Tribunal: TJPA
Processo: 0803308-44.2023.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MULTIPROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDEM O MENOR NA FORMA INDICADA. ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS. E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO . RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803308-44.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVA DE CASSIA DO CARMO GOMES, EVA MARIA GOMES DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MULTIPROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDEM O MENOR NA FORMA INDICADA. ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS. E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO . RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803308-44.2023.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. M. G. S.

REPRESENTANTE LEGAL: EVA DE CÁSSIA DO CARMO GOMES

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de id. 13021631 que
conheceu e negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo o interlocutório objurgado em todos os seus termos.

Narra a petição inicial que a autora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - CID-10 F84.0 – CID 11 6A02.5 (Id. Num.86311908 – autos de origem), apresentando graves comprometimentos em sua saúde e vida social, tendo déficit de interação social e cognitivo, linguagem não funcional, hiper foco, alimentação excessiva, ansiedade, ecolalia e dispraxias sensitivo motoras.

Afirmou ainda a agravada, em sede de inicial, que realizou tratamento convencional desde os 02 (dois) anos, mas precisa de terapias destinadas as suas debilidades de forma específica, uma vez que apesar de ter 17 (dezessete) anos atualmente, continua sendo muito dependente dos pais para simples atividades cotidianas.

Aduziu que o médico passou como terapias essenciais o seguinte tratamento (Id. Num. 86311908 e Id. Num. 86311918 – Pg. 01/02 – autos de origem):

a) Psicomotricidade: 3 sessões semanais (1 hora de duração cada em método ABA);

b) Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária): 3 sessões (1 hora de duração cada em método ABA);

c) Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial: 3 sessões semanais (1 hora de duração cada em método ABA);

d) Intervenção psicopedagógica: 3 sessões (1 hora de duração cada em método ABA);

e) Fonoaudiologia com ênfase em linguagem: 3 sessões semanais (1 hora de duração cada em método ABA);

f) Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em ABA (40 horas semanais).

Outrossim, afirmou que o médico prescreveu como terapias complementares (Id. Num. 86311908 e Id. Num. 86311918 – Pg. 01/02 – autos de origem):

a) Musicoterapia: 1 sessão semanal (1 hora de duração cada);

b) Hidroterapia: 2 sessões semanais (1 hora de duração cada);

c) Equoterapia: 2 sessões semanais (1 hora de duração cada).

Contudo, a agravante se negou a cobertura da equoterapia e indicou clínicas credenciadas para o tratamento que chegavam a ficar 200km/h de distância do endereço do agravado.

Diante disso, requereu a título de tutela provisória de urgência a imediata cobertura e INTEGRAL do tratamento de saúde da autora, pelo método ABA, nos termos indicados pelo médico.

O Juízo a quo deferiu o pedido liminar (Id. Num. 86404364 – autos de origem). Vejamos:

“(..) No caso em questão, encontram-se presentes os pressupostos do art. 300, do CPC, adiante transcrito, ensejando consequentemente a concessão da TUTELA ANTECIPADA:

“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

O problema de saúde da adolescente requerente é severo, fato demonstrado nos documentos anexados aos autos, que atestam que a paciente possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (CID 10 F84.0 / CID 11 = 6A02.Y), apresentando quadro clássico de déficit de interação social, não fixa o olhar, dificuldade de se relacionar com outras pessoas, linguagem não funcional, déficit cognitivo, associado a múltiplas estereotipias, hiper foco, alimentação excessiva e dispraxias sensitivo motoras.

Do relatório médico subscrito pelo especialista que acompanha o paciente, extrai-se que as terapias convencionais não surtiram efeitos em seu quadro clínico, necessitando de suporte multidisciplinar de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, razão pela qual recomendou as terapias descritas na inicial.

Resta demonstrado, ainda, que apesar da requerida ter autorizado parcialmente as terapias, as clínicas credenciadas pelo plano de saúde, na prática, não disponibilizam os tratamentos, na forma prescrita no laudo médico, nem no Município de Abaetetuba/PA, onde a parte autora reside, tampouco na Capital do Estado, seja por não disporem dos aludidos tratamentos, seja por não fornecerem a carga horária indicada.

Registre-se, por oportuno, que o tratamento deverá ser realizado preferencialmente por profissional credenciado, uma vez que existe cláusula contratual que não garante a livre escolha de prestadores de serviço.

