Tribunal: TJPA
Processo: 0850664-44.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão julgador: EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10219 - Servidor Público Civil
Data de julgamento: 2022-03-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO EM ESTÁGIO IV COM METÁSTASE PARA ÚMERO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ - IASEP. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES REALIZADAS EM OUTRO ESTADO. COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO NOS LIMITES TERRITORIAIS DE COBERTURA DO PLANO. DIREITO AO RESSARCIMENTO. SENTENÇA MANTIDA EM SUA INTEGRALIDADE. 1 – Conforme se depreende dos autos, a paciente, acometida de câncer de pulmão com metástase, necessitava realizar biopsia para confirmação de seu quadro clínico e posterior tratamento. O exame, no entanto, não poderia ser realizado no Hospital Saúde da Mulher por conta de defeito no equipamento hospitalar. 2 – Diante da impossibilidade da realização do exame requerido, se deslocou ao Estado de São Paulo, onde obteve acesso ao protocolo adequado. 3 – Ao retornar para Belém, a paciente retomou os tratamentos necessários, sendo-lhe requerido novo exame denominado Petscan. Que novamente não poderia ser realizado diante do não fornecimento de medicamento necessário para tanto, de modo que retornou a São Paulo em busca de atendimento mais eficaz. 4 – O reembolso de despesas realizadas fora da área de abrangência é cabível quando comprovada a urgência ou inexistência de hospital apto ao atendimento, o que restou devidamente comprovado diante do agravamento do estado de saúde da paciente e da impossibilidade de realização nos hospitais do estado. 5 – Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM os Exmos. Desembargadores que integram a Egrégia 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, EM CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora. Belém (Pa), 28 de março de 2022. EZILDA PASTANA MUTRAN Desembargadora do TJ/Pa

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0850664-44.2019.8.14.0301

APELANTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ

APELADO: MARIA DO SOCORRO LEAO DE ALMEIDA

RELATOR(A):
Desembargadora EZILDA PASTANA MUTRAN

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO EM ESTÁGIO IV COM METÁSTASE PARA ÚMERO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ - IASEP. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES REALIZADAS EM OUTRO ESTADO. COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO NOS LIMITES TERRITORIAIS DE COBERTURA DO PLANO. DIREITO AO RESSARCIMENTO. SENTENÇA MANTIDA EM SUA INTEGRALIDADE.

1 –
Conforme se depreende dos autos, a paciente, acometida de câncer de pulmão com metástase, necessitava realizar biopsia para confirmação de seu quadro clínico e posterior tratamento. O exame, no entanto, não poderia ser realizado no Hospital Saúde da Mulher por conta de defeito no equipamento hospitalar.

2 –
Diante da impossibilidade da realização do exame requerido, se deslocou ao Estado de São Paulo, onde obteve acesso ao protocolo adequado.

3 –
Ao retornar para Belém, a paciente retomou os tratamentos necessários, sendo-lhe requerido novo exame denominado Petscan. Que novamente não poderia ser realizado diante do não fornecimento de medicamento necessário para tanto, de modo que retornou a São Paulo em busca de atendimento mais eficaz.

4 –
O reembolso de despesas realizadas fora da área de abrangência é cabível quando comprovada a urgência ou inexistência de hospital apto ao atendimento, o que restou devidamente comprovado diante do agravamento do estado de saúde da paciente e da impossibilidade de realização nos hospitais do estado.

5 –
Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM
os Exmos. Desembargadores que integram a Egrégia 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos,
EM CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da relatora.

Belém (Pa),
28
de março de 2022.

EZILDA
PASTANA
MUTRAN

Desembargadora do TJ/Pa

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível, interposta pelo Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Pará – IASEP, com fulcro nos artigos 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil, contra sentença prolatada pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Fazenda da Capital, nos autos da Ação de Conhecimento ajuizada por Maria do Socorro Leão de Almeida.

Conforme se depreende dos autos, a apelada, funcionária pública beneficiária do IASEP a mais de 30 anos, foi acometida por neoplasia maligna de pulmão com metástase para úmero direito e, apesar de residir em Marabá, deslocou-se para Belém afim de realizar tratamento oncológico em hospital especializado.

