Tribunal: TJPA
Processo: 0820060-28.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-23

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 2-Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 3-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 3- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 4-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 5-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado A. L. R. J., devidamente representada por sua genitora MARIA JOSÉ DE MELO ANDRADE. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0820060-28.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. R. J., MARIA JOSE DE MELO ANDRADE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
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O DO DECISUM - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-H
avendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

2-
Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

3-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que
o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

3-
De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

4-Assim, entendo que o direito
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de devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa an
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ria, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princ
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pio constitucional da dignidade da pessoa humana.

5-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED DE BEL
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e agravado
A. L. R. J., devidamente representada por sua genitora MARIA JOSÉ DE MELO ANDRADE.

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Turma de Direito Privado deste Egr
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a do Estado do Par
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unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(processo n° 0888614-82.2022.8.14.0301) deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada requerida na inicial, nos seguintes termos, in verbis:

“(...)Portanto,
DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência
, a fim de determinar à requerida que, no prazo de 05 dias, autorize/forneça sessões de fisioterapia com método PEDIASUIT de forma ininterrupta e todas no quantitativo solicitado pela médica que a acompanha, em clínica credenciada à requerida, devendo o tratamento ser realizado por profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos.

Caso a clínica credenciada não possa fornecer o tratamento da forma como prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora, deverá a requerida custear o tratamento na clínica indicada pela parte requerente.

Noutro plano, se a clínica indicada puder fornecer o tratamento indicado, porém, a requerente opte realizar o tratamento em clínica particular, não credenciada ao plano de saúde, a requerida deverá arcar com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos.

Quanto aos demais métodos (RTA, BOBATH, CUEVAS MEDEK EXERCISES, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA), concedo à parte autora o prazo de 30 dias para que comprove o preenchimento dos requisitos previstos nos incisos I ou II do §13, do art. 10 da Lei nº 9.656/1998(...)”

Aduz que o autor, ora agravado, é titular do plano de saúde e foi diagnosticado com Hidrocefalia CID Q03, Paralisia Cerebral CID G80 e Epilepsia CID G40, tendo seu médico assistente indicado a realização das seguintes terapias:

PEDIASUIT BABY, RTA, BOBATH, CUEVAS MEDEK EXERCISES, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA.

Afirma a agravante que mesmo com a vigência da Lei nº. 14.454/2022, não deve haver dúvidas de que
o “Rol da ANS” permanece com o seu caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

Nesse sentido, esclarece que a nova redação do §4º do Art. 10 da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22, dispõe expressamente que: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Salienta que, tanto na recente decisão do STJ, como também no novel texto legislativo, a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Aduz que somente consta no Rol taxativo da ANS os procedimentos com eficácia comprovada. Assim sendo, sustenta que os tratamentos não listados no referido Rol, por sua vez, não possuem evidências científicas suficientes para constarem no Rol da ANS.

Ressalta que o procedimento requerido pelo Agravado, qual seja, PEDIASUIT, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo, com o fim de sustar os efeitos da decisão ora agravada e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, para reformar a decisão a quo em sua integralidade, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe o contrato pactuado e a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS.

Em decisão preliminar (ID Nº. 12202056), foi indeferido o pedido liminar.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 12541761), o agravado refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção do decisum ora vergastado.

Instado a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 12670292)

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que a terapia pleiteada pelo autor/agravado, qual seja, “Método Pediasuit”, além de não possuir comprovação cientifica de sua eficácia, não possuiria cobertura obrigatória, visto que o referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o infante,
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo “Método Pediasuit” para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, HIDROCEFALIA – CID Q03, ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL – CID G80) e EPILEPSIA – CID G40.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete
“
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
(STJ – agint no resp 1765668/df – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse sentido, vejamos a Jurisprud
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ncia P
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tria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SA
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DE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. AC
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O RECORRIDO EM CONSON
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NCIA COM JURISPRUD
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NCIA DESTA CORTE. S
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MULA N. 83 DO STJ. DECIS
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O MANTIDA.

1. A jurisprud
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ncia desta Corte
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no sentido de que os planos de sa
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de podem, por expressa disposi
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o contratual, restringir as enfermidades cobertas,

sendo-lhes

vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de sa
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de quando a doen
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a do paciente n
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o constar na bula do medicamento prescrito pelo m
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dico que ministra o tratamento (uso off-label).
(STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AUS
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NCIA DE VIOLA
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O DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. POSSIBILIDADE DE UTILIZA
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O DOS SERVI
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NICA CREDENCIADA. REEXAME DO ACERVO F
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TICO-PROBAT
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RIO. IMPOSSIBILIDADE. S
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MULA 7/STJ. 3. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SA
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O CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS N
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O PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. S
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MULA 83/STJ. 4. HONOR
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RIOS RECURSAIS. LIMITE M
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XIMO ATINGIDO. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

3. Nos termos da jurisprud
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ncia desta Corte, "os planos de sa
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de podem, por expressa disposi
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o contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas

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o podem limitar os tratamentos a serem realizados,

inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salom
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o, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

(STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AUR
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LIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019)

APELA
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O - PLANO DE SA
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RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO

PARA DOEN
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A DE CROHN, CONSISTENTE EM

TRANSPLANTE AUT
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LOGO DE C
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LULAS-TRONCO HEMATOPOI
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- ALEGA
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O DE FALTA DE COBERTURA EM RAZ
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O PREVIS
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O NO ROL DA ANS E DO CAR
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TER EXPERIMENTAL DE MOL
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STIA COBERTA NO CONTRATO -

NULIDADE DA CL
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USULA DE EXCLUS
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MULAS N
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102 E 95 DP TJSP... APELA
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O DA AUTRORA ACOLHIDA...

(TJSP
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APL 1088884-57.2015.826.0100, Relator Des. En
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as Costa Garcia, julgado em 03/05/2018)

Nesse sentido, o fato do tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que o agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929),
não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico,
de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a decisão proferida pelo Juízo de 1º grau, que deferiu liminar a fim de determinar que a requerida forneça o tratamento prescrito, sob pena de multa diária.

É COMO VOTO.

Belém, 05/06/2023