Tribunal: TJPA
Processo: 0846866-12.2018.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9582 - Alienação Fiduciária
Data de julgamento: 2022-11-08

Ementa:
EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE PELVE EM ESTÁGIO AVANÇADO - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – SUCUMBÊNCIA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelada, fora diagnosticada com neoplasia fusocelular e sarcoma sinovial, respectivamente (câncer de pelve), tendo restado salientado que o câncer encontra-se em estágio altamente avançado, e em Laudo Médico, a Médica Oncologista Danielle Feio, CRM 7399, recomendou a urgência na cirurgia, sob pena de grave risco à saúde, em razão da complexidade do caso, necessitando o tratamento em centro de referência especializado em câncer, com cirurgiã especialista em sarcoma. 2- No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito. 3-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço. 4-De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada. 5-A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado. 6-Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, não merecendo reparos a sentença nessa parte que confirmou a liminar deferida, determinando que a empresa requerida autorizasse e custeasse o tratamento da autora, conforme prescrição médica. 7-Outrossim, observa-se que a ora recorrida é titular de plano com abrangência nacional e o Hospital A. C. Camargo indicado para realização de todo o tratamento, inclusive, o quimioterápico, integra a rede credenciada da Unimed São Paulo, nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça, também já firmou entendimento, segundo o qual preleciona que “o Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4.Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)” (STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.665.698). 8-Desta feita, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da apelada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável. 9-Por fim, por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, não havendo que se afastar a condenação da apelante ao pagamento do ônus sucumbencial. 10-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, tendo como apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelada TATIANA BRAGA MENDES. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0846866-12.2018.8.14.0301

APELANTE: TATIANA BRAGA MENDES

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE PELVE EM ESTÁGIO AVANÇADO - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA
– SUCUMBÊNCIA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
-Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelada, fora diagnosticada com neoplasia fusocelular e sarcoma sinovial, respectivamente (câncer de pelve), tendo restado salientado que o câncer encontra-se em
estágio altamente avançado,
e em Laudo Médico, a Médica Oncologista Danielle Feio, CRM 7399, recomendou a
urgência na cirurgia
, sob pena de
grave risco à saúde, em razão da complexidade do caso, necessitando o tratamento em centro de referência especializado em câncer, com cirurgiã especialista em sarcoma.

2-
No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

3-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

4-
De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

5-
A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

6-
Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, não merecendo reparos a sentença nessa parte que confirmou a liminar deferida, determinando que a empresa requerida autorizasse e custeasse o tratamento da autora, conforme prescrição médica.

7-
Outrossim, observa-se que a ora recorrida
é titular de plano com abrangência nacional e o Hospital A. C. Camargo indicado para realização de todo o tratamento, inclusive, o quimioterápico, integra a rede credenciada da Unimed São Paulo
, nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça, também já firmou entendimento, segundo o qual preleciona que
“o
Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4.Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)”
(
STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.665.698).

8-
Desta feita, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da apelada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável.

9-
Por fim, por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, não havendo que se afastar a condenação da apelante ao pagamento do ônus sucumbencial.

10-
Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
,
tendo como apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelada TATIANA BRAGA MENDES.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, julgou procedente a pretensão inicial, para condenar a ré à obrigação de fazer de autorizar e custear a realização dos procedimentos cirúrgicos (
nefrectomia laparoscópica unil (onco) e exérese tumor retroperitonial maligno)
,

a internação, exames e qualquer outro procedimento necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a autora, condenando ainda a requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, tendo como ora apelada
TATIANA BRAGA MENDES.

A autora, ora apelada, ajuizou a presente demanda (ID Nº. 3416076) aduzindo
ter sido diagnosticada com câncer e procurou atendimento no Hospital A. C. Camargo, em São Paulo/SP, sendo indicadas 02 (duas) cirurgias para a remoção de tumores, procedimento negado pelo Plano de Saúde réu sob a alegação de se tratar de hospital com “tabela própria”. Requereu a tutela de urgência para fins de tratamento médico adequado, assim como ao final a condenação definitiva.

