Tribunal: TJPA
Processo: 0027868-34.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-10-17

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. MA-FÉ. DOLO PROCESSIAL. AUSÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta e. Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Afasta-se a alegação de litigância de má-fé se o comportamento do recorrente não configura ato de deslealdade processual, mas tão somente o exercício do direito, assegurado constitucionalmente. 3. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0027868-34.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALESSANDRA COSTA ROCHA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. MA-FÉ. DOLO PROCESSIAL. AUSÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta e. Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2.

Afasta-se a alegação de litigância de má-fé se o comportamento do recorrente não configura ato de deslealdade processual, mas tão somente o exercício do direito, assegurado constitucionalmente.

3.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº 0027868-34.2015.8.14.0301

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO: AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (
ADVS. DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA Nº 11.270 E ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA – OAB/PA Nº 14.946
)

AGRAVADA:
ALESSANDRA COSTA ROCHA
(
ADVS.
ALINE DE FATIMA MARTINS DA COSTA BULHOES LEITE – OAB/PA Nº 13.372 E IVANA BRUNA NABOR TAMASAUSKAS
–
OAB/PA Nº 20.970-A
)

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno em Recurso de Apelação interposto, por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
nos autos da Apelação Cível contra a decisão monocrática da relatoria do Desembargador José Roberto Maia Bezerra Junior (PJe ID nº 4.344.903), que conheceu do recurso e negou provimento, nos termos do art. 932, inciso IV, “a” e III do Código de Processo Civil/2015 c/c art. 133, XI, “d” do Regimento Interno do Estado do Pará.

Em suas razões (PJe ID nº 4.495.309) sustenta o recorrente que o contrato foi celebrado em 17/03/2015 e que a agravada teria assinado a declaração de saúde, informando ser portadora de insuficiência cardíaca, estando ciente de que estava sujeita a cobertura parcial temporária quanto ao procedimento de alta complexidade no que diz respeito a esta patologia.

Argumenta, também, que o relator não levou em consideração o fato de a agravada não ter comprovado nos autos a medida de urgência para a realização do procedimento fora do período de carência e, que a agravada tinha conhecimento das restrições impostas em cláusula contratual específica sobre a carência, estando ciente das limitações prevista no contrato quanto ao período estipulado do prazo a ser cumprida para determinados procedimentos.

Aduz, ainda, que
“[d]iante da ausência de comprovação de qualquer dano que a Operadora tenha dado causa, conclui-se pela improcedência dos pedidos da parte adversa, vez que a legislação processual é clara em estabelecer que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito, e, no caso dos autos, não se desincumbiu o pleiteante do ônus de provar o fato constitutivo do direito que alega ter, visto que não é o caso de afastamento da carência, vez que a negativa está em consonância com o disposto na Lei n. 9.656/98.”

Por fim, reque que seja
“conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais, devendo, ao final, ser dado integral provimento à Apelação interposta pela Unimed Belém.”

Em contrarrazões, pugna a Alessandra Costa Rocha (PJe ID nº 4.649.077), pelo desprovimento do recurso “
devendo a UNIMED BELÉM ser condenando-se em litigância de má-fé”.

Por oportuno registro que os autos foram redistribuídos em 31/01/2022.

É o relatório do necessário.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Belém- PA, data registrada no sistema.

Desembargadora
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

VOTO

Conheço do recurso,
eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal.

No entanto,
não vislumbro motivos aptos a infirmar a Decisão Monocrática agravada,
eis que devidamente fundamentada, não tendo o recorrente invocado argumentos suficientes para alterar a situação fática-jurídica que ensejou no conhecimento e não provimento do recurso.

Justifico.

Ao analisar a demanda, à vista dos elementos fático-probatórios constantes dos autos, o Desembargador que me antecedeu na relatoria do feito, assentou:

“Cinge-se a controvérsia recursal sobre a regularidade ou não do custeio, pelo Plano de Saúde, do tratamento de saúde da autora com o fornecimento dos materiais necessários à sua cirurgia.

Analisando os autos, observa-se que a autora é portadora de prótese mitral disfuncionante, apresentando dispneia em esforços leves e palpitações, razão pela qual lhe foi solicitada a troca valvar mitral, conforme se extrai da guia de solicitação de internação, devidamente assinada por médico competente (Num. 1575797 – Pág. 4/5).

O Plano de Saúde, por sua vez, defende não ser devida a cobertura do procedimento, eis que não restou configurada sua urgência, pelo o que entende ser devido a incidência do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias previsto em contrato, além da Cobertura Parcial Temporária (CPT), por se tratar de doença preexistente.

