Tribunal: TJPA
Processo: 0800310-74.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-03-29

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros. 2. Diagnóstico de transtorno do espectro autismo. Indicação clínica dos tratamentos. Negativa da operadora de saúde. 3. Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado. 4. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura. Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 5. Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado P.L.R., devidamente representado por MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800310-74.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ, P. L. R.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros.

2. Diagnóstico de transtorno do espectro autismo. Indicação clínica dos tratamentos. Negativa da operadora de saúde.

3. Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado.

4.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura. Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
.

5. Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BEL
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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, inconformada com a decisão proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá/PA que, nos autos da
AÇÃO CIVIL PÚBLICA
(processo n° 0808014-88.2020.8.14.0028) deferiu parcialmente a tutela de urgência nos seguintes termos, in verbis:

“(...) Face ao exposto, com base na fundamentação acima, DEFIRO EM PARTE a tutela de urgência requerida pelo autor, para fixar que o requerido
UNIMED BELÉM
- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
deverá cobrir as consultas/sessões anuais de psicoterapia com FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E PSICOLOGIA com especialidade em DENVER, ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL
,
de acordo com o número fixado pela ANS
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que deve ser considerado apenas como
cobertura obrigatória mínima
a ser
custeada plenamente pela operadora
de plano de saúde;
a quantidade de sessões que ultrapassar o rol mínimo deverá ser suportada tanto pela requerida UNIMED BELÉM
- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
quanto pelo usuário
PIETRO LEONARDO ROCHA,
em regime de coparticipação
, e determinar a adoção da coparticipação para as consultas excedentes,
cujo percentual não poderá exceder 50% do valor contratualizado com o prestador
, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil) reais, em caso de descumprimento da presente decisão, nos termos do art. 300 do CPC.(...)”

Em razões recursais, aduz que cobriu os procedimentos de acordo com o que dispõe a norma legal e contratual, contudo, o custeio das demais sessões, ultrapassado o número estipulado pela ANS como de cobertura obrigatória, representa encargo a ser suportado apenas pelo Usuário.

Sustenta que a negativa de custeio das demais sessões se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c arts. 2º e 15 da RN 428/2017/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do procedimento, uma vez que sua cobertura não é prevista em lei, tampouco no contrato.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo, com o fim de sustar os efeitos da decisão ora agravada e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, para reformar a decisão a quo em sua integralidade, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe o contrato pactuado e a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS.

Os autos foram inicialmente distribuídos a Exma. Desa. Eva do Amaral Coelho, oportunidade em que, em decisão preliminar (ID Nº. 4369727), indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 4509064), o agravado refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 4731887).

Os autos, posteriormente, foram redistribuídos ao Exmo. Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães, oportunidade em que, em despacho (ID Nº. 8072434) julgou-se suspeito para atuar no feito.

Coube-me, por redistribuição, julgar o presente recurso.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Consta das razões deduzidas pela operadora de saúde agravante o pedido de reforma da decisão agravada, sob o argumento de que o tratamento indicado ao recorrido não seria reconhecido pelos Conselhos Federais, diante da eficácia não comprovada, e por tratar-se de tratamentos experimentais, sem previsão no rol da ANS.

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que o menor, ora agravado, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento do infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral.

Nessas circunstâncias, resta
evidenciada a
probabilidade do direito do agravado, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos o precedente:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2. De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4. Recurso conhecido e desprovido. (5554556, 5554556, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01).

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Assim, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo (CID 10 F84.0).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, podendo comprometer eternamente a saúde do paciente, de sorte que o art. 35-C da Lei 9.656/98, reforça a necessidade de cobertura, como ocorre no caso em comento:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
.

Ratificando o entendimento supra, vejamos os julgados pertinentes ao tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MÉTODO DENVER/ABA. COBERTURA CONTRATUAL. RESOLUÇÃO Nº 428/2017/ANS. RECURSO NÃO PROVIDO
. 1
- Existindo cobertura contratual para o tratamento da condição que acomete o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), segundo a Resolução nº 428/2017/ANS, não há que se falar, ao menos nesse momento de cognição sumária, em inexistência de respaldo legal ou contratual ao tratamento pleiteado na exordial- Método DENVER/ABA, devendo o decisum recorrido ser mantido em sua integralidade
. 2- Recurso conhecido e não provido. (Agravo de Instrumento 0000573-30.2021.8.27.2700, Rel. ADOLFO AMARO MENDES, GAB. DO DES. ADOLFO AMARO MENDES, julgado em 14/04/2021, DJe 28/04/2021 10:45:01)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ESPECTRO AUTISTA. MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO
. (7979380, 7979380, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-01-24, Publicado em 2022-01-31).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO
.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
. (Precedentes). Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.(7120520, 7120520, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17)

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Por fim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Desse modo, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo na íntegra a decisão agravada.

É COMO VOTO.

É COMO VOTO.

Belém, 05/04/2022