Tribunal: TJPA
Processo: 0818431-19.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-05-16

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0818431-19.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: J. F. E. S. A. (representado por FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA) RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE PROVISÓRIA – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE- PROCEDIMENTO THERASUIT- INDICAÇÃO POR MÉDICO COOPERADO- ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM - DO STJ NO ÂMBITO DO ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO – DECISUM QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura de tratamentos/procedimentos para Transtorno do Espectro Autista em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito procedimentos de Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA (40 horas semanais), Fonoaudiologia ABA (2 horas semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais), Hidroterapia (3 horas semanais), Musicoterapia (2 horas semanais), Psicopedagogia (2 horas semanais), Equoterapia e Atividade Física Adaptada, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3-Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4-Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 5-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 6- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 7-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 8- Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 14 de março de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818431-19.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. F. E. S. A., FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.°
0818431-19.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
J. F. E. S. A. (
representado por
FERNANDA PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA)

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE PROVISÓRIA – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE- PROCEDIMENTO
THERASUIT- INDICAÇÃO POR MÉDICO COOPERADO- ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO-
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
–
PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM -
DO STJ NO ÂMBITO DO ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO –

DECISUM
QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura de tratamentos/procedimentos para Transtorno do Espectro Autista em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa.

2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito procedimentos de Psicologia – Terapia Comportamental Individual ABA (40 horas semanais), Fonoaudiologia ABA (2 horas semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais), Hidroterapia (3 horas semanais), Musicoterapia (2 horas semanais), Psicopedagogia (2 horas semanais), Equoterapia e Atividade Física Adaptada, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (TEA).

3-H
avendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4-
Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

5-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

6- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

7-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

8-
Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 14 de março de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.° 0818962-08.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. F. A. D. O., representado por KELLY CRISTINA FERREIRA LOPES DE OLIVEIRA

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de

J. F. E. S. A.
, representada por
FERNANDA

PATRICIA DA SILVEIRA E SILVA
,
contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento (ID.
11821660
), objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que, deferiu o pedido de tutela provisória pleiteado na exordial determinando
que a recorrente não se recusasse a cobrir as sessões de hidroterapia,

equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo

médico profissional habilitado

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID.
11837574
), por entender que o autor/agravado comprovou na origem os requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora negou provimento ao recurso, mantendo na íntegra o
decisum
testilhado.

Dessa de cisão, interpôs a agravante
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, Recurso de Agravo Interno (ID.
12177033
).

Alega, em síntese, que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada, qual seja,
as sessões de hidroterapia,

equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo

médico profissional habilitado
, não estariam previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia assim, pelo provimento do Agravo Interno para que seja conhecido e julgado provido o Recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

Consta no id
12628712, certidão noticiando que a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância às regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a decisão agravada foi proferida e publicada na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura do tratamento integral das
sessões de hidroterapia,

equoterapia, RTA e musicoterapia, bem como realizá-las nas quantidades determinadas pelo

médico profissional habilitado
, em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o tratamento pleiteado pela autora/agravada, qual seja, o conjunto de terapias supracitadas, além de algumas delas não possuírem comprovação cientifica de sua eficácia, não possuiria cobertura obrigatória, visto que o referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a infante, autora/agravada é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrita as terapias requeridas, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Transtorno do Espectro Autista (CID TEA F84.0).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Tal entendimento, frisa-se, encontra-se sedimentado nesta Egrégia Corte de Justiça, conforme precedentes,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES
– DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 – Parecer ministerial, data vênia, equivocado. Em que pese o procedimento postulado - tratamento intensivo multidisciplinar pelo Método TREINI - não estar expressamente previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, esse argumento não pode ser usado pela recorrente como suporte à negativa. (precedentes).

2 - É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, e sim referencial, e prevê somente a cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde.

3 - No caso dos autos, há necessidade de sustar as práticas abusivas, que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo.

4 - Nos termos do voto do Desembargador Relator, recurso de agravo de instrumento DESPROVIDO.

(TJ/PA – 7985764, 7985764, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 24-01-2022, Publicado em 31-01-2022). (Grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS–
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ/PA – 4960768, 4960768, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 12-04-2021, Publicado em 22-04-2021). (Grifei).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT. LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO THERASUIT. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “

(TJ/PA – 4704981, 4704981, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 08-03-2021, publicado em 15-03-2021). (Grifei).

Nesse sentido, o fato de o tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que o agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929),
não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico,
de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 16 de maio de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 23/05/2023