Tribunal: TJPA
Processo: 0805096-64.2021.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-06-19

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - N.º 0805096-64.2021.8.14.0000. COMARCA: BELÉM/PA. AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270. AGRAVADO: C. S. F. M. ADVOGADO(A): CHRISTIANE DA SILVEIRA BARBOSA – OAB/PA N. 15497. RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA. PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. OBRIGATORIAEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator – Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt – Presidente. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 20ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e seis (26) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805096-64.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. S. F. M.

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2023: _____/JUNHO/2023.

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - N.º 0805096-64.2021.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270.

AGRAVADO:
C. S. F. M.

ADVOGADO(A):
CHRISTIANE DA SILVEIRA BARBOSA – OAB/PA N. 15497
.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA. PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. OBRIGATORIAEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
,

para
manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada,
nos termos da fundamentação
, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator
– Des. Leonardo de Noronha Tavares, Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque e Desª. Margui Gaspar Bittencourt –
Presidente.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 20ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos vinte e seis (26) dias do mês de junho (06) do ano de dois mil e vinte e três (2023).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - N.º 0805096-64.2021.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270.

AGRAVADO:
C. S. F. M.

ADVOGADO(A):
CHRISTIANE DA SILVEIRA BARBOSA – OAB/PA N. 15497.

RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

R E L A T Ó R I O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

Trata-se de recurso de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão do inconformismo com a decisão monocrática de
Id 7884745 pag. 1/11,
prolatada por este Desembargador que
conheceu e negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se inalterada a decisão do juízo a quo.

Nas
razões recursais (Id. 8138562 pag. 1/14),
o recorrente aduz em sede de agravo interno que a decisão merece ser reformada, pois não restam dúvidas de que não cabe à UNIMED Belém, na qualidade de Operadora de Plano de Saúde, ter a obrigação de custear a seus beneficiários, medicamento em desacordo com o Rol de Procedimentos.

Sem contrarrazões
conforme certidão da UPJ de (
Id. 8554242).

A despeito dos argumentos do agravante, incabível a retratação da decisão monocrática.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém/PA, 2 de junho de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador-Relator

VOTO

V O T O

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
.

EMENTA:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA. PROCEDIMENTOS BÁSICOS. RESOLUÇÃO N. 428/ANS. OBRIGATORIAEDADE. IMPOSSIBILIADE DE EXCLUSÃO DE MÉTODO DE TRATAMENTO DA COBERTURA DO PLANO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Do juízo de admissibilidade, percebe-se o preenchimento dos requisitos, razão pela qual conheço do interno
.

Conforme relato, o recurso busca reformar a decisão monocrática de
Id 7884745 pag. 1/11.

Aduz a agravante em síntese, que a patologia que lamentavelmente acomete a agravada, qual seja, ESPASTICIDADE PROGRESSIVA DO PÉ DIREITO, não se coaduna ao disposto na DUT nº 8, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Ressalta que, o contrato celebrado entre as partes, prevê expressamente a exclusão de cobertura para qualquer procedimento em desacordo com as disposições contidas no Rol de Procedimento e Eventos de Saúde da ANS.

No caso dos autos, destaco julgado recente do nosso Tribunal, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 100 U
.
ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL FÁRMACO
.
INADMISSIBILIDADE.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO ...Ver ementa completaE REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98.
TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO
. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTIFICAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em aferir se escorreita ou não a decisão que reconheceu a obrigação do agravante fornecer e autorizar o uso de medicamento prescrito pelo médico, condenando a agravada em indenização por danos morais, no valor de R$2.200,00. 2.Conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades d

(TJ-PA - AC: 08667773920208140301, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 13/02/2023, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023)

Apesar das alegações trazidas no interno pelo recorrente, restou registrado na decisão monocrática in verbis:

“(...)

Pois bem, da análise dos autos originários, constata-se que a Autora nasceu com o pé torto congênito, tratado inicialmente com uso de gesso e órteses, porém, os procedimentos não foram suficientes para resolver o problema e atualmente está apresentando contração aumentada dos adutores dos halluxes, sendo necessário fazer um novo tratamento com aplicações de toxina botulínica para a diminuição da contração muscular, conforme Laudo constante às
fls. ID Num. 25162271.

