Tribunal: TJPA
Processo: 0806597-19.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-10-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a realização do procedimento cirúrgico pela técnica SPML. 2. É beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, com prescrição de tratamento para realização de procedimento cirúrgico “alongamento dos adutores e alongamento dos iusquiiotibiais mediais, ambas pela técnica SPML.” 3. Assim, havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da parte autora/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio e realização do procedimento indicado pelo médico que assiste ao requerido por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5. Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que visa o restabelecimento da saúde e o bem-estar do paciente. 6. Outrossim, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela parte autora/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 7. Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 8. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO, na esteira do parecer da Douta Procuradora de Justiça, mantendo incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo como ora agravado Y. F. D. M. M., representado por ANDREY FELIPE DA COSTA MACIEL. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 04 de outubro de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806597-19.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. F. D. M. M., ANDREY FELIPE DA COSTA MACIEL

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA SPML
–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a realização do procedimento cirúrgico pela técnica SPML.

2. É
beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, com prescrição de tratamento para realização de procedimento cirúrgico “
alongamento dos adutores e alongamento dos iusquiiotibiais mediais, ambas pela técnica SPML.”

3. Assim, havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da parte autora/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio e realização do procedimento indicado pelo médico que assiste ao requerido por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ademais, as Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5. Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de
excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que visa o restabelecimento da saúde e o bem-estar do paciente.

6. Outrossim,
o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela parte autora/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

7.
Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

8. Recurso
CONHECIDO
e
IMPROVIDO
, na esteira do parecer da Douta Procuradora de Justiça,
mantendo incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, tendo como agravante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

tendo como ora agravado
Y. F. D. M. M
.,
representado por
ANDREY FELIPE DA COSTA MACIEL
.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR
-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 04 de outubro de 2022.

MARIA DE

NAZARÉ SAAVEDRA

GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806597-19.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

Y. F. D. M. M.

REPRESENTADO:
ANDREY FELIPE DA COSTA MACIEL

PROCURADORIA DE JUSTIÇA:
MARIA DA CONCEIÇÃO DE MATTOS SOUSA

RELATORA:
DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a

decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara

Cível e Empresarial da comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
(processo nº 0805463-36.2022.8.14.0006) deferiu a tutela de urgência requerida na inicial pelo autor
Y. F. D. M. M.
, ora agravado, representado por
ANDREY FELIPE DA COSTA MACIEL.

A parte dispositiva da decisão agravada possui o seguinte teor:

“(...) DETERMINAR que a ré autorize, no prazo de cinco dias, e custeie a cirurgia indicada pelo profissional habilitado Dr. Luiz Antônio Pellegrino pela técnica SPML, conforme relatório de avaliação de ID. 55679878 - Pág. 1-2, abrangendo todos os custos médico-hospitalares decorrente do procedimento cirúrgico realizado, inclusive os materiais relacionados diretamente ao procedimento cirúrgico e as fisioterapias pós-operatórias; a ré também custeará as passagens aéreas para deslocamento do paciente e de um acompanhante para o município que será feito o procedimento por quantos dias forem necessários até que seja emitida alta hospitalar para o menor.”

Inconformada, a requerida UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo de Instrumento (ID 9372144).

Consta das razões deduzidas pelo plano de saúde agravante que a negativa está amparada pela Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa
465/2021 da ANS
, salientando a inexistência de ato ilícito,
uma vez que o procedimento requerido não se encontra previsto em lei, tampouco no contrato celebrado entre as partes.

Afirma que a cirurgia de SPML não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definidos pela ANS, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Requer a concessão de efeito suspensivo, com o fim de suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o provimento do presente recurso,
para reformar a decisão interlocutória guerreada, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

O feito foi inicialmente distribuído a relatoria do Exmo. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro (ID
9372144)
, que posteriormente determinou a redistribuição a esta Relatora, nos termos dos artigos 930 do CPC e 116 do RJTJPA (ID
9382337).

