Tribunal: TJPA
Processo: 0843483-26.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-12-05

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DEMORA NO CUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR. ATRASO DE 07 (SETE) DIAS. APLICAÇÃO DE MULTA NO MONTANTE DE R$70.000,00 (SETENTA MIL REAIS). QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- A lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como o aqui analisado. Nesse mesmo sentido, a Jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano II- Há laudo médico diagnosticando o apelado com hidrocefalia, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de cirurgia, ante as sequelas para o seu desenvolvimento neuro-psicomotor. III- No caso dos autos, mesmo havendo autorização da cirurgia, não tendo sido ela realizada em decorrência do menor ter realizado via SUS, houve um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo e ratificada por esta magistrada em sede de Agravo de Instrumento, havendo tão somente a minoração do quantum na oportunidade, passando de $ 500.000,00 (quinhentos mil reais) para R$10.000,00 (dez mil reais), com um limite para sua cobrança de R$100.000,00. IV- O descumprimento foi de 07 (sete) dias, portanto, correta a decisão do Juízo Singular quando condenou a apelada ao pagamento no montante de R$70.000,00 (setenta mil reais), este adequado e razoável ao caso em comento, não trazendo qualquer prejuízo ao apelante e sequer enriquecimento ilícito da outra parte. V- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0843483-26.2018.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ARCILEIA KARLA OLIVEIRA PIRES

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DEMORA NO CUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR. ATRASO DE 07 (SETE) DIAS. APLICAÇÃO DE MULTA NO MONTANTE DE R
$70.000,00 (SETENTA MIL REAIS). QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I-
A lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como o aqui analisado. Nesse mesmo sentido, a

Jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano
II
- Há laudo médico diagnosticando o apelado com hidrocefalia, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de cirurgia, ante as
sequelas para o seu desenvolvimento neuro-psicomotor.
III-
No caso dos autos, mesmo havendo autorização da cirurgia, não tendo sido ela realizada em decorrência do menor ter realizado via SUS, houve um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo e ratificada por esta magistrada em sede de Agravo de Instrumento, havendo tão somente a minoração do quantum na oportunidade, passando de
$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) para R$10.000,00 (dez mil reais), com um limite para sua cobrança de R$100.000,00.
IV-
O descumprimento foi de 07 (sete) dias, portanto, correta a decisão do Juízo Singular quando condenou a apelada ao pagamento no montante de R$70.000,00 (setenta mil reais), este adequado e razoável ao caso em comento, não trazendo qualquer prejuízo ao apelante e sequer enriquecimento ilícito da outra parte.
V- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

RELATÓRIO:

Trata-se de Apelação Cível interposta por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, contra sentença proferida pelo JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais, proposta por
D. R. P. F. A., representado
neste ato por sua genitora
ARCILEIA KARLA OLIVEIRA PIRES.

Consta da inicial da ação: 1) que o Autor é usuário do plano coletivo empresarial, com vigência indeterminada e sem quaisquer carências ; 2) que, com apenas 9 meses apresenta quadro de deformidade craniana progressiva, o que caracterizou o diagnóstico de HIDROCEFALIA, em razão do acumula de líquidos, necessitando de intervenção cirúrgica URGENTE com o intuito de preservar o seu correto desenvolvimento neuropsicomotor, bem como corrigir a assimetria deformante craniana, conforme relatório médico e programação cirúrgica, acostados ao presente; 3) que em razão da gravidade do caso, principalmente em decorrência do diagnóstico tardio da anomalia (alguns especialistas indicam a cirurgia até o sexto mês de idade), os pais do requerente procuraram especialistas no dia 27/06/2018 e agendaram a intervenção cirúrgica, em caráter de urgência por ordem médica, para o dia 04/07/2018 , no Hospital RIO MAR em Belém/PA, constante no rol de hospitais credenciados do requerido, não havendo, porém autorização do plano em razão do segurado não ter cumprido carência.

Com esses principais argumentos, requereu a demandante que a requerida fosse obrigada a realização da cirurgia, com as despesas necessárias para tal; além de condenada a multa diária em caso de descumprimento.

O Juízo de Plantão deferiu a Tutela da Urgência (ID Num. 15095200).

A requerida apresentou pedido de reconsideração (ID Num.15095226).

Agravo de Instrumento interposto (Num. 15095234).

Contestação apresentada pela requerida, ID 15095244.

Réplica à Contestação ID Num. 15095248.

O magistrado singular (ID Num. 15095272) determinou a aplicação da multa, em seu valor máximo de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) em razão do descumprimento da liminar concedida, tendo

esta magistrada, após interposição de agravo de instrumento minorado referida multa para R$10.000,00 (dez mil reais), com um limite para sua cobrança de R$100.000,00 (cem mil reais), mantendo nos demais termos a decisão atacada.

Em novo agravo de instrumento, a requerida alegou que não adimpliu com a determinação, pois mesmo após autorizado o procedimento cirúrgico, fora informado que o tutelado já tinha sido operado, motivo pelo qual inaplicável o pagamento da multa de forma imediata; ocasião em que esta magistrada deferiu o efeito suspensivo.

