Tribunal: TJPA
Processo: 0865564-61.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0865564-61.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: H. R. V. G. REPRESENTANTE: IZABELA MONIQUE DE OLIVEIRA VILHENA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO ABA – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método ABA) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido, na esteira do Parecer Ministerial. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0865564-61.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. R. V. G.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.
0865564-61.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
H. R. V. G.

REPRESENTANTE: IZABELA MONIQUE DE OLIVEIRA VILHENA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
–
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO ABA – PACIENTE
COM PARALISIA CEREBRAL –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS
ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO –
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA -
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 – Não obstante
o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método ABA) não se encontre expressamente previsto no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 –
Recurso de Apelação
Conhecido

e Improvido, na esteira do Parecer Ministerial
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0865564-61.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
H. R. V. G.

REPRESENTANTE: IZABELA MONIQUE DE OLIVEIRA VILHENA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, julgou procedentes os pleitos autorais.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representada por seu genitor, afirmando que fora diagnosticada com
Encefalopatia Crônica Não Evolutiva ou Paralisia Cerebral (CID 10 G80) e

Atraso Global de Desenvolvimento (CID 10 F84)
salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

O feito seguiu tramitação até a prolação da sentença (ID 12131572), que julgou procedente os pedidos autorais,
confirmando a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça e custeie as terapias intensivas ABA (40 horas semanais), fisioterapia RTA, equoterapia (2 vezes por semana) e a hidroterapia (2 vezes por semana), nos termos indicados no laudo Id. 41153923, enquanto houver prescrição neste sentido.

Consta ainda do decisum a condenação da ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Inconformada,
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 12131573), afirmando a existência de erro in judicando na sentença ora vergastada, sob o argumento de que o magistrado teria avaliado mal a valoração do fato, quando aplicar, sobre os fatos, o direito, de forma errada, ou interpretar, equivocadamente, a norma abstrata.

Afirma que
os procedimentos requeridos pela parte adversa não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para o seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método ABA, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

Ressalta que teria indicado clínicas credenciadas aptas para realizar o tratamento do recorrido, salientando que não houve qualquer negativa, haja vista que a unimed belém dispõe de profissionais capazes de realizar os tratamentos que o mesmo necessita e que a recorrida, por mera liberalidade, deseja ser atendida por clínica não credenciada ao plano, querendo que seu plano de saúde venha a custear profissional/clínica que sequer é credenciada à rede unimed

Sustenta ainda que os profissionais e clínicas credenciados à rede unimed possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender o agravado, de modo que a pretensão veiculada na peça exordial não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 12131579), pugnando pela manutenção da sentença.

Coube-me por distribuição a relatoria do feito.

O Ministério Público exarou parecer pelo conhecimento e improvimento (ID 12236648).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto:

MÉRITO

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelada é portadora de
Encefalopatia Crônica Não Evolutiva ou Paralisia Cerebral (CID 10 G80) e

Atraso Global de Desenvolvimento (CID 10 F84)
salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA
necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Pois bem! No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método ABA, tendo o plano de saúde se limitado a informar que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS, e que a fisioterapia pelo método convencional estava autorizada e poderia ser realizada nos prestadores credenciados.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão, desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS  40 sessões  não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020)

CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, razão pela qual a manutenção da sentença guerreada é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença oura vergastada em todos os seus termos.

É como voto.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora - Relatora

Belém, 14/03/2023