Tribunal: TJPA
Processo: 0806602-41.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão julgador: MARGUI GASPAR BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-03-13

Ementa:
PROCESSO Nº 0806602-41.2022.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COMARCA: ANANINDEUA/PA (VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE) AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11363929, PÁGINAS 1-11) E A.M.B.M., REPRESENTADA POR SUA MATERNA SIMONE BARBOSA MARTINS ADVOGADO:AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751 RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO A CONDICIONANTES. PLANO TERAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. CUSTEIO LIMITADO AO PAGAMENTO ÀS CREDENCIADAS. COMPLEMENTAÇÃO PELO AGRAVADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022. 1.1 Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes. 1.2 O elenco da ANS quanto ao Transtorno do Espectro Autista pelo “Método ABA” é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, que somada à prescrição médico-terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer o tratamento pleiteado. 2 O custeio pela Operadora de Plano de Saúde é limitado ao valor pago às credenciadas, cujo excedente do tratamento médico terapêutico deve ser desembolsado pelo próprio Agravado, que optou por não buscá-lo dentro da rede credenciada. Razoabilidade adotado pelos precedentes do TJPA. 3 Recurso de Agravo Interno conhecido e improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806602-41.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. M. B. M., SIMONE BARBOSA

RELATOR(A):
Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA

PROCESSO Nº
0806602-41.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11363929, PÁGINAS 1-11) E
A.M.B.M., REPRESENTADA POR SUA MATERNA SIMONE BARBOSA MARTINS

ADVOGADO:AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. EXCEPCIONALIDADE DA QUALIDADE DO ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO A CONDICIONANTES. PLANO TERAPÊUTICO DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PROLONGAMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA. CUSTEIO LIMITADO AO PAGAMENTO ÀS CREDENCIADAS. COMPLEMENTAÇÃO PELO AGRAVADO. PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1

“
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 10,§3º, da Lei 14.454/2022.

1.1

Previsão legal a mitigar ou neutralizar o caráter restritivo do rol da ANS, tornando-o sob exame dos contornos fáticos e jurídicos do caso concreto, exemplificativo a condicionantes.

1.2

O elenco da ANS quanto ao
Transtorno do Espectro Autista pelo “Método ABA” é de cobertura obrigatória ante o enquadramento à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, que
somada à prescrição médico-terapêutico, afasta a tese taxativa e impõe a aplicação da qualidade exemplificativo condicional a obrigar a Operadora do Plano de Saúde a fornecer o tratamento pleiteado.

2

O custeio pela Operadora de Plano de Saúde é limitado ao valor pago às credenciadas, cujo excedente do tratamento médico terapêutico deve ser desembolsado pelo próprio Agravado, que optou por não buscá-lo dentro da rede credenciada. Razoabilidade adotado pelos precedentes do TJPA.

3

Recurso de

Agravo Interno conhecido e improvido.

RELATÓRIO

PROCESSO Nº
0806602-41.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11363929, PÁGINAS 1-11) E
A.M.B.M., REPRESENTADA POR SUA MATERNA SIMONE BARBOSA MARTINS

ADVOGADO:AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

RELATÓRIO

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

Agravo Interno contra Monocrática (Vide PJe ID

11363929 páginas 1-11) da lavra desta Relatora, que conheceu e negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a redação hostilizada.
[1]

Eis a Ementa:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇAO DE FAZER, DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DAS ANS. LEI 14.454/2022. (DESAR)RAZOABILIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inteligência do artigo 1º, §§ 12 e 13, da Lei nº 14.454/2022. 1.1. Admite-se a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde- ANS. 2. A (desar) razoabilidade da prescrição médica ao tratamento de saúde exige o esgotamento cognitivo em sede de 1º grau. 2.1 A obrigatoriedade de uso da Rede Credenciada e a forma da responsabilidade econômico financeira quanto ao custeio/despesas do tratamento se parcial, se integral, compete ao juízo a quo em sede de exaurimento cognitivo. 3. Recurso conhecido e improvido, monocraticamente
.
” (Pje ID 11363929, página 1).

Em razões recursais,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em tópicos, que:

”
3. MÉRITO

3.3. DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA DA RN 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPA RECONHECENDO A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

O presente recurso visa a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Belém.

Conforme será demonstrado a seguir, o entendimento exarado na decisão ora recorrida não merece prosperar.

