Tribunal: TJPA
Processo: 0840319-48.2021.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-07-25

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – EXAME PET – PSMA – PACIENTE COM CÂNCER GLANDULAR NA PRÓSTATA – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Analisando os autos, verifica-se que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com câncer glandular na próstata, razão pela qual lhe foi prescrito a realização de exame “PET – PSMA”, cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente. 2 – Havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS. 3 – As operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 4 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022. 5 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora apelante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – No que concerne a multa aplicada pelo juízo primevo em sede de embargos de declaração, entendo que tendo a operadora se limitado a impugnar matérias já apreciadas na sentença embargada, resta caracterizado o caráter protelatório dos aclaratórios que justificam a incidência da multa do art. 1.026, §2º do CPC. 7 – Em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada. 8 – Recurso de Apelação Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo a decisão vergastada em todas as suas disposições. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 25 de julho de 2023 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0840319-48.2021.8.14.0301

APELANTE: ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –
EXAME
PET – PSMA
– PACIENTE
COM
CÂNCER GLANDULAR NA PRÓSTATA
–
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
– TAXATIVIDADE MITIGADA – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Analisando os autos, verifica-se que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com
câncer glandular na próstata,
razão pela qual lhe foi prescrito a realização de
exame “PET – PSMA
”,
cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente.

2 – H
avendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

3 – As operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

4 –
Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

5 – É indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora apelante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 –
No que concerne a multa aplicada pelo juízo primevo em sede de embargos de declaração, entendo que tendo a operadora se limitado a impugnar matérias já apreciadas na sentença embargada, resta caracterizado o caráter protelatório dos aclaratórios que justificam a incidência da multa do art. 1.026, §2º do CPC.

7 – E
m atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

8 – Recurso de Apelação
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo a decisão vergastada em todas as suas disposições.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 25 de julho de 2023 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0840319-48.2021.8.14.0301

APELANT
E:

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
:
ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA

PROCURADOR DE JUSTIÇA:

DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

inconformado com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
,
ajuizada contra si por
ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA
,

julgou parcialmente procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
12866151
), narrou o autor/apelado
ser beneficiário de plano de saúde da operadora requerida, tendo sido diagnosticado com câncer glandular na próstata (Adenocarninoma Acinar Usual da Prótata), razão pela qual foi submetido a intervenção cirúrgica realizada em novembro de 2019 e sessões de quimioterapia.

Afirmou ter sido prescrito por profissional médico, a realização do exame “PET – PSMA” com escopo de identificar a existência de tecido neoplásico que, entretanto, teria sido indevidamente negado pela operadora do plano de saúde.

Pleiteou assim, liminarmente a concessão de tutela de urgência para que fosse determinado o custeio do exame pela requerida e, em decisão definitiva, a confirmação da liminar e a fixação de indenização por danos morais.

Juntou o autor, documentos aos autos com escopo de subsidiar seus pleitos.

Em decisão de ID.
12866170, foi deferida pelo juízo de origem a tutela de urgência pleiteada.

Em contestação (ID.
12866184), arguiu, em síntese, a requerida que o referido tratamento não se encontraria insculpido no rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco, estaria previsto em contrato; bem assim pela inocorrência de danos morais e a necessidade de extinção do feito em razão da não indicação do
quantum
indenizatório pretendido, pugnando pela extinção da demanda ou, alternativamente pela improcedência da exordial.

Juntou a requerida, documentos aos autos com escopo de subsidiar suas alegações.

Por sua vez, o autor apresentou replica a contestação (ID.
12866191)
.

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID.
12866192
), que julgou parcialmente procedente a pretensão exordial para confirmar a liminar deferida, condenando a requerida a custear
o exame
PET – PSMA em favor do autor; bem assim não acolheu o pedido de indenização por danos morais; declarando, ainda, a ocorrência de sucumbência recíproca.

Dessa decisão, opôs a operadora requerida, embargos de declaração (ID. 12866194), que, por sua vez, foram rejeitados pelo juízo primevo, sendo aplicada multa no percentual de 1% (um por cento) do valor atribuído à causa, com fundamento no §2º do art. 1.026 do CPC (ID. 12866201).

Inconformada, a requerida
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Recurso de Apelação (ID.
12866202
).

Alega, inicialmente, que
os Embargos de Declaração opostos na origem, com base nos arts. 1.022 e 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, não possuíam caráter protelatório, razão pela qual seria incabível a aplicação de multa.

Aduz que

a sentença vergastada teria incorrido em
erro in judicando
, visto
que teria atuado no estrito cumprimento do disposto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução n. 428/2017/ANS
, inexistindo obrigação contratual ou legal da operadora do plano de saúde em custear o exame
em questão.

Argui que a solicitação do exame PET – PSMA pelo médico assistente do apelado, foi indicado para seguimento clínico, hipótese que não estaria contemplada na Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 da ANS.

