Tribunal: TJPA
Processo: 0862160-02.2021.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-12-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME DE TOMOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA INSERIDO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR –MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Cinge-se a controvérsia recursal à aferição da legalidade ou não do plano de saúde poder ou não limitar os tratamentos a serem ministrados. 2. Consta das razões deduzidas pela ora apelante, que a sentença ora combatida merece ser reformada, eis que, do contrato firmado entre as partes, constam todas as obrigações e deveres, assim como as hipóteses de exclusão de cobertura dos serviços da empresa Ré, sendo que o exame pretendido não se encontra previsto do chamado Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada há expressa exclusão de cobertura. 3. Cediço que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Aplicação Súmula nº 469 do STJ. 4. No presente caso, a apelante alega que não tem obrigação de custear o tratamento requerido pela autora, uma vez que está apenas cumprindo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, conforme Resolução nº 428/2017, expedida pela Agência Nacional de Saúde -ANS, Órgão competente, que estabelece um rol taxativo de procedimentos médicos. 5. Em análise detida dos autos, se extrai dos documentos constantes nos ID 10566032, que a apelada foi diagnosticada com Metástases Ganglionares Difusas, sendo indicado pela médica que a acompanha, o exame de PET-TC com FDG (PET SCAM ONCOLÓGICO0 para melhor definição diagnostica (ID 10566033), sendo este fundamental para verificação, controle e acompanhamento da evolução da doença. 6. Dessa forma, observa-se restar patente e inegável a necessidade de a apelada ser submetida a realização do referido exame, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento de seu tratamento médico e, a não prestação do exame, pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde. 7. Ademais, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar. 8. Ressalta-se, por oportuno, que o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo. 9. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol 10. Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente. 11. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a requerida/apelante se eximir de cumprir o que determina a sentença ora combatida, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação do requerente/apelado. 12. No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 13. No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 14. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO na esteira do parecer Ministerial. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL, sendo apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelada JACILENE DO SOCORRO TRINDADE DO AMOR DIVINO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 06 de dezembro de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0862160-02.2021.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JACILENE DO SOCORRO TRINDADE DO AMOR DIVINO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME DE TOMOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA INSERIDO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR
–MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1. Cinge-se a controvérsia recursal à aferição da legalidade ou não do plano de saúde poder ou não limitar os tratamentos a serem ministrados.

2. Consta das razões deduzidas pela ora apelante, que a sentença ora combatida merece ser reformada, eis que, do contrato firmado entre as partes, constam todas as obrigações e deveres, assim como as hipóteses de exclusão de cobertura dos serviços da empresa Ré, sendo que o exame pretendido não se encontra previsto do chamado Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada há expressa exclusão de cobertura.

3. Cediço que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Aplicação Súmula nº 469 do STJ.

4. No presente caso, a apelante alega que não tem obrigação de custear o tratamento requerido pela autora, uma vez que está apenas cumprindo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, conforme Resolução nº 428/2017, expedida pela Agência Nacional de Saúde -ANS, Órgão competente, que estabelece um rol taxativo de procedimentos médicos.

5. Em análise detida dos autos, se extrai dos documentos constantes nos ID 10566032, que a apelada foi diagnosticada com Metástases Ganglionares Difusas, sendo indicado pela médica que a acompanha, o exame de PET-TC com FDG (PET SCAM ONCOLÓGICO0 para melhor definição diagnostica (ID 10566033), sendo este fundamental para verificação, controle e acompanhamento da evolução da doença.

6. Dessa forma, observa-se restar patente e inegável a necessidade de a apelada ser submetida a realização do referido exame, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento de seu tratamento médico e, a não prestação do exame, pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde.

7. Ademais, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

8. Ressalta-se, por oportuno, que o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo.

9. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol

10. Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

11. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a requerida/apelante se eximir de cumprir o que determina a sentença ora combatida, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação do requerente/apelado.