Indeferido o pedido de efeito suspensivo requerido (ID
9444522
).

Em sede de contrarrazões (ID
9899120
), pugna o ora agravado pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento.

Instada a se manifestar a Douta Procuradora de Justiça exarou parecer, opinando pelo desprovimento do presente recurso (ID
9949126
).

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Cumpre salientar que a análise do presente recurso deve cingir-se tão somente aos limites do indeferimento da tutela antecipada requerida pela autora/ora agravante, sendo vedado a este Juízo “
ad quem
”, sob pena de supressão de instância, pronunciar-se a respeito de matéria ainda não enfrentada pelo Juízo “
a quo
”.

DA DECISÃO AGRAVADA

Prima facie
, vejamos a Decisão Agravada (Id. 26660564
– Autos originários
),
in verbis
:

“
Vistos os autos.

Recebo a ação.

Defiro a gratuidade.

Estou por deferir parcialmente o pedido de tutela de urgência, pois vejamos:

A autora pleiteia que a ré autorize/custeie os valores referentes aos procedimentos cirúrgicos a título de honorários médicos, no valor de R$ 65.625,00 (sessenta e cinco mil, seiscentos e vinte e cinco reais) com o Dr. Adriano Eberle e/ou Dr. Luiz Antônio Pellegrino em hospital localizado na cidade de São Paulo; bem como seja a ré obrigada a custear o valor de R$ 4.350,00 (quatro mil, trezentos e cinquenta reais), referente a materiais de uso ortopédico pediátrico a serem utilizados na referida cirurgia; seja ainda, a ré condenada ao pagamento das custas para o paciente e um acompanhante, referente à alimentação, hospedagem, fisioterapias pós-operatórias, deslocamento e passagens aéreas de ida e volta entre Belém e São Paulo por quantos dias forem necessários até que seja emitida alta hospitalar para parte autora, devendo as despesas serem pagas por seus valores atualizados; requer a tutela de urgência de imediato, sob pena de multa diária.

O menor representado por seu genitor informa que o filho nasceu prematuramente com 27 semanas de gestação, em 29/02/2008, por isso convive com determinadas complicações de saúde. Em 18/01/2010, o menor foi diagnosticado com paralisia cerebral diplégica espástica (CID G80.0), passou a realizar tratamentos e terapias buscando sua melhor qualidade de vida. Em 15/07/2017, o autor com 9 anos de idade passou pela primeira cirurgia, realizada pelo Dr. Paulo Braga em Belém e custeada pela ré, com objetivo de melhorar a estabilidade e coordenação motora dos seus membros inferiores, nesta ocasião foi realizado o alongamento dos tendões. Após a cirurgia, o autor iniciou tratamento com protocolo therasuit, uma espécie de fisioterapia, com cobertura do plano de saúde. Em setembro de 2020, os genitores do menor passaram a buscar tratamento fora do Estado às suas próprias custas, alegando carência de profissionais capacitados para tratar da condição do menor. Em 29/09/2020, o menor realizou consulta com o Dr. Adriano Camillo Erbele, especialista em ortopedia pediátrica, traumatologia e doenças neurológicas, sendo solicitado o exame de marcha tridimensional. O autor informa que tal exame não é realizado em Belém, apenas em São Paulo, por isso requereram ao plano de saúde e tiveram o pedido deferido, assim o menor realizou o exame no dia 19/04/2021. Com o resultado do exame, foi emitido relatório de avaliação sobre a condição física do menor pelo Dr. Luiz Pellegrino, profissional que faz parte do quadro médico formado pelo médico solicitante Dr. Adriano Erbele, indicando o tratamento mais adequado a ser aplicado ao menor.

