Tribunal: TJPA
Processo: 0105126-86.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0105126-86.2016.8.14.0301 RECORRENTE/RECORRIDO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE RECORRENTE/RECORRIDO: WILSON JOSE DE SOUZA ADVOGADO: WILSON JOSE DE SOUZA RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA DUPLA APELAÇÃO CÍVEL, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE CIRÚRGIA ELETIVA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE A EMPRESA DEMANDADA FORNECESSE O PROCEDIMENTO CERNE DO LITÍGIO. TODAVIA, A SENTENÇA DESCONSIDEROU PELA EXISTÊNCIA DE DANO MORAL QUE ENSEJASSE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DA EMPRESA ADMINSITRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO PARA NEGAR TRATAMENTO MÉDICO DE EFICÁCIA COMPROVADA. INTERPRETAÇÃO PREPONDERANTE NOS TRIBUNAIS PÁTRIOS, INCLUSIVE NOS TRIBUNAIS SUPERIORES, MESMO ANTERIORMENTE À REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/22. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OCORRIDO POR INTERPRETAÇÃO ERRÔNEA DO PACTO FIRMADO ENTRE AS PARTES. NEGATIVA DA PRESTAÇÃO DO MEDICAMENTO QUE NÃO CONDUZIU AO AUTOMÁTICO DANO SEVERO A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO INTERESSADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0105126-86.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, WILSON JOSE DE SOUZA

APELADO: WILSON JOSE DE SOUZA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0105126-86.2016.8.14.0301

RECORRENTE/RECORRIDO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

RECORRENTE/RECORRIDO: WILSON JOSE DE SOUZA

ADVOGADO: WILSON JOSE DE SOUZA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE CIRÚRGIA ELETIVA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, DETERMINANDO QUE A EMPRESA DEMANDADA FORNECESSE O PROCEDIMENTO CERNE DO LITÍGIO. TODAVIA, A SENTENÇA DESCONSIDEROU PELA EXISTÊNCIA DE DANO MORAL QUE ENSEJASSE REPARAÇÃO POR DANO MORAL.
INSURGÊNCIA DA EMPRESA ADMINSITRADORA DE PLANO DE SAÚDE
. ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO PARA NEGAR TRATAMENTO MÉDICO DE EFICÁCIA COMPROVADA. INTERPRETAÇÃO PREPONDERANTE NOS TRIBUNAIS PÁTRIOS, INCLUSIVE NOS TRIBUNAIS SUPERIORES, MESMO ANTERIORMENTE À REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/22.
INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. DANO MORAL
. INOCORRÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OCORRIDO POR INTERPRETAÇÃO ERRÔNEA DO PACTO FIRMADO ENTRE AS PARTES. NEGATIVA DA PRESTAÇÃO DO MEDICAMENTO QUE NÃO CONDUZIU AO AUTOMÁTICO DANO SEVERO A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO INTERESSADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0105126-86.2016.8.14.0301

RECORRENTE/RECORRIDO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

RECORRENTE/RECORRIDO: WILSON JOSE DE SOUZA

ADVOGADO: WILSON JOSE DE SOUZA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO, e Recurso Adesivo interposto por
WILSON JOSE DE SOUZA
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Cível e Empresarial da Comarca de Belém, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Efeitos de Tutela.

Consta na inicial da ação: 1) que o autor teria solicitado autorização da administradora de planos de saúde demandada a realização de procedimento cirúrgico eletivo de
ORQUIECTOMIA INTRA ABDOMINAL
, conforme prescreveu seu médico assistente; 2) que a demandada teria se recusado a fornecer autorização para que a parte realizasse o referido procedimento; 4) por esse motivo, ajuizou a ação judicial em piso, pleiteando que a requerida fosse determinada em tutela antecipada a autorizar o procedimento cerne do litígio e fosse condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Ato contínuo, o juízo singular concedeu a tutela pretendida (ID 6331974).

