Tribunal: TJPA
Processo: 0801065-14.2021.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2023-10-30

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA. APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR AUTISTA. APELAÇÃO DA AUTORA QUE SE INSURGE CONTRA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES E À IMPOSIÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO DA PARTE RÉ. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0801065-14.2021.8.14.0028

APELANTE: V. R. T., FABIANA HEROINA SA RODRIGUES

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA.
APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR AUTISTA. APELAÇÃO DA AUTORA QUE SE INSURGE CONTRA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES E À IMPOSIÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO DA PARTE RÉ. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 36ª Sessão Ordinária de 2023, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE MARABÁ

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA Nº 0801065-14.2021.8.14.0028

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: V. R. T., representado por FABIANA HEROÍNA SÁ RODRIGUES

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
em face da Decisão Monocrática de
ID

12151577,
que deu provimento à
APELAÇÃO CÍVEL
movida pela parte agravada
V. R. T
.,
representado por
FABIANA HEROÍNA SÁ RODRIGUES e
negou provimento à apelação da ora agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face daquela agravada.

Cuida-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por ambas as partes, pelo menor V. R. T., devidamente representado por sua genitora FABIANA HEROÍNA SÁ RODRIGUES e pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença (Id. Num. 10523828) proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá/PA, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente a demanda.

Transcrevo trecho do decisum combatido:

“(...) Em contestação, a parte requerida não discorda que tenha negado

cobertura ao tratamento pretendido pela parte autora, porém argumenta que se pautou em observância às normas estabelecidas pela Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, no sentido de que o procedimento não consta no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, aplicável ao caso concreto, traz a obrigação de cobertura sobre serviços de apoio diagnóstico e tratamentos solicitados pelo médico assistente, inclusive quanto a transtornos de ordem psicológica.

Com relação aos pontos controvertidos e questões relevantes de direito, de fato, em que pese o tratamento de psicopedagogia não constar nos anexos da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui o direito da parte requerente ao tratamento indicado por seu médico (...)

Há também abusividade da interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme já foi decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.642.255/MS (...)

Tem-se que o fato de o beneficiário do plano de saúde pagar contraprestação pecuniária mensal ao plano de saúde para ter a prestação do serviço de atenção à saúde, não lhe assegura ipso facto, o direito a ser atendido na integralidade do tratamento médico prescrito (...)

Por essa razão, o artigo 1º, I, da Lei 9656/98 prevê a possibilidade de a prestação de serviços “ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada”, no sentido de ser possível a coparticipação. (...)

Em face do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, para condenar definitivamente a requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico Premium Empresarial a fornecer o tratamento indicado ao autor em quantas sessões forem indicadas pelos profissionais que o acompanham, devendo a parte ré garantir a cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: [...] d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89), nos termos do ANEXO II da RN 465/2021, 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA, e cabendo à parte autora suportar, em regime de coparticipação, o custeio das sessões que ultrapassarem a cobertura mínima obrigatória de 18 sessões com PSICOPEDAGOGO, em valor que não poderá ultrapasse 10% (dez por cento) do valor pago pela parte requerida ao prestador de serviços de saúde, porquanto, se, por um lado, impede-se a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, por outro, restabelece-se o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), conforme artigo 487, I, do CPC. (...)

Narram os autos de origem que a parte autora é beneficiária do serviço de plano de saúde fornecido pela empresa Requerida, contrato nº 056.9567.000143.11-9, mantendo em dia os pagamentos das mensalidades.

Relata que o paciente Vinícius Rodrigues Teles possui diagnóstico de CID F84.0 (Transtorno do Espectro Autista e outros problemas comportamentais), tendo sido negado pelo Plano de Saúde tratamento (Terapia ocupacional, psicopedagoga e psicólogo), sendo necessário o ajuizamento da presente ação.

Aduz que o filho precisa de sessões de terapias de 3horas semanais, com cada profissional, pois é autista, cuja ausência de continuidade causa regressão no tratamento.

Entretanto, a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO recusou os atendimentos, sob a justificativa que as sessões excederam o pactuado.

Sobreveio sentença, que julgou procedente o pedido com relação Terapia ocupacional e psicologia e, parcialmente procedente com relação à psicopedagogia.

O autor recorreu a esta instância sob o fundamento de que a Resolução Normativa ANS n° 469 de 09 de julho de 2021, item 4, assegura sessões ilimitadas para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo.

Argumenta que o juízo de piso não poderia criar cláusula de coparticipação não prevista no contrato, com relação à psicopedagogia, sendo que a imposição da mesma viola direitos do infante.

