Tribunal: TJPA
Processo: 0801039-03.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-03-06

Ementa:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO AFASTADA PELA DECISÃO A QUO, ESPECIALMENTE NO PERÍODO DA PANDEMIA. DECISÃO QUE ATENDE AOS PRECEITOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS SOBRE O DIREITO À SAÚDE. DECISÃO ALTERADA PARCIALMENTE APENAS PARA RESTRINGIR-SE A TRATAMENTOS HOSPITALARES E A CONTRATOS JÁ VIGENTES QUANDO DO AJUIZAMENTO DESTA AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em Ação Civil Pública ajuizada pela Defensoria Pública paraense para determinar que as Operadoras de Plano de Saúde não exijam carência de 180 dias para atendimentos de urgência e emergência, especialmente durante a pandemia do coronavírus. 2. A Constituição Federal e as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos pacientes/consumidores especialmente no período crítico da pandemia do covid-19. 3. Por outro lado, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitá-la apenas aos planos de cobertura hospitalar (excluídos os odontológicos e ambulatoriais), além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da Ação Civil Pública em questão. 4. Assim, no caso em tela, deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando sua aplicação aos casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 5. Agravo de Instrumento conhecido e parcial provido apenas para restringir a decisão agravada aos planos de cobertura hospitalar, excluídos os planos odontológicos e ambulatoriais, alcançando somente os contratos de plano de saúde vigentes à época do ajuizamento da ação civil pública. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer do Agravo de Instrumento, e no mérito, dar-lhes parcial provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 06/03/2023. ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801039-03.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO AFASTADA PELA DECISÃO
A QUO
, ESPECIALMENTE NO PERÍODO DA PANDEMIA. DECISÃO QUE ATENDE AOS PRECEITOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS SOBRE O DIREITO À SAÚDE. DECISÃO ALTERADA PARCIALMENTE APENAS PARA RESTRINGIR-SE A TRATAMENTOS HOSPITALARES E A CONTRATOS JÁ VIGENTES QUANDO DO AJUIZAMENTO DESTA AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em Ação Civil Pública ajuizada pela Defensoria Pública paraense para determinar que as Operadoras de Plano de Saúde não exijam carência de 180 dias para atendimentos de urgência e emergência, especialmente durante a pandemia do coronavírus.

2. A Constituição Federal e as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos pacientes/consumidores especialmente no período crítico da pandemia do covid-19.

3. Por outro lado, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitá-la apenas aos planos de cobertura hospitalar (excluídos os odontológicos e ambulatoriais), além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da Ação Civil Pública em questão.

4. Assim, no caso em tela, deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando sua aplicação aos casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

5. Agravo de Instrumento conhecido e parcial provido apenas para restringir a decisão agravada aos planos de cobertura hospitalar, excluídos os planos odontológicos e ambulatoriais, alcançando somente os contratos de plano de saúde vigentes à época do ajuizamento da ação civil pública.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer do Agravo de Instrumento, e no mérito, dar-lhes parcial provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, com início em 06/03/2023.

ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão interlocutória proferida pelo
MM. JUÍZO DE DIREITO DA 5ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DOS DIREITOS DIFUSOS, COLETIVOS E INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS DA COMARCA DE BELÉM/PA
, nos autos da
AÇÃO CIVIL PÚBLICA
ajuizada pela
DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ
.

Em decisão interlocutória, o juízo
a quo
deferiu pedido de tutela nos seguintes

termos:

“(...)Consoante as razões precedentes, defiro a tutela de urgência reclamada (art. 300 do CPC). Em consequência, determino que as rés:

a) A partir da intimação, liberem o tratamento médico, ambulatorial-e hospitalar prescrito aos pacientes-contratantes, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias, quando a situação de urgência ou emergência for atestada pelo médico responsável, especialmente nos casos de contágio ou de suspeita de contágio pelo Coronavírus;

b) Providenciem, em 48 horas, canais de atendimento prioritário para a Defensoria Pública Estadual (email, telefone e/ou whatsapp), a fim de se viabilizar soluções extrajudiciais para os casos que se amoldem à situação anterior e cuja liberação não tenha sido efetuada voluntariamente;”

Inconformada, a
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o presente agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo. (id 4507554 - Pág.

1/16).

Em razões recursais, preliminarmente, defende que a legitimidade da Defensoria

Pública do Pará não se justifica para o ajuizamento da ação originária, dado que as Defensorias

não estão elencadas no rol de legitimados à defesa coletiva dos interesses e direitos dos

consumidores de serviço de saúde suplementar.

Assevera que ao contrário do que entendeu a decisão recorrida, não há qualquer

ilegalidade na instituição da carência, eis que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e

seguros privados de assistência à saúde autorizou sua instituição nos moldes do disposto no

inciso V do art. 12, regulados pela Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar –

CONSU e pela RN nº 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Destaca que a disponibilização de atendimento em casos de emergência e urgência, o qual apenas se submete à carência de 24h, deve observar a Resolução n. 13/98 do CONSU, não havendo qualquer risco ao consumidor, uma vez que este não ficará desamparado.

