Tribunal: TJPA
Processo: 0810732-45.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-02-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA DE "RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA" PRESCRITA À MENOR - MÉDICA ASSISTENTE, CONVENIADA AO PLANO, QUE INDICA O PROCEDIMENTO E ENFATIZA QUE O PROCEDIMENTO NÃO É REALIZADO NO NOSSO ESTADO - CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NESTA CIDADE – DEVIDO O PAGAMENTO DE TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810732-45.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: K. L. F. D. S.

REPRESENTANTE: LARISSA FLORENCIO DA SILVA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA DE "RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA" PRESCRITA À MENOR - MÉDICA ASSISTENTE, CONVENIADA AO PLANO, QUE INDICA O PROCEDIMENTO E ENFATIZA QUE O PROCEDIMENTO NÃO É REALIZADO NO NOSSO ESTADO - CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NESTA CIDADE – DEVIDO O PAGAMENTO DE TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º

0810732-45.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: K. L. F. D. S.

REPRESENTANTE: LARISSA FLORENCIO DA SILVA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pelo
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da
decisão monocrática de id. Num. 4484209
, que DEU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por
K. L. F. D. S.
neste ato representado por
LARISSA FLORENCIO DA SILVA
em face da decisão prolatada pelo douto Juízo de Direito da Vara da Infância e Juventude de Ananindeua, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0807484-53.2020.8.14.0006.

O Agravante/Autor ajuizou a presente ação de obrigação de fazer narrando que é cliente da Requerida/Agravada, tendo sido diagnosticado com Encefalopatia Periventricular Cerebral e em virtude de tal enfermidade sofre diversas limitações motoras.

Narra que referida doença ainda desencadeou espasticidade intensa nos membros inferiores, o que impossibilita o andar independente do menor, tendo tentado diversos tratamentos que não obtiveram êxito, havendo a piora progressiva da doença, necessitando de tratamento neurocirúrgico funcional de espasticidade, conhecido também como Rizotomia Dorsal Seletiva, a qual consiste na realização simultânea de 08 (oito) procedimentos médicos.

Aduz que o único neurocirurgião capacitado no Brasil para o referido procedimento cirúrgico é o Dr. Bernardo de Mônaco inscrito no CRM/SP responsável pelo ambulatório de Espasticidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, o qual é justamente quem realizou a consulta do Requerente e emitiu laudo médico.

Argumenta que a cirurgia é extremamente delicada e complexa, a qual requer muita cautela, experiencia, pois qualquer erro pode causar a perda da capacidade de marcha do Agravante.

Pleiteou ao final a concessão de liminar para que a Requerida custeie o tratamento de Rizotomia Dorsal Seletiva com o Dr. Bernardo de Mônaco e sua equipe em São Paulo, bem como eventual internação e despesas de viagem do Requerente e sua acompanhante.

O Magistrado de piso deferiu a liminar para que a Unimed custeie o tratamento requerido, nos seguintes termos:

“(...) ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custeie imediatamente o tratamento neurocirúrgico funcional da esparticidade (Rizotomia Dorsal Seletiva), bem como eventual internação necessária após a realização dos procedimentos médicos para o infante Kristopher Leonel Florêncio da Silva, portador de espasticidade intensa em membros inferiores (CID 10: G80.0).

INTIME-SE a Requerida da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (hum mil reais).”

Inconformado
K. L. F. D. S.
neste ato representado por
LARISSA FLORENCIO DA SILVA
interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento, aduzindo em suas razões recursais que não houve qualquer pronunciamento pelo Magistrado de piso quanto a necessidade de realização da cirurgia pelo Dr. Bernardo de Mônaco e sua equipe.

Além disso, a decisão não se manifestou sobre o custeio das despesas de locomoção e estadia na viagem para São Paulo.

Aduz que antes de entrar com a demanda judicial passou por 11 profissionais credenciados da Unimed e nenhum deles realiza a referida cirurgia que o menor necessita e que após a concessão da liminar a Unimed tentou mais uma vez encaminhar o menor a um médico credenciado.