De fato, tem-se por lícita a cláusula de plano de saúde que prevê o período de carência, uma vez que sua estipulação é possibilitada pelo artigo 12, V da Lei 9.656/1998, sendo que, no caso de doenças preexistentes, esta deve ser limitada a 24 (vinte e quatro) meses (art. 11 da lei).

Entretanto, este mesmo diploma legal, excepciona a regra da carência aos procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, nos termos do art. 12, V, ‘c’ c/c art. 35-C, ambos da referida lei, visto que o valor da vida humana deve se sobrepor a qualquer outro interesse de caráter patrimonial.

Analisando a indicação clínica (Num. 1575797 – Pág. 4), verifico que o médico responsável atestou que a autora, mediante qualquer esforço leve, já apresenta, dispneia e palpitações, ou seja, em mínimo esforço, os atos da vida cotidiana da autora já ficam comprometidos, pelo o que considero que a cirurgia deve ser enquadrada como de urgência, afastando a aplicação dos prazos de carência previstos na lei e em contrato.

A respeito da matéria, o Superior Tribunal de Justiça já sedimentou entendimento:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1168502 CE 2017/0232544-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2018) (grifo nosso).

----------------------------------------------------------------------

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2.

Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ:

"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

3. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp n°1.269.169/SP. Quarta Turma. Min. Rel. Luis Felipe Salomão. Data de Julgamento: 11/09/2018. DJe 18/09/2018) (grifo nosso).

Sintonizado ao entendimento do C. STJ, este E. Tribunal, por meio de suas 02 (duas) Turmas de Direito Privado, também já fixou mesmo entendimento:

APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO CAUTELAR INOMINADA. PRELIMINAR DE NULIDADE PROCESSUAL POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM SUBSIDIAR O TRATAMENTO DE CLIENTE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO EXAURIMENTO DO PLANO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA QUE DEVE SER AFASTADA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA. DIREITO A VIDA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PACIENTE ACOMETIDO DE RARA ESPÉCIE DE CÂNCER. CONDIÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA. SENTENÇA QUE CONFIRMANDO LIMINAR DETERMINOU O FORNECIMENTO PELA APELANTE DE TODO O TRATAMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO QUE O APELADO NECESSITE. DECISÃO ESCORREITA QUE DEVE SER MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. À UNANIMIDADE. [...]. 2 - No mérito, cinge-se a controvérsia recursal a regularidade ou não da negativa de realização de procedimento cirúrgico e tratamento de saúde em observância ao período de carência do plano de saúde para tais procedimentos. 3 - É cediço que o prazo de carência previsto em contrato, não pode servir de óbice à efetiva prestação de saúde, sendo desarrazoado sua prevalência no caso de emergência ou urgência, em detrimento da saúde ou vida do paciente. 4 - Resta inconteste nos autos a emergência do caso em questão, fato este evidenciado pela descrição da patologia que acomete a autor/apelado, consoante o Laudo Médico juntado à fl. 22 dos autos, qual seja “tumor de células germinativas primário do mediastino”. 5 - Em casos similares, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a previsão contratual que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, sobrepondo-se o valor da vida humana a qualquer outro interesse. 6 - Ressalta-se que não se impõe declarar nula a cláusula contratual que estipula prazo de carência, visto ser a mesma perfeitamente válida, mas de aplicação da exceção prevista no art. 35-C da Lei 9.656/1998, qual seja, inaplicabilidade de carência em casos de urgência e emergência. 7 - Recurso Conhecido e Desprovido, mantendo-se a decisão vergastada em todas as suas disposições (TJ-PA. AP 0061978-56.2009.8.14.0301. 2ª Turma de Direito Privado. Rel. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. DJe 05/04/2018) (grifo nosso).

----------------------------------------------------------------------

APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SAÚDE. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há violação ao disposto no artigo 331 do CPC e artigo 5º, LIV e LV da CF/88, por não ter o juízo a quo possibilitado a especificação de provas antes da prolação da sentença, porque o art. 331 do CPC, nas hipóteses em as questões colocadas nos autos, inobstante sejam de direito e/ou de fato, independam de prova além das já colacionadas, autoriza o julgamento antecipado da lide, visto ser a produção de provas uma garantia constitucional que se submete à apreciação do magistrado no exame da causa e, não um direito potestativo da parte. 2. Dano moral. Ocorrência. Inconteste a gravidade da enfermidade, da qual padecia o autor Vinicius, apendicite supurado agudo, moléstia que, se não submetido com urgência do tratamento cirúrgico poderia ceifar a vida do autor. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

3. O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado a satisfazer a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o dano moral sofrido pelos apelados, bem

como atende ao caráter compensatório e ao mesmo tempo inibidor a que se propõe a ação de reparação por danos morais, pelo que incabível a sua redução. 4. Dano material comprovado pelos documentos que acompanham a petição inicial. 5. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime.

