Tribunal: TJPA
Processo: 0855624-43.2019.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-09-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Discussão gira em torno do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde fornecido pela ré ao autor, portador de doença de Parkinson, para abranger medicamento de uso domiciliar. 2. STJ entende ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 4. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. 5. Tampouco restou cristalinamente demonstrado que o medicamento não se encontra nas exceções abarcadas pela ANS. Ônus do Apelante. 6. Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (mal de parkinson), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde. 7. Recurso conhecido, e desprovido, à unanimidade. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, §11º do CPC. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0855624-43.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GILBERTO NERY DE COSTA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Discussão gira em torno do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde fornecido pela ré ao autor, portador de doença de Parkinson, para abranger medicamento de uso domiciliar.

2.

STJ entende ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

3.

Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico.

4.

Na hipótese dos autos, em nenhum momento a operadora do plano de saúde alegou inexistir cobertura da doença da autora e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente.

5.

Tampouco restou cristalinamente demonstrado que o medicamento não se encontra nas exceções abarcadas pela ANS. Ônus do Apelante.

6.

Inegável que, no caso, em que o medicamento pleiteado visava o tratamento de doença grave (mal de parkinson), sendo que já tentada a utilização de outros fármacos, sem sucesso, a recusa causou situação de aflição à paciente que necessitava da medicação para a conservação de sua vida e saúde.

7.

Recurso conhecido, e desprovido, à unanimidade. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, §11º do CPC.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0855624-43.2019.814.0301

APELANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: GILBERTO NERY DE COSTA

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais e Materiais, movida por Gilberto Nery da Costa em face de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

Em sua exordial, o Autor afirma ser portador de doença de Parkinson, necessitando do fornecimento do medicamento ROTIGOTINE (NEUPRO), buscando em juízo compelir a demandada ao fornecimento do tratamento prescrito. (Id nº 3220067)

Após trâmite processual, foi prolatada sentença com o seguinte comando final:

“III. Dispositivo

DIANTE DO EXPOSTO, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para o fim de CONDENAR a parte ré ao ressarcimento do valor de R$ 7.401,29 (sete mil, quatrocentos e um reais e vinte e nove centavos) para a parte autora, acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data do pagamento, e, de juros de mora, na forma simples, de 0,5% (meio por cento) ao mês.

Ademais, condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data da presente sentença (Sumula nº 362 do STJ), e acrescido de juros de mora, na forma simples, de 0,5% (meio por cento) ao mês, estes contados a partir do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Havendo apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Decorrido o prazo, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do para Pará, para os devidos fins.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as diligências necessárias, arquivem-se os autos, dando-se baixa no registro e na distribuição.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

A UNIMED opôs declaratórios que foram rejeitados por decisão contida no ID nº 3220107.

A Seguradora interpôs Apelo (ID nº 3220109), defendendo o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação, de modo que a negativa da cobertura se deu no exercício regular de direito, por não estar abarcada cobertura para medicamentos de uso domiciliar, estando ausente o dever de indenizar.

O Autor apresentou contrarrazões (Id nº 3220113).

Coube-me o feito por redistribuição.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 05/09/2023.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

O cerne da controvérsia gira em torno do acerto ou desacerto da sentença que determinou que a recorrente Unimed Belém autorize/cubra/forneça o tratamento e medicação nos exatos termos receitados pelo médico do Autor, ora Apelado.

O Demandante, atualmente com 63 anos de idade, diagnosticado com doença de Parkinson (CID G20), em decorrência da evolução da doença, com presença de complicações motoras, apresentou piora acentuada da qualidade de vida, razão pela qual, o médico neurologista que acompanha seu quadro, após ineficácia das demais medicações disponíveis,
receitou Rotigotina (Neupro)
(ID nº 3220070), o que ocasionou melhora acentuada na condição clínica do paciente.

A UNIMED Belém, entendeu ser devida a negativa da cobertura, ante a exclusão do fornecimento de medicamento de uso domiciliar da esfera de atuação da ANS (ID nº 3220073).

Após julgamento procedente da demanda, a Seguradora, em seu Apelo, combate a obrigação imposta, sob o argumento de ausência de cobertura para o aludido tratamento, não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Consequentemente, para declarar a existência ou não da obrigação, precisamos verificar se o medicamento prescrito se encontra dentro da cobertura contratada.

Pois bem.

Entendo que abusiva a negativa de
cobertura da medicação em razão de não estar o autor internado ou em regime ambulatorial, assim prescrita a droga para tratamento chamado domiciliar.

