Tribunal: TJPA
Processo: 0866183-88.2021.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7698 - Perdas e Danos
Data de julgamento: 2023-08-08

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. Recurso da Operadora do Plano de Saúde 2. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). 3. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, seja realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional, que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta junta aos autos documentos que comprovaram, que a ora recorrente teria apenas limitado a cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, salientando a inexistência responsabilidade a ensejar o dever de indenizar, bem como entende indevida a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. 4. Analisando os autos, verifica-se que, de fato, que o plano de saúde da autora tem abrangência local (ID 12385623), não estando a localidade de Teresina/PI não está contemplada pela área de abrangência geográfica contratada pela autora, não havendo, a princípio, qualquer obrigatoriedade para custeio de qualquer atendimento naquela cidade. 5. Na hipótese, restou mencionado na exordial, não existir profissional médico conveniado à operadora, ora recorrente na cidade de Belém/PA, que realize o procedimento indicado à autora, restando a requerida oferecer uma das soluções descritas art. 4º, incisos I e II da RN nº 259/2011). 6. Assim, o atendimento com profissional credenciado pode ser realizado fora da área de abrangência da cobertura, mormente quando houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, como ocorreu no caso em questão. 7. Ademais, uma vez solicitado o tratamento fora da abrangência contratual, caberia a Operadora do Plano de Saúde, ora apelante, comprovar que possui o profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da autora, ônus do qual não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, II, do CPC. 8. Acerca do dano moral, sabe-se que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos. 9. No caso em exame, evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor. 10. Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida. 11. In casu, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o quantum indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado. 13. Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada. 14. D Recurso da Autora J. M. G 15. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou improcedente o pedido de condenação da apelada ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. 16. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS). 17. Com efeito, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação fora do hospital, além da demonstração da impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano de saúde; de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, seria necessário que se demonstrasse se tratar de situação de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto. 18. Destarte, em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, por força da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não há como acolher a pretensão dos apelantes, isto porque, verifica-se dos autos, que tanto o contrato firmado entre as partes, quanto a legislação pertinente, não trazem qualquer previsão quanto à obrigação do plano de saúde custear alimentação e hospedagem ao segurado fora do ambiente hospitalar. 19. Desta feita, a obrigação da requerida, ora apelada limita-se ao fornecimento de transporte ao beneficiário e seu acompanhante ao prestador de serviço apto a prestar o devido atendimento, bem como seu retorno à localidade de origem, ante a ausência de previsão no contrato ou na Resolução Normativa da ANS, quanto ao custeio de despesas com alimentação e hospedagem fora do ambiente hospitalar, exatamente como consignado na sentença. 20. Recursos de Apelações Conhecidos e Desprovidos, para manter in totum a sentença ora vergastada, em tudo observada a fundamentação acima expendida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÕES CÍVEIS nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, tendo como apelantes UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e J. M. G., representada por JOELMA MARTINS DE ARAÚJO. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DOS RECURSOS e NEGAR-LHES PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 08 de agosto de 2023. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0866183-88.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOELMA MARTINS DE ARAUJO, J. M. G.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
–
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA –
RECURSO DA PARTE AUTORA
– REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. Recurso da Operadora do Plano de Saúde

2.

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento
de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

3. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, seja realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional, que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta junta aos autos documentos que comprovaram, que a

ora recorrente teria apenas limitado a cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, salientando a inexistência responsabilidade a ensejar o dever de indenizar, bem como entende indevida a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

4.
Analisando os autos, verifica-se que, de fato, que o plano de saúde da autora tem abrangência local (ID
12385623)
, não estando
a localidade de Teresina/PI não está contemplada pela área de abrangência geográfica contratada pela autora, não havendo, a princípio, qualquer obrigatoriedade para custeio de qualquer atendimento naquela cidade.

5. Na hipótese, restou mencionado na exordial, não existir profissional médico conveniado à operadora, ora recorrente na cidade de Belém/PA, que realize o procedimento indicado à autora, restando a requerida oferecer uma das soluções descritas art. 4º, incisos I e II da RN nº 259/2011).

6. Assim, o atendimento com profissional credenciado pode ser realizado fora da área de abrangência da cobertura, mormente quando houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, como ocorreu no caso em questão.

7. Ademais, uma vez solicitado o tratamento fora da abrangência contratual, caberia a Operadora do Plano de Saúde, ora apelante, comprovar que possui o profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da autora, ônus do qual não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo
373, II, do CPC.

8.
Acerca do dano moral, sabe-se que
a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença
dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

9.
No caso em exame,
evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor.

10.
Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez
que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida.

