Tribunal: TJPA
Processo: 0840107-95.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-08-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERITROPOIETINA 10.000 UI. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0840107-95.2019.8.14.0301

APELANTE: ANTONIO CLAUDIO COELHO DA CRUZ

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERITROPOIETINA 10.000 UI. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 28ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pela Excelentíssima Sra. Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Desa. MARGUI GASPAR BITTENCOURT e Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL N° 0840107-95.2019.8.14.0301

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ANTONIO CLAUDIO COELHO DA CRUZ

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de ID Num. 14176640, que deu parcial provimento à APELAÇÃO CÍVEL movida em face de ANTONIO CLAUDIO COELHO DA CRUZ, cuja ementa transcrevo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERITROPOIETINA 10.000 UI. ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO. INADMISSIBILIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98. TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. MULTA COMINATÓRIA POR AUSÊNCIA EM AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO. JUSTIFICATIVA REALIZADA. DECOTADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Inconformada, a agravante UNIMED BELÉM interpôs Agravo Interno de ID Num 14586231.

Sustenta a necessidade de apreciação das razões recursais pelo órgão colegiado.

Alega a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigação de cobertura para medicamentos não previstos, citando jurisprudência da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está dentre as obrigações dos planos de saúde.

Diz que o medicamento requerido pela agravada é classificado como de uso domiciliar e não haveria previsão contratual para o seu custeio, pelo que este não seria obrigatório conforme a Lei nº 9.656/98.

Assevera que a taxatividade é fundamental para o adequado exercício do sistema de saúde suplementar.

Refere o descabimento de condenação em custas e honorários advocatícios de sucumbência, por ausência de obrigação de fazer.

Salienta a presença do periculum in mora inverso e a necessidade de evitar o efeito multiplicador em pedidos de igual natureza.

Requer que o recurso seja levado à mesa de julgamento, para o seu conhecimento e provimento.

Contrarrazões do agravado ao ID 14986785.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal em se aferir se escorreita ou não a decisão que condenou a ora agravante UNIMED DE BELÉM à obrigação de fazer, consistente em fornecer o medicamento prescrito ao autor (Eritropoietina 10.000 Ui), sob pena de multa diária na hipótese de descumprimento.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente.

Explico.

DA DECISÃO MONOCRÁTICA

É cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE. (Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, possível o julgamento monocrático, consoante a norma do art. 932, do NCPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito recursal.

Da análise dos autos principais, verifico
tratar-se de um idoso de 89 anos, portador de doença renal crônica, com anemia severa, sendo prescrito pelo médico especialista credenciado ao plano, o medicamento em ampola Eritropoietina 10.000 ui, em razão da diminuição dos níveis de Clearence de Creatinina, com redução da função renal, de modo irreversível, conforme laudo de id nº 14081397, pag. 1.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Resta demonstrado que a parte Agravada necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (ID Num. 86582719 – autos de origem nº 0808614-61.2023.8.14.0301), bem como está clara a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID Num. 86580979 – autos de origem).

Com efeito, observa-se que o Juízo a quo agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC:

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o uso do medicamento Eritropoietina 10.000 ui não está incluído na cobertura estipulada pela ANS.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. No caso, o Tribunal estadual consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1976404 PB 2021/0387771-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 28/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/03/2022)

Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, para fins de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos. Assim prevê o dispositivo:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Note-se que o fato de o tratamento prescrito não preencher os requisitos previstos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) não obsta sua cobertura, notadamente, quando indispensável para promover a cura da doença ou, ao menos, garantir a melhora na qualidade de vida da paciente.

Neste sentido, os seguintes arestos jurisprudenciais, em casos semelhantes ao versado nos presentes autos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ERITROPOIETINA 40.000 UI SC" PARA TRATAMENTO DE MIELODISPLASIA. Compete às operadoras de plano de saúde a cobertura de todos os procedimentos inseridos no rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Rol da ANS não é taxativo. Entendimento que foi reafirmado recentemente pela 3ª Turma do STJ. Lista que serve apenas como referência para a cobertura mínima dos planos de saúde, razão pela qual a sua interpretação deve ser feita de forma mais benéfica para a parte hipossuficiente, com o fim de garantir o exercício pleno do direito fundamental à saúde, devendo-se afastar as cláusulas limitativas de cobertura que ponham em risco a saúde do segurado (Súmula 340, TJRJ). Recusa no fornecimento do medicamento que se mostra abusiva. Não cabe ao plano de saúde determinar a necessidade ou não de tal ou qual procedimento médico quando há indicação expressa de médico conveniado (Súmula 211, TJRJ). Dano moral configurado (Súmula 339, TJRJ). Quantum de R$ 8.000,00 arbitrado com moderação, em atenção às peculiaridades do caso concreto e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo necessidade de qualquer reparo (Súmula 343, TJRJ). Sentença mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 01703687320198190001, Relator: Des(a). PETERSON BARROSO SIMÃO, Data de Julgamento: 05/07/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2021)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELODISPLASIA - INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO - RECUSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO - CONFIGURAÇÃO - DANO MORAL - CARACTERIZAÇÃO - MONTANTE INDENIZATÓRIO - FIXAÇÃO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - NÃO MODIFICAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. - Nos termos do Enunciado n.º 469, da Súmula de Jurisprudência Dominante do Superior Tribunal de Justiça, as contratações de planos de saúde estão submetidas às normas do Código de Defesa do Consumidor - Evidenciada a necessidade de utilização, pelo autor, de medicação e dosagem específica para tratamento de mielodisplasia, depois de infrutíferas outras terapias, mostra-se ilícita a negativa de cobertura - A indevida recusa, no caso, prolongou de maneira desnecessária o sofrimento do consumidor, gerando-lhe sentimento de ansiedade e angústia, caracterizando dano moral indenizável - A reparação deve ser fixada segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de acordo com as peculiaridades do caso, levando-se em conta a extensão do dano.

