Tribunal: TJPA
Processo: 0810029-64.2019.8.14.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10244 - Assistência à Saúde
Data de julgamento: 2022-04-04

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO (TEA). PRELIMINAR DE LITISCONSTE PASSIVO NECESSÁRIO DA ANS. REJEITADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE COPARTICIPAÇÃO. IMPROCEDÊNCIA. FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. DECISÃO UNÂNIME. I- Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada em favor do menor A. W. C., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) que necessita de tratamento com equipe multidisciplinar qualificada no método ABA. II- Litisconsorte Passivo Necessário da ANS. Em que pese a Apelante ter alegado que a prática que deu origem a controvérsia foi embasada na Resolução Normativa nº 428/2017 editada pela ANS, o órgão regulamentador em nada colaborou para a atitude adotada pela recorrente, cuja responsabilidade, em caso de ilegalidade da prática, recai exclusivamente à própria operadora do plano de saúde. Preliminar Rejeitada. III- A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. IV- Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde. V- A pessoa com TEA tem direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. VI- Ainda que não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, sob pena de indevida invasão na relação médico-paciente. VII- Quanto ao pedido subsidiário de coparticipação, para se adotar tal procedimento seria necessária clausula contratual que já determinasse a coparticipação do segurado, o que não se demonstrou na espécie. VIII- Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. Decisão unânime.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0810029-64.2019.8.14.0028

APELANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

APELADO: A. W. C., MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO PARA

REPRESENTANTE: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO (TEA). PRELIMINAR DE LITISCONSTE PASSIVO NECESSÁRIO DA ANS. REJEITADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE COPARTICIPAÇÃO. IMPROCEDÊNCIA. FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. DECISÃO UNÂNIME.

I-
Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer ajuizada em favor do menor A. W. C., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) que necessita de tratamento com equipe multidisciplinar qualificada no método ABA.

II- Litisconsorte Passivo Necessário da ANS. Em que pese a Apelante ter alegado que a prática que deu origem a controvérsia foi embasada na Resolução Normativa nº 428/2017 editada pela ANS, o órgão regulamentador em nada colaborou para a atitude adotada pela recorrente, cuja responsabilidade, em caso de ilegalidade da prática, recai exclusivamente à própria operadora do plano de saúde. Preliminar Rejeitada.

III- A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

IV- Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde.

V- A pessoa com TEA tem direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.

VI- Ainda que não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, sob pena de indevida invasão na relação médico-paciente.

VII- Quanto ao pedido subsidiário de coparticipação, para se adotar tal procedimento seria necessária clausula contratual que já determinasse a coparticipação do segurado, o que não se demonstrou na espécie.

VIII- Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. Decisão unânime.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA
,

inconformada com

a sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e Empresarial de Marabá, nos autos da
Ação Civil Pública
ajuizada pelo Ministério Público Estadual em favor do menor
A. W. C.

Narram os autos que o infante é segurado do plano de saúde comercializado pela requerida e portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando realizar tratamento de terapia interdisciplinar contínua com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo qualificados no método ABA, conforme laudo médico, todavia, a requerida se negou em disponibilizar o tratamento pleiteado e, segundo o Parquet, tal negativa seria abusiva.

A liminar foi deferida pelo juízo de 1º grau (ID 4619942) e confirmada quando da prolação da sentença (ID 4620105), nos seguintes termos:

“(...)
Diante do exposto e do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela concedida inicialmente, para condenar a Ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente na cobertura de despesas no tratamento prescrito ao menor ARTHUR WANZELER CALIXTO, conforme relatórios médicos, sem limitação do número de sessões.

Altero as
astreintes
até então fixadas somente para balizá-las por ato e não mais por dias, ficando, doravante, a incidir sobre o descumprimento da obrigação de fazer a multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por cada recusa, limitada a 30, quando a providencia poderá ser revista, majorada ou substituída afim de favorecer à obtenção do resultado equivalente.

O valor da pena poderá ser objeto de bloqueio diário pelo sistema
BACENJUD
, e poderá ser levantado para pagamento direto das despesas hospitalares.

Em razão da sucumbência, a Ré responderá com as custas e despesas processuais. Quanto aos honorários advocatícios, deixo de condená-la ao pagamento por ser incabível ao Ministério Público, conforme REsp 1.038.024/SP.
(...)”