11.
In casu
, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de
R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se
adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

13. Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

14.
D Recurso da Autora
J. M. G

15.

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou improcedente o pedido de condenação da apelada ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

16. Consta das razões deduzidas pela ora apelante que não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS).

17. Com efeito, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação fora do hospital, além da demonstração da impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano de saúde; de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, seria necessário que se demonstrasse se tratar de situação de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto.

18. Destarte, em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, por força da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não há como acolher a pretensão dos apelantes, isto porque, verifica-se dos autos, que tanto o contrato firmado entre as partes, quanto a legislação pertinente, não trazem qualquer previsão quanto à obrigação do plano de saúde custear alimentação e hospedagem ao segurado fora do ambiente hospitalar.

19. Desta feita, a obrigação da requerida, ora apelada limita-se ao fornecimento de transporte ao beneficiário e seu acompanhante ao prestador de serviço apto a prestar o devido atendimento, bem como seu retorno à localidade de origem, ante a ausência de previsão no contrato ou na Resolução Normativa da ANS, quanto ao custeio de despesas com alimentação e hospedagem fora do ambiente hospitalar, exatamente como consignado na sentença.

20. Recursos de Apelações
Conhecidos
e
Desprovidos
, para manter
in totum
a sentença ora vergastada, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÕES CÍVEIS
nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, tendo
como apelantes
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
J. M. G.,
representada por
JOELMA MARTINS DE ARAÚJO.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade,
CONHECER DOS RECURSOS
e
NEGAR-LHES PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

APELAÇÕES CÍVEIS Nº
0866183-88.2021.8.14.0301

APELANTE/APELADA:
J. M. G.

REPRESENTANTE:
JOELMA MARTINS DE ARAÚJO

APELADA/APELANTE:

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recursos de
APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
J. M. G
., representada por
JOELMA MARTINS DE ARAÚJO
e
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

inconformadas com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, ajuizada contra si pela primeira apelante, julgou procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
6362612
), narrou a a
utora ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela empresa requerida, apresentando quadro de diagnóstico de encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral).

Relatou que, em razão dessa enfermidade, com seis meses de vida, a fisioterapia precoce foi iniciada em decorrência da prematuridade, com o objetivo de estimular o desenvolvimento motor, tendo em vista que o seu sistema motor restou severamente comprometido, com déficits de controle cervical e na aquisição do se sentar e rolar.

Alegou que, com um ano e dois meses de vida, a infante começou a ser acompanhada na rede Sarah de Belém, onde o diagnóstico de paralisia cerebral foi fechado.

Disse que, diante do quadro de saúde, bem assim visando o tratamento de suas deformidades e otimização de sua habilitação motora, o médico neuropediatra, conveniado a Unimed, dr. Francisco Alencar indicou procedimento cirúrgico para tratamento através da Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar.

Destacou que o referido procedimento cirúrgico, Rizotomia Dorsal Seletiva, não é realizado por nenhum profissional em Belém/PA, e que o Dr. Francisco Alencar é neurocirurgião pediátrico e funcional especialista em espasticidade e mestre renomado em Rizotomia Dorsal Seletiva.

Pleiteou, assim, liminarmente pela concessão da tutela de urgência para que a Requerida custeie e autorize o procedimento cirúrgico de Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, consulta neurocirúrgica pré operatória, realização de avaliação com a equipe de reabilitação (fisioterapia neuro funcional infantil, terapia ocupacional e realização de eletromiografia de superfície), a reabilitação intensiva pós operatória por 6 semanas, a partir da data da cirurgia e consultas neurocirúrgicas pós operatórias, conforme laudo médico, e ainda, reembolso das passagens no valor de R$ 3.203,02, hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da autora e de sua representante, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Juntou a autora, documentos aos autos com escopo de subsidiar seu pleito.

Em decisão de ID 12385617, foi deferido o pedido de justiça gratuita, a inversão do ônus da prova, na forma do artigo 6º, VIII, do CDC, bem como a tutela de urgência.

Em contestação (ID
12385638
), arguiu a requerida que
não houve negativa de custeio do tratamento da autora, apenas limitou a sua cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, razão pela qual deve ser julgada improcedente a pretensão exordial.

Por sua vez, a autora apresentou réplica à contestação (ID 12385663), refutando a tese defendida pala parte requerida, reiterando os pedidos formulados na inicial.