Após a realização de exames, fora atestado que seu quadro clínico estava em Estágio IV, demasiadamente avançado, sendo necessária a realização de biópsia de pulmão para confirmação do diagnóstico obtido por meio de imagens. No entanto, por defeito no equipamento do Hospital Saúde da Mulher, não poderia ser realizada a biópsia necessária.

Diante da urgência em relação à gravidade do caso, em fevereiro de 2018, a paciente se dirigiu ao Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, onde obteve facilidades para realizar o pagamento dos estudos moleculares de maneira parcelada, sendo posteriormente confirmado o diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão em estado metastático. Deste modo, iniciou o tratamento necessário em hospital oncológico de referência na Cidade de São Paulo, qual seja o A. C. Camargo Câncer Center, permanecendo sob os cuidados até maio de 2018, quando retornou para Belém afim de prosseguir com a realização de quimioterapia pelo seu plano de saúde.

Durante o mês de junho de 2018, foi requerido à paciente o exame denominado Petscan, no entanto, conforme declaração fornecida pelo Hospital Porto Dias, a medicação necessária à realização do exame não estava sendo entregue e sequer tinha previsão para tanto, de modo que, diante da gravidade do quadro clínico, necessitou retornar a São Paulo, onde rapidamente o realizou.

Relatou que retornou a Belém para solicitar ao IASEP a continuidade de seu tratamento em São Paulo, informando que não necessitaria de transporte ou estadia por ter familiares no local e que o protocolo clínico do Hospital A. C. Camargo apresentava melhores resultados nos tratamentos radioterápicos de pulmão em estado de metástase, no entanto, obteve a negativa por parte do Instituto.

Em sua inicial, requereu o ressarcimento das despesas médicas particulares que ocorreram diante da negativa de tratamento em Belém, além da condenação em indenização por danos morais.

Em contestação, o IASEP requereu o julgamento improcedente (ID nº 6022834).

O Ministério Público de 1º Grau opinou pela procedência do pedido de ressarcimento.

Em sentença, o MM. Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente a ação, determinando o reembolso dos valores gastos com o tratamento da doença devidamente corrigidos.

Irresignado, o IASEP interpôs o presente recurso de Apelação Cível, aduzindo que a sentença merece reforma por não haver relação de consumo no plano de saúde de servidor estadual, que se trata de plano sem fins lucrativos, onde a contribuição mensal incidente sob a remuneração é complementada com verbas estaduais, de modo que não se trata de plano de saúde privado e também não se constitui serviço público de saúde. Afirma que não existe a possibilidade de cobertura de tratamento fora do Estado do Pará, tampouco o ressarcimento de custos de tratamentos fora do território estadual. Requer que o recurso seja conhecido e provido para excluir a condenação ao ressarcimento das despesas realizadas fora do estado.

Em suas contrarrazões, a apelada requer que o recurso seja conhecido e improvido para manter a sentença recorrida em sua integralidade.

Instado a se manifestar, o Ministério Público de 2º Grau emitiu parecer, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço do presente recurso por estarem preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal.

Sabe-se que a saúde é tida como um direito fundamental ligado diretamente à dignidade da pessoa humana. Trata-se de direito indisponível, previsto no art. 6º da Constituição Federal, de modo que não é possível reprimi-lo ou suprimi-lo.

Em conformidade com o relatado nos autos, as tentativas de realização de exames e tratamentos dentro dos limites territoriais atendidos pelo IASEP foram frustradas por razões diversas, não havendo sequer previsão para solução dos problemas apresentados nos aparelhos hospitalares ou de entrega de medicamento necessário ao uso nos hospitais, de modo que, diante da extrema gravidade do quadro clínico, a apelada necessitou recorrer ao atendimento no Estado de São Paulo.

Deste modo, a busca por tratamento médico em estado diverso ocorreu por não haverem outros meios disponíveis dentro dos limites territoriais estabelecidos pelo IASEP, não se tratando de escolha por mero capricho da paciente, mas diante de uma necessidade real apresentada, uma vez que o agravamento de sua enfermidade poderia se tornar irreversível.

