Tribunal: TJPA
Processo: 0839261-73.2022.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-05-23

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – CARACTERIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 – ÔNUS SUCUMBENCIAL DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Conforme se depreende dos autos, observa-se que o autor, menor impúbere, é portador de Síndrome de Williams (CID 10 Q93.8) e de Transtorno de Espectro do Autismo (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial. 2-Nesse sentido, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada. 3-Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico. 4-Ademais, o fato do tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente. 5-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 6-De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 7-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 8- Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau. 9-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, tendo como apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado A.L.D.M.S., menor impúbere representado por ALANE ANDREZA SANTOS DE MENESES. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0839261-73.2022.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. L. D. M. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – CARACTERIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE –
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
–
PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 – ÔNUS SUCUMBENCIAL DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-Conforme se depreende dos autos, observa-se que o autor, menor impúbere, é portador de Síndrome de Williams (CID 10 Q93.8) e de Transtorno de Espectro do Autismo (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, necessitando, por óbvio, de
tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

2-
Nesse sentido, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada.

3-Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

4-
Ademais, o fato do tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

5-
Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

6-
De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

7-
Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

8- Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau.

9-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
,
tendo como apelante

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado
A.L.D.M.S., menor impúbere representado por ALANE ANDREZA SANTOS DE MENESES
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
, julgou procedente a demanda,
confirmando a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça e custeie o
acompanhamento Psicológico ABA, Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Musicoterapia e acompanhante terapêutico durante 40h semanais, nos termos prescritos nos laudos médicos, condeno a requerido ao pagamento de honorários fixados por equidade no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), tendo como ora apelado
A.L.D.M.S.,
menor impúbere representado por
ALANE ANDREZA SANTOS DE MENESES

O autor, ora apelado, alegou que recebeu diagnóstico de Atraso no Desenvolvimento Neuro Psicomotor (CID R62) Síndrome de Willians (CID 10 Q93.8) e Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), recebendo prescrição médica para realizar as terapias - Acompanhamento Psicológico ABA, Terapia Ocupacional ABA/Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico e que a requerida negou administrativamente a autorização para Musicoterapia, Hidroterapia, Equoterapia e Acompanhante Terapêutico, sob justificativa de falta de cobertura.

Sustentou ainda, que em relação as terapias ABA, a requerida não possui profissionais credenciados, razão pela qual pugnou que a empresa requerida fosse compelida a autorizar e custear o tratamento prescrito.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 11535033) que julgou procedente a demanda.

Inconformado,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

recurso de

apelação (ID Nº. 11535035)
salienta o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes é claro ao dispor sobre a não cobertura e/ou ressarcimento nos casos em que o usuário livremente opta por utilizar os serviços de hospitais de tabela própria. Esta cláusula visa tão somente garantir o equilíbrio contratual, estabelecendo obrigações equivalentes para os contratantes.

Sustenta que a parte contrária é titular de plano de saúde regulamentado pela lei 9.56/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, salientando a Resolução Normativa nº. 259/2011-ANS, a qual regulamenta a matéria em questão.

Ressalta a ausência de obrigação de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS, afirmando ainda que em recente decisão colegiada o STJ, através do julgamento dos EREsp nº. 1.886.929 e EREsp nº. 1.889.704, firmou-se entendimento de que o rol da ANS é taxativo.

Aduz ainda, o não cabimento de condenação aos ônus de sucumbência.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença ora vergastada, julgando a ação totalmente improcedente.

Em sede de contrarrazões (ID NºS. 11535042), o apelado refuta todos os argumentos trazidos pelo apelante, pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela empresa requerida (ID Nº. 12501635).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço dos recursos, passando a proferir voto
.

MÉRITO

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, d
iante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida
, na condição
pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que
, no tocante
a responsabilidade atribuída à empresa
, diante
da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que o autor, menor impúbere, é portador de Síndrome de Williams (CID 10 Q93.8) e de Transtorno de Espectro do Autismo (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, necessitando, por óbvio, de
tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

É importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Dessa forma, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA, motivo pelo qual entende-se que se mostrou urgente e emergencial a necessidade da menor em iniciar seu tratamento, não podendo ser acatado o argumento de impossibilidade de ressarcimento dos gastos em razão de exclusão da cobertura do plano decorrente do tratamento em clínica não credenciada.

Ademais, restou demonstrada a urgência de realização de tratamento, para que não houvesse prejuízos no desenvolvimento da menor, salientando que a Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, define TEA da seguinte maneira:

“Art. 1º (...),

§1º. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e das interações sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

§2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais
.” (grifamos)

Ademais, sobre o direito à saúde da pessoa com TEA, a Lei n. 12.764/2012 prevê o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde, vejamos:

“Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.

Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão, desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, que demanda início imediato, deve a operadora arcar integralmente com o custeio do tratamento.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS  40 sessões  não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020)

CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, como dito acima, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde do paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do beneficiário, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

O fato do tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que a apelante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929),
não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico,
de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau.

DISPOSITIVO:

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença ora vergastada em todas as suas disposições.

É COMO VOTO
.

Belém, 05/06/2023