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID
12385673
), que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial para confirmar a tutela antecipada, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora
, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), julgando improcedente o pedido de danos materiais, relativos ao custeio de hospedagem da autora e de sua genitora durante o período necessário para a realização da cirurgia, incluindo o pré e pós operatório, no valor de R$ 10.296,00 (dez mil e duzentos e noventa e seis reais), bem como o pedido de custeio das despesas com alimentação.

Condenou, ainda Diante da sucumbência recíproca, condenou o autor ao pagamento de 30% das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da condenação, cuja exigibilidade se encontra suspensa, na forma do art. 98, § 3º do CPC.

Condenou a ré, solidariamente, ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a requerida
J. M. G
interpôs Recurso de Apelação (ID
12385675
).

Alega que
não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS).

Assevera que, diante da declaração do médico acerca da urgência na realização do procedimento cirúrgico, cai por terra qualquer alegação de ausência de amparo legal para o custeio da alimentação e hospedagem, deve a operadora do plano de saúde, ora apelada ser condenada ao ressarcimento quanto à hospedagem, alimentação e das passagens.

Afirma que, ainda que não se enquadrasse em uma hipótese de urgência ou emergência, o que não é o caso, a beneficiária faria jus ao custeio de todos os gastos necessários para realização de cirurgia fora de seu domicílio.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para reformada a sentença testilhada, com a condenação da apelada
ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Em sede de contrarrazões (ID 12385685), pugnou a operadora do plano de saúde, ora apelante pelo desprovimento do recurso de Apelação.

A requerida
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
também interpôs recurso de Apelação (ID 12385677), aduzindo, em síntese, que a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, seja realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional.

Sustenta que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta juntou aos autos documentos que comprovaram que a Apelante apenas limitou a sua cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual.

Destaca que, a ora apelada limita-se a discorrer sobre os efeitos abstratos que o dano pode vir a causar, tais como a dor, o sentimento de perda, sem que demonstre onde efetivamente entra a responsabilidade da empresa apelante na ocorrência dos danos que pretende ver reparados através desta ação, salientando que o valor fixado na sentença, qual seja, a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, ocorrera de maneira desarrazoada, contrária aos padrões da jurisprudência, encontrando-se ao revés dos princípios da boa-fé processual e da proporcionalidade.

Prossegue afirmando que, ante a legalidade da negativa, a condenação aos ônus sucumbenciais, de custas processuais e honorários advocatícios, mostra-se totalmente antijurídica, devendo, portanto, ser revista.

Pugna, assim, pelo conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar a sentença a quo e, alternativamente, a redução do valor dos danos morais para o valor inferior ao que foi determinado na sentença, observando os Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade.

Em contrarrazões (ID 12385683), impugnou a autora, ora apelada as alegações formuladas pela recorrente em apelação, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença primeva; bem assim que sejam majorados os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Instada a se manifestar (ID
12397018),
a Douta Procuradoria de Justiça apresentou manifestação opinando pelo conhecimento e provimento do recurso de apelação interposto pela autora, e conhecimento e desprovimento do recurso da operadora do plano de saúde (ID
13029564
).

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

Considerando a dissociação entre as matérias aduzidas pelas partes, analiso os recursos separadamente, com preferência ao recurso interposto pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que pugna pela reforma integral da sentença.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial, determinado a realização do procedimento cirúrgico indicado a parte autora
, a ser realizado pelo médico especialista Dr. Francisco Alencar, no Hospital São Marcos, bem assim condenou a requerida ao pagamento
de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que
a autora, ora apelada requereu que o seu procedimento cirúrgico, qual seja, Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, fosse realizado na cidade de Teresina/PI, mesmo tendo firmado junto à recorrente contrato com abrangência regional, que não houve negativa de custeio do tratamento da autora, tanto é que esta junta aos autos documentos que comprovou que a ora recorrente teria apenas limitado a cobertura, para que o procedimento fosse realizado dentro da área de abrangência contratual, salientando a inexistência de responsabilidade a ensejar o dever de indenizar, bem como entende indevida a sua
condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Com efeito, o
art. 2º da RN nº. 259/2011 preceitua que:

“Art. 2º “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.”

Analisando os autos, verifica-se que, de fato, que o plano de saúde da autora tem abrangência local (ID
12385623)
, não estando
a localidade de Teresina/PI não estando contemplada pela área de abrangência geográfica contratada pela autora, não havendo, a princípio, qualquer obrigatoriedade para custeio de qualquer atendimento naquela cidade.

Na hipótese, restou mencionado na exordial, não existir profissional médico conveniado à operadora, ora recorrente na cidade de Belém/PA, que realize o procedimento indicado à autora, restando a requerida oferecer uma das soluções descritas art. 4º, incisos I e II da RN nº 259/2011), quais sejam:

“Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está;

Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes;

Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes.