Em uma análise teleológica da norma que foi sancionada e publicada no último dia 21/09/2022, observa-se que o objetivo primordial da nova Lei é possibilitar que em casos excepcionais seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no famigerado Rol atualizado periodicamente pela Agência.

Destaca-se, “casos excepcionais”, pois não deve haver dúvidas de que o “Rol da ANS” permanece com o seu caráter taxativo, servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Frisa-se, neste ponto, que a nova redação do §4º do Art. 10 da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22, dispõe expressamente que: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Por tais razões, como brilhantemente exposto pela Unimed do Brasil em nota enviada no último dia 22/09/2022, documento anexo, a Lei nº 14.454/22, em nenhum momento, preconiza que o Rol deve ser considerado meramente exemplificativo.

Visto isso, observamos que a Legislação em questão possibilita, em situações específicas e isoladas, que haja autorização para procedimentos fora do chamado “Rol da ANS”, nas seguintes hipóteses:

(...)

Neste ponto, nota-se que os requisitos impostos pela Lei nº 14.454/22, efetivamente, são muito semelhantes aos requisitos que já haviam sido fixados no acordão do Superior Tribunal de Justiça - STJ, publicado em 03 de agosto de 2022.

Para melhor visualização, destacamos abaixo os requisitos que já haviam sido fixados pelo STJ:

(...)

Observamos que, tanto na recente decisão do STJ, como também no novel texto legislativo, a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento é requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”.

Para facilitar a análise, vejamos quadro ilustrativo com as definições trazidas pelo Acórdão do STJ e pela Lei nº 14.454/2022, acerca do caráter taxativo do Rol da ANS
:

(...)

Nesse sentido, é sabido e notório que somente consta no Rol taxativo da ANS os procedimentos com eficácia comprovada. Assim sendo, os tratamentos não listados no referido Rol, por sua vez, não possuem evidências científicas suficientes para constarem no Rol da ANS.

(...)

Dessa forma, conclui-se que, nos termos do artigo transcrito acima, compete a referida Comissão atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, apresentando os tratamentos/procedimentos que, de fato, possuem eficácia comprovada.

Em tempo, entendemos extremamente pertinente e necessário que o Poder Judiciário envie ofícios com solicitação de parecer para a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou mesmo o próprio Natjus, com o objetivo de que os mencionados órgãos técnicos manifestem nos autos, elucidando se o tratamento completo, nos moldes pretendidos pelo autor, possui respaldo científico, nos termos da Lei 14.454/22 e também do Aresto do STJ.

Com efeito, na decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

(...)

DIANTE DISSO, DATA VÊNIA, MERECE SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA.

3.2. TRATAMENTO. DA POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DENTRO DA REDE CREDENCIADA.

A parte contrária, em sua exordial, induziu o Juízo a quo ao erro ao alegar que:

(...)

Contudo, ao contrário do exposto acima, o agravado falta com a verdade ao dizer que a Operadora sempre nega terapias pelo método ABA com base na ausência de previsão no Rol de Procedimentos. Isso é uma inverdade, pois a UNIMED Belém jamais se negou a custear procedimentos pelo método ABA tanto para o agravado em questão quanto para os demais beneficiários, tendo em vista que procedimentos ABA possuem previsão no Rol, logo, consequentemente, a UNIMED tem a obrigação de custear.

O que ocorreu no presente caso não foi uma negativa de realização das terapias pelo método ABA, mas sim uma LIMITAÇÃO, para que o tratamento fosse realizado dentro da rede credenciada da UNIMED Belém, levando em consideração que essa possui clínicas/profissionais aptos a realizarem as terapias requeridas.

Ademais, salienta-se que a parte adversa induziu o Juízo a quo a erro, ao afirmar que a UNIMED Belém não possui profissionais credenciados que realizam a terapia pelo método ABA.

A bem da verdade, o agravado sequer buscou a UNIMED Belém para que esta lhe informasse as clínicas/profissionais que possam realizar seu tratamento.

Com efeito, o agravado é beneficiário do Plano de Saúde regulamentado pela lei 9.656/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Com efeito, cabe a esta autarquia editar as normas referentes à garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, bem como a respeito da garantia de atendimento na hipótese de ausência ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto/plano de saúde, tendo-a feito por meio de Resoluções Normativas, estando em vigor, atualmente, a RN 259/2011-ANS, a qual expõe diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento.