E não dispondo de condições para arcar com a medicação em questão, reportou-se ao plano requerido o qual negou-lhe o fornecimento sob a alegação de que o pedido não se encaixa na diretriz de Utilização n° 08, do Anexo II da Rn N° 428/2017, em total arrepio as normas do Código de Defesa do Consumidor e da própria Constituição Federal.

Desta forma, a presente discussão diz respeito ao rol taxativo e/ou exemplificativo dos procedimentos oferecidos pela operadora do Plano de Saúde.

Verdadeiramente, entendo que a questão não é nova. Este E. Tribunal de Justiça já conta com precedente emblemático sobre a obrigação do plano de saúde de prestar tal tratamento, nas hipóteses em que este tenha sido recomendado por profissional médico.

Registro o seguinte arresto deste Tribunal, da lavra da e. Desa. Maria de Nazaré Saavedra:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE DETERMINOU A AGRAVANTE QUE PROVIDENCIASSE O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO MÉTODO THERASUIT A AGRAVADA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DA CRIANÇA HIPOTÔNICA, TRANSTORNO MISTO DO DESENVOLVIMENTO E HETEROTOPIA CORDIAL COM ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL, FRONTAL E BILATERAL RESPECTIVAMENTE – REQUISIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA AGRAVADA – NEGATIVA DA AGRAVANTE – PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 469 DO STJ - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. À UNANIMIDADE.

1. Decisão ora agravada que determinou que a agravante providenciasse integralmente a prestação de cuidados, exames, tratamentos, procedimentos e intervenções médicas, conforme laudo médico acostado, bem como autorização para o tratamento de fisioterapia pelo método therasuit.

2. Em análise dos autos conclui-se, nesta sede, que houve recusa pela recorrente da cobertura do referido tratamento indicado pelo médico da agravada.

3. No caso em questão, o tratamento com a técnica therasuit foi requisitado pela profissional que acompanha a paciente, isto porque considerou primordial para a efetiva recuperação e desenvolvimento intelectual e social da autora a continuidade do tratamento, portanto, não se trata de uma mera liberalidade a escolha da técnica, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a referida paciente.

4. Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que a agravada possui diagnostico clinico; P94.2, F83 e q04.8 (CID=10),que corresponde a síndrome da criança hipotonia, transtorno misto do desenvolvimento e heterotopia cordial com alteração do desenvolvimento cerebral, frontal e bilateral respectivamente, e que necessita de tratamento fisioterapêutico com o método Therasuit, para que continue em seu processo evolutivo, de modo que, se não devidamente tratada, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.

5. Ressalta-se por oportuno, que o consumidor, ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, deseja não precisar fazer uso desse serviço, contudo, tem expectativa de ser devidamente atendido quando necessitar de tratamento, devendo a ele serem disponibilizados os procedimentos que se fizerem necessários ao completo tratamento médico.

6. Por essa razão, tem entendido a Jurisprudência Pátria que aos planos de saúde, é autorizada a limitação apenas das enfermidades cobertas, cabendo a estipulação do tratamento, procedimentos e exames correspondentes ao médico responsável pelo atendimento do paciente, destacando ainda que os procedimentos previstos nas resoluções da ANS não são taxativos, consistindo em mera listagem dos procedimentos mínimos a serem abarcados pelas operadoras de planos de saúde, assim escorreita a decisão ora combatida, em determinar que a agravante disponibilize o tratamento indicado a beneficiaria, ora agravada.

7. Ademais, a atividade securitária, objeto do contrato que relaciona autora e réu, está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante o conceito disposto no artigo 3º, § 2º, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, tal entendimento encontra-se consubstanciado na Súmula 469 do STJ.

8. Conheço do Recurso e na esteira do parecer da douta Procuradoria de Justiça, nego-lhe provimento para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

(TJPA – Acórdão nº 2553612, Rel. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, julgado em 2019-12-10, publicado em 2019-12-10)

Desta forma, na esteira do entendimento transcrito, os planos de saúde estão autorizados a limitar apenas o conjunto de enfermidades abarcadas pelo respectivo plano aderido pelo consumidor, todavia, não é admitida a limitação de métodos de tratamento médico, sendo que cabe essencialmente aos profissionais médicos a determinação eminentemente técnica do tratamento mais adequado ao paciente.