Assevera que as Psicoterapias no método ABA (Applied Behavior Analysis), estão contempladas na cobertura, por estarem embasadas em prescrições por profissionais de saúde acerca do tratamento mais apropriado ao caso concreto.

Assim, não pode a empresa fornecedora de plano de saúde tentar substituir os conhecimentos técnicos e a independência científica desses profissionais, quando da negativa do tratamento.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para afastar o dever de coparticipação do requerente, ou seja, que o plano de saúde realize o custeio INTEGRAL (SEM COPARTICIPAÇÃO) dos tratamentos indicados pelos profissionais que acompanham o menor.

O réu UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de Apelação aduzindo que deferiu diversas sessões de psicoterapia e fisioterapia, porém não há possibilidade de conceder psicopedagogia, pois tal profissional não faz parte de seus quadros e nem consta do rol da ANS que considera ser taxativo.

Aduz que jamais se recusou em deferir os tratamentos requeridos e que o STJ tem entendido que Rol da ANS não pode ser considerado como meramente exemplificativo, tratando-se de uma lista taxativa e que disciplina efetivamente as coberturas de planos de saúde.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do Recurso.

Contrarrazões da parte autora apresentadas no Id. Num. 10523845

Sem Contrarrazões da parte ré.

Sobreveio Decisão monocrática de ID 12151577, ementada como a seguir transcrevo:

APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR AUTISTA. APELAÇÃO DA AUTORA QUE SE INSURGE CONTRA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES E À IMPOSIÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

A parte agravante UNIMED DE CUIABÁ ingressou com Agravo Interno ao ID 12528594, asseverando a impossibilidade de aplicação do artigo 932 do Código de Processo Civil para negar provimento ao recurso; a necessidade de aplicação do princípio da especialidade, pela Lei especial que rege a matéria; a necessidade de reforma da decisão ou alternativamente, dos valores a serem assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada e limitação aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde por impossibilidade de custeio integral, pelo regime de coparticipação.

Requer seja o presente recurso colocado em mesa, para que seja apreciado pelo colegiado, requerendo o seu provimento.

Contrarrazões ao ID 13585522.

Ao ID 14403974 foi determinado o pagamento em dobro do preparo recursal, em razão da ausência de sua regular apresentação no ato de interposição do recurso.

A parte agravante colacionou a
o ID 14809144

o regular comprovante do recolhimento em dobro como determinado.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso.

A controvérsia recursal diz respeito à obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir de forma ilimitada, as terapias do grupo ABA, compreendidas terapia ocupacional, psicoterapia e psicopedagogia.

Pois bem.

Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Assim, não assiste razão ao recorrente.

Explico.

DA DECISÃO MONOCRÁTICA

Prima facie cumpre salientar que é cediço que o relator do processo, de acordo com o artigo 932, inciso IV, V alíneas “a” e VIII, do NCPC, está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao fundamento legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC e 932, inciso VIII, do NCPC. Vejamos:

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

VIII - exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Além do mais, o julgamento do recurso de apelação de forma monocrática pelo Relator é possível sempre que houver entendimento dominante acerca da matéria, consoante o verbete nº 568 da súmula de jurisprudência do STJ, o qual prevê que:

“O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema”.

Com efeito, perfeitamente aplicável os aludidos artigos, considerando a matéria veiculada no recurso e os diversos precedentes dos Tribunais, razão pela qual examinei, de plano, o apelo. A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ? ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art. 300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III ? Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO ADMINISTRATIVO. MULTA PROCON. ART. 57 DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VÍCIO NO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. 1. Expressamente consignada a possibilidade de prolação de decisão monocrática com base na Súmula nº 568 do STJ e no art. 206, XXXVI, do RITJRS. 2. Hipótese dos autos em que não há demonstração de vício de ilegalidade ou inobservância do direito ao contraditório e da ampla defesa no processo administrativo que culminou com a aplicação de multa pelo PROCON. 3. Vedação ao Poder Judiciário de adentrar no mérito administrativo, devendo restringir-se à legalidade do ato. 4. O PROCON é parte legítima para aplicar multa por infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante o Poder de Polícia que lhe é conferido. 5. Arbitramento de multa do art. 57 do Código de Defesa do Consumidor sem que constatada ofensa à razoabilidade e à proporcionalidade. 6. Matéria que encontra solução unânime pelos integrantes da Câmara. 7. Sentença de improcedência mantida. PRELIMINAR AFASTADA. AGRAVO INTERNO JULGADO IMPROCEDENTE.(Agravo Interno, Nº 70083683995, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Vinícius Amaro da Silveira, Julgado em: 28-05-2020)

Por outro lado, com a interposição do agravo interno, obviamente que a matéria de mérito devolvida será enfrentada pelo Colegiado, esgotando-se as vias recursais. Ademais, não se pode descurar do entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: “eventual nulidade da decisão monocrática, calcada no art. 557 do CPC, fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental”.

