Tribunal: TJPA
Processo: 0817041-52.2020.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2023-09-04

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C AÇÃO DE DANO MORAL. RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CASO CONCRETO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL EXISTENTE. INDENIZAÇÃO ADEQUADA, RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido e desprovido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores, que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade votos, em conhecer e negar provimento ao presente recurso, nos termos do voto da relatora e das notas taquigráficas. 30ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado, realizada em plenário virtual com início dia 04/09/2023 e término em 13/09/2023 e presidida pela Excelentíssima Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt. Belém-PA, 13 de setembro de 2023. Desa. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0817041-52.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JONIEL MELO NASCIMENTO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CIVEL.
AÇÃO
DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C AÇÃO DE DANO MORAL. RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CASO CONCRETO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL EXISTENTE. INDENIZAÇÃO ADEQUADA, RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.

Recurso conhecido e desprovido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores, que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à
unanimidade
votos, em
conhecer
e
negar
provimento
ao presente recurso, nos termos do voto da relatora e das notas taquigráficas.

30ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado, realizada em plenário virtual com início dia 04/09/2023 e término em 13/09/2023 e presidida pela Excelentíssima Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt.

Belém-PA, 13 de setembro de 2023.

Desa.
MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO Nº 0817041-52.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado: Dr.
Arthur Laercio Homci da Costa Silva, OAB/PA nº 14.946-A.

APELADO: JONIEL MELO NASCIMENTO

Defensora Pública: Dra. Silvia Gomes Noronha.

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

RELATÓRIO

Trata-se de
RECURSO DE APELAÇÃO
interposto pela
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
(ID 3966041, fls. 186-207) em face da sentença (ID 3966038) proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral (Processo nº 0817041-52.2020.8.14.0301) ajuizada por
JONIEL MELO DO NASCIMENTO
, julgou procedente a ação para: a) confirmar a tutela antecipada concedida nos autos e reconhecer a obrigação de fazer da requerida referente à autorização do procedimento cirúrgico apontado na inicial (cirurgia de hérnia abdominal encarcerada), nos termos indicados pelo laudo médico juntado ao processo (ID Num. 15904833); B) condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com juros de 1% ao mês, contabilizados a partir da citação, e correção monetária, com adoção do INPC, a partir do arbitramento nesta sentença até seu efetivo pagamento (Súmula nº 362 do STJ).

Condenou, ainda, a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, observado o disposto no parágrafo 16 do artigo 85 do Código de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do parágrafo 2º do artigo 85 também do Código de Processo Civil, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

RECURSO DE APELAÇÃO

interposto pela
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

(ID

3966041, fls. 186-207)
,
arguindo que
a sua negativa de cobertura no caso em concreto encontra guarida no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98 e Resoluções Normativas da ANS., uma vez que o Apelado pleiteia a realização de um procedimento cirúrgico, hipótese que se enquadra na alínea “b” do supratranscrito artigo, razão pela qual entende que agiu no exercício regular de direito, inexistindo qualquer ato ilícito na sua conduta, haja vista que o período de carência para o procedimento requerido é de 180 (cento e oitenta) dias.

Salienta que a inclusão do consumidor no plano de saúde ocorreu no dia 04.02.2020, de modo que o prazo de carência se findou dia 01.08.2020, porém, houve solicitação do procedimento em questão no dia 28.02.2020, apenas 24 (vinte e quatro) dias após o pacto entre as partes, não havendo dúvidas de que o Apelado estava cumprindo o período de carência previsto no contrato.

Pugna pela observância ao princípio da legalidade, separação entre os predicados que regulam o SUS e a assistência suplementar à saúde.

Sustenta, ainda, que agiu em total consonância com o que dispõe a lei, as normas que regulamentam o setor de saúde suplementar e o contrato firmado entre as partes, logo, não haveria como lhe atribuir qualquer ação ou omissão a ensejar violação à honra e à dignidade da parte contrária, razão pela qual deve ser reformada a sentença, uma vez que não restaram caracterizados os requisitos autorizadores do dano moral. Pelo princípio da eventualidade, reivindica que sejam observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, para que haja a minoração do quantum indenizatório.

Pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença.

Contrarrazões apresentadas no ID 3966048, fls. 214-218.