O § 2º do art. 4º da RN nº. 259/2011 estabelece, ainda, que “na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no
art. 3º.”

Dessa forma, conforme se observa dos dispositivos supramencionados, é possível que a Operadora do Plano da Saúde seja compelida a custear os procedimentos/tratamentos em outros municípios fora da abrangência de cobertura contratual, com prestadores credenciados ou não credenciados à rede, na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

Assim, o atendimento com profissional credenciado pode ser realizado fora da área de abrangência da cobertura, mormente quando houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, como ocorreu no caso em questão.

Ademais, uma vez solicitado o tratamento fora da abrangência contratual, caberia a Operadora do Plano de Saúde, ora apelante, comprovar que possui o profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da autora, ônus do qual não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo
373, II, do CPC,
in verbis
:

“Art. 373. O ônus da prova incumbe: (...) II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

Dessa forma, firmo o entendimento de que a Operadora do Plano de Saúde, ora agravante, deve arcar com o reembolso das despesas médicas.

Acerca da matéria, vejamos o posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em embargos de divergência:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998
. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.

(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020).” (Negritou-se).

Destarte, deve ser mantida a sentença primeva quanto ao reconhecimento do dever de reembolso pela operadora de plano de saúde apelante dos valores despendidos com as despesas médicas.

Do Dano Moral

Acerca do dano moral, sabe-se que
a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença
dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

Noutras palavras, a indenização a título de dano extrapatrimonial, pressupõe a existência de três aspectos indispensáveis: a ilicitude do ato praticado, visto que os atos regulares de direito não ensejam reparação; o dano, ou seja, a efetiva lesão suportada pela vítima e o nexo causal, sendo este a relação entre os dois primeiros, o ato praticado e a lesão experimentada.

Nesse sentido, preleciona a doutrina civilista pátria:

"Consiste a responsabilidade civil na obrigação que tem uma pessoa - devedora - de reparar os danos causados a outra - credora - dentro das forças de seu patrimônio, em decorrência de um ato ilícito ou de uma infração contratual. Visa ela, pois, a recompor o patrimônio do lesado ou compensá-lo pelos danos sofridos, desde que comprovado o nexo causal entre o ato praticado e o prejuízo da vítima".

(FELIPE, Jorge Franklin Alves.
Indenização nas Obrigações por Ato Ilícito
. 2. Ed. Belo Horizonte: Del Rey, p. 13).

O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana.

Nessa esteira, tem-se que configura dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

O diploma cível pátrio estabelece expressamente em seu art. 186, a possibilidade de reparação civil decorrente de ato ilícito, inclusive nas hipóteses em que o dano seja de caráter especificamente moral.

“
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

No caso em exame,
evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor.

Outrossim, o dano extrapatrimonial no caso em comento configura-se na modalidade
in re ipsa
consoante entendimento já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“
A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de
dano

moral

in

re

ipsa
nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana
. Precedentes:
AgInt no REsp. 1.552.287/DF
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017;
AgInt no REsp. 1.610.337/PR
, Rel. Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF
, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017.”

(STJ -
AgInt no REsp 1385638/RS
, Rel. Min. Napoleão Maia Filho, julgado em 28.11.2017).”
(Negritou-se).

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA.
FORNECIMENTO DE STENT EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. CABIMENTO
. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC E HONORÁRIOS RECURSAIS DO ART. 85, §11º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. A orientação desta Corte

Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de

plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento

médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de

ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a

situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário
.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 4. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao recurso especial por ela manejado, reconhecendo o cabimento da indenização por dano moral. [...].

(STJ – AgInt no Resp 1552287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 03/04/2017).” (Negritou-se).

Destarte, havendo a conduta ilícita consubstanciada na recusa indevida do fornecimento do tratamento, bem como a lesão extrapatrimonial decorrente dessa conduta, emerge o nexo de causalidade entre o dano e a ação, constituindo assim a responsabilidade civil e, por conseguinte o dever de indenizar.

Do Quantum Indenizatório

Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez
que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida.

Nesta senda, imperioso é o ensinamento de Teresa Ancona Lopes de Magalhães:

"
A ofensa derivada de lesão a um direito da personalidade não pode ficar impune e, dentro do campo da responsabilidade civil, a sua reparação tem que ser a mais integral possível para que, caso não possam as coisas voltar ao estado em que se encontravam antes, tenha a vítima do dano, pelo menos alguma satisfação ou compensação e, dessa forma, possa ver minorado o seu padecimento
".