Na oportunidade consigno os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1251419/RJ, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, j. em 01.09.2011). No mesmo sentido são os seguintes precedentes: AgRg nos EDcl no AREsp 133.365/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. em 18.12.2012, DJe de 04.02.2013; AgRg no AREsp 189.032/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 11.04.2013, DJe de 16.04.2013.

Neste pensamento, possível o julgamento monocrático, consoante a norma do art. 932, do NCPC.

Superada tal questão, passo à análise do mérito recursal.

O plano de saúde recorreu a esta instância, ao fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos que estavam cobertos pelo plano foram deferidos para a autora, dentro dos limites estabelecidos na Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS.

Cabe aqui mais uma vez esclarecer, que a referida resolução foi alterada pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 e, por tal motivo, as terapias indicadas pelos médicos para os autos, passaram a ser de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde conforme o §4º do art. 6º, ao norte transcrito.

Antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, o STJ já havia modificado o entendimento de que os planos de saúde não podiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos do julgado que colaciono:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.

7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.

8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.

9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.

13. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

As resoluções normativas em comento de nenhuma forma podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito à atendimento multiprofissional dos portadores de autismo:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Ainda, cumpre ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Desta feita, os argumentos da parte agravante não conduzem à modificação do julgado, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS pela Resolução nº 539 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo, da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões, além da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo.

DO ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA

Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020)

Assim, comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, CASO DOS AUTOS, vislumbro a probabilidade de direito da Autora a prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravada.

A contrário sensu, o seguinte precedente do TJPA:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.

2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada.

3. Decisão mantida.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Ademais, no tocante ao regime de coparticipação com o custeio das sessões que ultrapassarem a cobertura mínima obrigatória, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, o que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Assim, não merece reforma a decisão, neste aspecto, uma vez que a condenação da autora ao regime de coparticipação, bem como a limitação à 18 sessões de psicopedagogia, está em desacordo com a legislação de atual vigente.

Neste sentido, colaciono os julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento (TJ-MT 10325439820218110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 22/11/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE AUTISMO - DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO - ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DE SESSÕES QUE INVIABILIZA O TRATAMENTO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA RECONHECIDA - LIMITAÇÃO DE SESSÕES E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RESTRINGEM, OU ATÉ MESMO INVIABILIZAM O TRATAMENTO E CONTRARIAM O ESCOPO DO CONTRATO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10145450920208260309 SP 1014545-09.2020.8.26.0309, Relator: Erickson Gavazza Marques, Data de Julgamento: 21/11/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022)

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do espectro autista - TEA (CID10 F84.0)". Cerceamento de defesa não caracterizado. Prestação de caução ora afastada. Preliminar de ilegitimidade passiva que se confunde com o mérito e, assim, será analisada. Negativa de cobertura para seu tratamento pelo método ABA. Ré que alega ausência de previsão contratual e por não existir previsão no rol da ANS. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo). Edição, ainda, da RN 539/2022 que estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente. Inadequação de cobrança de coparticipação. Precedentes do STJ e dessa Câmara. Sentença mantida. Sucumbência majorada. Honorários não majorados, ante o acolhimento parcial do recurso. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10026587920218260604 SP 1002658-79.2021.8.26.0604, Relator: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022)

Com relação ao pedido alternativo de que a obrigação da agravante UNIMED DE CUIABÁ seja de arcar com os valores limitados à tabela praticada pelo plano de saúde, tem-se que não havendo profissional na rede credenciada, a obrigação é integral e ilimitada, conforme os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA) - AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12.764/2012.
2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.

(TJ-MG - AI: 10000220182679003 MG, Relator: Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 06/10/2022, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2022)

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares pelo método ABA: "fonoterapia com método específico para desenvolvimento de comunicação em crianças com o espectro do autismo, podendo utilizar o método PECS e terapia ocupacional". Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Condenação da ré ao reembolso integral dos valores gastos com o tratamento prescrito que só ocorrerá na ausência de estabelecimento e profissionais habilitados em sua rede credenciada.
Não incidência da Lei nº 14.307, de 03.03.2022, que alterou a LPS. Irretroatividade. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10353833920218260114 SP 1035383-39.2021.8.26.0114, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 27/05/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2022)

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno, resta evidenciado das razões recursais que o Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida.

Assim sendo, voto por negar provimento ao recurso da parte agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 09/11/2023