O autor alega que o tratamento indicado pelo médico de São Paulo não existe em Belém, sendo realizado apenas em São Paulo, além disso, os procedimentos prescritos totalizam o valor de R$ 69.975,00 (sessenta e nove mil, novecentos e setenta e cinco reais), não podendo arcar os genitores com os custos de forma particular. Novamente, os genitores buscaram o plano de saúde para autorizar e custear os procedimentos, porém, em 30/12/2021, a ré indeferiu os pedidos, argumentando que o procedimento de cirurgia SPML não estaria entre os cobertos pelo plano de saúde contratado, conforme anexo I da Resolução Normativa nº. 465/2021.

O autor afirma que o plano de saúde tem sido a única esperança para que o menor possa realizar os tratamentos e exames, entende ser injusta e ilegal a negativa apresentada pela ré, pois a operadora do plano de saúde não deve negar a realização de procedimentos que estejam devidamente relacionados com a doença a qual está sob a cobertura contratada, bem como, alega que o rol da ANS seria exemplificativo. A parte ainda ressalta que para a realização do exame de marcha tridimensional em São Paulo, o plano arcou com os custos do exame e de passagens aéreas do menor e um acompanhante, considerando que o exame não é feito em nenhum local em Belém.

Verifico que a parte ré habilitou-se espontaneamente nos autos, apresentando uma manifestação prévia sobre o pedido de tutela de urgência do autor, requerendo ainda sua citação para comparecer em audiência e sendo oportunizado prazo para contestação.

A ré argumenta que o procedimento de alongamento com a técnica SPML não possui eficácia comprovada, que não há literatura até o presente momento comparando a técnica SPML com a técnica clássica de alongamento, por isso o procedimento pretendido não está listado no rol da ANS, pois não haveria estudos técnicos e científicos que demonstram a real eficácia da técnica SPML. Nesse sentido, a ré requer a suspensão do processo para que seja feita solicitação de parecer técnico na plataforma digital disponibilizada pelo CNJ aos magistrados, denominada NAT-JUS Nacional, argumentando que tal consultoria fornecerá lastro técnico-científico ao magistrado para subsidiar sua decisão.

A ré ainda alega que o plano de saúde não é obrigado a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, fundamentado na jurisprudência da quarta turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1733013/PR). Ademais, os profissionais que prescreveram o tratamento e fariam o procedimento não são credenciados ao plano de sáude. E, caso este juízo entenda pelo custeio do procedimento pela ré, a operadora não teria obrigação em custear o deslocamento do autor e um acompanhante, conforme disposto na RN nº 259 da ANS.

A ré argumenta que o tratamento pretendido e a especialidade médica apontada no laudo médico não seriam exclusivos dos médicos e clínicas indicados, podendo ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando livre o autor de escolher e sim pela disponibilidade da ré em suas contratações ou cooperados médicos.

Por fim, em relação à hospedagem e alimentação, a ré entende que não seria devida, porque a lei 9.656/98 e normas que regulamentam o setor dispõe que em caso de atendimento em outra localidade, a operadora somente deveria custear o deslocamento, não abrangendo hospedagem e alimentação.

Pelos fatos narrados e documentos acostados aos autos, entendo que há a probabilidade do direito pleiteado pelo autor, considerando que é incontroverso que o menor foi diagnosticado com paralisia cerebral e precisa de um tratamento adequado a sua condição, bem como há o perigo de dano pela demora por se tratar de questão de saúde e qualidade de vida do menor que não pode aguardar até o deslinde da decisão para iniciar o tratamento. Destaco que a autora juntou relatório de avaliação do Dr. Luiz Pellegrino (ID. 55679878 - Pág. 1-2), em que consta que o menor já realizou cirurgia de alongamentos musculares aos 9 anos de idade, que a autora afirmou que foi custeada pelo plano de saúde, o que indica que o plano faz a cirurgia de alongamento pela técnica clássica, também consta o tratamento atual indicado pelo médico que seria uma cirurgia para alongamento utilizando a técnica SPML, considerada minimamente invasiva para o paciente; a autora junta o orçamento cirúrgico e ortopédico (ID. 55679881 - Pág. 1 e 55679883 - Pág. 1); e a negativa do plano de saúde em autorizar a cirurgia de SPML (ID. 55679885 - Pág. 1).