(TJ-PA. AP 0034716-05.2010.8.14.0301. 1ª Turma de Direito Privado. Rel. José Roberto Pinheiro Maia Bezerra Júnior. Julgado em 28/01/2019. DJe 30/01/2019) (grifo nosso).

Logo, a situação de emergência torna irrelevante a existência de doença preexistente, adotando-se como período de carência o legal máximo exigido, isto é, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V da Lei 9.656/98).

Tendo em consideração que o contrato foi assinado em 17/03/2015, sem indicação da hora (Num. 1575796 – Pág. 21/22 e Num. 1575797 – Pág. 1/2) e, a solicitação de internação da autora ocorreu em 26/05/2015, conforme guia assinada pelo médico (Num. 1575797 – Pág. 4), tenho que restou transcorrido o prazo de carência legalmente estabelecido para os casos de urgência e emergência.

Importa consignar, também, que muito embora o plano de saúde defenda que, no ato de contratação do plano, a autora teria declarado ser portadora de insuficiência cardíaca – o que classificaria a patologia em doença preexistente –, observo que a parte apelante não juntou aos autos qualquer documento que comprove tal fato.

Sabe-se que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças preexistentes, quando não tiver realizado exame admissional que a detecte e a exclua da cobertura, bem como quando não ficar demonstrada a má-fé do segurado. São os termos da Súmula 609 do STJ que ora se transcreve:

Súmula nº 609 STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Ora, não se encontra nos autos prova da realização do exame admissional exigido, sequer tendo sido juntada a declaração de saúde que o plano diz existir em sua peça recursal. Desta forma, tendo por consideração que não restou evidenciado nos autos que o tratamento pleiteado pela autora decorria, de fato, de doença preexistente, concluo que a UNIMED não se desincumbiu de comprovar a má-fé da beneficiária.

Ante o exposto, com fulcro no artigo 932, IV, ‘a’ e art. 932, VIII c/c art. 133, XI, ‘d’ do Regimento Interno deste E. Tribunal, CONHEÇO, porém, NEGO PROVIMENTO à Apelação Cível, mantendo a decisão em seus termos, conforme fundamentação supra”.
(PJe ID nº 4.344.903).

De fato, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
, como na hipótese dos autos. Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal.
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido”.
(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

.
.....................................................................................................

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS. PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE URGÊNCIA. VINTE E QUATRO HORAS (24H). PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. JUSTA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO STJ. 1. Não conhecimento da insurgência em relação a questão jurídica preclusa. A alegação de ilegitimidade passiva fora objeto de decisão saneadora, não tendo sido oportunamente impugnada pela recorrente. Inviável a renovação do debate em sede de recurso especial.
2. Em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Precedente específico do STJ.
3.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 10/04/2017)

......................................................................................................

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.
1. ‘A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado’ (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).
2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016).

No caso dos autos, a despeito dos argumentos do agravante, no sentido de que
“não há um único documento juntados aos autos que comprove de maneira inequívoca a urgência da medida”
, a indicação clínica descrita na Guia de Solicitação de Internação (PJe ID nº 1.575.797 – p. 4):
“Paciente portadora de prótese mitral disfuncionante, apresentando dispneia com esforço leve e palpitações”
, revela, por si só, a necessidade da realização imediata do procedimento solicitado pelo médico – troca valvar mitral –, sob risco concreto de morte ou lesão irreparável para a paciente, ora recorrida.

Por outro lado, afasta-se a alegação de litigância de má-fé, suscitada em contrarrazões, se o comportamento do recorrente não configura ato de deslealdade processual, mas tão somente o exercício do direito, assegurado constitucionalmente.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do
AGRAVO INTERNO
interposto,
mas NEGO PROVIMENTO
, para manter, integralmente, os termos da decisão de acordo com a fundamentação lançada ao norte.

É como voto.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos virtuais, dando-se baixa na distribuição.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Des.
MARGUI GASPAR BITTENCOURT

Relatora

Belém, 25/10/2023