Tribunal: TJPA
Processo: 0810107-11.2020.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ALGUMA HIPÓTESE PREVISTA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO QUE JUSTIFICASSE DA NEGATIVA DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO. PREVISÃO EXPRESSA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 110 DA ANS PARA PATOLOGIA ACOMETIDA PELO PACIENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL NÃO AFASTADA. AUSÊNCIA DE PERICULUM IN MORA INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Cinge-se a presente controvérsia acerca do acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela antecipada, determinou que ora recorrente promovesse, no prazo de 05 (cinco) dias, a autorização para a realização do exame SEQUENCIAMENTO DO EXOMA, sob pena de multa diária de R$1.000 (um mil reais), limitada a R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais). 2. No caso dos autos, a agravante não logrou êxito em afastar a probabilidade do direito da autora, pois se limitou a negar cobertura por não cumprir a Diretriz de Utilização de forma extremamente genérica, o que não pode ser aceito. Não trouxe um argumento sequer para afastar a cobertura, deixando de alegar, por exemplo, se estava presente alguma hipótese do Grupo II que justificasse a negativa ou se era necessário excluir alguma das síndromes listas na norma para que o exame fosse autorizado. Nada disso foi defendido. 3. A patologia encontra amparo na norma regulamentadora da ANS, conforme atualização no Rol dos Procedimentos e Eventos de Saúde promovida pela Resolução nº 465/2021-ANS. 4. Considerando ter sido evidenciado, ainda que em fase incipiente, a cobertura obrigatória do exame para a patologia em questão, não há que se falar em periculum in mora inverso. 5. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810107-11.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ENEIDE GUIMARAES SOLON

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ALGUMA HIPÓTESE PREVISTA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO QUE JUSTIFICASSE DA NEGATIVA DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO. PREVISÃO EXPRESSA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 110 DA ANS PARA PATOLOGIA ACOMETIDA PELO PACIENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL NÃO AFASTADA. AUSÊNCIA DE PERICULUM IN MORA INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Cinge-se a presente controvérsia acerca do acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela antecipada, determinou que ora recorrente promovesse, no prazo de 05 (cinco) dias, a autorização para a realização do exame SEQUENCIAMENTO DO EXOMA, sob pena de multa diária de R$1.000 (um mil reais), limitada a R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

2.

No caso dos autos, a agravante não logrou êxito em afastar a probabilidade do direito da autora, pois se limitou a negar cobertura por não cumprir a Diretriz de Utilização de forma extremamente genérica, o que não pode ser aceito. Não trouxe um argumento sequer para afastar a cobertura, deixando de alegar, por exemplo, se estava presente alguma hipótese do Grupo II que justificasse a negativa ou se era necessário excluir alguma das síndromes listas na norma para que o exame fosse autorizado. Nada disso foi defendido.

3.

A patologia encontra amparo na norma regulamentadora da ANS, conforme atualização no Rol dos Procedimentos e Eventos de Saúde promovida pela Resolução nº 465/2021-ANS.

4.

Considerando ter sido evidenciado, ainda que em fase incipiente, a cobertura obrigatória do exame para a patologia em questão, não há que se falar em
periculum in mora
inverso.

5. Re
curso conhecido e desprovido

à unanimidade.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais (proc. nº 0848659-15.2020.8.14.0301), ajuizada por D. S. P. P., representado(a) por C. E. S. A., representado(a) por ENEIDE GUIMARÃES SOLON ALMEIDA.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“(...) No tocante ao requisito da probabilidade do direito, deve ser entendido como a existência de prova inequívoca, capaz de convencer o juízo da verossimilhança da alegação contida no pedido, ou seja, suficiente para fazer o magistrado chegar à conclusão de que a versão do autor é uma verdade provável sobre os fatos, bem como de que há chance de êxito ao final da demanda.

Como cediço, a prova inequívoca não é aquela que conduz a uma verdade plena, absoluta, real, que, bem se sabe, é um ideal inatingível, tampouco aquela melhor verdade possível (mais próxima à realidade) que só se obtém por meio de uma cognição exauriente. Por prova inequívoca deve-se entender aquela consistente, capaz de induzir o julgador a um juízo de probabilidade, perfeitamente possível em sede de cognição sumária.

No que tange ao fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, tal requisito, para que reste configurado, faz-se necessário:

a) que seja impossível o retorno ao status quo ante (dano irreparável); b) que, mesmo sendo possível o retorno ao status quo ante, a condição econômica do réu não garante que isso ocorrerá ou os bens lesados não são passíveis de quantificação de maneira a viabilizar a restituição integral dos danos causados (dano de difícil reparação).

O autor possui quadro de Transtorno de Espectro Autista e afirma que no último ano houve um agravamento do seu estado de saúde, requerendo em tutela antecipada, a autorização pelo plano de saúde réu do exame sequenciamento de exoma, para fins de diagnóstico completo da enfermidade que o acomete e o adequado tratamento, comprovando a negativa da ré às fls. Id. 19635894.

Do exame dos autos verifico, em juízo de cognição superficial e sumária, que estão presentes, neste momento, os requisitos exigidos em lei para a concessão do pedido de antecipação da tutela, haja vista que presentes nos autos provas hábeis a convencer o juízo da probabilidade de que a alegação seja verdadeira.

Os documentos que instruem a inicial, notadamente os de fls. ID. 19635904 e 19635891 - Pág. 1, demonstram a indicação da médica para realização do exame de sequenciamento de exoma para o adequado diagnóstico e tratamento médico necessário ao menor.

Sobre o assunto, cumpre-me destacar o entendimento do E. TJE do Pará:

(...)