Inconformada, a Federação das Unimeds da Amazônia interpôs o presente recurso de apelação (ID. 4620112).

Em suas razões, defende a legalidade da Resolução Normativa que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborada pela ANS, apontando a necessidade de formação de litisconsorte passivo necessário com a Agência Nacional de Saúde, tendo em vista a declaração de ilegalidade da resolução pelo Juízo sentenciante.

Argui a legalidade de limitação quanto a quantidade de consultas com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogos, conforme estabelecido pela Diretriz de Utilização da ANS na Resolução Normativa nº 428/2017, e constante no contrato firmado entre as partes.

Afirma que o Superior Tribunal de Justiça possui posicionamento reiterado acerca da taxatividade do rol da ANS, o que demonstra a preocupação do Tribunal Superior em fazer valer a vontade do legislador, razão pela qual vem determinando que sejam observados os critérios e limites estabelecidos em lei.

Assevera a impossibilidade de custeio integral das sessões excedentes e a necessidade de aplicação da coparticipação.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, com a inclusão da ANS no polo passivo da lide e remessa dos autos ao Juízo competente. Ultrapassada essa tese, pugna pela reforma da sentença, a fim de desobrigar a operadora de saúde a autorizar consultas e sessões com os profissionais acima do limite previsto contratualmente. Alternativamente, pugna que as consultas excedentes sejam arcadas através do regime de coparticipação.

O Ministério Público apresentou contrarrazões, refutando os argumentos da apelante (ID 4620128).

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, devendo ser mantida a sentença de 1º grau (ID 5103711).

Coube-me o feito por prevenção (ID. 5379652).

É o relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA (RELATORA):

Preenchidos os pressupostos recursais de admissibilidade, conheço do recurso voluntário.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou não da sentença de 1º grau que julgou procedente a ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Estadual em favor do menor A. W. C., e condenou a Federação das Unimeds da Amazônia a cobrir as despesas com o tratamento do menor, conforme relatórios médicos, sem limitação do número de sessões, sob pena de multa em caso de descumprimento.

Havendo questão preliminar suscitada, passo a sua análise.

LITISCONSORTE PASSIVO NECESSÁRIO.

A Apelante sustenta a necessidade de inclusão da Agência Nacional de Saúde no polo passivo da demanda, tendo em vista a declaração de ilegalidade da Resolução Normativa que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde pelo juízo sentenciante e o evidente interesse da ANS na resolução da lide, o que atrairia a competência da Justiça Federal para processar e julgar o feito.

Todavia, a preliminar não merece prosperar.

Isto porque o ato lesivo que motivou o ajuizamento da demanda foi praticado exclusivamente pela apelante, consubstanciado na negativa de cobertura do tratamento multiprofissional prescrito ao apelado, tanto em relação ao método de tratamento (método ABA), quanto ao número de sessões cobertas pelo plano com os profissionais necessários (psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional).

Em que pese a Apelante ter alegado que a prática que deu origem a controvérsia foi embasada na Resolução Normativa nº 428/2017 editada pela ANS, o órgão regulamentador em nada colaborou para a atitude adotada pela recorrente, cuja responsabilidade, em caso de ilegalidade da prática, recai exclusivamente à própria operadora do plano de saúde.

A resolução normativa citada apenas estabelece a quantidade mínima de sessões de terapias que devem ser cobertas pelas operadoras de saúde, funcionando apenas como orientação para as prestadoras de serviço, as quais não podem limitar ou excluir tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de abusividade.

Destarte, não se verifica nenhuma razão para que a ANS integrasse a demanda, tendo em vista que atuou simplesmente nos limites de suas atribuições legais, não podendo a apelante imputar a responsabilidade por seus atos a terceiro, ainda que sob o pretexto de ter simplesmente adaptado a prestação de seu serviço às normas vigentes, inexistindo sequer direito de regresso em caso de procedência.

Por essas razões,
rejeito a preliminar
.

MÉRITO

Adentrando no mérito da causa, extrai-se dos autos que o menor é portador de transtorno do espectro autista (TEA), CID 10 F84.0, associado a possível apraxia, necessitando de acompanhamento por equipe multidisciplinar consistente nas seguintes terapias: 1) Terapia comportamental coordenada por psicólogo – 20 horas semanais; 2) Terapia com fonoaudiólogo – 2 horas semanais e; 3) Terapia ocupacional – 2 horas semanais, todos qualificados no Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada ), conforme laudo médico acostado aos autos (id. 4619937 – Pág. 1).