Prolatada sentença, o magistrado de piso JULGOU PROCEDENTE o pedido da autora, para pagar em favor do requerente valor referente a multa pelos 07 (sete) dias de descumprimento da tutela antecipada, no montante de R$70.000,00 (setenta mil reais), bem como condenada ao pagamento de custas processuais e os honorários advocatícios, estabelecidos em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, alega a
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
ter agido de maneira lícita, na medida em que em nenhum momento a requerida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência, todavia, tendo em vista a existência de carência contratual não cumprida (180 (cento e oitenta) dias), pois quando o paciente buscou internação ainda contava com 26 (vinte e seis) dias do plano, aplica-se cláusula contratual de remoção do paciente ao SUS.

Assim, considerando que em nenhum momento a apelada esteve sem a devida assistência, tendo, na verdade, recebido todo atendimento médico e hospitalar necessário, com estabilização de seu quadro clínico, definição de um diagnóstico e tratamento necessário, sem qualquer risco de vida, não está o plano de saúde obrigado a realização da cirurgia.

Afirma que as astreintes não tem natureza de ressarcimento, caráter compensatório, indenizatório ou sancionatório, limitando-se a influenciar o cumprimento da ordem judicial. Por isso, deve ser suficientemente adequada e proporcional à sua finalidade não podendo ser desproporcional ou desarrazoada a ponto de conferir ao recorrido um enriquecimento sem causa, como no caso em comento,

Desse modo, requer que recurso seja conhecido e provido, para reformar a sentença julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida; Alternativamente, requer que seja dado parcial provimento, para afastar a multa aplicada ou reduzi-la.

CONTRARRAZÕES ID Num. 15095324.

É o relatório.

À Secretaria, para inclusão em pauta, com pedido de julgamento. (PLENÁRIO VIRTUAL)

Belém, de de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

VOTO:

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.

O presente recurso busca a reforma da sentença que julgou procedente o pedido constante da inicial, pretendendo o apelante que a sentença seja reformada, para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida; Alternativamente, dado PARCIAL PROVIMENTO para afastar a condenação de multa aplicada por descumprimento ou reduzi-la.

Inicialmente, há de se afirmar que a relação estabelecida entre as partes é considerada de consumo, nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, vejam-se:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Nesses termos, as cláusulas contratuais passam a ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, tal como previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de relação de consumo, deve-se ter em mente a nulidade das cláusulas abusivas, que ofendam ou restrinjam direitos fundamentais, como o acesso à saúde, aqui discutido, conforme art. 51, inciso IV, §1º da Lei Consumerista.

Com efeito, sabe-se que os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso.

No caso dos autos, verifica-se que há laudo médico diagnosticando o apelado com hidrocefalia, recebendo expressa indicação médica para a internação hospitalar para realização de cirurgia, ante as
sequelas para o seu desenvolvimento neuro-psicomotor.

Nesse sentido, mostra-se necessário observar que a lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como o aqui analisado. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.”.

Outrossim, a jurisprudência tem assentado pela impossibilidade de as operadoras de plano de saúde estabelecer períodos de carência para atendimento emergenciais e de urgência, devendo, pois, realizar o procedimento determinado pelos médicos após o prazo mínimo de 24H da contratação do plano. Vejamos:

CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE SIM. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ATESTADO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. ABALO MORAL. OCORRÊNCIA. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO REDUZIDO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Não se pode conhecer do recurso de apelação do réu quanto à tese da emergência programada e da ocorrência de doença preexistente ao contrato, porquanto tais matérias não foram suscitadas em 1º Grau, tratando-se de inovação recursal (CPC, arts. 141, 336, 1.013, § 1º, e 1.014). 2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (sangramento uterino disfuncional), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 5. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa. 5.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ de deste e. TJDFT. 5.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". (Súmula 597 do STJ) 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos materiais e morais suportados pela autora, sendo estes de natureza in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 7. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se redução da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. Apelo parcialmente conhecido e na parte conhecida provido em parte. Sentença reformada.
(
Acórdão 1203558
, 07001446120198070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 1/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Nesses termos, importante observar que mesmo havendo autorização da cirurgia, não tendo sido ela realizada em decorrência do menor ter realizado via SUS, houve um atraso no cumprimento da decisão concedida pelo Juízo Primevo e ratificada por esta magistrada em sede de Agravo de Instrumento, havendo tão somente a minoração do quantum na oportunidade, passando de
$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) para R$10.000,00 (dez mil reais), com um limite para sua cobrança de R$100.000,00.

Com efeito, tendo o descumprimento sido de 07 (sete) dias, correta a decisão do Juízo Singular quando condenou a apelada ao pagamento no montante de R$70.000,00 (setenta mil reais), este adequado e razoável ao caso em comento, não trazendo qualquer prejuízo ao apelante e sequer enriquecimento ilícito da outra parte.

Por todo o exposto, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento, para manter na íntegra a sentença atacada.

Belém, de de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 15/12/2023