Ressalto que não há prejuízo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que possíveis valores podem ser cobrados ao final se a ré for vencedora.

Nesse sentido, entendo que foram preenchidos os requisitos para deferir a tutela de urgência de forma parcial, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil. Vejamos algumas considerações que devem ser feitas por este juízo:

Quanto ao rol de procedimentos da ANS:

O direito à vida é uma garantia fundamental constitucional, prevista no artigo 5º da Constituição Federal e é um direito inviolável, devendo ser tutelado por todos. Ademais, o artigo 196 do mesmo diploma legal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Atualmente, há discussão na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, pois a quarta turma de Direito Privado alterou seu entendimento no REsp 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020) considerando o rol taxativo, enquanto a terceira turma de Direito Privado, em recentes julgados, reafirmou entendimento do caráter exemplificativo do rol de procedimentos (AgInt no REsp 1924587/DF relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 16/08/2021; e AgInt no AREsp 1759394/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). Logo, a jurisprudência do STJ não é unânime nessa questão.

Todavia, a 1ª e 2ª turmas de direito privado deste Tribunal de Justiça do Estado têm se filiado ao entendimento da terceira turma do Superior Tribunal de Justiça, defendendo que o rol da ANS é exemplificativo.

No mesmo sentido, em recente julgado, a jurisprudência da terceira turma do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico, seja medicamento ou procedimento. Assim, temos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.

2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).”

Nesse sentido, este juízo entende que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo, não cabendo ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento que foi indicado por profissional habilitado.

Quanto à escolha de médico não credenciado ao plano de saúde pela parte autora:

Segundo a lei n. 9.656/98, o atendimento médico-hospitalar fora das unidades credenciadas pelas operadoras somente será possível em casos de urgência ou emergência, bem como se não existir, no domicílio do segurado, profissional especializado ao oferecimento do tratamento necessário, podendo a operadora reembolsar o valor nos limites das obrigações contratuais (artigos 12, inciso VI e 35-C). Outrossim, vejamos jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Pará sobre o assunto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. RECUSA DOS MÉDICOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR CIRURGIA NO MENOR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE NOVO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MESMO MÉDICO ESPECIALISTA QUE REALIZOU O PRIMEIRO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. DEVER DA AGRAVADA ARCAR COM AS DESPESAS DE DESLOCAMENTO E TODOS OS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional médico e estabelecimento não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 2. No caso em apreço, em que a parte autora comprovou a urgência e necessidade do procedimento a ser realizado, e a recusa dos médicos credenciados à Agravada. 3.
Em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada.
4. Contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. 5.
Dever da Operadora arcar com todas as despesas de deslocamento do menor e acompanhante, além de todos os custos médico-hospitalares.
6. Sempre deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. 7. Recurso conhecido e provido, à unanimidade. (grifei)

(3095579, 3095579, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-05-13, Publicado em 2020-05-20).

No caso dos autos, em que pese à autora alegar que o procedimento só pode ser feito em São Paulo, inexistindo qualquer profissional em Belém capaz de realizar tal procedimento, a parte ré informou que o tratamento pretendido e a especialidade médica apontados no laudo médico, não seriam exclusivos dos médicos e clínica indicados pelo autor, podendo ser realizado por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, afirmando existir outros médicos e estabelecimentos credenciados ao plano de saúde com essas especialidades. Todavia, a ré não informa os profissionais credenciados ou clínicas capazes de realizar tal tratamento, seja no Estado do Pará ou em outro Estado.

Considerando que a parte ré pode ter profissionais ou clínicas credenciadas que façam o tratamento indicado, oportunizarei prazo para que a ré se manifeste, informando se há ou não profissionais capacitados credenciados para oferecer o tratamento indicado pelo médico de São Paulo, ou se ré indicaria outros profissionais mesmo que não credenciados que façam o tratamento indicado.

