Tribunal: TJPA
Processo: 0807258-32.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-02-22

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O TRATAMENTO – ALEGAÇÃO DE QUE O REFERIDO TRATAMENTO NÃO ESTÁ NO ROL DA ANS – NÃO CABIMENTO – CARACTERIZAÇÃO DE ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-In casu, estando comprovada a existência de doença e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado E.T.M.S. é portador de transtorno mental (CID 10F84.5 + F70 + F90.0), sendo certo que, se não devidamente tratado, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito. 2-Ademais, descabe à seguradora negar a cobertura ao argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS. 3-Aplica-se ao caso vertente o art. 47 do CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do CC. 4- Desta feita, correta a decisão agravada, vez que presentes os pressupostos de antecipação de tutela, nos termos do no art. 300 do CPC. No mais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do fumus boni Iuri, sustentado pela verossimilhança de suas alegações. 5-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado E. T. M. S., devidamente representado por sua genitora ESMERALDA MACHER SANTOS. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807258-32.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ESMERALDA MALCHER SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
TUTELA DE URG
Ê
NCIA DEFERIDA
–
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL
–
RECUSA DO PLANO DE SA
Ú
DE EM ARCAR COM O TRATAMENTO
–
ALEGA
ÇÃ
O DE QUE O REFERIDO TRATAMENTO N
Ã
O EST
Á
NO ROL DA ANS
–
N
Ã
O CABIMENTO
–
CARACTERIZA
ÇÃ
O DE ABUSIVIDADE
À
LUZ DO CDC - PRESEN
Ç
A DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR
–
MANUTEN
ÇÃ
O DO DECISUM
–
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-In casu,

estando comprovada a existência de doença e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado E.T.M.S. é portador de transtorno mental (CID 10F84.5 + F70 + F90.0), sendo certo que, se não devidamente tratado, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.

2-
Ademais, descabe à seguradora negar a cobertura ao argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS.

3-A
plica-se ao caso vertente o art. 47 do CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do CC.

4-
Desta feita, correta a decisão agravada, vez que presentes os pressupostos de antecipação de tutela, nos termos do no art. 300 do CPC. No mais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do
fumus boni Iuri
, sustentado pela verossimilhança de suas alegações.

5-
Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante
UNIMED DE BEL
É
M COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
e agravado
E. T. M. S., devidamente representado por sua genitora ESMERALDA MACHER SANTOS
.

Acordam Excelent
í
ssimos Senhores Desembargadores, membros da 2
ª
Turma de Direito Privado deste Egr
é
gio Tribunal de Justi
ç
a do Estado do Par
á
, em turma,
à
unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelent
í
ssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazar
é
Saavedra Guimar
ã
es.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/Pa que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Proc. n. 0808623-06.2021.8.14.0006)
deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida providenciasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a retomada do tratamento das sessões de terapia e psicólogos do menor E. T. M. S., portador de transtorno mental (CID 10 F84.5 + F70 + F90.0).

Alega a agravante que o autor procura induzir o juízo a erro ao afirmar que a requerida teria simplesmente deixado de prestar os atendimentos devidos, sem qualquer informação ou justificativa, e que a Pandemia, provocada pela Covid-19, não poderia tê-lo interrompido.

Esclarece que atenta ao elevado risco de contaminação, e diante da excepcionalidade da situação provocada pela crise de saúde e sanitária, a diretoria Colegiada da ANS, em 23/03/2020, emitiu Nota Técnica Nº 06/2020/DIRAD-DIFIS/DIFIS, aprovando a suspensão do atendimento presencial por parte das operadoras de planos de saúde, com validade inicial de 30 dias. Logo, ao contrário do que alega a parte autora, afirma que a suspensão dos atendimentos durante a pandemia não ocorreu a seu bel prazer, mas sim como medida preventiva e amparada e fundamentada em Nota Técnica emitida pela ANS.

Sustenta que o contrato a que está vinculado o autor é regido, além da Lei 9.656/1998, pela Resolução Normativa 428/2017, que em sua Diretriz de Utilização Nº 106, estabelece a cobertura obrigatória mínima de 40 consultas/sessões anuais com Psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para o CID F84.

Aduz que no dia 10/08/2020, a Requerida firmou Termo de Ajustamento de Conduta perante o MPPA, onde comprometia-se a estender o número de sessões relativas a atendimentos com Fonoaudiólogo, Psicólogo e /ou Terapeuta Ocupacional – notadamente em relação as pessoas com TEA, o que foi estritamente observado no caso em apreço em razão de ter o beneficiário utilizado de todas as sessões previstas.

Ressalta que seja em razão da RN 428/2017/ANS e sua DUT 106, seja em razão do Termo de Ajustamento de Conduta, o beneficiário tinha ciência de que houvera esgotado todas as sessões a que teria direito naquele ano, conforme carta que lhe fora enviada pela Ouvidoria da requerida em resposta ao requerimento administrativo realizado.