12. No que concerne aos danos morais, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

13. No que tange ao quantum fixado, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

14. Recurso
CONHECIDO
e
IMPROVIDO
na esteira do parecer Ministerial.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, sendo apelante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e como apelada
JACILENE DO SOCORRO TRINDADE DO AMOR DIVINO
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 06 de dezembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0862160-02.2021.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JACILENE DO SOCORRO TRINDADE DO AMOR DIVINO

PROCURADOR DE JUSTIÇA:

MARIO NONATO FALANGOLA

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA:
DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

inconformada com a Sentença proferida pelo MM. Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da comarca de Belém/PA que,

nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

A autora ajuizou a ação mencionada alhures, alegando que, após ter sido submetido a diversos exames, a médica que a acompanhava solicitou a realização do exame PET SCAM oncológico, tendo sido surpreendido pela não autorização do referido exame, com base na Lei 9.656/98.

Pleiteou, assim, liminarmente, pela concessão da justiça gratuita nos termos da Lei nº 1.060/50, bem como a tutela antecipada inaudita altera pars, com o fim de que a requerida autorizasse a realização do exame indicado pela médica em clínica credenciada à requerida e, no mérito a procedência da demanda, confirmando a tutela antecipada, condenando a requerida em danos morais, bem como condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Juntou a autora, documento com escopo de subsidiar o seu pleito.

O magistrado
a quo
deferiu o pedido de tutela antecipada requerido na inicial, determinando que a requerida custeasse o tratamento médico indicado a autora (ID 10566052).

Em contestação (ID 10566064), a requerida arguiu a improcedência dos pedidos formulados na exordial, em razão de ter agido em consonância com o disposto no artigo 10, I, da Lei nº 9.656/1998 c/c artigo 15 da Resolução Normativa nº 428/2017.

Por sua vez, a parte requerida apresentou replica a contestação ID 10566078.

Ato contínuo, prolatou sentença o juízo primevo (ID 10566103), que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela deferida, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), bem como, ao pagamento de custas e honorários advocatícios no valor de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a requerida UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs recurso de Apelação (ID 10566106).

Sustenta a parte apelante que a sentença ora combatida merece ser reformada, eis que do contrato firmado entre as partes constam todas as obrigações e deveres, assim como as hipóteses de exclusão de cobertura dos serviços da empresa Ré, sendo que o exame pretendido não se encontra previsto do chamado Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, razão pela qual há expressa exclusão de cobertura.

Afirma que a negativa de cobertura para o procedimento requerido pela parte adversa se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c RN 465/2021/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, haja visto que o exame requerido não consta no referido rol, de forma que seu custeio pelo plano de saúde somente seria obrigatório se houvesse cláusula contratual prevendo sua cobertura, o que não ocorre.

Destaca que o STJ, ao julgar o Resp. nº 1889704/SP, fixou entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de saúde no custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde, publicado a cada biênio, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Afirma que, em momento algum, a apelada demonstrou efetivamente qual foi a repercussão da conduta da apelante em sua esfera moral, pretendendo, sem qualquer parâmetro ou fundamentação adequada, indenização absolutamente indevida, afirmando que a mera inadimplência contratual não é capaz de gerar indenização por danos.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do presente recurso, para reformar a sentença, julgando procedente a demanda.

O prazo para apresentação de contrarrazões decorreu in albis, conforme certidão de ID
10566112
.

O feito foi inicialmente distribuído a relatoria do Exmo. Desembargador Ricardo Ferreira Nunes, que posteriormente determinou a redistribuição dos presentes autos a esta Relatora nos termos do 116 do RITJPA e do artigo 930 do CPC (ID 10611084).

Instada a se manifestar (ID 11264805), a Douta Procuradoria de Justiça exarou parecer opinando pelo não conhecimento, por suposta perda de objeto do presente recurso (ID 11770781).

É o Relatório
.