É bem verdade que o artigo 12, II, 'd', da
Lei 9.656/98, prevê que a

cobertura mínima, para contratos que abranjam internação hospitalar, deva incluir a cobertura de medicamentos apenas quando “ministrados durante o período de internação hospitalar”, excluído do plano-referência de que trata

o artigo 10 da mesma lei o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” (inciso VI), salvo, na forma do art. 19, VI, da Resolução ANS 338/13, medicamentos antineoplásicos ou necessários à continuidade de tratamentos prestados mediante internação hospitalar enumerados nas alíneas do art. 21, X, daquela resolução.

Ocorre que, ao meu sentir, restrições sobre o local de
atendimento não podem se aplicar quando a droga indicada seja, em si, o tratamento do paciente.

Não é sustentável
, a meu ver, nem mesmo razoável, exigir que as despesas de aquisição dos medicamentos estariam cobertas se o paciente, por exemplo, se dirigisse ao hospital ter acesso ao remédio, ao invés de fazê-lo em casa, frise-se, por recomendação e na forma da indicação de seus médicos

Como sabido, é ao médico que
acompanha o paciente que cabe avaliar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso.

Nesse ponto, deve ser levado em consideração que
o Apelado é idoso, lutando há anos contra o mal de Parkinson, e, após diversas tentativas mal-sucedidas com a utilização de outros fármacos, obteve alguma melhora quando seu médico neurologista receitou
Rotigotina (Neupro)
(ID nº 3220070).

Trata-se de avanço da ciência de que não s
e pode privar o paciente.

Saliento inclusive que a jurisprudência recente
[3]
a respeito da questão, vem se posicionando nesses termos.

O STJ possui entendimento pacífico
[4]
no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda o tratamento domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da
ANS, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência
.

Consequentemente, comungo com entendimento esposado na sentença que consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva, motivo pelo qual, entendo que o beneficiário do plano tem direito ao tratamento home care, diante da sua incontestável necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson.

Outrossim, vejo que, em nenhum momento, a Unimed alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável.

Tampouco a Apelante se desincumbiu do ônus que lhe cabia de demonstrar cabalmente que o medicamento não se encontra nas exceções abarcadas pela ANS.

Seguindo o entendimento da Corte Superior, resta claro o risco de danos à saúde do apelado caso não seja fornecido imediatamente o referido remédio pela recorrente, razão pela qual a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Portanto, as alegações trazidas pela Unimed não merecem acolhimento, devendo ser mantido o
decisum
recorrido em sua totalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença recorrida tal como lançada nos autos.

Majoro os honorários sucumbenciais devidos pela apelante UNIMED BELÉM de 10% do valor da condenação para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do § 11º do art. 85 do CPC.

É o voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

[1]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.)

"...no que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, rel. Ministro Ricardo Viilas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

[2]

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

[3]

Plano de saúde. Paciente idoso diagnosticado com doença de Parkinson (CID 10 G20)
. Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Pleito condenatório ao cumprimento de obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento "Purodiol 200/600mg com 30 ml", conforme indicado pelo médico do autor e até alta médica, sob pena de multa diária.
Negativa de cobertura sob o argumento de que ausente previsão contratual de fármacos de uso domiciliar, caráter experimental, importados e não registrados na ANVISA, ademais de ausentes no rol de cobertura obrigatória da ANS
. Entidade de autogestão. Diploma consumerista que não se aplica à relação em questão, nos termos da Súmula n. 608 do STJ. Afronta, contudo, à boa-fé objetiva.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Conduta que frustra a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. Abusividade. Cobertura devida. Caso em que incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso.
Ademais, Resolução n. 325/2020 da ANVISA que autoriza a importação de produtos derivados da "cannabis" por pessoa física, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado e aprovação do cadastro e da solicitação do paciente, ambos demonstrados no caso. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1037464-66.2022.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/07/2023; Data de Registro: 05/07/2023)

Embargos de declaração.
Plano de saúde. Paciente idoso diagnosticado com doença de Parkinson (CID 10 G20). Pleito condenatório ao cumprimento de obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento
"Purodiol 200/600mg com 30 ml".
Negativa de cobertura sob o argumento de que ausente previsão contratual de fármacos de uso domiciliar
, caráter experimental, importados e não registrados na ANVISA, ademais de ausentes no rol de cobertura obrigatória da ANS. Acórdão que negou provimento a apelação interposta pela ré em face de sentença que julgou a ação parcialmente procedente, para o fim de condená-la a fornecer ao autor o fármaco receitado. Alegação de omissão do julgado quanto à licitude da recusa de cobertura do medicamento, que se deu nos termos do contrato e da jurisprudência, assentada pelo STJ a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Vício não verificado. Matéria clara e expressamente apreciada pelo decisum. Pretensão de alteração do quanto decidido. Rediscussão incabível. Caráter infringente do remédio utilizado. Real inconformismo. Embargos rejeitados. Prequestionamento. Distinção entre fundamento jurídico e fundamento legal. Desnecessidade de explícita alusão a dispositivos de lei. Embargos rejeitados. (TJSP; Embargos de Declaração Cível 1037464-66.2022.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2023; Data de Registro: 26/07/2023)

[4]

RECURSO ESPECIAL Nº 2015120 - SP (2022/0224244-5)

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO que julgou demanda relativa à obrigatoriedade da operadora de planos de saúde custear tratamento domiciliar na modalidade home care.