De igual modo, é possível encontrar julgados que tratam de casos semelhantes ao exposto. Leia-se:

“De outra banda,
a carência material do IPERGS, a inexistência de profissionais
interessados em prestar atendimento pediátrico pelo convênio IPE-Saúde em Santa Cruz do Sul
e a ausência de avanço nas tratativas para a celebração de eventuais convênios com os hospitais locais para atendimentos dos casos de urgência,
assim como o afastamento do meio coercitivo que esta magistrada havia imposto na decisão de urgência, pelo TJRS,
não podem servir de obstáculo à efetiva prestação do serviço especializado aos associados do plano de saúde fornecido pelo réu, ou de justificativa para que a situação precária atual se mantenha, tendo em vista que os segurados, mensalmente, têm seus salários/proventos descontados para custeio do aludido plano, sem a devida contraprestação quando necessitam de atendimento médico
, especialmente na área de pediatria.”
(Agravo de Instrumento Nº 70076771310, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em 25/04/2018).

O IASEP, assim como as instituições privadas, se insere no sistema complementar de assistência à saúde, tendo seus serviços destinados a servidores públicos estaduais e seus dependentes. Trata-se de plano de autogestão e, apesar de não se tratar de entidade com fins lucrativos, o Instituto recebe contribuição mensal incidente sob a remuneração dos servidores que manifestem interesse em aderir ao plano, havendo complemento com verbas estaduais.

Sob este aspecto, cumpre dizer que o plano de autogestão ofertado não se equipara aos planos de saúde privados, tampouco ao Sistema Único de Saúde - SUS.

A Lei Estadual nº 7.290/09, que alterou dispositivos da Lei nº 6.571/03, dispõe em seu art. 2º que o IASEP possui personalidade jurídica de direito público. Vejamos:

Art. 2º O Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do

Pará - IASEP,
é uma entidade dotada de personalidade jurídica de

direito público
, de natureza autárquica
vinculada à Secretaria de

Estado de Administração com a missão de garantir a assistência

à

saúde

e

social,

com

efetividade
,

aos

servidores

públicos

estaduais

e

seus

dependentes

na

perspectiva

da

seguridade

social, na forma da Lei.

Portanto, a atuação do IASEP está sujeita ao regime jurídico de direito público, de modo que devem ser observados os princípios expressos previstos no art. 37 da Constituição Federal, quais sejam: Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, Publicidade e Eficiência.

O apelante afirma em suas razões recursais que os planos de autogestão não estão disciplinados pelo CDC e à lei dos planos de saúde, aduz que o IASEP se trata de programa de apoio concedido por liberalidade do Estado. No entanto, a Lei nº 9.656/98 preconiza a partir de seu art. 1º que os planos de autogestão estão submetidos às suas disposições, autorizando, inclusive, o reembolso de despesas. Acerca disto, vejamos o que dispõe os incisos I, II, e parágrafos do art. 1º e art. 12, VI, da supracitada norma:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado,
com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde
, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada
, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso
ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogestão
, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;

§ 1
o

Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente
, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

c) reembolso de despesas;

§ 2
o

Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem
os produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde,
pela modalidade de autogestão
ou de administração. (grifei)

Art. 12. VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Portanto, não é cabível a afirmação do apelante de que a limitação territorial de cobertura do plano deve afastar o ressarcimento à parte apelada, tendo em vista que, conforme restou comprovado nos autos, a busca por tratamento no Estado de São Paulo foi dada a partir da impossibilidade de realização nas redes hospitalares estaduais.

