Tribunal: TJPA
Processo: 0856543-32.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11860 - Produto Impróprio
Data de julgamento: 2023-01-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0856543-32.2019.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: HARLANY GABRIELLE FAVACHO DA SILVA REPRESENTANTE: HARLEY JUNIOR FAVACHO DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO - R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – ÔNUS SUCUMBENCIAIS – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 – Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 3 – Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. 4 – Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se necessária a minoração do quantum de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ônus sucumbenciais. Minoração. 5 – Recurso de Apelação Conhecido e Parcialmente Provido, apenas para minorar o quantum a título de danos morais de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença oura vergastada em suas demais disposições. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0856543-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HARLEY JUNIOR FAVACHO DA SILVA, HARLANY GABRIELLE FAVACHO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 0856543-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: HARLANY GABRIELLE FAVACHO DA SILVA

REPRESENTANTE: HARLEY JUNIOR FAVACHO DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
–
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE
COM PARALISIA CEREBRAL –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS
ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO –
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO - R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – ÔNUS SUCUMBENCIAIS – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1 – Não obstante
o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

3 – C
onsoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

4 – Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se necessária a minoração do quantum de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ônus sucumbenciais. Minoração.

5 – Recurso de Apelação
Conhecido

e

Parcialmente Provido,
apenas para minorar o quantum a título de danos morais de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença oura vergastada em suas demais disposições.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0856543-32.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: HARLANY GABRIELLE FAVACHO DA SILVA

REPRESENTANTE: HARLEY JUNIOR FAVACHO DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, julgou procedentes os pleitos autorais.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representada por seu genitor, afirmando que fora diagnosticada com
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID G80
, salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método therasuit, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

O feito seguiu tramitação até a prolação da sentença (ID 10915205), que julgou procedente os pedidos autorais,
confirmando a tutela antecipada para condenar definitivamente a requerida em obrigação de fazer correspondente ao custeio do tratamento fisioterápico pelo método therasuit, ao

tempo que for necessário, nos termos da tutela provisória deferida, além de danos morais o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo INPC desde o arbitramento, acrescidos de juros de mora a partir da citação.

Consta ainda do decisum a condenação da ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Foram apresentados embargos de declaração pela empresa ré (ID 10915207), os quais foram conhecidos e rejeitados (ID 10915214).

Inconformada,
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 10915218), afirmando a existência de erro in judicando na sentença ora vergastada, sob o argumento de que o magistrado teria avaliado mal a valoração do fato, quando aplicar, sobre os fatos, o direito, de forma errada, ou interpretar, equivocadamente, a norma abstrata.

Afirma que
os procedimentos requeridos pela parte adversa não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para o seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método therasuit, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.

Ressalta que teria indicado clínicas credenciadas aptas para realizar o tratamento do recorrido, salientando que não houve qualquer negativa, haja vista que a unimed belém dispõe de profissionais capazes de realizar os tratamentos que o mesmo necessita e que a recorrida, por mera liberalidade, deseja ser atendida por clínica não credenciada ao plano, querendo que seu plano de saúde venha a custear profissional/clínica que sequer é credenciada à rede unimed

Sustenta ainda que os profissionais e clínicas credenciados à rede unimed possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender o agravado, de modo que a pretensão veiculada na peça exordial não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

Pontua a inexistência de danos morais a indenizar, diante da ausência de ação ou omissão por parte da operadora de saúde, bem assim que a mera inadimplência contratual não gera indenização, e ainda, em caso de manutenção, pugna pela minoração do quantum, além do descabimento da condenação aos ônus sucumbenciais, requerendo a sua redução em caso de manutenção do julgado.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 10915223), pugnando pela manutenção da sentença.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

O Ministério Público exarou parecer pelo conhecimento e improvimento (ID 11585614).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto:

MÉRITO

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a ora apelada é portadora de
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID G80
, e, conforme solicitação médica regularmente juntada aos autos (ID Nº. 10915063), fora indicado para a mesma o tratamento por meio do método therasuit, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Pois bem! No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método therasuit, tendo o plano de saúde se limitado a informar que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS, e que a fisioterapia pelo método convencional estava autorizada e poderia ser realizada nos prestadores credenciados (ID 10915166).

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão, desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS  40 sessões  não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020)

CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

Analisando detidamente os autos, observa-se que a recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, o qual, por si só, não enseja compensação moral.

Ocorre que, a toda evidência, o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado a recorrida, portadora de
Encefalopatia crônica não evolutiva da infância (Paralisia Cerebral), CID G80,
causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde, no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante pela reparação aos danos morais sofridos pelo autor, arts. 186, 187 e 927 do CC.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se desarrazoado o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) fixado na sentença ora vergastada, fazendo-se imperioso, razoável e proporcional reduzir o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial,
in verbis
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA. TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA MOTORA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E PROGRAMA FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO (MÉTODO THERASUIT). DANO MORAL.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO APELO. SENTENÇA MANTIDA. Rol da Anvisa que é meramente exemplificativo. Laudo médico atestando a necessidade dos tratamentos, devendo prevalecer a orientação do profissional. Enunciado nº 211, deste Tribunal. Tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia. Precedentes.
Dano moral configurado. Enunciado nº 339 do TJRJ. Valor fixado pelo juízo a quo (R$ 8.000,00) proporcional e razoável ao caso concreto. Precedentes
. Majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 04113790620168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL Relator: Des(a). NILZA BITAR, Data de Julgamento: 21/11/2018).
(Grifei).

Assim, considerando os critérios havidos pela jurisprudência deste Tribunal, consolidados como norteadores do arbitramento judicial desse tipo de indenização, tenho que o
quantum
minorado nesta sede, à título de dano extrapatrimonial, revela-se adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo à instituição financeira.

Quanto ao pedido de minoração dos ônus sucumbências, tem-se que este encontra-se dentro dos parâmetros legais, não havendo, portanto, que se falar em alteração.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para minorar o quantum a título de danos morais de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença oura vergastada em suas demais disposições.

É como voto.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora - Relatora

Belém, 09/02/2023