Não obstante, a seguradora do plano de saúde indeferiu o requerimento feito pela genitora da criança sob a justificativa de que a legislação aplicável ao Sistema de Saúde Suplementar, regulada pela RN 428/2017 da ANS afasta a obrigatoriedade do tratamento através do método ABA, uma vez que referido método não resta contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Aduziu ainda que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes prevê expressamente o número de sessões cobertas pelo plano referente as terapias requeridas (psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional).

Após regular tramitação, a demanda foi julgada procedente e o plano de saúde condenado a fornecer o tratamento prescrito ao menor pelo profissional de saúde que lhe acompanha, sem limitação do número de sessões, sob pena de multa.

Nas razões do apelo, a Apelante defende a legalidade da limitação quanto ao número de sessões com os profissionais referidos, conforme estabelecido pela Diretriz de Utilização da ANS na Resolução Normativa 428/2017 e expressamente prevista em contrato; a impossibilidade de custeio integral das sessões excedentes e a necessidade de aplicação da coparticipação.

O recurso não merece provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, e, no capítulo V deste catálogo de enfermidades, encontra-se previsto o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde.

Pelas legislações citadas, resta claro o direito da pessoa com TEA a atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.

No caso dos autos, não há dúvida alguma de que a doença do autor seja coberta pelo plano de saúde, tampouco quanto à cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento de sua enfermidade (terapia com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional), uma vez, conforme se infere dos autos, deles já se vale há algum tempo.

A principal divergência cinge-se à recursa da apelante em custear sessões além dos limites previstos, eis que, conforme defende, a ANS determina um número de sessão obrigatórias de terapia.

Todavia, limitar o número de sessões de terapia significaria indevida invasão na relação médico-paciente e na decisão terapêutica mais adequada ao caso concreto, o que é exclusivamente de índole médica.

Mesmo não constando expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória.

Diferente seria se a operadora de saúde demonstrasse abuso/excesso da prescrição, o que não é o caso dos autos.

Cabe registrar ainda que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pela médica do menor.

É pacífico o entendimento nos tribunais de que a operadora pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de materiais ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do segurado/usuário.

Resta sedimentado também que aos contratos de saúde é exigida a plena e fiel observância dos deveres de lealdade, boa fé e informação em face dos sujeitos da relação contratual. Isto porque,
in casu
, deve ser aplicado o Código Civil, que em seus artigos 422 e 423, exprimem a seguinte redação:

Art. 422.
Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.
Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

No tocante ao argumento de estrita observância do rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde – ANS, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça
tem reiterado o
"posicionamento sobre não ser taxativo o rol da ANS"
(Apelação Cível nº 0897562-43.2014.8.06.0001 - Relator (a): FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 17/02/2021; Data de registro:
17/02/2021
).

Assim, o fato de eventual tratamento médico ou método de tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo conveniado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contrária o art. 423 do Código Civil (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, DJe 26/02/2016).

Ademais, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.º da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Vale acrescentar que o recente julgamento proferido pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR), tomado como referência nas razões recursais, não possui efeito vinculativo e se refere a hipótese em que foi oferecido tratamento alternativo.

Da mesma forma, não socorre a apelante o argumento de respeito às normas regulamentares relativas à limitação do número de sessões, já que a respectiva cláusula ostenta relevantes contornos de abusividade, pois além de deixar o consumidor em extrema desvantagem, impõe óbice à consecução do próprio objeto do contrato de assistência médico-hospitalar, na medida em que impede que o tratamento se dê nos termos da prescrição médica, que apenas pré-estabelecera a periodicidade das sessões, sem delimitar seu número.

Nesse sentido é a jurisprudência pátria:

Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Negativa de cobertura de procedimentos terapêuticos pelo método ABA (terapia ocupacional, fonoterapia, psicoterapia), sob o fundamento de que ultrapassado o limite de terapias obrigatórias pela ANS. Abusividade. Escolha terapêutica do médico. Dever de cobertura integral. Pedido subsidiário de instituição de coparticipação para as sessões excedentes ao limite mínimo obrigatório previsto pela ANS. Descabimento no presente caso. Decisão mantida. Recurso desprovido. (Agravo de Instrumento nº 2255651-72.2018.8.26.0000, Rel. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 05/02/2019);

PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Cobertura de procedimentos para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, sem limites de sessões. - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS. Súmulas 96 e 102, TJSP. Possibilidade de custeio de profissionais fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela ré, conforme art. 4º, da RN ANS n. 259/11. Pedido procedente. Sentença mantida. Recurso improvido. (Apelação nº 1010679-05.2018.8.26.0554, Rel. Luiz Antonio de Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 16/01/2019).