(
MAGALHÃES, Teresa Ancona Lopez de.
O Dano Estético
. São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais).

Na verdade, o objetivo da indenização pecuniária decorrente de dano moral,
não é repor um desfalque patrimonial, mas representar para o lesionado uma satisfação igualmente moral ou, que seja, psicologicamente capaz de neutralizar ou mitigar em parte o sofrimento impingido.

Assim, i
nexistindo fundamento para a mensuração objetiva do
quantum
, deve o julgador arbitrá-lo mediante estimativa que considere a necessidade de, com a quantia, minorar a lesão imposta ao ofendido, sem, contudo, assentar-se em elementos unicamente subjetivos.

In casu
, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de
R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se
adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

Destaca-se que o importe fixado pelo juízo primevo, encontra-se dentro dos patamares perfilhado pela jurisprudência pátria em
casos similares, conforme precedente,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO.
SÚMULA N. 7.
VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE
. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1556169 SP 2019/0235395-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2019).”(Negritou-se).

Dessarte, tem-se que o valor fixado na sentença vergastada, mostra-se suficiente para compensar adequadamente os danos extrapatrimoniais sofridos, não sendo exacerbado ao ponto de ensejar a sua minoração.

Dos Múnus Sucumbenciais

Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

DO RECURSO DA AUTORA
J. M. G

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição do acerto ou do suposto desacerto da sentença a quo, que julgou improcedente o pedida de condenação da apelada
ao pagamento da hospedagem no valor de R$ 10.296,00 e alimentação da criança e de sua representante, requerendo ainda a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que
não pode arcar com os prejuízos decorrentes do deslocamento para realização de procedimento, quando a operadora do plano não dispõe de médicos na rede credenciada na base territorial de domicílio do beneficiário (RN 259 – ANS).

Como é sabido, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas com hospedagem e alimentação fora do hospital, além da demonstração da impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano de saúde; de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, seria necessário que se demonstrasse se tratar de situação de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento através do julgado do EAREsp 1459849, de relatoria do Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Na hipótese, embora tenha restado
reconhecida a obrigatoriedade da ora apelada em garantir o tratamento fora da área de abrangência do plano, não existe nos autos elementos de prova a evidenciar situação de urgência ou de emergência no quadro de saúde da autora, ora recorrente, haja vista que nos laudos colacionados (ID 12385454, 12385455 e 12385456) não consta qualquer informação neste sentido.

Destarte, em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, por força da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não há como acolher a pretensão dos apelantes, isto porque, verifica-se dos autos, que tanto o contrato firmado entre as partes, quanto a legislação pertinente, não trazem qualquer previsão quanto à obrigação do plano de saúde custear alimentação e hospedagem ao segurado fora do ambiente hospitalar.

Note-se que, consoante o disposto nos artigos 4º, § 2º e 8º, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS, nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município ou municípios limítrofes, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário e de um acompanhante (por se tratar de beneficiário menor), até um prestador apto a realizar o atendimento, assim como o retorno à localidade de origem.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 608, DO STJ)– NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO FORA DO DOMICÍLIO DO USUÁRIO – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NO PLANO CONTRATADO – SERVIÇO PRESTADO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) –
CUSTEIO DE DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO PARA O SEGURADO E ACOMPANHANTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS, TÃO SOMENTE, PARA CUSTEIO DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO E DE SEU ACOMPANHANTE
– DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (TJPR - 9ª C. Cível - 0029569-42.2017.8.16.0030 - Foz do Iguaçu - Rel.: Desembargador Francisco Luiz Macedo Junior - J. 13.12.2018)

(TJ-PR - APL: 00295694220178160030 PR 0029569-42.2017.8.16.0030 (Acórdão), Relator: Desembargador Francisco Luiz Macedo Junior, Data de Julgamento: 13/12/2018, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2018).” (Negritou-se).

Desta feita, a obrigação da requerida, ora apelada limita-se ao fornecimento de transporte ao beneficiário e seu acompanhante ao prestador de serviço apto a prestar o devido atendimento, bem como seu retorno à localidade de origem, ante a ausência de previsão no contrato ou na Resolução Normativa da ANS, quanto ao custeio de despesas com alimentação e hospedagem fora do ambiente hospitalar, exatamente como consignado na sentença.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

dos
Recursos de Apelações e
NEGO-LHES PROVIMENTO
,

para manter
in totum
a sentença ora vergastada, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É como voto.

Belém/PA, 08 de agosto de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 17/08/2023