Requer ao final a concessão do efeito ativo para que conste expressamente na decisão o custeio do tratamento requerido pelo Dr. Bernardo de Mônaco e sua equipe cirúrgica em São Paulo, bem como o custeio dos gastos com passagens, estadia e locomoção do Agravante e de sua acompanhante e no mérito o provimento do recurso.

Juntou documentos.

Deferi parcialmente o pedido de efeito ativo ao recurso (ID 3983964 – pág. 01/06).

Foi interposto Agravo Interno contra a decisão que concedeu efeito (ID 4472619 – pág. 01/11).

Foram apresentadas contrarrazões (ID 4472622 – pág. 01/13).

Proferi a monocrática, ora combatida, dei parcial provimento ao recurso, para que a liminar seja deferida no sentido de que UNIMED custeie a realização da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva a ser realizada pelo Dr. Bernardo de Mônaco e sua equipe, na cidade de São Paulo, bem como arque com os custos de transporte de ida e volta do Recorrente e sua acompanhante para realizar o procedimento, nos termos da ementa que segue:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NESTA CIDADE – DEVIDO O CUSTEIO DE TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Irresignada a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs Agravo Interno (Id nº 4901341), onde sustentou, em síntese, que a agravada é titular do plano de saúde administrado pela agravante, o qual é regulamentado pela lei 9.656/1998 e submete-se às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assim, aduziu que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estarão inclusos nas coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de saúde. Alegou que este rol se encontra, atualmente, na Resolução Normativa – RN nº 259, de 2011.

Defendeu que a empresa de saúde possui profissionais e clínicas locais credenciados aptos a realizar os procedimentos requeridos pelo agravado.

Ressaltou, ainda, que não houve negativa de realização do tratamento do menor, mas tão somente quanto a cobertura do tratamento em localidade fora da rede credenciada de abrangência do contrato.

Argumentou que não é admitido que o paciente credenciado, por mera liberalidade, dispense a vasta rede de profissionais credenciados a Unimed Belém, optando por profissional e clínica particular descredenciados e fora da área de abrangência contratual.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão monocrática recorrida.

Apesar de devidamente intimado, K. L. F. D. S. neste ato representado por LARISSA FLORENCIO DA SILVA deixou transcorrer in albis o prazo para apresentar contrarrazões ao agravo interno, consoante se infere da certidão acostada aos autos sob o Id nº 5086253.

Instado a se manifestar o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id nº 7565018).

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Pretende a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a reforma da decisão monocrática que deferiu o custeio da realização da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva a ser realizada pelo Dr. Bernardo de Mônaco e sua equipe, na cidade de São Paulo, bem como arque com o pagamento do transporte de ida e volta do Recorrente e sua acompanhante para realizar o procedimento

Adianto, a presente irresignação
NÃO
merece prosperar.

DO CUSTEIO DO TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO

Cinge a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não do tratamento neurocirúrgico funcional da esparticidade (Rizotomia Dorsal Seletiva), bem como eventual internação necessária após a realização dos procedimentos médicos para o infante K. L. F. D. S., portador de espasticidade intensa em membros inferiores (CID 10: G80.0) pela operadora do Plano de Saúde UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstar o procedimento deferido na decisão agravada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC SÚMULA 409 DO STJ.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg SolInj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo dedestaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano.5. A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a):Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em:24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR.MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos. II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do medicamento anteriormente prescrito. III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo. IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência. V - Recurso conhecido e desprovido.(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado:05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

No caso entendo estar demonstrado que o Agravante necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (ID 20261817 – pág. 01 e ID 20261818 – pág. 01 – autos de origem), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID. 20261819 – fls. 01/02 – autos de origem).