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Avaliados os pressupostos, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso,
passando a proferir voto
.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a vergasta decisão foi proferida e publicada na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, passo a análise do mérito do presente recurso.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição da legalidade ou não do

plano de saúde poder ou não limitar os tratamentos a serem ministrados.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a sentença ora combatida merece ser reformada, eis que do contrato firmado entre as partes constam todas as obrigações e deveres, assim como as hipóteses de exclusão de cobertura dos serviços da empresa Ré, sendo que o exame pretendido não se encontra previsto do chamando Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada há expressa exclusão de cobertura.

Cediço que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Sobre o tema em lume, o STJ editou a súmula nº 469, nos seguintes termos:
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”

Observa-se que a referida Súmula consolida o entendimento, há tempos pacificado no STJ, de que
“a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”.
(Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Com efeito, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, dispõe que a interpretação da lei deve se dar em favor da parte hipossuficiente na relação de consumo, portanto a contratação de serviços médicos e hospitalares tem cunho consumerista, e assim, portanto, serem aplicadas no seu regramento as disposições do Código de Defesa do Consumidor, a efeito de serem consideradas nulas as cláusulas abusivas, nos termos dos artigos 6º, inciso IV, e 51, incisos IV e parágrafo 1º, inciso I e II, do referido diploma.

Ademais, o contrato em questão trata-se de típico contrato de adesão, hipótese em que as cláusulas que impliquem em restrição a direitos do consumidor devem ser redigidas em destaque, nos termos do parágrafo 4º do artigo 54 da legislação consumerista.

Neste sentido, a lição dos mestres Robson Pedron Matos e Fabiana Ricardo Molina (O Contrato de Seguro e o Código de Defesa do Consumidor, págs. 64, 67 e 68, Ed. Quartier Latin do Brasil:

“...
. Desta feita, verifica-se que as cláusulas limitativas são aquelas que implicam em uma limitação do direito do consumidor. Segundo o parágrafo 4º, do artigo 54, do Código do Consumidor, deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Para terem validade, portanto, tais clausulas deverão ser incluídas na apólice ou em outro documento e entregues ao segurado, com total clareza e transparência. Seu conteúdo deverá, ainda, ser previamente explicitado ao segurado aderente, de modo que este possa analisar a viabilidade e conveniência da contratação (...). Verifica-se, portanto, que cabe ao corretor de seguros a responsabilidade de transmitir ao segurado todas as condições do seguro a ser contratado, esclarecendo-lhe os limites e exclusões consignados no contrato de adesão.
(...). Resta claro, portanto, que as cláusulas limitativas de risco têm papel importantíssimo no contrato de seguro, uma vez que é com base nelas que o segurador terá a noção exata dos riscos que está cobrindo, e qual o limite da indenização à qual se obrigou. (...). Ocorre que, em casos concretos, o desconhecimento de clausulas limitativas de risco ocasionam imenso desequilíbrio contratual entre seguradora e segurado que, imbuído de boa-fé, almeja pura e simplesmente proteção pessoal e patrimonial. Isto porque, muitas vezes o consumidor recebe apenas uma proposta simplificada de contratação, com a promessa da entrega de uma cópia do instrumento contratual, o que, infelizmente, nem sempre rista, o que também não foi atendido no caso concreto.

O art. 196 da CF/1988, traduz em seu artigo que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

No presente caso, a apelante alega que não tem obrigação de custear o tratamento requerido pela apelada, uma vez que está apenas cumprindo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, conforme Resolução nº 428/2017, expedida pela Agência Nacional de Saúde -ANS, Órgão competente, que estabelece um rol taxativo de procedimentos médicos.

Em análise detida dos autos, se extrai dos documentos constantes nos ID 10566032, que a apelada foi diagnosticada com Metástases Ganglionares Difusas, sendo indicado pela médica, que a acompanha, o exame de PET-TC com FDG (PET SCAM ONCOLÓGICO0 para melhor definição diagnostica (ID 10566033), sendo este fundamental para verificação, controle e acompanhamento da evolução da doença.

Dessa forma, observa-se restar patente e inegável a necessidade de a apelada ser submetida a realização do referido exame, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento de seu tratamento médico, e a não prestação do exame pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde.