Noutro ponto, é inadmissível a alegação de que a rol de tratamento disciplinado nos atos regulatórios da ANS é de natureza taxativa, a impedir que outros tratamentos não expressos em tais normas não possam ser efetivamente indicados pelos profissionais médicos. A negativa do plano de saúde em proceder a tratamento não incluso em rol estabelecido pelas resoluções da ANS configura hipótese de abusividade.

Nesse sentido, colaciono precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.

1. A ausência de indicação específica dos dispositivos legais supostamente violados atrai a incidência da Súmula 284/STF, porquanto caracterizada a deficiência na fundamentação do recurso especial.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019)

Ressalto também que o presente caso traz a discussão matéria divergente tanto a nível de Tribunais de Justiça, quanto a nível de Tribunais Superiores.

A questão referente aos procedimentos previstos na tabela da ANS, se taxativos ou não é árdua, não havendo ainda concesso jurisprudencial majoritário em saber qual o entendimento que deve ser adotado.

Ressalto que este Desembargador já se debruçou sobre a presente problemática em outros julgados, onde já verificou a existência da divergência perante o C. STJ.

No Tribunal da Cidadania, constato a existência de julgados da 4ª Turma de Direito Privado pela taxatividade do rol da ANS, in verbis:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL
. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.

3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população.

4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago".

5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).

6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).

8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021)

Ocorre que este posicionamento é aplicável somente pela 4ª Turma do C. STJ,
posto que a 3ª Turma do C. STJ firma o entendimento de que o rol é exemplificativo, sendo este posicionamento o fundamento da Decisão Monocrática de minha relatoria prolatada no Agravo de Instrumento n. 0807633-67.2020.8/.14.0000, proferida em 09/04/2021, que se pautou em decisão do STJ publicada em 06/04/2021, segundo a qual “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt no AREsp 1707988/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).

De ressaltar que na Decisão Monocrática ficou devidamente esclarecido que “este Relator não desconhece a divergência que se instalou no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, relativa caracterização do Rol da ANS como taxativo ou exemplificativo, divergência essa que provavelmente só se encerrará com o julgamento do REsp 1867027, pela Segunda Seção daquele Tribunal. TODAVIA, ENQUANTO NÃO SUPERADA A QUESTÃO, MANTENHO-ME FILIADO AO ENTENDIMENTO QUE PREVALECE PERANTE A TERCEIRA TURMA DO STJ, NO SENTINDO DE SER O ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807633-67.2020.8.14.0000).

ESTE ENTENDIMENTO SE DÁ PELO FATO DE QUE UMA VEZ QUE O PLANO DE SAÚDE SE RESPONSABILIZA PELO TRATAMENTO DA MOLÉSTIA CONTRATUALMENTE COBERTA, O MESMO NÃO PODE RECUSAR O TRATAMENTO REQUERIDO PELO MÉDICO DESTA MOLÉSTIA.

Sobre a mesma problemática (rol dos procedimentos listados pela ANS), destaca-se outros precedentes do C. STJ, da 3ª Turma, inclusive, mais recentes, in verbis:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.
NÃO OCORRÊNCIA. AUTOR PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA
. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

5. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1931815/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 23/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA
. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.

2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

Desta forma, acompanhando o posicionamento da 3ª Turma de Direito Privado do C. STJ, mantenho o entendimento deste Relator já firmado em outros julgados, no sentido de ser o rol da ANS exemplificativo e não taxativo, motivo pelo qual entendo presente o requisito do fumus boni iuris.

E quanto ao perigo de dano, entendo também que este resta caracterizado, ante a necessidade de realização do aludido tratamento.

(...)”.

Neste contexto, os fundamentos do agravo interno não se legitimam a alterar a decisão monocrática.

ASSIM
, pelos fundamentos expostos acima,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao agravo interno
, para manter integralmente a decisão monocrática de
Id.
7884745 pag. 1/11
.

É como voto.

Belém/PA, 26 de junho de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 28/06/2023