Afirma ter atuado em total consonância com o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, c/c art. 2º e art. 14 da RN nº 465, de 2021, destacando que em momento algum houve negativa de tratamento em relação à doença que acomete o apelado, mas apenas a contraposição ao fornecimento de procedimento, cuja cobertura ocorrerá em hipóteses especificas.

Sustenta ainda, ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida, ora apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais, de modo que estes devem ser suportados exclusivamente pelo autor/apelado.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente a demanda exordial.

Em contrarrazões (ID.
12866207), aduz o apelado, em suma, a necessidade de manutenção da multa aplicada nos aclaratórios e a existência do dever de cobertura do procedimento, defendendo, assim, a manutenção integral da sentença de origem.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Intimada a se manifestar (ID.
12880793
), a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID.
14702011
).

É o relatório.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

QUESTÕES PRELIMINARES

Em face da ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a impossibilidade de aplicação de multa nos embargos de declaração; bem assim a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o
exame PET – PSMA, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que
os Embargos de Declaração opostos na origem, com base nos arts. 1.022 e 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, não possuíam caráter protelatório, razão pela qual seria incabível a aplicação de multa; que

a sentença vergastada teria incorrido em
erro in judicando
, visto
que teria atuado no estrito cumprimento do disposto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução n. 428/2017/ANS
, inexistindo obrigação contratual ou legal da operadora do plano de saúde em custear o exame
em questão; que a solicitação do exame PET – PSMA pelo médico assistente do apelado, foi indicado para seguimento clínico, hipótese que não estaria contemplada na Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 da ANS; que teria atuado em total consonância com o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, c/c art. 2º e art. 14 da RN nº 465, de 2021, destacando que em momento algum houve negativa de tratamento em relação à doença que acomete o apelado, mas apenas a contraposição ao fornecimento de procedimento, cuja cobertura ocorrerá em hipóteses especificas; bem assim
ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida, ora apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais, de modo que estes devem ser suportados exclusivamente pelo autor/apelado.

Da Cobertura do Procedimento Médico

Analisando os autos, verifica-se que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticado com
câncer glandular na próstata,
razão pela qual lhe foi prescrito a realização de
exame “PET – PSMA
”,
cuja cobertura foi negada pela operadora ora recorrente.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde possuindo taxatividade mitigada, a teor das alterações produzidas na Lei n. 9.656/1998 pelo advento da Lei n. 14.454/2022.

Assim, é indubitável que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da operadora apelante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Tal entendimento, frisa-se, encontra-se sedimento na jurisprudência pátria, conforme precedentes,
in verbis
:

APELAÇÃO.
OPERADORA DE SAÚDE. Paciente acometido de NEOPLASIA MALIGNA DE PROSTATA. Negativa de cobertura de realização de exame PET-CT PSMA. Abusividade configurada. Dever de cobertura que se impõe. Impossibilidade de excluir o recurso tecnológico para o tratamento de doença que tenha cobertura contratual. Expressa solicitação médica para realização do exame.
Inteligência das súmulas 96 e 102 do E. TJSP.
Entendimento em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde. Sentença mantid
a. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10057178820228260071 SP 1005717-88.2022.8.26.0071, Relator: Jair de Souza, Data de Julgamento: 08/07/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022). (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.
EXAME DIAGNÓSTICO PET CT SCAN. CÂNCER DE PRÓSTATA. ESSENCIALIDADE DO EXAME PARA TRATAMENTO. MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO DA ANS. Sentença de procedência, condenando a ré a autorizar o exame PET CT PSMA para diagnóstico correto de situação clínica do autor. Irresignação da ré. Alegação de exclusão do rol da ANS, pelas Diretrizes de Utilização (DUT). Câncer que acomete o apelado há vários anos, sem tratamento clínico satisfatório. Essencialidade do exame para melhor tratamento.
Cobertura possível, conforme tese firmada pelo STJ, em julgamento de embargos de divergência
. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10264387720218260562 SP 1026438-77.2021.8.26.0562, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 21/09/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/09/2022). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora apelante, de obstar a
cobertura
do tratamento a parte apelada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, estabeleceu, por maioria de votos, que embora taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é possível a sua mitigação, ou seja, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico
mesmo quando não expressamente previsto no rol da ANS.

Destarte, considerando que o
exame prescrito ao autor/apelado
se mostra
imprescindível a definição do melhor procedimento a ser adotado para a continuidade de seu tratamento, impõe-se o dever de cobertura.

Insta esclarecer, ainda, que inexistindo recurso de apelação da parte autora, resta estabilizado o capítulo da sentença que julgou improcedente o pleito indenizatório por danos extrapatrimoniais formulados na exordial.

Da Multa por Embargos Protelatórios

No que concerne a multa aplicada pelo juízo primevo em sede de embargos de declaração, entendo que tendo a operadora se limitado a impugnar matérias já apreciadas na sentença embargada, resta caracterizado o caráter protelatório dos aclaratórios que justificam a incidência da multa do art. 1.026, §2º do CPC.

Dos Múnus Sucumbenciais

Por fim, em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do presente Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 25 de julho de 2023.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 03/08/2023