Plano de Saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor (15 anos de idade) com diagnóstico de transtorno do espectro autista. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional com método ABA, fonoterapia com método PECS e integração sensorial, além de TEACCH). Negativa de reembolso fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Reembolso integral. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação nº 1006650-37.2017.8.26.0362, 7ª Câmara de Direito Privado, rel. Rômolo Russo, j. 12.07.2018).

Agravo de Instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Menor portador de transtorno do espectro autista. Indicação médica para o tratamento psicológico semanal pelo método ABA, além de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia. Presença dos pressupostos para a concessão da tutela. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Entendimento firmado pelo STJ. Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento. (AI 2053068-64.2019.8.26.0000, rel. Luis Mario Galbetti, j. em 26.06.2019)

No que tange ao pedido subsidiário de coparticipação do segurado para as sessões que excederem o número mínimo de cobertura obrigatória determinado pelo ANS, este também não merece guarida.

Como forma de subsidiar o pedido, a Apelante aponta o entendimento firmado no REsp. 1.679.190, em que se discutia se seria abusiva a clausula contratual de plano de saúde que limita a cobertura do tratamento psicoterápico a 12 sessões anuais.

Todavia, cumpre salientar o que assentado no precedente citado pela recorrente:

“Logo, o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde; mas, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, sobretudo quando superados os 30 (trinta) dias de garantia [...]”.

Mais à frente, esclarece o relator:

“Efetivamente, para a completa recuperação e reabilitação da usuária, não poderá haver interrupção da terapia. Contudo, o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, aplicando-se, com adaptações, a cláusula contratual que disciplina a internação psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário”.

Dessa forma, conclui-se que para se adotar tal procedimento, seria necessária clausula que já determinasse a coparticipação do segurado para as terapias, o que não se demonstrou na espécie. O contrato juntado pela própria recorrente não estabelece qualquer cláusula de coparticipação (id. 4620090 – Pág. 1/18).

Nesse sentido:

“Finalmente, não é o caso de acolher o pedido subsidiário da demandada, que afirma nas razões de Agravo que a Resolução Normativa nº 428 da ANS limita a quantidade de sessões de cobertura. Por esse motivo, pede subsidiariamente a reforma da decisão para que seja fixado limite de sessões com cobertura obrigatória.

O Superior Tribunal de Justiça vem entendendo, em casos de internação em clínicas psiquiátricas, que se revela possível a adoção do sistema de coparticipação para o tempo de internação que superar o mínimo obrigatório (REsp 1679190-SP, 3ª Turma, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/09/2017, DJe 02/10/2017; dentre outros).

A razão de ser de tal entendimento guarda relação com a própria natureza das internações psiquiátricas, que tendem a ser passageiras. Sucede que a aplicação dessa tese fica limitada aos contratos em que haja previsão expressa sobre a adoção da coparticipação, o que não aparenta ser o caso dos autos”.
(TJSP,

Agravo de Instrumento n 2174639-36.2018.8.26.0000, rel. des.

Francisco Loureiro, j. 16.10.2018).

Por fim, vale ressaltar que em recente reunião da Diretoria Colegiada, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar decidiu derrubar, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento do Transtorno do Espectro Autista. A decisão foi por unanimidade e ocorreu no dia
08/07/2021
, conforme informações extraídas do site (https://www.jota.info/tributoseempresas/saúde/ans-limite-cobertura sessoes-autistas-brasil-08072021).

Nestes termos, impõe-se a manutenção da decisão de primeiro grau, a fim de preservar os direitos fundamentais em discussão.

Ante o exposto,
CONHECO
da apelação, para no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença de 1º grau em todos os seus termos, conforme a presente fundamentação.

É como voto.

Belém, 04 de abril de 2022.

Desa. Rosileide Maria da Costa Cunha

Relatora

Belém, 06/04/2022