Tribunal: TJPA
Processo: 0808172-33.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2022-01-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NOS NORMATIVOS PROCEDIMENTAIS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. MANTIDA A LIMINAR PARA O FORNECIMENTO DO REMÉDIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a alegação de falta de previsão legal, por si só, não obsta a cobertura do tratamento indicado pelo médico, visto que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo e sim exemplificativo, servindo apenas como referência aos planos de saúde. 2. Cabe ao profissional que acompanha o paciente indicar a terapêutica mais adequada à doença, considerando seu conhecimento científico juntamente com as necessidades e peculiaridades de saúde do segurado. 3. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808172-33.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: CLARICE OLIVEIRA MAGALHAES ALVES

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NOS NORMATIVOS PROCEDIMENTAIS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. MANTIDA A LIMINAR PARA O FORNECIMENTO DO REMÉDIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a alegação de falta de previsão legal, por si só, não obsta a cobertura do tratamento indicado pelo médico, visto que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo e sim exemplificativo, servindo apenas como referência aos planos de saúde.

2. Cabe ao profissional que acompanha o paciente indicar a terapêutica mais adequada à doença, considerando seu conhecimento científico juntamente com as necessidades e peculiaridades de saúde do segurado.

3. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de A
gravo de Instrumento contra decisão do Juízo da 5ª Vara Cível e Empresarial da Capital, na Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0810368-43.2020.814.0301), movida por CLARICE OLIVEIRA MAGALHÃES ALVES contra ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

Em resumo, a Autora afirma ser idosa e portadora de psoríase, doença crônica, de caráter imunológico que ataca a pele causando inflamações e lesões. Em que pese não causar risco de morte iminente, provoca impacto significativo na qualidade de vida do paciente.

Aduz que a doença é tratada com medicamento Seccuquinimabe, que é um anticorpo monoclonal, que demonstra eficácia superior comparado a outros tratamentos semelhantes, todavia, ao solicitar autorização e custeio junto ao plano de saúde, teve seu pedido negado, buscando então amparo judicial para poder realizar o tratamento.

O Juízo monocrático, analisando a questão, deferiu a tutela de urgência
inaudita altera pars
, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fundamento no artigo 300, do Código de Processo Civil e perante a demonstração documental do estado de saúde em que se encontra o Requerente, DEFIRO o pedido de tutela antecipada pleiteada e determino que:

a)

A Requerida forneça COM URGÊNCIA o medicamento Secuquinumabe, nos modos e condições determinados pelo médico responsável, garantindo, ainda, o suporte ambulatorial ou hospitalar à Autora, bem como todos os meios necessários para tal tratamento. Instrua-se o mandado com as cópias da peça inicial, bem como dos laudos médicos.

b) Em caso de descumprimento, fixo multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de atraso, até o limite máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais); além das sanções cíveis e penais cabíveis, inclusive a condução de seus representantes por crime de desobediência.

A empresa Ré se insurgiu contra tal decisão (ID 3468661), alegando que o plano contratado não prevê cobertura para medicamentos que devem ser administrados em tratamento não hospitalar, restando, assim, justificada sua negativa para o fornecimento do remédio ora discutido, cujo tratamento é domiciliar.

Questiona ainda não estarem preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória, tendo em vista não existir obrigação do plano de saúde de arcar com o medicamento, visto que não se encontra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Assim, o Agravante aponta o estrito cumprimento da Lei nº 9.656/1988 e da Resolução Normativa 428/2017/ANS, pleiteando a revogação da liminar.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão inicial (ID 3622850), neguei o pedido de efeito suspensivo.

Sem contrarrazões pela Agravada (ID 3766641).

É o relatório.

Inclua-se o processo na próxima sessão de julgamento do Plenário Virtual.

Belém, 29 de novembro de 2021.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1. Juízo de admissibilidade:

O Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade, interesse recursal e preparo, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer, razão pela qual passo a analisar o Agravo de Instrumento.

2. Razões recursais:

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer medicação prescrita como essencial ao tratamento do segurado, porém não incluída nos normativos da
Agência Nacional de Saúde (ANS) e cuja administração não necessita de internação hospitalar.

A empresa Recorrente alega que não tem obrigação de arcar com o medicamento, defendendo inexistir ilicitude na negativa do procedimento médico.

Contudo, razão não lhe assiste.

Primeiramente, cumpre relembrar que, em sede de Agravo de Instrumento, é realizado juízo de cognição sumária, não se adentrando ao mérito da ação principal, sob pena de supressão de instância.

Assim, em juízo não exauriente, entendo que a matéria relativa à existência ou não de cobertura contratual para o tratamento em debate não pode ser decidida sem instrução processual, unicamente com base na alegação de que se trata de medicação autoaplicável sem necessidade de internação hospitalar. Cito, inclusive, trecho da petição inicial da Recorrida questionando tal argumento de mérito (ID 15620356 - Pág. 2 e 3 dos autos originários):

Ocorre que tal alegação é errônea,
pois consiste em tratamento hospitalar
- por ser um imunossupressor que afeta o sistema imunológico – conforme consta no Laudo médico anexo aos autos.
A Autora não necessitaria permanecer internada para tomar o medicamento, porém, precisaria ficar um certo tempo em observação após receber a medicação, protocolo similar – por exemplo - ao tratamento da quimioterapia.

Ademais, é insustentável a alegação que a medicação é autoaplicável, uma vez que deve haver uma estrutura mínima durante a administração do remédio. Como já dito, a paciente deve ficar um breve período em observação.

No que se refere à negativa no fornecimento do medicamento
Secuquinumabe
por estar fora do rol da ANS, entendo incabível a referida tese, pois o laudo médico (ID 15621347 a 15621349 dos autos originários) confirma que é uma droga indicada para a enfermidade que aflige à Agravada, descrevendo ainda o histórico de saúde da segurada e como a doença vem prejudicando sua qualidade de vida. Mesmo assim o plano de saúde se mostra relutante em cobrir o remédio.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a simples alegação de falta de previsão legal, por si só, não obsta a cobertura do tratamento indicado pelo médico, visto que o rol da ANS não é taxativo e sim exemplificativo, servindo apenas como referência aos planos de saúde:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INVIABILIDADE
. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Incidência da Súmula 83/STJ.

2. (...)

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1359417/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)

Válido ainda apontar que o STJ possui entendimento pacífico acerca da abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer medicamento, procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
, uma vez que “se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada”. Nesse sentido, transcrevo as seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Sob esta ótica, não se admite a negativa no fornecimento do medicamento prescrito pelo médico apenas em razão da ausência de previsão normativa do procedimento, mormente quando se trata de doença, cuja cobertura terapêutica aparentemente está prevista no plano.

Cabe ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à doença em questão, considerando seu conhecimento científico juntamente com as necessidades e peculiaridades de saúde da segurada, ora Agravada.

Portanto, as alegações trazidas pelo Agravante não merecem acolhimento neste momento processual, devendo ser mantida a decisão recorrida em sua totalidade.

3.

Parte dispositiva:

Ante o exposto, conheço o Agravo de Instrumento, porém NEGO-LHE PROVIMENTO a fim de manter o
decisum
vergastado em seus próprios termos.

É o voto.

Belém, 01 de fevereiro de 2022.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 01/02/2022