Tribunal: TJPA
Processo: 0867008-03.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-07-03

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DOS ÉXONS DO GENOMA – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – EXAME QUE TEVE PARECER DA CONITEC PARA DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS - COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - AUSÊNCIA DE FATO NOVO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 22ª Sessão Ordinária de 2023, com início no dia 03 de julho de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0867008-03.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, A. F. A. V.

APELADO: A. F. A. V., UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DOS ÉXONS DO GENOMA – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – EXAME QUE TEVE PARECER DA CONITEC PARA DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS - COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - AUSÊNCIA DE FATO NOVO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 22ª Sessão Ordinária de 2023, com início no dia 03 de julho de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0867008-03.2019.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A. F. A. V.

REPRESENTANTE: DANIELLA FERNANDES ARAGAO

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de ID Num. 12072215, que negou provimento ao recurso de APELAÇÃO CÍVEL de A. F. A. V., cuja ementa transcrevo:

APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DOS ÉXONS DO GENOMA – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – EXAME QUE TEVE PARECER DA CONITEC PARA DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS - COBERTURA DEVIDA – RECURSO DA AUTORA REQUERENCO MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL DE R$ 7.000,00 – AMBOS OS RECURSO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Inconformada, a apelante UNIMED BELÉM interpôs Agravo Interno de ID Num 12623287.

Sustenta a necessidade de apreciação das razões recursais pelo órgão colegiado.

Alega a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigação de cobertura para procedimentos não previstos.

Diz que os procedimentos requeridos pela autora não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura de tratamento.

Requer que o recurso seja conhecido e provido para reconsiderar a decisão monocrática ou seja levado à mesa de julgamento, para o seu conhecimento e provimento.

Sem contrarrazões do agravado, conforme certidão de ID 14137315.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

A insurgência recursal diz respeito à possibilidade de cobertura do exame exame "Sequenciamento completo dos Éxons do Genoma (Código TUSS: 40503810)”
,
pela operadora do Plano de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente.

Explico.

DA DECISÃO MONOCRÁTICA

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE. (Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, possível o julgamento monocrático, consoante a norma do art. 932, do NCPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito recursal.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que o autor está acometido da patologia Encefalopatia Crônica (Paralisia Cerebral) – CID 10 G 80.1. na forma mista (espastica e discinética), consoante laudos médicos (ID 8987005), os quais informam a necessidade do referido exame.

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao exame indicado para a recorrida.

In casu, tenho que a negativa não encontra amparo legal. Através da Portaria nº 18/SCTIE/MS, de 27 de março de 2019, que tornou pública a decisão de incorporar o sequenciamento completo do exoma para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Posteriormente, o Ministério da saúde, por meio da Sequenciamento completo dos Éxons do Genoma, estatuiu:

Art. 2º Fica incluída na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS a compatibilidade a seguir:

Procedimento Procedimento compatível Quantidade

03.01.01.020-0 - Avaliação clínica para diagnóstico de doenças raras - Eixo I: 2 - Deficiência intelectual 02.02.10.020-0 - Sequenciamento completo do exoma 1

Art. 3º A inclusão de que trata o art. 1º não incorrerá em ônus adicional ao orçamento do Ministério da Saúde, considerando que o custeio do procedimento se dará conforme o valor estabelecido para o procedimento 03.01.01.020-0 - Avaliação clínica para diagnóstico de doenças raras - Eixo I: 2 - Deficiência intelectual, com o qual o novo procedimento foi compatibilizado, de acordo com o art. 2º.

Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, ainda que o rol fosse taxativo, como alega a apelante, a autora teria seu pedido julgado procedente, uma vez que o exame solicitado já existe recomendação da CONITEC, conforme § 13, II da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.

Vale ponderar que os serviços e a medicação não cobertos pelo plano de saúde, mesmo nas hipóteses previstas em lei, não estão isentos da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se o dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva e à transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão.

Desta forma, plenamente cabível o dano moral, em razão da falha na prestação do serviço, que indubitavelmente causa abalo psíquico a quem já está com a saúde fragilizada, nos termos da jurisprudência do STJ, in vebis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021)

A operadora do plano de saúde não pode intervir ou eleger a escolha do tratamento, sem, em contrapartida, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, assim como o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde.

Não há previsão de assunção desse risco no contrato, ou seja, de que admitiria sua responsabilidade pelos possíveis danos suportados pelo beneficiário, como também não se elegeu tal condição para assegurar um direito potestativo à operadora do plano.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

Assim sendo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/07/2023