Para melhor compreensão, as situações da RN 259/2011- ANS encontram-se descritas a seguir:

a)

Atendimento em casos eletivos (não são urgência ou emergência, como é o caso do agravado):

(...)

Feitos estes esclarecimentos, como dito acima, a parte adversa sequer buscou a UNIMED Belém para que esta lhe indicasse clínicas/profissionais credenciados aptos a realizarem o tratamento prescrito, caso tivesse feito, teria recebido resposta positiva.

Nesse sentido, conforme asseverado anteriormente, a UNIMED Belém possui profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizarem o TRATAMENTO ABA prescrito à criança.

Ademais, caso esses Nobres Julgadores entendam que o serviço ofertado pela UNIMED Belém por meio de suas clínicas credenciadas está em desacordo com o laudo médico, que mande, ao menos, se adequar aos termos prescritos, e não que determine que o tratamento seja custeado em clínica não credenciada.

De plano, importa deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

(...)

Na oportunidade, ressalta-se que, para o tratamento requerido pelo agravado, qual seja: método de abordagem ABA, a UNIMED BELÉM goza dos seguintes profissionais e clínicas credenciados:

• POLICLÍNICA UNIMED Avenida Almirante Barroso, nº 728, Marco, Belém/PA.

• M.A. MAGNO TERAPIAS LTDA (CETE) Rua Antônio Barreto, nº 455, Umarizal, Belém/PA TEL 91 3223-1413, 91 3242-1319

• M.P BARROS ME (REHABILITER) Av. Gentil Bittencourt, nº 2095 – Altos – Sala 02, São Bras, Belém/PA. Tel 91 3038-2717

• MEDCARE CONSULTORIA E SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA EPP. Av. Almirante Barroso, nº 728 - Bairro: Marco, Belém/PA. FONE(S): 33471838, 33476053, 33476054

Assevera-se que os profissionais e clínicas credenciados à rede UNIMED possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender a parte contrária, de modo que o entendimento exarado na decisão ora recorrida não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

Ademais, no que se refere às terapias pelo método ABA, pelo qual a parte adversa pugnou cobertura em sua exordial fora da rede credenciada da Operadora, insta salientar que não há negativa de cobertura para tais procedimentos, e esses podem sim ser realizados, desde que dentro da rede credenciada.

DIANTE DISSO, DATA VÊNIA, MERECE SER REVOGADA A DECISÃO MONOCRÁTICA ORA AGRAVADA, PARA QUE O TRATAMENTO DO MENOR SEJA REALIZADO EM UMA DAS CLÍNICAS CREDECIADAS À UNIMED BELÉM.”

E, ao final, requer:

“
Por todo o exposto, espera a agravante seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.
” (Pje ID 11765750, páginas 1-21)

Contrarrazões apresentadas. (Pje ID 12143649, páginas 1-25).

É o relatório que apresento.

À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento.

Belém-Pará, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]
A hostilizada prolatada pelo Juízo da Vara

