Tribunal: TJPA
Processo: 0802921-63.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-11-08

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral. 2-Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito da agravada, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3-Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Assim, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo (CID 10 F84.0). 4-Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, podendo comprometer eternamente a saúde do paciente, de sorte que o art. 35-C da Lei 9.656/98, reforça a necessidade de cobertura, como ocorre no caso em comento. 5-De mais a mais, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. 6- Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora. 7-Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado M. H. M. E., devidamente representada por MARTINA AINE SILVA MARIA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802921-63.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. H. M. E., MARTINA ALINE SILVA MIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral.

2-
Nessas circunstâncias, resta
evidenciada a
probabilidade do direito da agravada, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

3-
Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Assim, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo (CID 10 F84.0).

4-
Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, podendo comprometer eternamente a saúde do paciente, de sorte que o art. 35-C da Lei 9.656/98, reforça a necessidade de cobertura, como ocorre no caso em comento.

5-
De mais a mais, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

6-
Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

7-
Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como agravante UNIMED BEL
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DICO e agravado M. H. M. E., devidamente representada por MARTINA AINE SILVA MARIA.

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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
(processo n° 0801834-54.2022.8.14.0006)
deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial, determinando
que a requerida providencie o imediato
fornecimento do tratamento pelo método ABA (Comportamental baseada na análise de comportamento aplicada – ABA, supervisionada por psicólogo habilitado e com experiência na área –
6 horas semanais
); Fonoaudiologia –
2 horas semanais
e Atividade física adaptada -
2 horas semanais
à

infante M. H. M. E., portadora de síndrome do espectro autista (CID 10 F84.0),

conforme laudo médico anexo
.
.

Aduz que a autora, ora agravada, é titular do plano de saúde e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e, que ao solicitar as referidas terapias, obteve negativa em relação ao tratamento requerido.

Afirma a agravante que a recorrida não teria comprovado a probabilidade do direito, uma vez que a decisão que determina a realização de procedimento médico, tal como ocorreu no caso em comento, não encontra guarida nas normas públicas que regulamentam o setor de saúde suplementar.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo, com o fim de sustar os efeitos da decisão ora agravada e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, para reformar a decisão a quo em sua integralidade, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe o contrato pactuado e a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS.

Em decisão liminar (ID Nº. 8716034), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Em sede de contrarrazões, a agravada refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 9235667).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Consta das razões deduzidas pela operadora de saúde agravante o pedido de reforma da decisão agravada, sob o argumento de que o tratamento indicado ao recorrido não seria reconhecido pelos Conselhos Federais, diante da eficácia não comprovada, e por tratar-se de tratamentos experimentais, sem previsão no rol da ANS.

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a menor, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos, sendo mencionado, na oportunidade, a imprescindibilidade do acompanhamento indicado para o desenvolvimento da infante, a exemplo de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, tendo sido, no entanto, negado pelo plano de saúde o fornecimento do tratamento integral.

Nessas circunstâncias, resta
evidenciada a
probabilidade do direito da agravada, de modo que, havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos o precedente:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2. De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4. Recurso conhecido e desprovido. (5554556, 5554556, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01).

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Assim, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo (CID 10 F84.0).

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria piora do prognóstico da doença, podendo comprometer eternamente a saúde do paciente, de sorte que o art. 35-C da Lei 9.656/98, reforça a necessidade de cobertura, como ocorre no caso em comento:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
.

Ratificando o entendimento supra, vejamos os julgados pertinentes ao tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MÉTODO DENVER/ABA. COBERTURA CONTRATUAL. RESOLUÇÃO Nº 428/2017/ANS. RECURSO NÃO PROVIDO
. 1
- Existindo cobertura contratual para o tratamento da condição que acomete o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), segundo a Resolução nº 428/2017/ANS, não há que se falar, ao menos nesse momento de cognição sumária, em inexistência de respaldo legal ou contratual ao tratamento pleiteado na exordial- Método DENVER/ABA, devendo o decisum recorrido ser mantido em sua integralidade
. 2- Recurso conhecido e não provido. (Agravo de Instrumento 0000573-30.2021.8.27.2700, Rel. ADOLFO AMARO MENDES, GAB. DO DES. ADOLFO AMARO MENDES, julgado em 14/04/2021, DJe 28/04/2021 10:45:01)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ESPECTRO AUTISTA. MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO
. (7979380, 7979380, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-01-24, Publicado em 2022-01-31).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO
.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
. (Precedentes). Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.(7120520, 7120520, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17)

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

De mais a mais, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja,

de que o rol da ANS é meramente exemplificativo
, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

A respeito do assunto, colaciono o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, de processo cuja Relatoria é do Exmo. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA
.
ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES
. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).” (Negritou-se).

Por fim,
impende salientar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora.

DISPOSITIVO

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo na íntegra a decisão agravada.

É COMO VOTO.

Belém, 18/11/2022