Tribunal: TJPA
Processo: 0853895-16.2018.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0853895-16.2018.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE APELADA: MABEL MATOS DAS GRACAS ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO. AUTORA PACIENTE COM DIAGNÓSTICO CÁCULOS NA VISICULA BILIAR E NOS RINS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE EXAME E POSTERIOR CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. PRESTAÇÃO MÉDICA DE EMERGÊNCIA. PACIENTE COM DORES ABDOMINAIS INITERRUPTAS POR QUINZE DIAS, MOTIVO PELO QUAL SE FEZ NECESSÁRIO O EXAME PARA OBSERVAR A GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. ART. 12, V, ALINEA C DA LEI Nº 9.656. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS EM CASO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). MONTANTE QUE SE DENOTA ADEQUADO AO PATAMAR DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, TENDO EM VISTA O DANO SUPORTADO PELA PARTE APELADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0853895-16.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MABEL MATOS DAS GRACAS

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0853895-16.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADA: MABEL MATOS DAS GRACAS

ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO. AUTORA PACIENTE COM DIAGNÓSTICO CÁCULOS NA VISICULA BILIAR E NOS RINS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE EXAME E POSTERIOR CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. PRESTAÇÃO MÉDICA DE EMERGÊNCIA. PACIENTE COM DORES ABDOMINAIS INITERRUPTAS POR QUINZE DIAS, MOTIVO PELO QUAL SE FEZ NECESSÁRIO O EXAME PARA OBSERVAR A GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. ART. 12, V, ALINEA C DA LEI Nº 9.656. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS EM CASO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

DANOS MORAIS DEVIDOS. PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). MONTANTE QUE SE DENOTA ADEQUADO AO PATAMAR DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, TENDO EM VISTA O DANO SUPORTADO PELA PARTE APELADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0853895-16.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADA: MABEL MATOS DAS GRACAS

ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos Ação de Obrigação de Fazer C/C Tutela de Provisória de Urgência, movida por
MABEL MATOS DAS GRACAS.

Consta na inicial da ação: 1) que a autora, na condição de dependente de seu marido, seria usuária de plano de saúde fornecido pela demandada; 2) que, ao sentir fortes dores abdominais, fora diagnosticada com colecistopatia calculosa; 3) que ao procurar o serviço de atendimento médico de emergência da requerida, o profissional de saúde que lhe atendeu solicitou o exame de ‘’

ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEM TOTAL’’; 4) todavia, que a demandada recusava lhe prestar o exame necessário, motivo pelo qual a autora necessitou realizar o referido procedimento de forma particular; 5) que após a realização do exame, descobriu que necessitava de cirurgia médica, sendo essa novamente negada pela ré; 6) por esse motivo, ajuizou a ação de piso, pleiteando que a demandada fosse determinada a fornecer todo tratamento de saúde necessário, inclusive em sede de tutela liminar, além do pagamento de indenização por dano moral fixado no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Ato contínuo, o juízo singular deferiu a tutela pretendida. Nesse mesmo ato, o magistrado de piso também inverteu o ônus probatório (ID.

7337021).

Contestação apresentada pela administradora de planos de saúde requerida (ID.

7337043), onde aduziu, em síntese, que a autora se encontrava em cumprimento de período de carência previsto em pacto firmado entre as partes, motivo pelo qual não seria exigível a prestação médica pleiteada, eis que o tratamento cerne do litígio não se configuraria como de urgência ou emergência.

Em despacho saneador, o juízo singular determinou que as partes se manifestassem acerca das provas que pretendiam ainda produzir (ID. 7337051). Dessa oportunidade, a requerida se manifestou pelo julgamento antecipado da lide (ID.

7337052), enquanto a requerente deixou de pronunciar (ID.

7337054).

Sentença prolatada, o magistrado singular JULGOU PROCEDENTE os pleitos contidos em inicial. Nesse sentido, condenou a demandada ao fornecimento de todos os atos de autorização, promoção, fornecimento e o que mais fosse necessário para que a demandante pudesse ser submetida a cirurgia necessária, incluindo todas as despesas essenciais para o êxito do procedimento. De outra forma, condenou-a ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (ID. 7337055).

Apelação apresentada pela requerida (ID. 7337057), onde argumenta que a sentença merece reforma integral. Nesse sentido, alude que a negativa da prestação de tratamento de se sucedeu conforme o direito, eis que a autora se encontrava em cumprimento de período de carência contratual. Por esse motivo, argumenta que, ao não ser o tratamento pleiteado considerado de urgência ou emergência, inexistiu ato ilícito na conduta da administradora de plano de saúde, motivo pelo qual se faria também inexistente a caracterização de dano moral que enseja reparação. Subsidiariamente, requereu a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões apresentadas, pela manutenção da sentença de piso (ID. 7337063).

É o relatório.

Inclua-se na pauta com pedido de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém,

de

de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0853895-16.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

APELADA: MABEL MATOS DAS GRACAS

ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço das presentes apelações.

Em sede recursal, voltou-se a apelante contra sentença que julgou procedente o pleito da autora, condenando-a na prestação
de todos os atos de autorização, promoção, fornecimento e o que mais fosse necessário para que a demandante pudesse ser submetida a cirurgia necessária, incluindo todas as despesas essenciais para o êxito do procedimento. De outra forma, condenou a recorrente ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Deste contexto, observa-se que as teses centrais da recorrente são: 1) de que não houve negativa na prestação do serviço médico, eis que a autora se encontrava em cumprimento de período de carência contratual, tendo em vista que o laudo apresentado pela parte para o requerimento do tratamento não constava que o serviço era de emergência; 2) que, por esse motivo, inexistiria a caracterização de dano moral indenizável; 3) subsidiariamente, pela necessidade da redução do valor indenizatório.

