Tribunal: TJPA
Processo: 0001076-43.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2023-05-02

Ementa:
EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA -CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO –NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autor, ora apelado, fora diagnosticado com neoplasia maligna da próstata no ano de 2010 (CID-C61), evoluindo com progressão bioquímica, necessitando realizar o procedimento de radioterapia pela técnica IMRT (ID Nº. 2260306) 2-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço. 3-De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada. 4-Ademais, a radioterapia IMRT tem benefício comprovado pela literatura médica, salientando-se que o tratamento pode, tanto aumentar as chances de controlar a doença, quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais. 5-Assim, se a medicina dispõe de um tratamento mais moderno, seguro e eficaz, não faz sentido privar o paciente do tratamento e não cabe ao plano de saúde, ou uma listagem defasada da ANS, interferir no procedimento mais adequado para a cura da doença. 5-No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 6-No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 7-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, tendo como apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelado MANUEL BATISTA MARTINS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0001076-43.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MANUEL BATISTA MARTINS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PACIENTE DIAGNOSTICADA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA
-CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO –NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autor, ora apelado, fora diagnosticado com neoplasia maligna da próstata no ano de 2010 (CID-C61), evoluindo com progressão bioquímica, necessitando realizar o procedimento de radioterapia pela técnica IMRT (ID Nº. 2260306)

2-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

3-
De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

4-
Ademais, a radioterapia IMRT tem benefício comprovado pela literatura médica, salientando-se que o tratamento pode, tanto aumentar as chances de controlar a doença, quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais.

5-
Assim, se
a medicina dispõe de um tratamento mais moderno, seguro e eficaz,
não faz sentido privar o paciente do tratamento e não cabe ao plano de saúde, ou uma listagem defasada da ANS, interferir no procedimento mais adequado para a cura da doença.

5-
No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

6-
No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

7-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
,
tendo como apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelado MANUEL BATISTA MARTINS.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência deferida, condenando a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização monetária pelo INPC desde a data do arbitramento, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tendo como ora apelado
MANUEL BATISTA MARTINS.

O autor, ora apelado, ajuizou a presente demanda aduzindo ser associado ao plano de saúde da empresa ré desde o ano de 1993 e que ao ter necessitado realizar procedimento de IMRT (Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe), teve a autorização negada,
ao argumento de que seu contrato se restringia apenas a procedimentos de cobertura mínima obrigatória.

Requereu, portanto, tutela de urgência a fim de impor à ré o tratamento prescrito ao autor, bem como indenização por danos morais.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 10324619) que julgou parcialmente procedente a demanda.

Inconformada,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de Apelação (ID Nº. 10324626)
pugnando pela reforma da sentença, alegando que o contrato de adesão atende aos preceitos legais, bem como aos regulamentos da ANS, não havendo má-fé na negativa de autorização do tratamento prescrito ao autor.

Sustenta que o rol elaborado pela ANS estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem assegurados pelos planos privados, e que o procedimento requerido pelo apelado não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação, razão pela qual não possuía cobertura obrigatória.

Salienta que mesmo o procedimento de radioterapia pela técnica IMRT não estar previsto no rol da ANS, a operadora UNIMED BELÉM autorizou a realização do procedimento de radioterapia conformacional 3D, o qual se encontra previsto no rol da ANS e é tratamento indicado ao paciente.

Argumenta que não foi demonstrada a ocorrência de dano que enseje indenização, visto que a Apelante agiu em conformidade com os termos do contrato firmado entre as partes, não existindo ação ou omissão da operadora que resultou em dano.

Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que a sentença ora vergastada seja totalmente reformada, ou ainda, caso mantida, que seja aplicado o instituto da sucumbência recíproca.

Não foram apresentadas as contrarrazões (ID Nº. 10324634).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 11123562).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto
.

Cinge-se a questão à análise da sentença que julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a empresa requerida ao pagamento de indenização por danos morais, confirmando ainda, a tutela de urgência que determinou que a ré autorizasse o tratamento prescrito.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autor, ora apelado, fora diagnosticada com neoplasia maligna da próstata no ano de 2010 (CID-C61), evoluindo com progressão bioquímica, necessitando realizar o procedimento de radioterapia pela técnica IMRT (ID Nº. 2260306)

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, não merecendo reparos a sentença nessa parte que confirmou a liminar deferida, determinando que a empresa requerida autorizasse e custeasse o tratamento do autor, conforme prescrição médica.

Ressalta-se, como bem ressaltado pelo Juízo de 1º grau, que
o tratamento com radioterapia está previsto na listagem de cobertura assistencial mínima prevista para os planos privados de assistência à saúde, elencada no Anexo I da Resolução Normativa nº 211, de 11/01/2010, da ANS (anexo acrescentado pela RN nº 262, de 01/08/2011), no grupo ‘Radioterapia’, capítulo dos ‘Procedimentos diagnósticos e terapêuticos’.

Ademais, a radioterapia IMRT tem benefício comprovado pela literatura médica, salientando-se que o tratamento pode, tanto aumentar as chances de controlar a doença, quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais.

Assim, se
a medicina dispõe de um tratamento mais moderno, seguro e eficaz,
não faz sentido privar o paciente do tratamento e não cabe ao plano de saúde, ou uma listagem defasada da ANS, interferir no procedimento mais adequado para a cura da doença.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que
“o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).

No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, passível de indenização.

Já no que concerne aos danos morais, observa-se, a toda evidência, que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim ao autor, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.
(TJPR - 10ª C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 12.07.2021) (TJ-PR - APL: 00738278320208160014 Londrina 0073827-83.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 12/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2021)

EMENTA:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ANGIOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO CONFIRMADA
. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada - Diante da negativa do plano de saúde e da realização da cirurgia, cumpre ser mantida a condenação ao ressarcimento do valor despendido pela apelada -
Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
(TJ-MG - AC: 10133160024914001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 22/08/2019, Data de Publicação: 30/08/2019)

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que tange ao
quantum
que

deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

Acerca do tema, entende-se que na fixação do valor deve ser levado em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas, observando-se os parâmetros estabelecidos na jurisprudência do Colendo STJ.

No presente caso, mostra-se cristalina a responsabilidade da empresa requerida, tendo-se em vista que
a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação no momento em que a autora necessitou do plano de saúde,
exorbitando o mero aborrecimento
. Ademais, resta inegável que o caso em questão ensejou uma série transtornos e constrangimentos experimentados pela autora.

Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

Por fim, por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, não havendo que se falar no instituto da sucumbência recíproca.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, que condenou a empresa requerida
a realizar o tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

É COMO VOTO
.

Belém, 09/05/2023