Os autos foram distribuídos, por sorteio, cabendo a mim a relatoria do feito.

Em decisão no ID 4074860, o recurso de apelação foi recebido
em seus efeitos devolutivo e suspensivo (CPC, art. 1.012, caput), salvo quanto ao capítulo em que se confirma a tutela provisória antes deferida (ID 3965978) relativa à autorização e custeio pela UNIMED BELÉM da realização do procedimento cirúrgico de hérnia abdominal encarcerada, bem como a internação, exames e qualquer outro procedimento necessário ao tratamento da enfermidade que acomete o demandante (CPC, art. 1.012, §1º, V), o qual foi recebido apenas em seu efeito devolutivo.

Relatados.

VOTO

V O T O

Quanto ao Juízo de admissibilidade
, vejo que o presente recurso é tempestivo, adequado à espécie e devidamente preparado. Portanto, preenchidos os pressupostos extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e inexigibilidade de preparo) e intrínsecos (cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); sou pelo
CONHECIMENTO do recurso
.

Meritoriamente
, vislumbro NÃO haver razão ao pleito recursal, pois a decisão de primeiro grau acompanhou o entendimento jurisprudencial dominante e as provas carreadas aos autos, conforme explicado a seguir.

Sem delongas, não se sustenta a tese de desobrigação da operadora de plano de saúde em relação aos procedimentos pleiteados na origem, porquanto a Cobertura Parcial Temporária (CTP), como modalidade de carência que é, não se faz oponível ao caráter evidentemente emergencial da realização de procedimento cirúrgico de hérnia abdominal encarcerada solicitada pelo apelado, cuja ausência de concretização representaria um risco eminente a vida do paciente como amplamente demonstrado na documentação carreada nos autos de origem (vide laudo no ID

3965971
).

Diante das provas existentes não resta dúvida quanto a extrema emergência do caso concreto que se amolda perfeitamente ao estabelecido no art. 35-C da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I
- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III- de planejamento familiar." – grifo nosso.

Nesse diapasão, o prazo máximo de carência seria de 24 (vinte e quatro) horas por tratar-se de caso emergencial, conforme dispõe a alínea c do inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98:

Art.12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Assim, forçoso concluir pela prática abusiva da operadora de saúde ao não autorizar o procedimento cirúrgico de emergência do paciente (ID 3965975), solicitado em 28/2/2020, portanto,
24 (vinte e quatro) dias após o pacto entre as partes ocorrido em 4/2/2020
,
conforme afirmado pelo próprio apelante

Esse é posicionamento jurisprudencial assentado por esta Corte de Justiça em obediência a matéria já sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça, através do verbete nº 597:

STJ, Súmula 597:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CASO CONCRETO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803449-39.2018.8.14.0000 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 29/11/2021 )
–

grifo nosso.

APELAÇÃO CÍVEL. INSURGÊNCIA RECURSAL EXCLUSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS
. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.
Súmula 597/STJ: "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
."

2. Súmula 302: "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
"

3.
Hipótese dos autos em que restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa abusiva de cobertura de internação e tratamento do autor, em situação de emergência.

4. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
”. Precedentes.

5.

A quantia fixada na sentença recorrida, qual seja, R$ 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantida por obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e não ser capaz de representar fonte de enriquecimento indevido de quem recebe, nem impunidade e reincidência de quem paga, se afigurando adequada ao dano causado.

6.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.
(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0109200-37.2015.8.14.0070 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/02/2023) – grifo nosso.

Quanto à alegação de inexistência da responsabilidade civil e do quantum indenizatório desproporcional
, também entendo não haver razão à parte apelante, pois, conforme consta nos autos, há prova da existência de dano moral à parte apelada, em virtude da negativa de realização do procedimento cirúrgico para salvaguardar a sua vida, estando correta e razoável a quantia arbitrada pelo juízo a quo no importe R$10.000,00 (dez mil reais).

A jurisprudência desta Corte de Justiça entende ser cabível o dano moral nos casos análogos ao presente, assim como que o valor fixado está no patamar razoável e proporcional aos danos sofridos, à qualidade da vítima e à capacidade do demandado, conforme abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINARES DE INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL E DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊN IA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. IRRELEVÂNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35, C, DA LEI Nº. 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DE OFÍCIO, ALTERADO O TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA, EM FACE DO DANO MORAL EM RELAÇÃO CONTRATUAL, PARA CONTAGEM A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.JUROS MORATÓRIOS 1% AO MÊS. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO.