Ademais, o exame
foi prescrito “PET-CT com FDG”, para avaliação de resposta terapêutica e definição de continuidade de tratamento quimioterápico e a realização do exame é de fundamental importância, uma vez que, a autora foi diagnosticada com metastática linfonodal de difícil avaliação com exames convencionais de RM e TC, além de apresentar contradição absoluta ao contraste iodado da Tomografia devido o quadro de insuficiência renal, conforme laudo medido (ID
10566033 - Pág. 1).

Ademais, é assente o entendimento de que o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

Ressalta-se, por oportuno, que o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo.

Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela apelante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PROTADOR DE NEUROPATIA CRÕNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEGUELAS NEUROPSICOMOTORAS GRAVES COM IMPOSSIBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDORTERAPIA E EQUOTERAPIA, EXISTÊNCIA DE COBERTURA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISOTERÁPICO COM REVISÃOCONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO
.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU
. (...) Enunciado Sumular do TJ/RJ nº 209. 5. O autor, portador de neuropatia crônica não progressiva (CID 10; G 80.0), com importante comprometimento motor, com recomendação de intensificação da fisioterapia com a utilização da técnica tipo Bopath, TrerasietouPeidaeit, com o uso continuo da órtese prevenindo deformidades, terapias especiais, busca amparo judicial para que a operadora autorize o tratamento das seguintes; - Fisioterapia intensiva e de manutenção co método Therasuit; - Fisioterapia com os métodos Bobath e CuevasMdek; Fonoaudiologia neurológica; Terapia Ocupacional neurológica, Hidroterapia, Órtese de TheraTogs e fisioterapia com Theratogs, Estimulação Visual e Psicoterapia neurológica. 6. O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therausit, médotos Bobath e CuevasMadek), hidroterapia e equoterapia) que integram o tratamento prescrito. 7.
Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa
. 8. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente;
9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que "eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
[...]".AgInt no AREsp 1081383 / SPAGRAVO - INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2017/0077225 - 3Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI. 10.
No tocante à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e as resoluções normativas da ANS e cláusulas contratuais, estipulam o número mínimo de cobertura obrigatória. Em razão disso, qualquer restrição deve vir disposta de forma transparente e especifica no contrato, o que não ocorreu
. Neste sentido, a jurisprudência do STJ, considera abusiva a cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia. (AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 948.199 - SP (2016/0161465 -5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO) 11. Precedentes: 0054169 - 70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 13/09/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0005776 – 39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANA FUX – Julgamento: 18/04/2018 – VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 12. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CÍVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018).” (Negritou-se).

Assim, a negativa frustra o próprio objetivo da contratação levada a efeito pela recorrente e, mais, viola as regras protetivas do CDC aplicáveis à situação, que levam em consideração, principalmente, o fato de que os consumidores ao contratarem planos de saúde, o fazem com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, assim, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, sobretudo os imprevisíveis e emergenciais, cujos gastos não conseguiriam suportar sem o amparo de empresas especializadas em assistência médica, sendo no mínimo desarrazoado negar ao apelado o acesso a um exame que é imprescindível à sua saúde, depois de vários anos de contribuição à apelante.

Não bastasse, impossível também fechar os olhos para o fato de que, impedir a apelada de receber o tratamento descrito nos autos, seria não apenas ferir o seu direito de consumidora, mas violar o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, além de frustrar o próprio objetivo da contratação em questão, qual seja, o de tornar possível o restabelecimento da saúde da segurada, deixando-a em total insegurança, desamparo e em situação de desvantagem exagerada.