Referido tratamento, não só tem respaldo médico como tem sido reconhecido pelo Tribunais Pátrios, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. DETERMINAÇÃO COMPELINDO A PARTE RÉ à LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA
, DAS TERAPIAS: THERASUIT, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, TREINO LOCOMOTOR, TREINO DE MARCHA E DOS SEGUINTES APARELHOS: CADEIRA DE RODAS QUE PERMITE A PROPULSÃO PELO PACIENTE, ESTABILIZADOR ORTOSÁTICO, PARAPODIUM E ANDADOR E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. 1. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ANTE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DO FEITO. MAGISTRADO QUE ENTENDEU PELA SUFICIÊNCIA DA PROVA DOCUMENTAL PRODUZIDA E INEXISTÊNCIA DE FATOS A SEREM COMPROVADOS POR MEIO DE OUTRAS PROVAS QUE NÃO A DOCUMENTAL. 2. MÉRITO. 2.1. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA
IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INGERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO INDICADO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA CORTE SUPERIOR E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO DETéM EFICÁCIA COMPROVADA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. arguição DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CRIANÇA (ATUALMENTE COM 9 ANOS DE IDADE) QUE VEM REALIZANDO A EQUOTERAPIA DESDE OS 4 ANOS. EFICÁCIA COMPROVADA. EVOLUÇÃO SIGNIFICATIVA NO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE.

2.2. recusa de cobertura da FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO EM SUBSTITUIÇÃO À fisioterapia cONVENCIONAl. ausência de DEMONSTRAÇÃO DE QUE tal PROCEDIMENTO assim como o pediasuit detém COMPROVAÇÃO MÉDICO-CIENTÍFICA DE SUA EFICÁCIA QUANDO APLICADO A PACIENTES PORTADORES DE DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS, COMO É O CASO DA parte AUTORA. TRATAMENTO de cunho EXPERIMENTAl. custeio que NÃO PODE SER IMPOSTO ÀS OPERADORAS DE PLANOS de saúde. COBERTURA INDEVIDA.

2.3- DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE APARELHOS (CADEIRA DE RODAS QUE PERMITE A PROPULSÃO PELO PACIENTE, ESTABILIZADOR ORTOSÁTICO, PARAPODIUM E ANDADOR). EXPRESSA EXCLUSÃO DA COBERTURA PREVISTA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO da determinação exarada na sentença para custeio dos aparelhos que não detém relação com o procedimento cirúrgico em si. PREVISÃO CONTIDA NO ARTIGO 20, §3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 DA ANS E ARTIGO 10, INC. VII, DA LEI 9.656/98. 2.4- DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. READEQUAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS PELA ATUAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJPR - 8ª C.Cível - 0010794-47.2019.8.16.0017 - Maringá -

Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI -

J. 01.02.2021)

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DENOMINADO “RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA” - NEGATIVA DE COBERTURA, SOB ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE - RECUSA ILEGÍTIMA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(TJPR - 9ª C.Cível - 0001830-50.2019.8.16.0119 - Nova Esperança -

Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO -

J. 12.07.2020)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA “RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA”, TERAPIA “THERASUIT” INTENSIVA E FISIOTERAPIA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
– SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ – AUTOR QUE É PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL TIPO DIPLÉGICA, COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR – PRESCRIÇÕES MÉDICAS E RELATÓRIOS EMITIDOS POR FISIOTERAPEUTAS QUE, POR SI SÓ, NÃO COMPROVAM A NECESSIDADE DO MÉTODO “THERASUIT” EM PREJUÍZO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS – NECESSIDADE DE ELABORAÇÃO DE PROVA PERICIAL – PARECER DO NAT QUE NÃO OBSERVA AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO – EXEGESE DO ARTIGO 370 DO CPC – CERCEAMENTO DE DEFESA – CONFIGURAÇÃO – PROCESSO COMO DESTINATÁRIO DA PROVA, A FIM DE FORMAR O CONVENCIMENTO DE TODOS QUE DELE PARTICIPAM – SENTENÇA ANULADA.Apelação conhecida para, de ofício, cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para instrução probatória.