1.Não há inépcia da petição inicial diante de pedido certo e determinado. Tratando-se de responsabilidade civil é cabível pedido genérico com relação ao valor pretendido quando não for possível determinar, desde logo, as consequências do ato ou fato, deixando-se ao encargo do juiz a valoração final. Art. 324, §1º, II do CPC. Preliminar de inépcia da petição inicial rejeitada.

2. Tratando-se de questão eminentemente de direito, cuja documentação apresentada já se mostra suficiente para o convencimento do juízo, torna-se, assim, plenamente cabível o julgamento antecipado da lide. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

3. No mérito, é certo que os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso.

4. No presente feito, verifica-se da documentação anexada que o apelado foi diagnosticado com hemorragia no crânio, sendo indicado pela equipe médica internação em Unidade de Tratamento Intensivo diante do risco de morte.

5.
Indiscutível que o recorrido possuía indicação médica em seu atendimento emergencial para internação, como indispensável ao tratamento efetivo de saúde, e a apelante se negou a oferecer cobertura, trazendo danos aos direitos fundamentais de personalidade, saúde e dignidade da pessoa humana.

6
. Necessário observar que a Lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência.

7. Não resta dúvida acerca da ocorrência de ato ilícito, em razão da apelante haver negado tratamento emergencial que deveria oferecer cobertura, sendo justa e adequada a condenação imposta.

8.
Valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais se mostra adequado e proporcional aos danos sofridos, à qualidade da vítima e à capacidade do demandado, razão pela qual mantido, bem como as custas e honorários advocatícios.

9. De ofício, os juros de mora, em relação ao dano moral, decorrente de relação contratual, devem ser alterados para que a incidência conte a partir da data da citação.

10. Recurso de apelação conhecido e desprovido, à unanimidade.

11. Recurso adesivo conhecido e provido, à unanimidade, para estabelecer os juros moratórios no percentual de 1% ao mês.

(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0831881-04.2019.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 13/09/2021 ) – grifo nosso.

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Indenização por Danos Morais. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. Irrelevância em caso de emergência. Cobertura obrigatória. Inteligência do artigo 35, C, da Lei nº. 9.656/98. Dano moral configurado. Indenização REDUZIDA PARA R$ 10.000,00 (DEZ mil reais).
RECURSO conhecido e PARCIALMENTE provido, à unanimidade.

1. É certo que, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência e restringir coberturas pelo seguro. Todavia, devem obedecer às normas específicas, para tanto, e a urgência ou emergência de cada caso.

2. No presente feito, verifica-se da documentação anexada que a Apelada apresentava quadro de pneumonia, com insuficiência respiratória, sendo indicado pela equipe médica, além de medicamentos e internação.

3. Indiscutível que a Recorrida possuía indicação médica em seu atendimento emergencial para internação, como indispensável ao tratamento efetivo de saúde, e a Apelante se negou a oferecer cobertura, trazendo danos aos direitos fundamentais de personalidade, saúde e dignidade da pessoa humana da menor.

4. Necessário observar que a Lei n.º 9.656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu artigo 35-C dispõe que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência.

5. Não resta dúvida acerca da ocorrência de ato ilícito, em razão da Apelante haver negado tratamento emergencial que deveria oferecer cobertura, sendo justa e adequada a condenação imposta.

6. No que se refere ao quantum indenizatório, entendo que se faz necessário observar os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, bem como a extensão do dano, além de se tratar de elemento inibidor, evitando a reiteração da prática da conduta ilícita praticada.

7.
Valor de R$ 20.000,00 está acima do proporcional, podendo onerar demasiadamente o plano de saúde. Necessária a redução do valor da indenização para R$ 10.000,00, quantia que se mostra adequada para compensar os prejuízos causados, e dentro dos parâmetros observados por nossa jurisprudência pátria
.

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0034397-45.2010.8.14.0301 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 15/12/2020 )

- grifo nosso.

Ante o exposto
, conheço e nego provimento ao recurso de apelação interposto.

É como voto.

Belém, 22 de agosto

de 2023.

MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Desembargadora Relatora

Belém, 13/09/2023