Outro não é o entendimento dos Tribunais de Justiça pátrios, como se depreende dos arestos abaixo transcritos:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET- SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA POR SUPOSTA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR (ANS). PROCEDIMENTO PREVISTO NO ANEXO I DA RESOLUÇÃO 387/2015. DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE COBRIR OS CUSTOS DO EXAME. 1. Não há falar em complexidade da causa pela necessidade de perícia quando há elementos nos autos que permitem evidenciar a controvérsia posta. Competência dos Juizados Especiais Cíveis para apreciação do feito. 2. O contrato firmado pelas partes prevê a cobertura de tratamento oncológico, pelo que não pode o plano se negar a arcar com as despesas de um exame indicado pelo médico do paciente, sobretudo para confirmar diagnóstico da doença tão grave. A intervenção da ANS não pode vir a restringir direitos delineados no contrato entabulado entre as partes. 3. Reembolso dos valores despendidos com a realização do exame pelo autor, conforme demonstra os documentos da fl. 52, que se mostra devido. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71006998140, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Ana Cláudia Cachapuz Silva Raabe, Julgado em 23/08/2017).”

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PET-SCAN ONCOLÓGICO - MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - REQUISITOS CONFIGURADOS. - Confluentes os requisitos previstos pelo artigo 273, do Código de Processo Civil, defere-se o pedido de antecipação dos efeitos da tutela que tem por objetivo compelir o plano de saúde a custear o procedimento denominado pet-scan oncológico, necessário, segundo atesta o relatório médico respaldado em evidência científica, para a avaliação de metástases à distância e programação terapêutica do quadro clínico do paciente. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.15.075880-3/001, Relator(a): Des.(a) Paulo Balbino , 8ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/02/2016, publicação da súmula em 04/03/2016).”

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE EXAME "PET-SCAN" - DEMONSTRAÇÃO DE PROVA INEQUÍVOCA DA VEROSSIMILHANÇA DE SUAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - DEFERIMENTO - OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 273, DO CPC. - Para a concessão da antecipação de tutela, cumpre à parte que a requerer demonstrar, de forma inequívoca, a verossimilhança da alegação, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação e reversibilidade da medida, ou, ainda, que fique caracterizado o abuso de direito de defesa do réu ou o manifesto propósito protelatório. - Estando comprovada a verossimilhança das alegações da parte, através de prova inequívoca, por meio de Termo Aditivo do Contrato e pedido médico, bem como estando demonstrado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, está provada a extrema necessidade de realização do exame "Pet-Scan", imprescindível à garantia de saúde da parte. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0016.15.011911-9/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Vasconcellos , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/03/2016, publicação da súmula em 14/03/2016),”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EXAME PET SCAN. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO ESPECÍFICA DO EXAME NA AVENÇA. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. - Não é cabível a negativa de reembolso de exame realizado por beneficiário de plano de saúde ao argumento de que não há previsão do procedimento no rol da ANS, tendo em vista que referido rol é meramente exemplificativo. Em atendimento ao disposto no artigo 47, do CDC, ainda que não exista, no regulamento do plano de saúde, previsão de cobertura adicional para exame realizado pela parte contratante, a ausência de cláusula que determine exclusão específica do procedimento torna ilícita a negativa de cobertura. (TJMG - Apelação Cível 1.0145.11.043634-5/001, Relator(a): Des.(a) Luiz Artur Hilário , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/11/2015, publicação da súmula em 04/12/2015).”

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RECUSA ABUSIVA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO. - Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 273, do CPC, quais sejam: verossimilhança das alegações da autora, fundada em prova inequívoca, aliada ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ou à caracterização de abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu. - Em sede de cognição sumária, a verossimilhança das alegações da parte autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação residem na necessidade de ser efetuado o exame PET-SCAN ONCOLÓGICO que lhe foi prescrito, para que seja possível detectar possíveis metástases à distância que não seriam detectadas com a mesma sensibilidade por outros métodos de diagnósticos, bem como para indicar se a cirurgia é o melhor tratamento para o caso da parte agravada, haja vista se tratar de paciente idosa e em estado nutricional comprometido." (TJMG - Agravo de Instrumento n. 1.0702.15.030602-6/001 - Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira - DJe de 30.06.2015).”

Desse modo, não há que se falar na exclusão de cobertura do tratamento pretendido, tendo em vista que este decorreu de expressa e específica recomendação médica, de acordo com fundamentação supra.