Contestação apresentada pela requerida (ID 6331986), onde aduziu, em síntese, que a recusa se sucedeu no exercício regular do seu direito, tendo em vista as regulamentações da ANS, não constando o procedimento requerido do respectivo rol.

Réplica à contestação apresentada pela parte autora (ID. 6331998)

Foram realizadas audiências de instrução do feito, com oitiva das partes e de testemunhas (ID 6332005 e ID. 6332006).

Posteriormente, as partes apresentaram seus memoriais finais (ID. 6332007 e ID. 6332008).

Sentença prolatada (ID. 6332010), onde o
Juiz a Quo
julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos em inicial. Desse cenário, o magistrado confirmou a tutela anteriormente concedida e manteve a determinação de que a ré fornecesse o procedimento cirúrgico cerne do litígio. De outra forma, afastou o pleito de indenização por dano moral.

Apelação apresentada pela demandada (ID. 6332011), na qual argumentou pelo estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e das resoluções normativas da ANS, tendo em vista que a falta de previsão da cirurgia no rol de procedimentos e coberturas da ANS permitiriam a negativa na autorização pleiteada.

Recurso adesivo interposto pela parte autora (ID. 6332016), onde alegou que a sentença merece reforma parcial, eis que a negativa de prestação de serviço de saúde teria ensejado a danos a sua personalidade que transcendem o mero aborrecimento. Por essa argumentação, pleiteou a condenação da apelada ao pagamento de indenização por dano moral.

Contrarrazões devidamente apresentadas.

É o relatório.

Inclua-se na pauta com pedido de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

Belém, de de 2022.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

VOTO

JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

GABINETE DA DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2º TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0105126-86.2016.8.14.0301

RECORRENTE/RECORRIDO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

RECORRENTE/RECORRIDO: WILSON JOSE DE SOUZA

ADVOGADO: WILSON JOSE DE SOUZA

RELATORA: DESª. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

VOTO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço dos recursos interpostos. Por essa esteira, concedo o benefício da gratuidade da justiça pleiteado pelo outrora autor.

Por uma finalidade discursiva de encadeamento de argumentos, analisar-se-á primeiramente o recurso interposto pela administradora de plano de saúde demandada.

APELAÇÃO APRESENTADA PELA DEMANDADA - UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Em sede recursal, voltou-se a apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente o pleito do autor, condenando-a na prestação do serviço médico cerne do litígio.

A respeito do que se encontra em autos, percebe-se que a pretensão do apelante não merece prosperar.

Primeiramente, sobre o tema das obrigações de fazer constituídas em contratos de planos privados de assistência à saúde, cumpre destacar as modificações normativas trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Desse contexto, a referida norma alterou dispositivos previstos na Lei nº 9.656/1998 que dispuseram sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizados pela ANS. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura

deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(grifei).

Conforme o descrito do entendimento acerca das alterações trazidas pela Lei nº 14.454/22, imperioso destacar que a modificação normativa contribui significativamente para a compreensão de que o rol da ANS não se constitui de maneira taxativa para delimitar limites de prestação de serviço privados de saúde, dado o teor do §13º do seu art. 10.

Inobstante a inexistência desse normativo ao tempo da prolação da sentença recorrida, - aqui citado apenas com finalidade ilustrativa -, cumpre ressaltar que esse já vinha sendo o entendimento prevalecente em nossos tribunais, - com o qual coaduno -, mesmo antes da edição da lei mencionada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TERAPIAS INTENSIVAS – PACIENTE COM POSSÍVEL TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinentes a terapias para tratamento de sequelas advindas de possível Transtorno de Espectro Autista e outras enfermidades. 2 – Hipótese em que a infante, autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapias intensivas, quais sejam: (1) Protocolo PediaSuit, (2) Integração Sensorial, (3) Estimulação Elétrica Transcraniana – TDCS / Neuromodulação, (4) Kinesiotaping, (5) Fonoaudiologia, (6) Terapia Ocupacional ABA (Análise do Comportamento Aplicada), (7) Psicopedagogia, (8) Psicologia Especializada em Autismo para tratamento de possível Transtorno de Espectro Autista – TEA e sequelas. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.
6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na íntegra a decisão agravada (11819508, 11819508, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-11-08, Publicado em 2022-11-17).

