Tribunal: TJPA
Processo: 0808164-85.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão julgador: AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2023-06-06

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0808164-85.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG40399-A AGRAVADO: JOSIANE MANOLLA FERNANDES Advogado do(a) AGRAVADO: WALERIA MACEDO ZAGO DIAS - PA16616-A RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NA AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cabe ao médico assistente escolher e indicar o tratamento adequado ao paciente. 2. Estando prevista a cobertura do procedimento indicado, não cabe à operadora do plano de saúde recusar a autorização com base no parecer da junta médica formada. 3. Recurso conhecido e provido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator. Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2023, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808164-85.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSIANE MANOLLA FERNANDES

RELATOR(A):
Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0808164-85.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG40399-A

AGRAVADO:
JOSIANE MANOLLA FERNANDES

Advogado do(a) AGRAVADO: WALERIA MACEDO ZAGO DIAS - PA16616-A

RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NA AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Cabe ao médico assistente escolher e indicar o tratamento adequado ao paciente.

2.

Estando prevista a cobertura do procedimento indicado, não cabe à operadora do plano de saúde recusar a autorização com base no parecer da junta médica formada.

3.

Recurso conhecido e provido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos,

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em
conhecer e negar provimento ao recurso interposto
, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator.

Sessão Ordinária – Plenário Virtual - Plataforma PJe e Sistema Libra com início às 14:00 h do dia ___ de _____ de 2023, presidida pelo Exmo. Des. Ricardo Ferreira Nunes, em presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça.

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, objetivando a reforma da decisão
proferida pelo M.M. Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Marabá, que deferiu o pedido de tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais ajuizada em face de JOSIANE MANOLLA FERNANDES.

Cuida-se na origem de
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais
na qual a parte autora alega que foi diagnosticada com nódulo na tireoide lobo direito e necessita
de realização de cirurgia de tireoidectomia parcial direita com monitorização neurofisiológica intraoperatória, sendo este o tratamento prescrito pelo médico assistente
.

Em análise ao pleito emergencial, o juízo
a quo
deferiu o pedido, conforme decisão de ID 62934129 dos autos principais.

Irresignada, a parte ré interpôs o presente recurso com pedido de efeito suspensivo arguindo, em síntese, que a autorização foi negada porque foi emitido parecer desfavorável da junta médica formada a fim de apreciar o pedido da parte agravada para realização do procedimento indicado pelo médico assistente. Arguiu que a decisão da junta médica deve ser respeitada , devendo prevalecer sobre a prescrição médica.

A
o final, pugna para que seja deferido efeito suspensivo e que seja reformada a decisão guerreada, no afã de ser dado provimento ao pleito recursal.

Em análise ao pedido, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo, consoante decisão de ID 10072755.

Contrarrazões ofertadas no ID 10495529, na qual se pugna pelo desprovimento do recurso com a consequente manutenção da decisão.

É o relatório
.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

VOTO

V O T O

O presente recurso é cabível, visto que foi apresentado tempestivamente por quem detém interesse recursal e legitimidade, tendo sido firmado por advogado legalmente habilitado nos autos. Preparo devidamente recolhido.

Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso.

A controvérsia recursal se limita à recusa do plano de saúde em autorizar a realização da cirurgia indicada pelo médico assistente da agravada.

Pois bem. Após acurada análise dos autos, adianto que não assiste razão à recorrente. Explico.

Em linhas gerais, argumenta a agravante que a solicitação de realização de cirurgia foi submetida à junta médica e esta opinou desfavoravelmente à realização da cirurgia. Sustenta que a Resolução 424 da ANS prevê a formação de junta médica pela operado do plano de saúde quando visando à análise do procedimento a ser realizado em decorrência da prescrição do médico assistente do paciente. Aduz que a resolução citada indica que a conclusão pela não realização do procedimento não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos na resolução.

Dessa forma, aduz que seguiu todos os procedimentos elencados e não caberia, portanto, a autorização pela realização do procedimento prescrito, visto que possui parecer desfavorável da junta médica, assim como do desempatador.