Quanto ao custeio das despesas de deslocamento, hospedagem e transporte:

Como grifado na jurisprudência supramencionada deste Tribunal de Justiça do Estado do Pará, é dever da operadora arcar com todas as despesas de deslocamento do menor e de um acompanhante, além de todos os custos médicos hospitalares, assim, não abrangendo as despesas com hospedagem particular e alimentação.

Em que pese à parte ré ter defendido a não obrigatoriedade de custeio do deslocamento da passagem aérea de ida e volta, a própria Resolução Normativa nº. 259 da ANS utilizada pela ré prevê que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, no caso de indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este.

Nesse sentido, cabe a ré custear o deslocamento do autor e um acompanhante até o Estado que será feito o tratamento indicado pelo médico habilitado, o que defiro o pedido nesse ponto e indefiro o pedido do autor para que a ré custeie hospedagem e alimentação, salvo todos os custos médicos hospitalares que incluem as diárias de internação hospitalar e o serviço de alimentação prestado pelo próprio hospital.

Quanto aos materiais ortopédicos:

O autor deve esclarecer sobre os materiais requeridos que serão utilizados para o procedimento cirúrgico e após a cirurgia, pois a lei nº. 9.656/1998, artigo 10, inciso VII, dispõe que não cabe ao plano fornecer próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Assim, o plano de saúde não tem a obrigação de arcar com tais materiais não ligados ao ato cirúrgico.

Nesse sentido, defiro o pedido do autor para que a ré custeie os materiais requeridos apenas os que serão utilizados e necessários para o procedimento cirúrgico.

Quanto ao pedido de suspensão do feito e consulta ao NAT-JUS pela ré:

Entendo que não há necessidade de suspensão do feito, o que contrariaria o caráter urgente da tutela pleiteada pelo autor e, por evidente, a demora no tratamento poderia agravar ou comprometer a saúde e a qualidade de vida de uma criança ou adolescente.

O NAT-JUS foi criado pela Resolução 238/2016 do Conselho Nacional de Justiça, e, conforme Resolução 03/2018-GP e 20/2018-GP deste Tribunal de Justiça do Estado do Pará, a sua atuação, em princípio, limita-se ao âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Portanto, indefiro o pedido do réu de suspensão do feito e da solicitação de parecer técnico na plataforma digital do NAT-JUS. Cabe às partes produzirem as provas que entendem cabíveis para comprovarem seus direitos.

Conclusão:

Pelo exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE
a tutela de urgência requerida pelo autor, no sentido de:

- DETERMINAR que a ré autorize, no prazo de cinco dias, e custeie a cirurgia indicada pelo profissional habilitado Dr. Luiz Antônio Pellegrino pela técnica SPML, conforme relatório de avaliação de ID. 55679878 - Pág. 1-2, abrangendo todos os custos médico-hospitalares decorrente do procedimento cirúrgico realizado, inclusive os materiais relacionados diretamente ao procedimento cirúrgico e as fisioterapias pós-operatórias; a ré também custeará as passagens aéreas para deslocamento do paciente e de um acompanhante para o município que será feito o procedimento por quantos dias forem necessários até que seja emitida alta hospitalar para o menor.

Considerando que a parte ré pode ter profissionais ou clínicas credenciadas que façam o tratamento indicado pelo Dr. Luiz Antônio Pellegrino,
oportunizo a parte ré o prazo de cinco dias para se manifestar
, informando se há ou não profissionais capacitados credenciados para oferecer o tratamento indicado pelo médico de São Paulo, ou se a ré indicaria outros profissionais mesmo que não credenciados que façam o tratamento indicado.
INTIME-SE a parte ré.