Portanto, não merece prosperar a tese apresentada pela administradora de planos de saúde recorrente, tendo em vista que a possível falta de previsão da cirurgia no rol de procedimentos básicos da ANS não induz a legalidade da negativa cerne do litígio. Nesse sentido, imperioso destacar que o procedimento fora prescrito ao autor por profissional médico, especialista nas ciências da saúde, fazendo-se fundamental para a manutenção da saúde do paciente. Eis que, desse modo, considera-se que a negativa de autorização se constituiu em interpretação de contrato abusiva, em dissonância à função social do contrato.

RECURSO APRESENTADO PELO AUTOR - WILSON JOSE DE SOUZA

Em sede recursal, voltou-se o apelante contra sentença que julgou improcedente a parte do pleito inicial que requeria reparação pelo alegado dano moral ocasionado pela negativa de prestação de procedimento cirúrgico pela administradora do plano de saúde demandada.

Desse modo, circunda a presente análise recursal em observar se a referida negativa de prestação de procedimento médico se constituiu em ato ilícito que enseja reparação por dano moral.

A respeito do que se encontra em autos, percebe-se que a pretensão do apelante também não merece prosperar.

Nota-se, sob a luz do caso em tela, que os dissabores oriundos da negativa de prestação médica tiveram influência de esferas atenuantes que afastam o reconhecimento do dano moral alegado. Nesse sentido, não se nega que a falta do fornecimento do procedimento cirúrgico ensejou a certo dano na qualidade de vida do interessado. Todavia, observa-se dos autos que o referido dano se constituiu de maneira não gravosa, vide a natureza eletiva da cirurgia pleiteada. Desse modo, percebe-se que o dano em si suportado não gerou voluptuosos prejuízos a vida do paciente, tendo em vista que, pelo menos do que se examina do caso, a ausência temporária do tratamento pleiteado não conduziu em automático prejuízo a manutenção de sua vida.

Dentro dessa perspectiva argumentativa, importante ainda ressaltar que o caso em tela não comporta o reconhecimento de dano
in re ipsa
. Por esse motivo, vislumbrando a particularidade do caso em tela, patente dos autos que a referida negativa da prestação de saúde se configurou em mero descumprimento contratual efetuado por errônea intepretação da administradora de planos de saúde do pacto firmado entre as partes.

Em casos análogos, assim tem interpretado a cediça jurisprudência pátria. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. NÃO AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. A relação estabelecida entre a paciente e o plano de saúde está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado do STJ fixado na Súmula 608, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores, quando pautada em interpretação contratual efetivada pela operadora do plano de saúde, ainda que equivocada, não configura ato ilícito capaz de ocasionar danos morais. 3. O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar a reparação na forma pleiteada, pois suas consequências normais traduzem-se em meros dissabores do cotidiano. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJ-DFT, Acórdão 1250343, 07210129320198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 2/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Por essa esteira, sopesando o fato que a ausência temporária do tratamento em questão não ensejou em notório dano a vida do interessado, examina-se que na particularidade do caso inocorreu prejuízo que enseje reparação por dano moral. Reconhece-se, portanto, que a negativa da prestação do medicamento conduziu, sob a luz do caso em tela, a mero descumprimento contratual impetrado por errônea interpretação do pacto realizado entre as partes.

De outra forma, considerando que a obrigação de fazer se compôs como a parte principal dos pedidos constados em inicial, merece manutenção a parte da sentença de piso que condenou a outrora demandada ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

CONCLUSÃO:

Pelas razões expostas, CONHEÇO DE AMBOS OS RECURSOS, PARA NEGAR-LHES PROVIMENTO, MANTENDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA RECORRIDA.

É O VOTO.

Belém, de de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA

Relatora

Belém, 30/03/2023