Em sede de contestação,
a requerida apresentou contestação (ID Nº. 3416128), alegando, em resumo, que o estabelecimento escolhido pela parte não faz parte dos prestadores credenciados o que não obriga o Plano de Saúde a custear o procedimento, pugnando pela improcedência do pedido.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 3416148) que julgou procedente a demanda.

Inconformada,
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de Apelação (ID Nº. 3416150)
pugnando pela reforma da sentença, alegando, em resumo que o contrato de adesão atende aos preceitos legais, bem como aos regulamentos da ANS, não havendo má-fé na negativa de autorização do procedimento.

Salienta que o estabelecimento escolhido não faz parte dos prestadores credenciados, fato que não obriga o plano de saúde a custear o procedimento, bem como que o hospital escolhido (Hospital A. C. Camargo) tem tabela própria.

Sustenta que as condutas da parte adversa, ao buscar atendimento em hospital não credenciado a rede, hospital este que possui vedação expressa de cobertura contratual, ofendem os princípios da boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores bem como os princípios da transparência e harmonia nas relações de consumo.

Destaca que, à época da assinatura do contrato, a Autora tinha ciência de que não poderia ser atendida no Hospital A C CAMARGO, concluindo-se que esta agiu com má-fé, porquanto faltou com o dever de lealdade contratual.

Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que a sentença ora vergastada seja totalmente reformada, inclusive, requerendo que seja afastada a condenação da parte apelante ao ônus de sucumbência.

Não foram apresentadas as contrarrazões (ID Nº. 3416161).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 3574457).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto
.

Cinge-se a questão à análise da sentença que julgou procedente a demanda, condenando a empresa requerida a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos prescritos, a internação, exames e qualquer outro procedimento necessário da enfermidade que acomete a autora.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelada, fora diagnosticada com neoplasia fusocelular e sarcoma sinovial, respectivamente (câncer de pelve), tendo restado salientado que o câncer encontra-se em
estágio altamente avançado,
e em Laudo Médico, a Médica Oncologista Danielle Feio, CRM 7399, recomendou a
urgência na cirurgia
, sob pena de
grave risco à saúde, em razão da complexidade do caso, necessitando o tratamento em centro de referência especializado em câncer, com cirurgiã especialista em sarcoma.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/agravada.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, não merecendo reparos a sentença nessa parte que confirmou a liminar deferida, determinando que a empresa requerida autorizasse e custeasse o tratamento da autora, conforme prescrição médica.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria

“
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733.

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

EMENTA:
APELAÇÃO CIVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ENFARTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. ART. 35-C DA LEI 9656/98.
RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1- Estando o beneficiário de plano de saúde necessitando de atendimento médico de emergência, no caso acometido de enfarte, é lícito que procure atendimento médico em hospital não conveniado pelo plano. 2- Nos termos de recente decisão do STJ, o plano de saúde deve reembolsar o segurado pelos valores que despendeu com tratamento médico realizado por prestador não integrante da rede referenciada, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1286133 MG 2011/0241035-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 05/04/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2016) 3- A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente.4- O valor da indenização tem por finalidade impor o fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com a autora, sendo cabível a fixação no valor pleiteado pela autora, qual seja, R$ 5.000,00, (cinco mil reais) aplicando-se no caso os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJ-PE - APL: 3847645 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/08/2018, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/09/2018).

Outrossim, observa-se que a ora recorrida
é titular de plano com abrangência nacional e o Hospital A. C. Camargo indicado para realização de todo o tratamento, inclusive, o quimioterápico, integra a rede credenciada da Unimed São Paulo
, nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça, também já firmou entendimento, segundo o qual preleciona que
“o
Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4.Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)”
(
STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.665.698).

Por fim,
impende salientar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Desta feita, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da apelante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da apelada, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável.

Por fim, por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, não havendo que se afastar a condenação da apelante ao pagamento do ônus sucumbencial.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, condenando a empresa requerida a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos prescritos, a internação, exames e qualquer outro procedimento necessário da enfermidade que acomete a autora.

É COMO VOTO
.

Belém, 18/11/2022