Apresenta argumentos de que o próprio legislador especifica precisamente quais seriam os casos definidos como emergenciais – risco de vida ou de lesões irreparáveis – e urgentes – acidentes pessoais ou complicações na gestação –, a justificar a incidência do prazo de carência de 24h contido no art. 12, inciso V, “c”, da Lei 9.656/98, bem como, no mesmo art. 12, inciso V, “b”, estabelece que “para os demais casos” – aqueles que não sejam urgências e emergências, incidiria o prazo de carência de “cento e oitenta dias”.

Na sequência, aponta que a decisão liminar exarada desvirtua o conceito de emergência e urgência, atribuindo a estes interpretação mais ampla, fato temerário e profundamente danoso à promoção da saúde coletiva porque abrange todo e qualquer procedimento, urgente ou não, e não somente relacionado a possíveis casos de COVID-19.

Aduz que o pedido da agravada viola a competência do Legislativo para a edição de normas gerais, assim como, a competência do Executivo, a quem o legislador ordinário atribuiu a regulação, por meio da ANS, isso porque não cabe ao Poder Judiciário estabelecer obrigações para além dos dispostos nas normas e nos contratos avençados entre as partes e elaborador nos limites da Lei que regula a Saúde Suplementar.

Com esses argumentos, pugna pela concessão do efeito suspensivo, com o fim de sustar imediatamente os efeitos da decisão liminar, e desobrigá-la a fornecer cobertura de forma indiscriminada a qualquer procedimento, sem o cumprimento das carências previstas na Lei nº 9.656/1998.

Às fls. (id. 4620165 – Pág. 1/6), indeferi o pedido de efeito suspensivo pleiteado.

De acordo com certidão de (id. 5153891, pág. 1), o agravado não apresentou contrarrazões.

Instada a se manifestar nos autos, a Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo improvimento do recurso (id. 12247996, pág. 1/7).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço deste recurso e passo à análise do mérito.

Primeiramente, é de suma importância destacar que este momento processual se presta, apenas e tão somente, para analisar o acerto ou desacerto da decisão guerreada.

As questões ainda não submetidas à apreciação do Juízo da causa não são passíveis de análise sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição, diante a vedação pelo nosso ordenamento jurídico.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou não da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública e Tutelas Coletivas que, nos autos da Ação Civil Pública ajuizada em desfavor do agravante e outros requeridos
, determinou a liberação do
“tratamento médico, ambulatorial-e hospitalar prescrito aos pacientes-contratantes, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias, quando a situação de urgência ou emergência for atestada pelo médico responsável, especialmente nos casos de contágio ou de suspeita de contágio pelo Coronavírus.”

E ainda, determinou que no prazo de 48 (quarenta e oito horas) que a agravante providenciasse uma central de atendimento por e-mail, telefone e/ou aplicativo de mensagens WhatsApp, preferencial à Defensoria Pública do Estado, permitindo buscar soluções extrajudiciais, para as situações de reivindicação vivenciadas nesse momento de pandemia.

Em caso de descumprimento, fixou multa diária estipulada em R$5.000,00 (cinco

mil reais), para cada operadora de saúde, limitando a R$200.000,00 (duzentos mil reais).

Pois bem.

A Constituição Federal, em seu art. 196, tratou do direito à saúde como direito de todos, a saber:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Por outro lado, a legislação atinente aos planos privados de assistência de saúde, Lei 9.656/98, dispõe no art. 1º, I, sobre a assistência prestada:

Art. 1º

(...)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência

médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(...)

O tema também é disposto no mesmo diploma legal, no art. 35-F, senão vejamos:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Como bem observou o Representante do Parquet, a classificação do tipo de atendimento ao qual serão submetidos os pacientes na espécie requer a observância do art. 35-C, I, transcrito a seguir:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

E, ainda:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Em relação ao estabelecimento de fixação dos prazos de carência para assistência à saúde, a própria Lei dispõe no art. art. 12, Inciso V, Alínea c:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de

2001)

(...)

Todavia, o Código de Defesa do Consumidor dispõe que:

Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995)

I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;

(...)

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

(...)

Sobre o tema, o entendimento do STJ:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.

1 – Polêmica em torno da cobertura por plano de saúde do serviço de “home care” para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.

2- O serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema.

4. Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem

contratação especifica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação de médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital.

5- Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6- RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ – REsp:1378707 RJ 2013/0099511-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERIANO, Data de Julgamento: 26/05/2015, T3- TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2015).

No presente caso, verifica-se que as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos contratantes especialmente no período crítico da pandemia do covid-19.

Por outro lado, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitar seus efeitos, apenas aos planos de cobertura hospitalar, além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da Ação Civil Pública em questão.

Assim, no caso em tela, entendo que deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando os casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

E ainda restringir a incidência de modulação dos efeitos da decisão, aos contratantes efetivamente atuais ao dia do ajuizamento do processo original, mantendo-se os demais termos da decisão.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento a este agravo de instrumento apenas para modular os efeitos da decisão proferida pelo juízo a quo, para se considerar como casos de urgência ou emergência aqueles atestados como tais pelo médico responsável, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, independentemente do prazo de carência, bem como limitar os efeitos da decisão aos contratos já vigentes à data do ajuizamento da ação originária, mantendo os demais termos da decisão.

É como voto.

Belém,

06 de março de 2023.

Rosileide Maria da Costa Cunha

Desembargadora Relatora

Belém, 14/03/2023