Tribunal: TJPA
Processo: 0801299-30.2020.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe dar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada aos quatros dias do mês de dezembro do ano de dois mil e vinte e três. Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal). Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro. Belém/PA, 04 de dezembro de 2023. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801299-30.2020.8.14.0028

APELANTE: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ, A. G. S. D. S., ELIZABETH REGO SABINO

REPRESENTANTE: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
DECISÃO UNÂNIME.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe dar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Plenário da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sessão realizada aos quatros dias do mês de dezembro do ano de dois mil e vinte e três.

Turma julgadora: Desembargadores Roberto Gonçalves de Moura (Relator), Ezilda Pastana Mutran (Vogal) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Vogal).

Julgamento presidido pela Desembargadora Célia Regina de Lima Pinheiro.

Belém/PA, 04 de dezembro de 2023.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DES. ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pelo
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ
(id. 6564051)

visando à reforma da sentença proferida pelo Juiz da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá que, nos autos da
AÇÃO CIVIL PÚBLICA, C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, ajuizada em desfavor de UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

julgou improcedente o pedido inicial (id.6564049).

Inconformado, o autor interpôs o presente recurso de apelação (id. 6564050), aduzindo
que o rol da ANS tem status infralegal e é de natureza exemplificativa.

Alegou que a Resolução administrativa da ANS não se sobrepõe ao CDC, ao ECA, tampouco a CF.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

Foram ofertadas contrarrazões no id. 6564061.

No id. 6564062, o juízo primevo manteve a sentença ora guerreada.

Após regular distribuição dos autos, coube a mim relatá-los, tendo eu, no id. 7082510, recebido o apelo no duplo efeito.

A Procuradoria de Justiça, na qualidade de fiscal da ordem jurídica, opinou pelo conhecimento e provimento recursal (id. 8069414).

Os autos me foram distribuídos.

É o breve relatório.

VOTO

VOTO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço o presente recurso.

Sabe-se que o direito à saúde está previsto na Constituição Federal como uma garantia fundamental, elencado no seu art. 6º.

Por seu turno, a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 1º, I:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde:
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

Destarte, não pode a operadora do plano de saúde se negar o tratamento indicado pelo médico de sua própria rede para uma doença que está abrangida pelo instrumento contratual, pois haverá descumprimento da avença para a prestação de assistência à saúde.

In casu
, a beneficiária foi diagnosticada com Síndrome de Asperger (CID F84.5), um dos perfis do Transtorno do Espectro Autista, tendo prescrição de médica neuropediatra para a realização de equoterapria (Núm. 6563804 – Pág. 1).

A Unimed se negou a fornecer o tratamento, sustentando que esse procedimento não consta no rol definido pela ANS, bem como não há previsão contratual para seu custeio, não havendo

obrigatoriedade de cobertura do tratamento, argumento este que foi acolhido pelo juízo de 1º grau.

Porém, tais alegações não merecem prosperar.

A operadora do plano de saúde possui o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista”, sendo abusiva a negativa de cobertura. Neste sentido o STJ já firmou entendimento:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ1. A
Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) (grifei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica ofensa ao artigo 1.022 do CPC/2015.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o entendimento firmado pelo eg. Supremo Tribunal Federal na Súmula 735, consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015, correspondente ao art. 273 do CPC/1973), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa. Precedentes.

3. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores da decisão liminar de fornecimento do tratamento pela operadora de saúde. Desse modo, a alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula 7/STJ.

4. "
A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) (grifei)

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15.

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do

método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde
para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.

8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.

9. Recurso especial conhecido e desprovido.

(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) (grifei)

Assim, o STJ, embora tenha fixado a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, entendeu que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

A propósito, em 23/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Na mesma data, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura.

Em 1º/07/2022, por sua vez, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, mediante a qual a ANS adverte as operadoras que, “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”.

Diante disso, não há dúvida de que o plano de saúde recorrido possui a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pela equoterapia para a infante com espectro autista.

Deste modo, merece provimento o apelo do representante do
Parquet
.

DISPOSITIVO.

Posto isso, DOU PROVIMENTO ao presente recurso de apelação para, reformando a sentença, julgar procedente o pedido no sentido de determinar à recorrida que forneça autorização para a recorrente visando à realização de 48 (quarenta e oito) sessões anuais de equoterapia, no município de residência da beneficiária, ainda que fora da rede própria de credenciados/cooperados, conforme indicação médica acostada nos autos, sob pena do pagamento de multa diária no valor de R$150,00 (cento e cinquenta reais), sem limite final
, na forma acima esposada.

Sem custas e honorários advocatícios, posto que, não divisando a ocorrência de má-fé por parte da recorrida, deve incidir no caso o princípio da simetria (Lei nº 7347/86, art. 18)

É o voto.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP.

Belém/PA, 04 de dezembro de 2023.

Desembargador

ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 13/12/2023