O julgado recebeu a seguinte ementa (fls. 171):

Apelação -
Plano de saúde
- Beneficiária com mieloma múltiplo e
doença de Parkinson - Prescrição de fisioterapia motora domiciliar - Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do e. STJ - Precedentes desta c. 7ª Câmara sobre tratamentos pretendidos - Médico assistente dirige tratamento, não operadora (art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência) - Sentença mantida - Recurso da Ré improvido.

Embargos de declaração rejeitados.

Em suas razões, a parte recorrente alega, preliminarmente, violação do art. 1.022, II, do CPC, pois o acórdão não se pronunciou sobre "a falta de obrigatoriedade de prestar atendimento domiciliar à recorrida, bem como da impossibilidade de cobertura de tratamento com sessões de terapia ilimitadas. " (fl. 181).

No mérito, aduz contrariedade aos arts.10, caput, inciso VI, 12 da Lei n. 9.656/98 e art. 51, IV do CDC, uma vez que ficou incontroverso na demanda que o plano oferecido pela seguradora exclui expressamente cobertura com tratamento domiciliar.

Sem contrarrazões (fl. 217), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 218-220).

É, no essencial, o relatório.

Inicialmente, em relação ao art. 1.022 do CPC/2015, deve-se ressaltar que o acórdão recorrido não incorreu em omissão, uma vez que o voto condutor do julgado apreciou, fundamentadamente, todas as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes, contudo, solução jurídica diversa da pretendida pela parte recorrente.

Segue trecho do acórdão sobre a questão dita omissa (fls. 172-175):

[...] A questão recursal cinge-se em saber se é devida a cobertura do procedimento de fisioterapia motora domiciliar prescrita por médico em razão da enfermidade apresentada pela Autora (mieloma múltiplo e doença de Parkinson).

É forçoso reconhecer que o julgador pode julgar antecipadamente a lide quando o processo estiver maduro para julgamento e não houver necessidade de dilação probatória.

Quanto à exaustividade do rol da ANS, sem razão a operadora, devendo-se lembrar da jurisprudência do STJ, que se consolidou no sentido contrário ao pretendido pela Ré:

[...] Como parte do tratamento, a Requerente está se submetendo também ao tratamento de fisioterapia. Em razão da dificuldade de locomoção, além de fortes dores, aliada à idade avançada, a médica responsável pelo tratamento prescreveu que o tratamento de fisioterapia fosse realizado no domicílio da Autora, conforme relatório médico expresso a fls. 10/11,o que certamente deve ser realizado por uma profissional especializado no ramo.

Assim, de rigor a manutenção da r. sentença, na íntegra, que determinou que a Ré autorize a integral cobertura do tratamento de fisioterapia motora domiciliar à Autora, providenciando profissional capacitado para melhora de quadro de saúde da requerente, por tempo indeterminado, até alta médica.

Ausente, portanto, a omissão alegada pela recorrente.

No mérito, a discussão gira em torno do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde fornecido pela ré à autora, portadora de doença de Parkinson, para abranger tratamento domiciliar multidisciplinar sem limite de sessões.

Alega a ré ausência de cobertura para o aludido tratamento, não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Com efeito, o atual entendimento desta Corte Superior, é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda o tratamento domiciliar home care como alternativa à internação hospitalar, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados
:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E FISIOTERAPIA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "
A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência"
(AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).

2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, além das sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia para o tratamento do paciente, criança com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE), de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.973.883/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)

DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO.
REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

3. O
Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson.

4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ.

5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ.

REVISÃO. IMPOSSIBILDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . De acordo com o entendimento firmado na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).

2. A internação domiciliar, quando em substituição à hospitalar deve ser coberta, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, sob pena de configuração de abusividade. Precedentes.

3. No caso, o quadro fático delineado na origem, inalterável em recurso especial (Súmula n. 7/STJ), demonstra que a internação domiciliar foi recomendada como alternativa de substituição à internação hospitalar, atraindo o óbice da Súmula n. 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido."

(AgInt no REsp n. 2.007.684/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023)
Ademais, "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018).

Inafastável, no ponto, a incidência da Súmula n. 83/STJ ("Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.")

Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.

Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 04 de setembro de 2023.

Ministro HUMBERTO MARTINS

Relator

(REsp n. 2.015.120, Ministro Humberto Martins, DJe de 05/09/2023.)

Belém, 03/10/2023