Tribunal: TJPA
Processo: 0815520-34.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-03-14

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM EFEITOS ANTECIPATÓRIOS – CUSTEIO DE EXAME – PET-CT – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA – EXAME DESTINADO AO DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-CT”. 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do Exame “PET – CT”, para analisar sua atual situação clínica, considerando ser esta portadora de sarcoma de células claras renais. 3 – Havendo expressa indicação médica para a realização do exame/procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022. 5 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito, na hipótese, restam configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte para manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante. 7 – Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, para manter a decisão agravada em todos os seus termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 14 de março de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815520-34.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. G. D. S., ELEN CRISTINA SILVA DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM EFEITOS ANTECIPATÓRIOS
– CUSTEIO DE EXAME – PET-CT
–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA – EXAME DESTINADO AO DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-CT”.

2 –
Hipótese em que
a
autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do
Exame “PET – CT”
, para analisar sua atual situação clínica, considerando ser esta portadora de sarcoma de células claras renais.

3 –
Havendo expressa indicação médica para a realização do exame/procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

5 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 – Evidenciado o
risco de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito, na hipótese, restam configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte para manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

7 – Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
,
na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, para
manter a decisão agravada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 14 de março de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0815520-34.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
A. B. G. D. S.

REPRESENTANTE:
ELEN CRISTINA SILVA DE SOUSA

PROCURADORA DE JUSTIÇA:
DRA. LEILA MARIA MARQUES DE MORAES

COMARCA DE ORIGEM:
ANANINDEUA/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua/PA, que nos autos de
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM EFEITOS ANTECIPATÓRIOS
(Processo n. 0819442-65.2022.8.14.0006), ajuizada contra si por
A. B. G. D. S.
, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar que a operadora de plano de saúde, ora agravante, autorize e custei integralmente a realização do exame “PET-CT” pela infante autora/agravada, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, a requerida, ora agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Agravo de Instrumento (ID. 11631078).

Alega, em síntese, que o exame pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia assim, pela concessão de efeito suspensivo, para sustar os efeitos da decisão agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou a agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 11655207, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Em contrarrazões (ID. 11996584), pugna o agravado pelo total desprovimento do recurso de agravo de instrumento e manutenção na integra da decisão agravada.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID. 12501643).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-CT”.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o exame pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a
autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do
Exame
PET-CT, para analisar sua atual situação clínica, considerando ser esta portadora de sarcoma de células claras renais.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o exame sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, d
e acordo com a jurisprudência desta Egrégia Corte, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restrinja a consecução de exames pertinentes às moléstias previstas como acobertadas pelo plano de saúde.

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DE TUTELA OBRIGACIONAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE ISQUÊMIA CRÔNICA DO CORAÇÃO. URGÊNCIA DO EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PORQUE NO CONSTAVA DA COBERTURA DO PLANO
. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS. APELAÇÃO. RECUSA DEMONSTRADA NECESSITANDO CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA E JULGAMENTO PROCEDENTE DO PEDIDO RELATIVO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO COLENDO STJ. RECURSO PROVIDO.
1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, nos termos do artigo
35
da Lei
9.656
/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo
47
do
CDC
, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Tendo o médico responsável pelo tratamento da demandante recomendado a realização do exame de angiotomografia coronariana, mostra-se devida a cobertura pelo plano de saúde.
4. A Corte Superior do STJ compreende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 5. Para a fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo a evitar o indesejado enriquecimento do autor da indenizatória sem, contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto. 6. Sentença reformada, para julgar procedente a ação de obrigação de fazer c/c com pedido de danos morais, ratificando a liminar deferida, e julgar procedente o pedido indenizatório por danos morais. 7. Recurso Provido.

(TJPA - APELAÇO CIVEL 0063244-86.2012.8.14.0301. ACÓRDO Nº 181.006. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES. Data de Publicação: 27/09/2017). (Grifei).

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – EXAME PET-CT ONCOLOGIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ –
(1) NEGATIVA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO AO AUTOR, PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA, POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE – SINAIS DE RECIDIVA APÓS INTERVENÇÃO CIRÚRGICA E ALASTRAMENTO PARA OUTRAS PARTES DO CORPO – EXAME PET-CT ESSENCIAL PARA LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
– PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESDE 1999 – DEVER DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS – (2) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EVOLUÇÃO RÁPIDA DA DOENÇA – NEGATIVA DE COBERTURA APTA A AGRAVAR O ESTADO PSICOLÓGICO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – (3) MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, COM A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida.

(TJ-PR - APL: 00087541220208160194 Curitiba 0008754-12.2020.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 12/05/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/05/2022). (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER NO PÂNCREAS. INDICAÇÃO MÉDICA DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET/CT-SCAN. TUTELA DE URGÊNCIA NÃO APRECIADA. ESTADO DE PERIGO. COMPROVAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ALGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA SATISFEITOS. ART. 300 DO CPC.
PROVIMENTO DO RECURSO.
1. Trata-se de agravo de decisão que indeferiu a tutela provisória para determinar ao plano de saúde agravado que autorizasse o exame PET/CT-SCAN. 2. Comprovação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, tendo em vista se a agravada portadora de Adenocarcinoma no colo do útero, necessitando do exame conhecido como PET/CT-SCAN para realização de um diagnóstico mais preciso, a fim de permitir um tratamento mais eficaz de sua doença. 3. As situações de urgência ou de emergência dispensam qualquer carência contratual, bem como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de perigo.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo outros procedimentos necessários ao tratamento da doença abrangida pela cobertura, como no caso em tela. 5. Há urgência no caso em tela, na medida em que a demora no diagnóstico da doença diminuirá as chances de recuperação e restabelecimento da saúde do recorrente. 6. Recurso provido.

(TJ-RJ - AI: 00752544220218190000, Relator: Des(a). ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 22/02/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/02/2022). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do procedimento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do exame adequado pela autora/agravada pode obstar a verificação da resposta ao tratamento pelo paciente e, por conseguinte, agravar o seu problema de saúde.

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,

CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 14 de março de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 21/03/2023