da Infância e Juventude da Comarca de

Ananindeua-Pará e pertencente aos autos do processo nº 0806648-12.2022.814.0006, está assim redigida: “
DECISÃO/MANDADO/OFÍCIO Vistos, etc. Cuida-se de ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais com pedido de antecipação de tutela de urgência, proposta por A. M. B. M., representado por sua genitora S. B. M., em face da UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para compelir a demandada a custear/fornecer o tratamento integral pelo método ABA ao infante A. M. B. M., notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS PERANTE AS PROFISSIONAIS QUE JÁ O ATENDEM, enquanto durar a necessidade da criança A. M. B. M., portador de síndrome do espectro autista (CID 10 = F84.0), conforme laudo médico anexo. O pedido foi instruído com diversos documentos. É o relatório. Decido. Denota-se inicialmente, que o momento atual é de grande fragilidade da sociedade, por ocasião da pandemia de coronavírus (COVID-19), e o Poder Judiciário como órgão garantidor das leis, não pode se manter inerte aos anseios da sociedade, quando a Requerente afirma que vem perseguindo esse direito sem qualquer resposta do poder público. O art. 6º da Constituição Federal estabelece que "são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição", dispondo, ainda, a Carta Magna, em seu art. 197 que "São de relevância pública as ações e serviços de saúde, " Além de atender a um dos pilares da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana, constante no art. 1º, III". Cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. A situação em tela diz respeito ao direito à saúde de criança, que se encontra em situação de risco, estando à probabilidade do direito evidenciada por meio da documentação anexada aos autos atestando os fatos, mormente pelos laudos médicos (IDs. 57512336, 57513689 e 57513692), que atestam a sua deficiência e a necessidade do tratamento solicitado. Em hipótese como essa, entendo que, de fato, não há como deixar desatendida criança em comprovada situação de risco, uma vez que necessita de cuidados e tratamento essencial para cura ou combate à enfermidade, situação que deve ser atendida sem delongas. Trata-se de direito constitucionalmente assegurado a todos os cidadãos devendo sua execução ser feita diretamente pelo Estado ou através de terceiros e, também por pessoa física ou jurídica de direito privado (art. 197 da CF/88), cujo não atendimento em situações como a que ora se examina pode levar a resultados irreversíveis, como agravamento de seu estado. Além disso, deve-se atentar para a garantia dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à vida de pessoa que se encontra em estado de risco, evidenciando, destarte, o periculum in mora que autoriza, ou melhor, obriga o magistrado a deferir a tutela de urgência pleiteada. Entendimento nesse sentido vem sendo preconizado nos mais recentes julgamentos dos tribunais, que se manifestam pela ‘transcendência do direito à saúde', como expressão mais eloqüente da evolução dos direitos básicos inerentes à pessoa humana e das liberdades e garantias individuais, impõe ao estado a implementação de ações positivas destinadas à materialização do almejado pelo constituinte, revestindo de eficácia plena a norma programática que está inserta no artigo 196 da Constituição Federal, que prescreve que o direito à saúde é direito de todos e dever do estado. [...] Qualificando-se a obrigação que lhe está debitada como de origem constitucional, a inexistência de prévia e específica dotação orçamentária não exime o ente estatal de adimpli-la, custeando o tratamento médico prescrito, competindo-lhe remanejar as verbas de que dispõe de forma a cumpri-la na forma que lhe está debitada’. (TJ-DF - RMO: 20130111395906 DF 0007727-33.2013.8.07.0018, Relator: TEÓFILO CAETANO, Data de Julgamento: 06/08/2014, Ia Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 21/08/2014 . Pág.: 71). ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que o requerido custei/autorize o tratamento integral pelo método ABA ao infante A. M. B. M., notadamente com o CUSTEIO DIRETO DAS DESPESAS PERANTE AS PROFISSIONAIS QUE JÁ O ATENDEM, enquanto durar a necessidade da criança A. M. B. M., portador de síndrome do espectro autista (CID 10 = F84.0), conforme prescrição médica. INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Cite-se o Requerido, na pessoa de seus representantes legais, para contestarem o feito no prazo legal. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do CPC. Defiro a justiça gratuita. Servirá o presente, por cópia digitada, como mandado /ofício, na forma do

provimento 03/2009, alterado pelo provimento 11/2009 ambos da CJRMB. Ananindeua/PA, na data da assinatura eletrônica.”( Pje ID

58289407, páginas 1-4)

VOTO

PROCESSO Nº
0806602-41.2022.8.14.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

CLASSE: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO

COMARCA: ANANINDEUA/PA (VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE)

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270

AGRAVADOS: VIDE ACORDÃO (PJE ID 11363929, PÁGINAS 1-11) E
A.M.B.M., REPRESENTADA POR SUA MATERNA SIMONE BARBOSA MARTINS

ADVOGADO:AVERALDO PEREIRA LIMA FILHO – OAB/PA 15.751

RELATORA: DESA. MARGUI GASPAR BITTENCOURT

VOTO

O propósito recursal se atém a duas vertentes argumentativas, a saber: (a) taxatividade do rol da ANS e (b) possibilidade de custeio dentro da rede credenciada, as quais serão uma a umas pontuadas.

Qualidade do Rol da ANS.
O Agravante defende a tese da taxatividade do rol da ANS e, por via de consequência, excepciona-se a proteção médica a casos não incluídos na lista desde que haja comprovação científica para tanto.

Portanto, definir à qualidade do rol da ANS é o ponto de partida para análise da vertente esposada, daí análise objetiva da

Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022, conjugada com a jurisprudência desta Corte de Justiça, friso, à luz do caso concreto.

Vejamos:

Em julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0805418-50.2022.814.0301, a Desembargadora Relatora Maria Filomena de Almeida Albuquerque, ementou:

AGRAVO INTERNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. METHODO THERASUITS. MÉTODO ABA. OUTRAS TERAPIAS.
NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MELHOR INTERESSE DO MENOR.

LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA PROVADA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS. C
OBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(12274438, 12274438, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-28, Publicado em 2022-12-27)

Em razões de decidir, a nobre Relatora argumentou acerca de tal adjetivação cujos excertos tenho por integrá-los dada a sua importância:

No dia 21/09/2022, foi publicada
a Lei nº 14.454,

que tornou o
rol
da
ANS
exemplificativo
, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela
ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no
rol
referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

........................................................................................................

Portanto, o
rol
foi tornado exemplificativo, a partir de 21/09/2022. Desta forma, descabe o argumento o recorrente com relação à
taxatividade
do
rol
da
ANS
, pois foi tornado exemplificativo(...)

A jurisprudência, partindo do exame concreto da lide, realçou a não taxatividade do rol da ANS quanto a tratamento médico necessário e de comprovação científica, tornando-o exemplificativo, daí a gênese do precedente.

De outro norte, em recentíssimo julgamento do Recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0802057-25.2022.814.0000, datado de 30/01/2023, o Desembargador Relator Leonardo de Noronha Tavares, em caso concreto assemelhado, ementou:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA.
ROL
TAXATIVO DA
ANS
. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE
. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

1.

Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no
rol
da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol
que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente
.

2.

Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica.

3.

Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade.
(12564356, 12564356, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2023-01-30, Publicado em 2023-02-06. Dado Ênfase)

Embora se aparenta haver certa discordância entre os julgados, a imagem é mero engano, uma vez que ambos se complementam e o resultado desse adendo perfaz a minha posição jurídica, a qual anuncio: O rol da ANS é exemplificativo, desde que obedeça às condicionantes preconizadas no § 13, do artigo 10, da lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, in
verbis
:

Lei nº 14.454/2022.

Art.10.(omissis).

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.” (NR)

A máxima é:
tratamento fora do elenco da ANS será autorizado, desde que:

(i)

haja comprovação cientifica e plano terapêutico para tanto e

(ii)

(ii) existam recomendações da Conitec ou recomendação especificada, mitigando-se ou neutralizando-se a taxatividade do rol tornando-o exemplificativo condicional, segundo exame do caso concreto, até que haja a pacificação da controvérsia
.

Digo pacificação dessa controvérsia, uma vez ser a discussão natural dada a negativa das Operadoras de Plano de Saúde a aceitação dessa qualidade condicionada. Dou um exemplo: O Superior Tribunal de Justiça, ao decidir caso concreto com contornos fáticos e jurídicos diferentes do Tema Repetitivo 990
[1]
, que trata da não obrigação de custeio de medicamento não registrado na Anvisa, utiliza a técnica da distinção -
distinguishing
– quando entende que a situação sob exame análoga não é ao precedente, deixando de aplicá-lo.

Em conclusão a esse manejo teórico, é factível a imprescindibilidade de examinar o caso concreto para se saber a qualidade do quadro da ANS a adotar: se taxativa, quando o caso concreto foge a excepcionalidade legal; se somente exemplificativa ou se exemplificativa condicionante.

Dessarte, mantenho meu entendimento esposado na hostilizada, à luz dos contornos fáticos e jurídicos ora trazidos para discussão, que a qualidade do rol da ANS é exemplificativa, contudo, com acréscimo de se submeter a condicionantes.

Dito isso, privilegio a jurisprudência dominante desta Corte de Justiça para impor a obrigatoriedade de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
autorizar e prover ao menor
A.M.B.M
a devida cobertura à te
rapia intensiva pelo “Método ABA” indispensável a quem sofre do Transtorno do Espectro Autista – TEA( CID 10 – F84.0), que é o cenário fático da demanda.

Nessa caminho, a Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, na relatoria do recurso de Agravo de Instrumento nº 0809934-16.2022.814.0000, ementou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA –
TERAPIA PELO MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
– IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente a cobertura para a terapia “Método
ABA
”, que, não estaria previsto no rol da ANS; bem como que o referido rol teria natureza taxativa.

2 – Hipótese em que o infante
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo “Método
ABA
” para
tratamento
do transtorno que a acomete, qual seja, Transtorno de Espectro
Autista
– TEA (CID 10 – F84.0).

3 –
Havendo expressa indicação médica para a utilização do
tratamento
, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de
tratamento
, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do
tratamento
mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente
.