Apenas na hipótese de a operadora de plano de saúde não dispor de profissional credenciado capacitado ou disponível, como no caso, o atendimento deverá ser feito por prestador não integrante da rede assistencial, incumbindo à ré o pagamento do serviço ou procedimento realizado.

No tocante ao tratamento não autorizado, em que pesem os argumentos utilizados pela operadora requerida para recusar a cobertura, estou convicto de que não merecem subsistir.

É importante salientar que, embora o STJ tenha definido tese de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, estabeleceu a possibilidade de que os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Dentro desse contexto, o Ministério da Saúde noticiou, em 23/06/2022, que a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/20223 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, prevendo a este a cobertura ilimitada.

Neste sentido, o Poder Judiciário já se posicionou, conforme arestos a seguir transcritos

(...) O ser humano tem direito à saúde, sendo que tal direito foi colocado em nível constitucional, o que seria suficiente para a concessão da medida requerida, ao lado do princípio da proteção integral, acrescentando que o caso em tela apresenta os pressupostos do fumus boni iuris e do periculum in mora, haja vista os riscos de que está sujeita a adolescente autora caso não seja proporcionado o tratamento indicado.

Assim sendo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA determinando que a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS providencie, no prazo de 5 (cinco) dias, a autorização e custeio do tratamento a seguir discriminado : Terapias essenciais: a) Psicomotricidade, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; b) Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária) 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; c) Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; d) Intervenção psicopedagógica, 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; e) Fonoaudiologia com ênfase em linguagem, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; f) Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em ABA, 40 horas semanais. Terapias complementares: a) Musicoterapia, 1 sessão semanal de 1 hora de duração cada; b) Hidroterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; e c) Equoterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada, por tempo indeterminado na GIOREAB CLÍNICA DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR, até que receba alta do tratamento.

Em caso de descumprimento da presente decisão, fica estipulada multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente. (...)”

Nas suas razões recursais do Agravo de Instrumento (id. 12911066), a parte autora defende a reforma da decisão prolatada tendo em vista que agiu em completa consonância com a determinação da Resolução Normativa nº 469 da ANS e o entendimento do STJ, além de afirmar que há excesso de prescrição médica para tratamento no método ABA. Assim, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Recurso julgado ao id. 13021631, cuja ementa transcrevo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MULTIPROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDEM O MENOR NA FORMA INDICADA. ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS. E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO . RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO
(id. 13495956) interposto UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentando que, em que pese ter sido sancionada nova lei com relação ao método ABA no tratamento de autismo, o objetivo primordial desta é possibilitar que em casos excepcionais seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no Rol atualizado periodicamente pela ANS.

Assevera que o rol da ANS é taxativo, consoante decisão do Superior Tribunal de Justiça, de observância obrigatória e que diante da ausência do tratamento pleiteado pela agravada no Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde e pela ausência eficácia comprovada, entende que o plano não deve arcar com o tratamento.

Prossegue defendendo a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, além da realização de prescrição médica totalmente desarrazoada.

Ao final, requereu a reforma do julgado para que seja dado provimento ao recurso.

Contrarrazões ao recurso apresentadas ao id. 13688650.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo ao exame da matéria em apreço.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir terapias do grupo
ABA (
Applied Behavior Analysis
)
, compreendidas terapia ocupacional, psicomotricidade, psicoterapia, fonoaudiologia, dente outras,

pela operadora do Plano de Saúde em favor do parte autora/agravada, menor, diagnosticado com
transtorno do espectro do autismo (CID F84 Cid 11 6A02.5)
, consoante laudos médicos existentes nos autos.

Não obstante as teses sustentadas pela parte recorrente, adianto que inexistem nos autos argumentos capazes de ensejarem a reforma da decisão agravada.

Segundo o art. 300 do CPC, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pelo profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no
Método ABA
:
a) Psicomotricidade, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; b) Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária) 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; c) Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; d) Intervenção psicopedagógica, 3 sessões de 1 hora de duração cada em método ABA; e) Fonoaudiologia com ênfase em linguagem, 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada em método ABA; f) Acompanhamento psicológico individualizado, com profissional habilitado em sessão semanal de 1 hora de duração cada; b) Hidroterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; e c) Equoterapia, 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

No dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Portanto, o rol supostamente taxativo foi mitigado.

Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS, pois foi tornado exemplificativo, conforme já assinala a jurisprudência mais atualizada do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a menor.

Destarte, os argumentos da parte ré não conduzem à modificação do julgado.