Destarte, não merece prosperar o argumento utilizado pela apelante, uma vez que dita limitação revela-se abusiva, considerando que o exame requerido pelo médico responsável pelo paciente, ora apelado, se mostra imprescindível para detectar a extensão da enfermidade, sob pena do tratamento não surtir o efeito desejado e culminar no agravamento da doença.

Nesse contexto, ainda no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Cita-se o entendimento esposado no julgado a seguir:

“EMENTA: PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - EXAME"PET-SCAN" - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE -RESSARCIMENTO DE DESPESAS - DANO MORAL - INOCORRÊNCIA - RELAÇÃO CONTRATUAL - MEROS ABORRECIMENTOS.

1. Mostra-se abusiva a negativa de cobertura à realização de exame prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de que aquele não está relacionado na resolução normativa expedida pela Agência Nacional de Saúde, mormente quando não há exclusão contratual. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.

2. Tratando-se de relação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorável à parte hipossuficiente. Em se tratando de descumprimento contratual que gera às partes desentendimentos e meros aborrecimentos, não se configura a ocorrência de ato ilícito capaz de ensejar a fixação de indenização a título de danos morais. Indeferir indenização a título de danos morais.

Apelação Cível 1.0024.10.097666-1/001; 0976661-37.2010.8.13.0024
- Relator: Des. Fernando Caldeira Brant. Órgão Julgador/Câmara: Câmaras Cíveis Isoladas- 11ª MARA CÍVEL. Comarca de Origem: Belo Horizonte. Data de Julgamento: 08/08/2012).”

O Superior Tribunal de Justiça, assim se manifestou sobre a matéria:

“DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA
. LIMITAÇÃO CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA AO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. NATUREZA JURÍDICA DA ENTIDADE. DESINFLUÊNCIA. ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO
. I - "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR, DJe 10/03/2008). II -
Reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor, impende reconhecer, também, a abusividade da cláusula contratual/estatutária que limita a quantidade de sessões anuais de rádio e de quimioterapia cobertas pelo plano.
Aplicação, por analogia, da Súmula 302/STJ. Recurso Especial a que se nega provimento. (REsp 1115588/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/08/2009, DJe 16/09/2009)”.

Ademais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do
fumus boni Iuri
, sustentado pela verossimilhança de suas alegações.

Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a requerida/apelante se eximir de cumprir o que determina a sentença ora combatida, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação da requerente/apelada.

Já no que concerne aos danos morais, observa-se, a toda evidência, que a consumidora que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim, a autora, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJPR - 10ª C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 12.07.2021) (TJ-PR - APL: 00738278320208160014 Londrina 0073827-83.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 12/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2021).” (Negritou-se).

“EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ANGIOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO CONFIRMADA. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada - Diante da negativa do plano de saúde e da realização da cirurgia, cumpre ser mantida a condenação ao ressarcimento do valor despendido pela apelada - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico. (TJ-MG - AC: 10133160024914001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 22/08/2019, Data de Publicação: 30/08/2019).” (Negritou-se).

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade, configurando o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, artigos 186, 187 e 927 do Código Civil.

No que tange ao quantum que deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

Acerca do tema, entende-se que, na fixação do valor, deve ser levado em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas, observando-se os parâmetros estabelecidos na jurisprudência do Colendo STJ.

No presente caso, mostra-se cristalina a responsabilidade da empresa requerida, tendo-se em vista que a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação quando a autora necessitou do plano de saúde, exorbitando o mero aborrecimento.

Ademais, resta inegável que o caso em questão ensejou uma série transtornos e constrangimentos experimentados pela autora.

Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor arbitrado de R$8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

Por fim, por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, não havendo que se falar no instituto da sucumbência recíproca.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, na esteira do Douto Procurador de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter in totum a sentença proferida pelo Juízo de origem, que condenou a empresa requerida a realizar os exames e tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Belém/PA, 06 de dezembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 15/12/2022