6 –
Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do
tratamento
adequado pelo autor/agravado podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Por fim, no que concerne a alegação de fornecimento do
tratamento
pelo “Método
ABA
” em sua rede conveniada,
verifico que a operadora agravante não se desincumbiu do múnus de demonstrar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada.

9 – Recurso de Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo na integra a decisão agravada.(11833504, 11833504, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-18. Destacado)

Em desfecho a esse tópico, afirmo que o rol da ANS para tratamento médico terapêutico ao Transtorno do Espectro Autista pelo “Método ABA” é exemplificativo, cuja obrigatoriedade se perfaz ante o enquadramento do Agravada à condição estipulada no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 14.454, publicada em 21/09/2022
[2]
, não cabendo maiores discussões.

Custeio e Rede Credenciada.
Sobrepujada a controvérsia acima, o centro do debate estaciona-se em torno do custeio do tratamento em clínica particular fora rede credenciada de
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Pois bem.

O Desembargador Ricardo Ferreira Nunes, na relatoria do recurso de Agravo de Instrumento nº 0805226-20.2022.814.0000, ementou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.
TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR ATÉ O LIMITE PAGO ÀS SUAS CREDENCIADAS, DEVENDO A REQUERENTE COMPLEMENTAR O TRATAMENTO COM OS SEUS PRÓPRIOS RECURSOS
. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Superados debates acerca do método ABA, cerne da questão gira em torno do custeio do tratamento em clínica particular.

2. A Operadora Recorrida apresenta em suas contrarrazões diversos certificados de profissionais habilitados em método ABA, em clínicas credenciadas, o que induz entendimento de que se encontra apta a fornecer o tratamento adequado à menor.

3. Devidamente comprovado ser capaz de atender às necessidades exigidas pelo médico, não há razão, a priori, para reformar a decisão atacada, tendo em vista que a menina terá o tratamento exatamente na forma prescrita por seu médico na rede credenciada.

4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (11994307, 11994307, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-22, Publicado em 2022-11-29. Destacado)

É o entendimento mais razoável e plausível a qual me filio. É dizer à luz do caso concreto: A.M.B.M continuará a tratar seu transtorno pelo método prescrito e atividade física adaptada

na Clínica que se encontra ou outra com maior ou melhor estrutura, sendo indiferente se o Estabelecimento está credenciado à
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
uma vez preponderar o interesse do menor. Não obstante, a Operadora em questão custeará as sessões até o limite que desembolsa às suas Credenciadas, cujo valor faltante deverá ser pago pelos representantes legais da criança.

É razoável esse pensar, ante a existência de Clínicas Credenciadas pela Operadora que fornecem tratamento de TEA pelo método de abordagem ABA e atividade física adaptada as quais identificadas nas razões do Instrumento,
[3]
mas que não foram a primeira opção de busca para o referido cuidado médico terapêutico.

Portanto, por essa razoabilidade não ter sido almejada em sede do Interno, uma vez se limitar a pedir sua desobrigação no custeio do tratamento global do Agravado, merece as razões total

rejeição.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se inalterada a decisão combatida em toda a sua estrutura, segundo fundamentação acima delineada.

Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos.

É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

DESA. MARGUI
GASPAR
BITTENCOURT

RELATORA

[1]

Tema repetitivo 990 STJ. Questão submetida a julgamento:”
Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA. “ Tese Firmada: “ As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
.”

[2]

Lei nº 14.454/2022. Art.10.(omissis).
§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

[3]
“
Na oportunidade, ressalta-se que, para o tratamento requerido pelo agravado, qual seja:
método de abordagem ABA
, a UNIMED BELÉM goza dos seguintes profissionais e clínicas credenciados:
•
POLICLÍNICA UNIMED
Avenida Almirante Barroso, nº 728, Marco, Belém/PA.
•
M.A. MAGNO TERAPIAS LTDA (CETE)
Rua Antônio Barreto, nº 455, Umarizal, Belém/PA TEL 91 3223-1413, 91 3242-1319.
•
M.P BARROS ME (REHABILITER)
Av. Gentil Bittencourt, nº 2095 – Altos – Sala 02, São Bras, Belém/PA. Tel 91 3038-2717
•
MEDCARE CONSULTORIA E SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA EPP.
Av. Almirante Barroso, nº 728 - Bairro: Marco, Belém/PA. FONE(S): 33471838, 33476053, 33476054.” ( PJe ID 9372597, páginas 1-23).

Belém, 21/03/2023