Tribunal: TJPA
Processo: 0804379-18.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2023-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA. PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. Precedentes do STJ e deste Eg. Tribunal de Justiça. 2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença da agravada e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde. 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804379-18.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CARLA DOMICIANO DE SOUZA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA. PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. Precedentes do STJ e deste Eg. Tribunal de Justiça.

2.

Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença da agravada e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 1º Vara Cível e Empresarial de Altamira nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (proc. nº 0801083-70.20228140005), movida por CARLA DOMICIANO DE SOUZA, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)

“...Ante o exposto, reconhecendo como presentes os requisitos necessários à sua concessão, na forma do art. 300, do CPC, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a parte requerida autorize, imediatamente, a continuidade do tratamento de quimioterapia da parte autora, com o uso do medicamento PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA), conforme prescrição médica, bem como autorize a utilização de outros fármacos ou realização de demais procedimentos necessários para o tratamento da demandante, conforme indicação médica. Em caso de descumprimento, ficará a parte ré sujeita à aplicação de multa diária por descumprimento no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo deste Juízo adotar outras medidas que se fizerem necessária para o cumprimento da medida, incluindo a constrição de valores para fins de pagamento do tratamento requisitado pelos médicos...” (ID nº 53541740 dos autos principais)

(...)

Em suas razões recursais, sustenta

que a agravada tem plano de saúde UNIMED BELÉM, Nº 00881226014535006, contratado e pago há mais de 10 anos. Informa que a agravada foi diagnosticada com neoplasia mamária - carcinoma mamário invasivo - grau III. Com o diagnóstico e o estágio da doença, identificou que o tratamento estaria disponível na cidade de Santarém, na Clínica Oncológica do Brasil, que atende o convênio da autora, sendo que a médica oncologista prescreveu o tratamento e preencheu a solicitação de autorização.

Ocorre que, pela necessidade de começar o tratamento de quimioterapia, iniciou o primeiro ciclo de quimioterapia, sendo solicitado pela médica autorização para inclusão da imunoterapia – KEYTRUDE (PREMBROLIZUMABE) a partir do segundo ciclo, após realização de mais exames, o que foi negado pelo Plano de Saúde.

A agravante esclarece que a negativa de cobertura para a medicação KEYTRUDA se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde. Sustenta que o medicamento não é indicado para tratar a patologia da agravada e por isso houve indeferimento do pedido de medicação.

Ao final, requereu o provimento do recurso, para que seja desobrigada ao fornecimento dos materiais e procedimentos requeridos pelo Agravado.

Em decisão de ID 8899987, neguei efeito suspensivo ao presente recurso.

Sem Contrarrazões (ID 9290098).

Após, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 28 de junho de 2023.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante autorize a continuidade do tratamento de quimioterapia
da parte autora, com o uso do medicamento PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA), conforme prescrição médica, bem como autorize a utilização de outros fármacos ou realização de demais procedimentos necessários para o tratamento da demandante, conforme indicação médica.

Não obstante a argumentação da recorrente, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de origem.

Digo isso porque, diferentemente do afirmado pela agravante, a agravada, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo laudo médico juntado no ID 53394591, bem como a prescrição no ID 53392485,
existe expressa indicação da profissional que a acompanha acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levaram à requisição do tratamento .

Outrossim, a agravante reconhece que que não se trata de discussão acerca de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS, mas, afirma que o procedimento indicado não seria o mais adequado ao caso da autora.

Ora, como já ressaltei na decisão em que indeferi o pedido de efeito suspensivo, não merece prosperar a negativa de cobertura do tratamento

prescrito pelo médico assistente do autor, com os materiais necessários para tanto, em virtude de não terem sido aprovados pela Junta Médica da recorrente sob o argumento de que não seriam imprescindíveis para o tratamento da doença, na medida em que não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado para o paciente que está sendo acompanhado pelo seu médico assistente.

Neste momento processual, é razoável acolher a indicação do médico da paciente, melhor conhecedora da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), sob a relatoria do Ministro Marco Buzzi entendeu que
“(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste a parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)
”.

Não obstante referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.

No mesmo sentido, vem entendendo este Eg. Tribunal de justiça, conforme ementa de julgado que se transcreve:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA DETERMINOU REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVADO.
DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE
. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO NO ROL ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

3. O fato de não constar no rol dos procedimentos previstos pela ANS não é suficiente para justificar a negativa, visto que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, tal rol é exemplificativo, não podendo a operadora do plano de saúde negar cobertura para procedimento que visa a

cura de doença que está coberta pelo contrato de plano de saúde firmado entre as partes

4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

(AI Nº 0809504-69.2019.8.14.0000. ACÓRDÃO ID 3968500, RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES. 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO ACÓRDÃO EM 12/11/2020.)

Feitas estas considerações e considerando que na hipótese sob exame, existe expressa indicação do profissional que acompanha a Recorrida acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde e, em que pese o esforço argumentativo da agravante em demonstrar que a Junta Médica teria competência para analisar a adequação do tratamento prescrito ao caso, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

De fato, cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

Ademais, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença da agravada e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente e nem a alegação de que se estaria aplicando os princípios de assistência pública à assistência privada.

Importante ressaltar que o cabimento ou não do procedimento indicado pelo médico da agravada e o dever da agravante em suportar tal custo devem ser objeto de instrução no curso do processo, quando as partes deverão comprovar suas alegações, apurando-se, inclusive, se tal procedimento seria realmente o mais adequado para a enfermidade do paciente.

No que toca ao perigo de dano, como dito na decisão em que neguei o efeito suspensivo, irrefutável que o perigo
in reverso
para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 08/08/2023