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, Estimulação Magnética Transcraniana não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Refuta o preenchimento dos requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, uma vez que a negativa encontra respaldo na Lei n° 9.656/1998 e na Resolução n° 465/2021 da ANS, evidenciando, assim, estrito cumprimento do que dispõem os regramentos legais atinentes à matéria.

Distribuído, coube-me a relatoria do feito.

Recebida a demanda, foi proferida decisão monocrática indeferindo o efeito suspensivo vindicado (ID nº
13066621

).

Em sede de contrarrazões (id nº
13442584
), defende a necessidade de tratamento fora da rede credenciada, em razão da inexistência de local especializado para o tratamento
de dependência química e E.M.T, devendo ser mantida a decisão agravada, sob pena de violação ao princípio da função social do contrato e do legitimo interesse do segurado.

Requer, por fim, o improvimento do recurso.

Foi vinculado ao id nº
13459800
parecer do Ministério Público pugnando pelo conhecimento e improvimento do recurso.

O feito foi incluído em pauta do plenário virtual.

É relatório.

VOTO

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos processuais objetivos e subjetivos, tenho-os como regularmente constituídos.

Dessa feita, conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Ab initio
, em se tratando de Agravo de Instrumento de suma importância se ter por norte os precisos termos do art. 300 no CPC/15, senão veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Como bem pode se perceber,
a antecipação de tutela prevista no artigo 300 do NCPC pressupõe o preenchimento de uma série de requisitos, dentre os quais a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nessa esteira de raciocínio, faz-se mister salientar que em sede de Agravo de Instrumento, o julgamento deve ater-se ao acerto ou eventual desacerto da decisão prolatada em primeiro grau, abstraindo-se o quanto possível de se adentrar ao
meritum causae
discutido na demanda principal.

De outra banda, não se está autorizado a enfrentar questões não trazidas ao exame da Turma, sob pena de supressão de instância, o que, como se sabe, é vedado.

Dessa -feita, há que se ponderar que, na atual fase processual, embora
a
UNIMED Belém - Cooperativa de trabalho médico alegue
que possui rede credenciada para o tratamento prescrito, verifica-se insuficiência de provas nesse sentido.

Diante desse quadro, há que se ponderar que o tratamento indicado na avaliação médica inserta
no id nº
13442585
afigura-se essencial para dirimir os danos causados pelo uso de múltiplas drogas e pelo uso de outras substâncias psicoativas - síndrome de dependência.

Nesse trilhar, sublinha-se que na hipótese de não ter profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, deve a operadora garantir o atendimento em prestador não integrante da rede de sua abrangência.

De acordo com a Resolução Normativa 259 da ANS, em seu artigo 4º consta previsão nos seguintes termos:

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Quanto às despesas, devem ser reembolsadas até o limite dos preços praticados pela operadora junto à rede credenciada.

Dessa forma, ao menos pelo que consta dos autos nesta fase de cognição sumária, constata-se que o agravante necessita de tratamento de psiquiatria sob CID 10 F19.2 + F32.3+ F38- Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas - síndrome de dependência - Outros transtornos do humor (afetivos) - Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos, a fim de garantir que os danos decorrentes sejam minimizados, potencializando suas chances de cura.

Nesse viés, ainda que a agravante defenda que inexiste urgência/emergência de internação, nem a indisponibilidade ou inexistência de profissional para atender o autor na rede credenciada, a jurisprudência tem compreendido que, mesmo diante dessas condições, o beneficiário que optar por clínica não credenciada tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pelo plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Em consulta à jurisprudência, tem-se o seguinte alinhamento:

Recurso Inominado Cível n° 0026101-09.2017.8.16.0018 RecIno 1 4º Juizado Especial Cível de Maringá Recorrente(s): ANTONIO CARLOS DE PAULA e MARIA ISABEL WATANABE DE PAULA Recorrido(s): UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Marcel Luis Hoffmann RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. INTERNAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE REDE CONVENIADA APTA AO ATENDIMENTO DO PACIENTE NO SEU MUNICÍPIO. REEMBOLSO DEVIDO, RESSALVADA A COMPENSAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELOS AUTORES SEGUNDO CLÁUSULA CONTRATUAL. TEMA 1032 DO STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO EM PARTE PROVIDO.

Como bem pode se perceber
a presença do
fumus boni iuris,
entendido como a prova inequívoca que traduza a verossimilhança das alegações, resta ausente no presente caso ante a necessidade de dilação probatória, a qual não pode se sobrepor no caso vertente, considerando a natureza fundamental do direito à saúde, conforme a Constituição Federal.

O
periculum in mora
, por sua vez, apresenta-se na modalidade inversa, considerando a iminência do agravamento do quadro de saúde do recorrido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, Conheço do Recurso, porém Nego-lhe Provimento, mantendo na íntegra a decisão prolatada pelo juízo da
6ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA.

É como voto.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora - Relatora

Belém, 10/08/2023