(TJ-MG - AC: 10000221864465001 MG, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 25/10/2022, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/10/2022)

PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Indicação ao autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré e portador de síndrome mielodisplásica, de tratamento com Reblozyl – Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Necessidade e eficácia do medicamento para a moléstia comprovada – Uso aprovado pela Anvisa – Fato reconhecido pela ré - - Nota do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) que referenda a indicação e eficácia em caso semelhante (mesma moléstia) – Negativa que equivale à divergência quanto ao tratamento indicado – Violação à função social do contrato - Comportamento abusivo superado pela jurisprudência - Súmula 102 deste E. TJSP - Dano moral in re ipsa e que transborda a definição de mero aborrecimento – Indenização devida – Valor bem arbitrado, que compensa a vítima sem caracterizar enriquecimento indevido - Decisum mantido – Apelo desprovido.

(TJ-SP - AC: 10145351520228260011 São Paulo, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 13/07/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/07/2023)

No sentido do cabimento da cobertura de fármaco ainda não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado:

Agravo de Instrumento. Tutela provisória de urgência. Fornecimento de toxina botulínica. Preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da medida. Manutenção da decisão agravada. 1. Nos termos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela provisória de urgência é necessário que estejam presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 2. No caso concreto, em juízo de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito, uma vez que a negativa de fornecimento do fármaco se mostra abusiva, porque a doença que acomete a agravante possui cobertura contratual, e da análise do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, verifica-se que há previsão de utilização da toxina botulínica para tratamento de algumas patologias clínicas, como se verifica em consulta ao link: https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf. 3. Em que pese não haver menção à doença que acomete a agravada naquele rol, a negativa da agravante não se mostra legítima, porque o fato de o procedimento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a operadora de custeá-lo, pois se trata de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, cuja enumeração é meramente exemplificativa, consoante o posicionamento da Terceira Turma do STJ ( AgInt no REsp 1916137/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021). 4. Não pode a ré assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde. 5. Por fim, o perigo de dano irreparável é evidente, pois de acordo com o laudo médico (fls. 34 e 36, dos autos originários), a recorrida necessita do tratamento para controle de sua deformidade óssea. 6. Desprovimento ao recurso.

(TJ-RJ - AI: 00307037420218190000, Relator: Des(a). MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES, Data de Julgamento: 01/07/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2021)

Cumpre destacar as recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal:

Art. 10 (omissis)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico:

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum vergastado nesse aspecto, não podendo a Apelante se eximir de cumprir o que determina a decisão recorrida, devendo assim, autorizar e fornecer à agravada, durante o tempo que for necessário, o fornecimento do medicamento em ampola Eritropoietina 10.000 ui, na forma estabelecida pelo juízo a quo, conforme indicado em laudo médico de id nº 14081397, pag. 1.

Portanto, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação resta presente em favor da paciente, ora Agravada, uma vez que o caso em tela se trata de questão de saúde e, caso não haja o deferimento da tutela de urgência, poderá impossibilitar a parte recorrida a realizar o tratamento adequado, o que lhe ensejaria graves danos irreversíveis.

DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA

Aduz a apelante UNIMED DE BELÉM não ser cabível o pedido de fixação de honorários de sucumbência, considerando não ter havido quebra contratual e violação a qualquer direito do autor.

Contudo, tendo havido sucumbência da apelante em obrigação de fazer, e tendo a parte agravada decaído em parte mínima do pedido, conforme decisões de IDs 14176640 e 14081461, escorreita a decisão que fixou honorários de sucumbência em favor da parte autora.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". COBERTURA DEVIDA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAÇÃO ASSISTIDA ("HOME CARE"). CUSTEIO DEVIDO. SÚMULA N. 283/STF. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. POSSIBILIDADE, DECISÃO MANTIDA. 1. A Corte de origem entendeu que devia ser coberto o tratamento domiciliar, porque a parte ora recorrente teria firmado contrato prevendo essa obrigação. 2. O Tribunal a quo também considerou devido o custeio da medicação a ser ministrada no tratamento em home care, pois esse pleito da inicial não teria sido impugnado pela ré em sua contestação. 3. A parte ora agravante, no recurso especial, não controverteu a motivação do acórdão do TJSC. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que a ré não teria se comprometido contratualmente a custear o tratamento domiciliar, seria necessário o reexame de fatos e provas, além de revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. 6. Deve-se ressaltar ainda que, de acordo com a jurisprudência desta Corte, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 7. Além disso, ao pretender excluir os honorários advocatícios fixados sobre o valor da condenação, o recurso vai de encontro à jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, "a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AgInt no AREsp 1.666.807/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2021, DJe 1º/10/2021). 8. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1961741 SC 2021/0274841-7, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/05/2022)

Considerando a sucumbência da apelante, impõe-se a manutenção da sentença recorrida nesse capítulo, pelo que nada há que se reconsiderar na decisão monocrática agravada.

Deste modo, concluo ser adequada a decisão do Juízo a quo que deferiu a tutela provisória, uma vez que a Agravante não trouxe qualquer prova capaz de desconstituir a decisão vergastada.

Assim, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

Dessarte, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 28/08/2023