Decorrido o prazo de cinco dias para ré se manifestar
, caso a ré não se manifeste ou não havendo outros profissionais ou clínicas credenciadas ou não indicados pela ré,
caberá a autora
juntar aos autos orçamento atualizado da cirurgia, dos materiais que serão utilizados apenas para o ato cirúrgico, excluindo o valor dos materiais pós-cirúrgicos que não possuem relação direta com o procedimento, e das passagens aéreas, informando, inclusive, a data da cirurgia previamente e a conta bancária de titularidade do representante do menor para este juízo.

Com o orçamento atualizado acostado aos autos
, a parte ré depositará o valor em conta bancária de titularidade do autor
com antecedência de quinze dias da data da cirurgia
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais) que é o valor aproximado dos horários médicos.

Caso haja despesas adicionais relacionadas ao procedimento cirúrgico, a autora deverá apresentar os respectivos recibos para que sejam reembolsáveis.

Considerando a escolha do Juízo 100% Digital pela parte autora, no momento da distribuição desta ação, projeto em caráter experimental no âmbito do Poder Judiciário do Estado do Pará, autorizado pela Resolução nº. 345 do Conselho Nacional de Justiça e regulamentado pelas Portarias nº. 1.640/2021-GP e nº. 2.411/2021-GP do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, pode a parte ré opor-se a essa opção até a contestação.

Neste caso, considerando que há de se esperar o ato contestatório, a fim de analisar a resposta da parte ré, nesse momento, ainda não será agendada a audiência de conciliação na modalidade virtual. Em caso de aceite da parte ré à tramitação na categoria Juízo 100% Digital, deve em contestação informar endereço eletrônico e contato telefônico com código de área para agendamento da audiência de conciliação.

As partes ficam cientes que aderindo ao Juízo 100% Digital significa que as audiências e sessões ocorrerão exclusivamente por videoconferência, por meio de plataforma digital, tendo valor jurídico equivalente às presenciais. Além disso, de acordo com o artigo 7º da Portaria 1.640/2021-GP, é possível o atendimento eletrônico no horário do atendimento presencial, mediante envio de e-mail ou de mensagem pelo aplicativo do WhatsApp, que deverá conter o número do processo, o nome completo e número de inscrição na OAB. Para tanto, informo o contato para WhatsApp do Gabinete: (91) 3201-4966; e Secretaria: (91) 3201-4964.

Nesse sentido, INTIME-SE a ré desta decisão e para que ofereça resposta em 15 (quinze) dias, inclusive, diga se adere ou não ao Juízo 100% Digital, iniciando o prazo a partir da juntada ou certificação nos autos eletrônicos do mandado de citação cumprido, ADVERTINDO-SE a parte ré que, em não havendo resposta, será decretada a REVELIA e considerados verdadeiros os FATOS narrados pela parte autora. Destaco que o fato de haver comparecido espontaneamente ao feito, independentemente de o procurador ter ou não poderes para receber citação, supre a necessidade de citação.

Ratifico que em caso de proposta aceita por ambos, um acordo poderá ser protocolado, conjuntamente, e terá prioridade legal, consoante art. 12, §2º do CPC, bem como se a transação ocorrer antes da sentença, as partes ficam dispensadas do pagamento das custas processuais remanescentes, se houver, consoante o disposto no art. 90, §3º, CPC.

Após o prazo de contestação
, remetam-se os autos ao Ministério Público Estadual por existir interesse de incapaz.

Com o parecer, voltem conclusos.

SERVIRÁ CÓPIA DESTA DECISÃO COMO MANDADO/CARTA DE CITAÇÃO/INTIMAÇÃO, conforme provimentos nº 003/2009 e 011/2009 da Corregedoria da Justiça da Região Metropolitana de Belém – CJRMB/TJPA.

Ananindeua/PA, 13 de abril de 2022.

Luís Augusto Menna Barreto

Juiz de Direito titular da

3ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua
.”