Dentro desta perspectiva, a analisar-se-á o presente recurso.

Pelo que se observa dos autos, percebe-se que a tese principal da administradora de planos de saúde não se coaduna com os fatos examinados. De antemão, que sopese que o laudo médico fornecido pela ora apelada deixar de dispor explicitamente que o seu tratamento se caracteriza de emergência, percebe-se do próprio que os procedimentos médicos solicitados se constituíram de fato como de emergência. Tal é assim que o relatório médico dispõe que a recorrida estava
‘’em crise de dor abdominal há cerca de 15 dias initerruptamente já com 3 passagens pela emergência no período’’
, além de ser cristalino ao indicar
‘’tratamento cirúrgico para o problema’
’ (ID. 7337015).

Portanto, considera-se que a negativa de prestação de serviço de saúde se torna abusiva quando ignora o relatado pelo médico assistente e apenas observa a presença ou não de expressa declaração de que o atendimento solicitado se configura como de emergência. Eis que, desse modo, entende-se que a expertise naturalmente exigida de uma operadora de plano de saúde de reconhecer a urgência ou emergência de uma prestação de serviço médico é suficiente para perceber no caso pela negativa de uma cobertura de atendimento obrigatório.

Por essa via argumentativa, importante ressaltar que, ao compreender pela emergência do atendimento cerne do litígio, o afastamento da a alegação de que a apelada se encontrava em fase de cumprimento de carência é medida que se impõe. Posto isso, examina-se que da própria peça recursal que a apelante afirma que a apelada fora inclusa no plano de saúde em 01/05/2018, estando em cumprimento de período de carência apenas se considerado que o primeiro exame solicitado não se configurava decorrente de uma necessidade emergencial de aferição da saúde da paciente, a qual se encontrava com fortes dores abdominais pelo longo período de 15 (quinze) dias ininterruptos (ID. 7337057 - Pág. 3).

Desse modo, sob a luz do caso em tela, compreende-se pelo afastamento do prazo de carência contratual, tendo em vista a emergência do atendimento médico. É justamente o que prevê o art. 12, V, da Lei nº 9.656:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - Quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

No mesmo sentido, em consonância ao acima exposto, é o que tem considerado em casos análogos a cediça jurisprudência pátria. Observemos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMINAR PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CALCULO RENAL. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO 1. Recurso interposto contra decisão que deferiu liminar para determinar à ré a imediata liberação de cirurgia para retirada de cálculo renal. 2
. Possibilidade de intervenção cirúrgica na vigência de carência contratual de plano ou seguro-saúde. Situação de urgência e/ou emergência. 3. Lei dos Planos de Saúde que trouxe exceção à regra da possibilidade de negativa de atendimento por carência contratual, ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência
. 4. Situação excepcional demonstrada no caso em apreço, em sede de cognição sumária. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação. 5. Momento processual em que, entre os bens jurídicos disputados - saúde e/ou a vida da agravada (possivelmente irreversíveis), e a questão financeira da agravante (esta sim reversível) - deve prevalecer o primeiro. 6. Agravo de instrumento não provido. (TJSP;

Agravo de Instrumento 0081030-09.2013.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/06/2013; Data de Registro: 17/06/2013) (grifei).

Portanto, não merece prosperar a tese da apelante que afirma que a negativa de prestação de serviço de saúde se sucedeu em detrimento do exercício do seu regular direito, dado que da leitura do laudo médico em autos se percebe a emergência do tratamento solicitado.

Para além desse debate, insurgiu-se a recorrente a condenação ao pagamento de importe devido por possível dano moral suportado pela apelada. Sob o tema, observa-se que não há o que se falar em descaracterização de ato ilícito civil, dado que a negativa de prestação de serviço médico se configurou em falha no serviço prestado.

De outra forma, examina-se que o valor da indenização não merece alteração, tendo em vista que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se denota adequado ao patamar de proporcionalidade e razoabilidade. Assim, importante ressaltar, que tal valor é considerado razoável em razão dos atos abusivos suportado pela parte requerente.

Desse modo, é assim que a jurisprudência pátria tem fixado em casos análogos. Vejamos:

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.
Recusa de autorização de tratamento [exames ecobiometria e orbscan].
Alegação da ré de legalidade da exclusão de cobertura. Sentença de procedência parcial. Apelo da parte autora. Provimento. Sentença reformada. 1. Pedido de majoração do valor da indenização por dano moral. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por reiterado entendimento pretoriano, consolidado em entendimento sumular desta Corte (S. 102, STJ).
Elevação do valor indenitário de R$ 3.000,00 para R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante proporcional para compensar o dano causado e compatível para o cumprimento das finalidades demais da indenização (persuasiva, dissuasória)
2. Recurso da parte autora provido. (TJ-SP - AC: 11004376220198260100 SP 1100437-62.2019.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 09/07/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2020)

Sendo assim, não merece qualquer reforma a sentença do juízo singular.

Assim, e por todo o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a integralidade da sentença de piso.

É como voto.

Belém,

de

de 2023.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

Belém, 30/03/2023