No que tange ao fundado receio de dano irreparável, vejo que, a demora na prestação jurisdicional poderá acarretar atraso na fixação de diretrizes de tratamento mais adequado ao menor.

Por sua vez, o perigo de irreversibilidade, na hipótese dos autos, é bem mais visível em relação ao requerente/paciente uma vez que depende de tratamento médico adequado para sua enfermidade.

Ante o exposto e com base no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela pleiteada para determinar que a requerida UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize a realização do EXAME SEQUENCIAMENTO DE EXOMA em favor do menor C. E. S. A., representado por ENEIDE GUIMARÃES SOLON ALMEIDA, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. (...) ”

No recurso,
aduz não terem sido preenchidos os requisitos necessários para concessão da tutela provisória de urgência, vez que o procedimento solicitado pelo médico que assiste o agravado não encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na Resolução Normativa nº 428/2017-ANS. Além disso, tal procedimento está sujeito à Diretriz de Utilização nº 110 e como o exame solicitado não se coaduna a esse ato normativo, inexiste obrigatoriedade por parte da agravante em cobrir o tratamento. Defende, ainda, aplicação do precedente REsp nº 1733013/PR da 4ª Turma do STJ que fixou entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, o custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos da ANS. Por fim, sustenta perrigo de dano reverso com a manutenção da decisão agravada.

Ao final, postulou pelo conhecimento e provimento do recurso para revogar a decisão.

Em decisão ID 3841352 indeferi o pedido de efeito suspensivo.

Instada para apresentar contrarrazões, a parte agravada se manteve inerte, conforme certificado no ID 4013142.

A Procuradoria do Ministério Público opinou pela manutenção da decisão agravada.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 26 de abril de 2023.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a presente controvérsia acerca do acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela antecipada, determinou que ora recorrente promovesse, no prazo de 05 (cinco) dias, a autorização para a realização do exame SEQUENCIAMENTO DO EXOMA, sob pena de multa diária de R$1.000 (mil reais), limitada a R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

Como se trata de decisão proferida em sede de tutela provisória de urgência, cumpre verificar a presença ou não dos requisitos legais exigidos no art. 300 do CPC.

Conforme relatado, o juízo de origem fundamentou o deferimento da medida por entender demonstrada a probabilidade do direito ante existência de indicação médica para realização do exame em questão para fins do adequado diagnóstico e tratamento necessário ao menor, bem como estaria evidenciado o perigo de dano, pois a demora para desvendar a patologia acometida pelo infante poderia lhe trazer graves prejuízos diante do atraso na fixação das diretrizes médicas que levassem à melhora do quadro de saúde.

No recurso, a agravante defende que o procedimento solicitado está sujeito à Diretriz de Utilização nº 110 e, de acordo com essa norma regulamentadora, a doença do menor (transtorno do espectro autista) não estaria inclusa, não havendo obrigatoriedade ao tratamento. Além disso, alega que, no presente caso, deveria ser aplicada a tese definida no julgamento do Resp 1733013/PR, que teria fixado entendimento de que inexistira cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS e que haveria risco reverso com a manutenção da decisão exarada na origem.

Adianto que o recurso não comporta provimento.

O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do CPC que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão:
“a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
.

Compulsando o feito de origem, verifica-se que a parte agravada, menor atualmente com cinco anos, foi diagnosticado Transtorno de Espectro Autista (CID10 – F84) e que no ano de 2018 passou apresentar sintomas incomuns como muco nas fezes, cólicas, diarreias e distensões abdominais, tendo o médico assistente solicitado o exame sequenciamento do exoma, que foi negado pela operadora do plano de saúde porque a patologia acometida pelo paciente (transtorno do espectro autista) não se coadunaria com a Diretriz de Utilização nº 110.

Pois bem. Cumpre registrar que à época da solicitação do exame, o rol de procedimento e eventos de saúde da ANS tinha sido atualizado em 2018 e, embora tenha sido atualizado por meio da Resolução nº 465/2021-ANS, não houve alteração, conforme se verifica no item 110.40, que trata sobre a cobertura do procedimento requerido no caso da doença da parte agravada:

110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I:

a. Deficiência intelectual;

b. Crises convulsivas;

c. Malformação do Sistema Nervoso Central;

d. Dismorfias;

e. Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II:

a. Autismo isolado;

b. Alterações identificadas no cariótipo;

c. Síndrome do X-Frágil.

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil

2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.

3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array dos pais do caso índice.

Ora, confrontando a Diante da Diretriz de Utilização nº 110, atualizada pela Resolução nº 465/2021- ANS com os documentos até então produzidos, conclui-se que a agravante não logrou êxito em afastar a probabilidade do direito da autora, posto que, no presente caso, a recorrente não trouxe um argumento sequer para afastar a cobertura. Não alegou, por exemplo, se estava presente alguma hipótese do Grupo II que justificasse a negativa ou se era necessário excluir alguma das síndromes listadass na norma para que o exame fosse autorizado. Nada disso foi defendido. A recorrente se limitou a negar cobertura por não cumprir a Diretriz de Utilização de forma extremamente genérica, o que não pode ser aceito.

Ademais, não há que se falar em aplicação da tese definida no julgado do Superior Tribunal de Justiça de que inexistira cobertura do tratamento para procedimento não listado no rol da ANS, haja vista há sim a previsão de realização do sequenciamento do exoma para portadores do espectro autista, como visto a pouco, ou seja, referido exame se encontra rol.

Por fim, considerando ter sido evidenciado, ainda que em fase incipiente, a cobertura obrigatória do exame para a patologia em questão, não há que se falar em
periculum in mora
inverso.

4.

Parte dispositiva.

Com essas razões e, acolhendo em parte o parecer do Ministério Público,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento
, porém
NEGO
-LHE

PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 23/05/2023