Por fim, diante da alegada ausência da “probabilidade do direito”, eis que as normas públicas que regulamentam a matéria garantem que não há cobertura obrigatória para o tratamento requerido, bem como da presença do periculum in mora inverso, diante da necessidade de evitar o “efeito multiplicador” em pedidos de igual natureza, requer, liminarmente, efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de suspender a decisão ora vergastada. No mérito, o provimento do recurso, com a reforma integral do decisum.

Regularmente distribuído, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão liminar (ID Nº. 5876841), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Não foram apresentadas as contrarrazões (ID Nº. 6178590).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 6759479).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Cinge-se a questão à decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida providencie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a retomada do tratamento das sessões de terapia e psicólogos do menor E. T. M. S., portador de transtorno mental (CID 10 F84.5 + F70 + F90.0).

Analisando detidamente os autos, observa-se que a tese defendida pela agravante não fragiliza a decisão ora vergastada considerando todos os documentos que instruem os autos originários, segundo os quais dão conta de que o ora agravado, menor impúbere, é portador de transtorno mental, tendo condição crônica e permanente, com necessidade de tratamento contínuo (ID Nº. 28741035 – AUTOS PRINCIPAIS)

Oportuno salientar que no presente caso
há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 469 DO STJ. COBERTURA PARA REALIZAÇO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. DISCORDÂNCIA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇO DA CIRURGIA. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICA-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇO. DANO MORAL.REVISO DO VALOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
PRECEDENTES.INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISO MANTIDA.
1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária. 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que tero cobertura, mas no o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) 5. A operadora do plano de saúde no apresentou argumento novo capaz de modificar a concluso adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental no provido.” (AgRg no REsp 1500631/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2015, DJe 15/04/2015).”
(Grifo nosso).

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇO JURISDICIONAL. NO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definiço quanto ao tempo de internaço do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e no ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).”
(Grifo nosso).

Desse modo, estando comprovada a existência de doença e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado E.T.M.S. é portador de transtorno mental (CID 10F84.5 + F70 + F90.0), sendo certo que, se não devidamente tratado, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.

Ademais, aplica-se ao caso vertente o art. 47 do CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do CC.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos, que seria obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Por outro lado, nos contratos marcados pela adesão e limitados ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

No mais, demonstrada a doença que acomete o recorrido, e comprovada a obrigação de fazer pactuado em contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, cabe à recorrente fornecer o tratamento imprescindível à saúde e à vida daquela, uma vez que se trata de grave enfermidade.

Dessa forma, estando o beneficiário do plano de saúde acometido de grave doença, e tendo seu médico solicitado tratamento indicado nos laudos, descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS.

Outrossim, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

Ressalta-se, por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo.

Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PROTADOR DE NEUROPATIA CRÕNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEGUELAS NEUROPSICOMOTORAS GRAVES COM IMPOSSIBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDORTERAPIA E EQUOTERAPIA, EXISTÊNCIA DE COBERTURA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISOTERÁPICO COM REVISÃOCONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO
.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU
. (...) Enunciado Sumular do TJ/RJ nº 209. 5. O autor, portador de neuropatia crônica não progressiva (CID 10; G 80.0), com importante comprometimento motor, com recomendação de intensificação da fisioterapia com a utilização da técnica tipo Bopath, TrerasietouPeidaeit, com o uso continuo da órtese prevenindo deformidades, terapias especiais, busca amparo judicial para que a operadora autorize o tratamento das seguintes; - Fisioterapia intensiva e de manutenção co método Therasuit; - Fisioterapia com os métodos Bobath e CuevasMdek; Fonoaudiologia neurológica; Terapia Ocupacional neurológica, Hidroterapia, Órtese de TheraTogs e fisioterapia com Theratogs, Estimulação Visual e Psicoterapia neurológica. 6. O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therausit, médotos Bobath e CuevasMadek), hidroterapia e equoterapia) que integram o tratamento prescrito. 7.
Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa
. 8. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente;
9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que "eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no

contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
[...]".AgInt no AREsp 1081383 / SPAGRAVO - INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2017/0077225 - 3Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI. 10.
No tocante à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e as resoluções normativas da ANS e cláusulas contratuais, estipulam o número mínimo de cobertura obrigatória. Em razão disso, qualquer restrição deve vir disposta de forma transparente e especifica no contrato, o que não ocorreu
. Neste sentido, a jurisprudência do STJ, considera abusiva a cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia. (AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 948.199 - SP (2016/0161465 -5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO) 11. Precedentes: 0054169 - 70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 13/09/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0005776 – 39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANA FUX – Julgamento: 18/04/2018 – VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 12. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CÍVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018).” (Negritou-se).

Desta feita, correta a decisão agravada, vez que presentes os pressupostos de antecipação de tutela, nos termos do no art. 300 do CPC.

No mais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do
fumus boni Iuri
, sustentado pela verossimilhança de suas alegações.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E

NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É COMO VOTO.

Belém, 04/03/2022