(TJPR - 10ª C.Cível - 0007360-84.2018.8.16.0017 - Maringá -

Rel.: DESEMBARGADORA ELIZABETH MARIA DE FRANCA ROCHA -

J. 05.12.2021)

AGRAVO INTERNO -
TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA DE "RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA" PRESCRITA À MENOR - MÉDICA ASSISTENTE, CONVENIADA AO PLANO, QUE INDICA O PROCEDIMENTO E ENFATIZA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO NA IDADE EM QUE O PACIENTE SE ENCONTRA - CARÁTER ELETIVO DESINFLUENTE
- DILAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO CONCEDIDA, ANTE AS PARTICULARIDADES DO CASO.AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJPR - 10ª C.Cível - AI - 1661242-3/01 - Região Metropolitana de Maringá - Foro Central de Maringá -

Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ LOPES - Unânime -

J. 27.07.2017)

Como referido, nos julgados colacionados a ausência de previsão no rol da ANS não é óbice, porque o rol é meramente exemplificativo, portanto, a operadora do plano de saúde não tem ingerência no tratamento indicado, nos termos dos precedentes do STJ e dos Tribunais Pátrios.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes, in verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/CINDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DEEXOMA. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. O Agravante pleiteia a realização de exame (sequenciamento de exoma) com o objetivo de apurar o diagnóstico de sua condição de saúde. Aduz que, não obstante diversas tentativas, a Agravada não autorizou o exame, alegando que o exame não se encontra dentre aqueles autorizados para a apuração de diagnóstico definitivo, conforme item 'c' da Diretriz 110 da Resolução Normativa nº 428da ANS. Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que objetiva formular cobertura mínima, de modo que não cabe à Seguradora limitar os serviços necessários à preservação da saúde do Agravante. Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. Reforma da decisão. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – APL: 10126017520198260577 SP 1012601-75.2019.8.26.0577, Relator: Dimas Rubens Fonseca (Pres. Da Seção de Direito Privado), Data de Julgamento: 09/03/2020, Câmara Especial, Data de Publicação: 09/03/2020)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOCIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATOAMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO.INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DOCONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de formarestritiva.2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em19/03/2015, DJe 27/03/2015).4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo:(a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.;(c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e)o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ªTurma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016.Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOSMÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTEEXEMPLIFICATIVO.1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC,Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DESAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO PORPROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA. LIMITAÇÃOINDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPCPREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTADIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo:0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 ).

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

DO CUSTEIO DA PASSAGEM, HOSPEDAGEM E LOCOMOÇÃO

Cumpre ressaltar que a regra é que somente é possível a realização de procedimentos em profissionais não credenciados quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento.

No caso, restou evidenciada na propositura da demanda, que
o procedimento o qual o menor necessita não é realizado no Estado do Pará atualmente
,
conforme laudo emitido por médico credenciado da UNIMED (ID 20261823 – pág. 01 – autos de origem).

Assim é o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Sendo assim, notória a probabilidade de direito e o evidente risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, requisitos exigidos no art. 300 do CPC, devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que acompanha o menor, consoante pleiteado na inicial.

DO CUSTEIO DA PASSAGEM, HOSPEDAGEM E LOCOMOÇÃO

Contudo, quanto ao custeio da passagem, alimentação e, hospedagem pleiteados pelos Autores, ora Agravados, entendo que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, somente garante o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como é o caso em tela.

Vejamos o artigo 4º e 8º da referida Resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(...)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (grifei)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Portanto, por não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear a hospedagem e a alimentação, na forma em que foi requerido pelo menor. Deste modo,
entendo que o custeio deve estar limitado ao pagamento do transporte do menor e sua acompanhante ao Estado de São Paulo para realização do procedimento
.

Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante
NÃO
apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de apelação, visando rediscutir matéria por meio do presente agravo interno.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno para manter a decisão monocrática ID. Num. 2424702, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema.

Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Relatora

Belém, 04/03/2022