A nova legislação de regência dos planos de saúde e a jurisprudência pátria asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões. Senão, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1935909 SP 2021/0130522-2, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO: 011239-84.2021.8.17.90000 JUÍZO DE ORIGEM: 0026088-09.2021.8.17. 2001 (21ª Vara Cível da Capital - Seção B) AGRAVANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M. L. D. A, representado por ALINE DE LIMA CAVALCANTI RELATOR: Des. Sílvio Neves Baptista Filho EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. DESCABIDA A LIMITAÇÃO CONTRATUAL À QUANTIDADE DE SESSÕES. INEXISTÊNCIA DE RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO 1. A insurgência recursal se restringe ao tratamento multidisciplinar a usuário com transtorno do espectro autista (TEA). 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. 3. Em que pese a assertiva de que as terapias requeridas não possuem previsão no rol da ANS, a jurisprudência pátria é farta no sentido de que o citado rol é meramente exemplificativo, e tal fato não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. 4. Decisão mantida. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, EM NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife/PE, data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00112398420218179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

No mais, a alegação da parte agravante de que há excesso de prescrição médica pelo método ABA, não deve prosperar. Isto porque, somente os médicos especialistas, de cada paciente, podem prescrever o melhor tratamento para cada enfermidade/condição, não podendo o plano de saúde interferir no plano terapêutico indicado.

A propósito:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulado com pedido indenizatório por danos morais. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com recomendação de tratamento de reabilitação multidisciplinar com método A.B.A. (psicologia comportamental, fonoaudiologia, psicopedagogia e musicoterapia) e terapia ocupacional com integração sensorial. Recusa de cobertura sob alegação de que não estão previstos os tratamentos na metodologia especificada no rol de procedimentos da ANS. Sentença de procedência parcial, determinado o fornecimento das terapias no método tradicional, não no especializado. Apelos recíprocos. 1. Apelo da ré desprovido na extensão conhecida. 1.1. Não conhecimento, por ausência de interesse recursal, sobre questões não decididas em desfavor da parte apelante, a saber, (i) dever de cobertura de tratamentos integrados no rol da ANS pelo método convencional, (ii) tratamentos não pleiteados (hidroterapia, equoterapia), (iii) honorários advocatícios de sucumbência (impostos, na integralidade, à parte autora). 1.2. Sobre pedido recursal para limitação de número de sessões das terapias cobertas ou de redução da carga horária semanal para viabilizar desfrute da vida social pela criança, a conduta da operadora é abusiva e impertinente. 1.3 Quanto às supostas tarefas desempenhadas por profissional de psicopedagogia, o relatório médico não indicou que tal profissional deveria acompanhar o paciente em ambiente escolar. Tratamento reservado ao ambiente clínico. Refutada tese de que psicopedagogo, no caso, seria mero acompanhante terapêutico na escola do paciente. 2. Apelo da parte autora provido. 2.1. Recusa de cobertura, pela operadora, é abusiva, indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar delimitado em número máximo de sessões por um determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, na metodologia especificada (método ABA e integração sensorial) e (ii) o número compatível das sessões para o controle da moléstia de natureza grave, acolhe-se o pedido cominatório, para permitir que tratamento seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Aplicação das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal. Notas técnicas do Nat-Jus adotadas na sentença e conclusivas de ausência de evidências de superioridade do método ABA são desvinculadas de análise do caso concreto. Precedente da 4ª Turma do STJ, em sentido contrário, não tem força vinculante. RN 469 da ANS veio reforçar necessidade de cobertura para tratamento de autismo, sem limitação de número de sessões. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. 2.2. Indenização por danos morais. Orientação jurisprudencial reiterada a reconhecer hipótese de dano moral indenizável quando de recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saúde. Angústia experimentada pelo usuário do plano quanto à incerteza do início e permanência de seu tratamento. Fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional para compensar o dano sofrido (artigo 944, CC/02). 3. Recurso da parte ré desprovido; recurso da parte autora provido. (TJ-SP - AC: 10006431920218260223 SP 1000643-19.2021.8.26.0223, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 09/03/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2022)

Demonstrada a probabilidade do direito e o risco à saúde da menor, presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e escorreita a decisão monocrática combatida.

Veja-se, por fim, que o risco para a Agravante é meramente econômico, enquanto para a Agravada, menor impúbere, está na sua saúde, desenvolvimento físico e neuropsicológico adequado, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão à parte Autora.

In casu,
a parte agravante
NÃO
apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de agravo de instrumento, visando rediscutir matéria por meio do presente agravo interno.

Belém, 28/08/2023