No caso em tela, ao analisar os autos originários (Proc. 0806752-35.2022.8.814.0028) tenho que a tese da agravada restou devidamente demonstrada em virtude dos laudos e exames juntados no ato da propositura da demanda. Não restam dúvidas acerca da patologia da recorrida, visto que devidamente comprovada.

Importante ressaltar que o plano de saúde não deve se imiscuir no âmbito da necessidade ou não de exames ou procedimentos, porquanto a indicação de quaisquer deles cabe ao médico responsável pelo atendimento, que é quem detêm amplo conhecimento do caso apresentado por seu paciente e a especialidade necessária para conduzir o melhor tratamento.

De igual modo, em que pese o disposto na Resolução 424 da ANS, não cabe a médicos que não realizam o acompanhamento da paciente indicar ou negar o tratamento que fora indicado pelo profissional assistente.

Repisa-se que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o melhor tratamento, dentro da literatura médica, que acredita que seja o mais adequado à obtenção da cura ou melhora de vida do paciente, visto que acompanha o estado clínico da agravante, bem como possui conhecimento dos demais tratamentos realizados anteriormente e que não obtiveram o resultado pretendido.

Acrescento que se trata de procedimento devidamente previsto junto ao rol da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória da operadora do plano de saúde, não havendo que se falar em negativa de autorização por ausência de previsão ou custo excessivo que foge do contratualmente pactuado.

Assim, estando a cobertura da cirurgia requerida prevista contratualmente, haja vista a previsão no rol da ANS, não cabe à operadora do plano de saúde recusar a autorização para realização do procedimento indicado.

Neste sentido, vejamos:

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7. In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde - Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento do paciente – Decisão que deferiu a tutela de urgência – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Documentos médicos juntados aos autos que demonstram a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico – Material inerente ao procedimento cirúrgico – Junta médica criada pela Operadora não pode estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença – Jurisprudência do C. STJ e desta E. Corte – Decisão mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 20217453620228260000 SP 2021745-36.2022.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 22/03/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022)

Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Paciente portadora de hérnia de disco cervical incapacitante que necessita de cirurgia. Autorização negada. Antecipação de Tutela. Concessão. Manutenção. 1- Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais que não se sustenta. 2- Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura ¿a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato¿ (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). 3- Divergência quanto à técnica e ao material a serem empregados. Ao médico, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, incumbe a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Verbete 211 da Sumula do TJ/RJ. 4- Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00436921520218190000, Relator: Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO, Data de Julgamento: 26/08/2021, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACÃO DE OBRIGACÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. NEGATIVA DE COBERTURA TOTAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO APÓS JUNTA MÉDICA. INADMISSIBILIDADE.

Presença dos requisitos do art. 300, "caput", do CPC. INDICAÇÃO DO TRATAMENTO E DA TÉCNICA A SER UTILIZADA QUE É INCUMBÊNCIA DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.”

(TJ-SP - AI: 20021418920228260000 SP 2002141-89.2022.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/02/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2022)

Portanto, é induvidoso concluir que ao ter se negado a autorizar a realização da cirurgia indicada pelo médico assistente da recorrente, a recorrida não apenas atuou com abusividade, como também violou o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear os contratantes. O princípio indicado é basilar e se pauta em valores éticos e morais da sociedade, obrigando as partes a seguir parâmetros de honestidade, lealdade, segurança, confiança, transparência e visa a cooperação entre as partes, a fim de atingir o colimado no contrato, que é a garantia da saúde do usuário, consoante o art. 4º, inciso III do CDC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão combatida, nos termos da fundamentação.

Advirto as partes, com base no art. 6º do CPC, que a matéria foi analisada com base nas alegações pertinentes à análise do caso, pois o juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco responder um a um todos os seus argumentos, motivo pelo qual eventuais embargos de declaração poderão ser considerados protelatórios, sujeitando-se as partes à eventual condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

É o voto.

AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES

Desembargador Relator

Belém, 29/08/2023