QUESTÕES PRELIMINARES

À mingua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente ao custeio da cirurgia pela técnica SPML, bem como todo o custo médico-hospitalares decorrente do procedimento cirúrgico.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante
que o procedimento pretendido pelo agravado não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido medicamento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Da leitura do dispositivo supra, depreende-se que a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência do pedido da parte; a prova inequívoca dos fatos alegados; o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou de risco ao resultado útil ao processo; a fundamentação da decisão antecipatória e a possibilidade de reversão do ato concessivo.

O deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam: o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

É sabido que, para a concessão da tutela antecipada, exige-se a prova inequívoca, ou seja, aquela capaz de persuadir o julgador da verossimilhança das alegações, onde tal exigência se deve ao fato de que se trata de medida de caráter excepcional, uma vez antecipatória do provimento final.

Assim, os documentos que acompanham o instrumento devem formar um conjunto probatório suficientemente coeso, apto a convencer, sob uma análise superficial, de que os fatos narrados fossem verdadeiros.

O múnus de comprovar a existência do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação

e a probabilidade do direito alegado a ensejar a concessão da tutela de urgência, recai à parte autora da ação intentada.

Essas exigências deverão comparecer nos autos para demonstrar cabalmente ao Magistrado, o preenchimento das exigências legais, exigindo o exercício de ponderação na análise do feito, sob pena de banalização da medida.

Como é cediço,
os planos de saúde podem limitar/restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento (ainda que experimentais).

Neste sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
sendo-lhes
vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).

(STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019).” (Negritou-se).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CREDENCIADA. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. SÚMULA 83/STJ. 4. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados,
inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

(STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019).”

Negritou-se).

“APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO
PARA DOENÇA DE CROHN, CONSISTENTE EM
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
- ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA EM RAZÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS E DO CARÁTER EXPERIMENTAL DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO -
NULIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO
- APLICAÇÃO DAS SÚMULAS Nº 102 E 95 DP TJSP... APELAÇÃO DA AUTRORA ACOLHIDA...

(TJSP – APL 1088884-57.2015.826.0100, Relator Des. Enéas Costa Garcia, julgado em 03/05/2018).” (Negritou-se).

Com efeito, uma vez assentado os precedentes do Tribunal da Cidadania que balizarão a solução da presente contenda, necessário se faz, pois, chamar atenção para as particularidades fáticas relevantes do feito.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito tratamento cirúrgico para “alongamento dos adutores e alongamento dos iusquiiotibiais mediais, ambas pela técnica SPML”.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que o fármaco não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, inexistindo previsão de cobertura.

Ocorre que, havendo expressa indicação médica para a utilização do procedimento cirúrgico- pelo médico que assiste o agravado, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

Ademais, acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o tratamento indicado não afasta a obrigação contratual da agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

“PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES AFASTADAS.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO "DUPILUMABE (DUPIXENT 300MG)". IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Negativa de cobertura de tratamento do autor diagnosticado com Dermatite Atópica Grave. Medicamento "Dupilumabe (Dupixent 300mg)". Uso domiciliar. Irrelevância. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor
. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Honorários advocatícios de sucumbência. Arbitramento sobre o valor atualizado da causa. Inteligência do art. 85 do Código de Processo Civil. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10171785620208260482 SP 1017178-56.2020.8.26.0482, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/01/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2021).” (Negritou-se)

“AGRAVO INTERNO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DERMATITE ATÓPICA - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO “DUPIXENT” (DUPILUMABE) – RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE EM RAZÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 65, DA ANS – ABUSIVIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO MANTIDA
- MULTA DO ARTIGO 1.021, § 4º, DA LEI ADJETIVA CIVIL.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(TJ-PR - AGV: 00037185220218160000 Curitiba 0003718-52.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 19/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/07/2021).” (Negritou-se).

Assim, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Destarte, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do procedimento cirúrgico adequado a parte autora/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

Destrate, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradora de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 04 de outubro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 17/10/2022