Neste sentido, vejamos como se porta a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDO DE
RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
CÂNCER DE PÂNCREAS. URGÊNCIA NO ATENDIMENTO MÉDICOHOSPITALAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO NO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS EM SÃO PAULO. REDE NÃO CREDENCIADA.
AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO E NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. APLICABILIDADE DA TABELA DE PREÇOS. ISENÇÃO DA AUTARQUIA DO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS.
REEMBOLSO À PARTE VENCEDORA DAS DESPESAS DISPENDIDAS
. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS.1. De acordo com a documentação jungida aos autos é possível vislumbrar que os apelados, sabidamente, não preocuparam-se em recorrer ao Plano de Saúde para fins de realização da cirurgia, da qual dependia a vida da segunda recorrida, pois já sabiam que não seria possível sua realização nesta Capital e, por isso, realizaram o procedimento no Hospital Sírio Líbanês, pelas mãos do Dr. Marcel Autran César Machado, um dos pouquíssimos médicos capacitados para tanto.2. O IPASGO não se desincumbiu do ônus probatório que lhe competia, pois não provou ser possível a realização do procedimento cirúrgico à época da sua realização pela segunda recorrida; ao contrário, ficou evidenciado que, somente após a cirurgia, é que foi disponibilizado no sistema a possibilidade de sua cobertura, entretanto, sem indicação de quais seriam os médicos capacitados para tanto.3. Em casos tais,
o IPASGO somente reembolsa, pecuniariamente, os procedimentos médicos sem a prévia autorização expressa quando tratar-se de urgência e emergência, o que ocorreu in casu
.4. Nos termos dos dispositivos legais de regência,
torna-se perfeitamente possível a condenação do apelante ao ressarcimento das despesas médicas comprovadamente realizadas pelos apelados, pois o caso era de urgência (não eletiva) e não havia, naquele momento, rede credenciada capaz de realizar o tratamento indicado à paciente;
entretanto, o reembolso deverá ser efetuado de acordo com os valores previstos na Tabela do Plano de Saúde requerido, nos moldes do art. 53 da Lei n. 17.477/11.5. As autarquias são isentas do pagamento de custas processuais, todavia, tal fato não lhes retira a obrigação de reembolsar a parte vencedora das despesas dispendidas, salvo se beneficiária da assistência judiciária gratuita, o que não é o caso dos autos.6. Não merece guarida a modificação do valor estipulado para os honorários advocatícios, porquanto em consonância com o trabalho desempenhado pelo advogado e com a complexidade da causa, nos termos do § 4º do art. 20 do CPC.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (3ª Câmara Cível, Des. Leobino Valente Chaves, 0057834-25.2013.8.09.0051, DJe 25/06/2018.)

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA -
AUTORA SEGURADA DO IPSEMG - PEDIDO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - POSSIBILIDADE
- APLICAÇÃO DA TABELA DO IPSEMG DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS PARA A ÁREA DE SAÚDE - DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO - CONSECTÁRIOS DA CONDENAÇÃO - JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA. -
Demonstrada a gravidade e a necessidade do procedimento médico realizado pela parte autora, segurada do IPSEMG, denota-se cabível o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares
, devendo ocorrer proporcionalmente conforme valores dos honorários e serviços previamente estabelecidos no caput do art. 67, do Decreto 42.897/02 - Agiu com acerto o MM. Juiz da causa ao afastar o pedido de danos morais formulado pela parte autora, eis que estes não restaram demonstrados, embora não se considere a gravidade do infortúnio sofrido pela paciente - Decidiu o plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar o RE 870947 que, em relação aos índices de correção contra a Fazenda Pública, a taxa referencial (TR) deve ser afastada no caso de cobrança de débitos judiciais da Fazenda Pública, devendo ser adotado para tanto o IPCA-E (Índice de Preços ao Consumidor Amplo Especial).

(TJ-MG - AC: 10000190864520001 MG, Relator: Ângela de Lourdes Rodrigues, Data de Julgamento: 24/10/2019, Data de Publicação: 31/10/2019)

Ademais, o próprio apelante afirma em suas razões recursais que “
o reembolso de despesas realizadas fora da área de abrangência somente é devida em casos de urgência/emergência ou inexistência de Hospital apto para atendimento
”, o que restou devidamente caracterizado nos autos, diante do rápido agravamento de sua situação clínica.

A partir do ID nº 12847662, é comprovado que o exame necessário para acompanhamento e tratamento da paciente não fora realizado em virtude do não fornecimento da medicação necessária.

Desta forma, entendo que a apelada faz jus ao ressarcimento do tratamento realizado no Estado de São Paulo, uma vez que fora ocasionado diante da gravidade do caso e impossibilidade de realização nos limites territoriais de cobertura do IASEP.

Ante o exposto, nos moldes do parecer ministerial,
CONHEÇO DO RECURSO, MAS NEGO-LHE PROVIMENTO,
devendo a sentença ser mantida em sua integralidade, em conformidade com a fundamentação lançada.

É o voto.

Servirá a cópia da presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3.731/2015 – GP.

P. R. I. C.

Belém (Pa),
28
de março de 2022.

EZILDA
PASTANA
MUTRAN

Desembargadora do TJ/Pa

Belém, 05/04/2022