Tribunal: TJPA
Processo: 0805226-20.2022.8.14.0000
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-11-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR ATÉ O LIMITE PAGO ÀS SUAS CREDENCIADAS, DEVENDO A REQUERENTE COMPLEMENTAR O TRATAMENTO COM OS SEUS PRÓPRIOS RECURSOS. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Superados debates acerca do método ABA, cerne da questão gira em torno do custeio do tratamento em clínica particular. 2. A Operadora Recorrida apresenta em suas contrarrazões diversos certificados de profissionais habilitados em método ABA, em clínicas credenciadas, o que induz entendimento de que se encontra apta a fornecer o tratamento adequado à menor. 3. Devidamente comprovado ser capaz de atender às necessidades exigidas pelo médico, não há razão, a priori, para reformar a decisão atacada, tendo em vista que a menina terá o tratamento exatamente na forma prescrita por seu médico na rede credenciada. 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0805226-20.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: A. L. B. S., ANA PAULA QUINDERE TAVARES BATISTA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CONVENIADA OU EM CLÍNICA PARTICULAR ATÉ O LIMITE PAGO ÀS SUAS CREDENCIADAS, DEVENDO A REQUERENTE COMPLEMENTAR O TRATAMENTO COM OS SEUS PRÓPRIOS RECURSOS. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Superados debates acerca do método ABA, cerne da questão gira em torno do custeio do tratamento em clínica particular.

2.

A Operadora Recorrida apresenta em suas contrarrazões diversos certificados de profissionais habilitados em método ABA, em clínicas credenciadas, o que induz entendimento de que se encontra apta a fornecer o tratamento adequado à menor.

3.

Devidamente comprovado ser capaz de atender às necessidades exigidas pelo médico, não há razão, a priori, para reformar a decisão atacada, tendo em vista que a menina terá o tratamento exatamente na forma prescrita por seu médico na rede credenciada.

4.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

PROCESSO: 0805226-20.2022.8.14.0000

SEC. ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: A. L. B. S.

AGRAVANTE: ANA PAULA QUINDERE TAVARES BATISTA

AGRAVADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vara da Infância e Juventude

Da leitura dos autos, observa-se que o presente agravo de instrumento se insurge contra decisão proferida na ação de obrigação de c/c pedido de tutela de urgência antecipada (proc. nº 0829588-56.2022.8.14.0301), que tramita na 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém, ajuizada por A.L. B. S., representado(a) por sua genitora ANA PAULA QUINDERE TAVARES BATISTA em face de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A decisão agravada deferiu o pleito de tutela provisória nos seguintes termos:

“...Portanto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar à requerida que autorize a realização do tratamento à autora, aumentando a carga horária para 30 horas semanais, conforme grade de profissionais determinados no documento de id 53391459, em clínica credenciada à requerida, devendo o tratamento ser realizado por profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos.

Noutro plano, caso a requerente opte, ainda assim, em realizar o tratamento em clínica particular de sua escolha, não credenciada ao plano de saúde, a requerida arcará com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos...”(Id Nº 9070873)

A Autora interpôs o presente Agravo defendendo que, mesmo o Juízo tendo deferido o pedido de tutela de urgência parcialmente ainda não se encontra atendendo suas necessidades.

Afirma que a decisão especifica que o tratamento será custeado em clínica credenciada à UNIMED BELÉM, devendo ser realizado por profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos; ou, caso a agravante opte, ainda assim, em realizar o tratamento em clínica particular de sua escolha, não credenciada ao plano de saúde, a requerida arcará com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago pela UNIMED às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos. Ocorre que a rede credenciada da UNIMED ao qual a agravante faz uso, não comprova que seus profissionais são especialistas no método ABA, tendo em vista os pacientes são por treinados por estagiários e o suposto analista do comportamento, profissional que acompanha a criança, tem que supervisionar cinco ou mais crianças na única mesma sala. Ressalta que profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos, como aludiu o magistrado, não são necessariamente habilitados para trabalhar com crianças autistas no método aba, haja vista, estes devem passar por qualificação especializada para tanto: pós-graduação.

Ressalta que a concessão do presente efeito suspensivo ativo é inarredável, posto que está comprovado que a decisão carece de fundamentação quando requer que seja pago parte do tratamento, considerando ainda a sua atual situação financeira e o tratamento inadequado ao qual a menor esta submetida, sem uso do sistema ABA pelo plano de saúde. Apresentado e comprovado todos os argumentos acima expostos, é indiscutível o direito da Agravante em ter a modificação da decisão judicial recorrida, para não arcar com o custeio de parte do tratamento da menor, que deve recair sobre o Plano de Saúde, bem como a aplicação comprovada do método ABA, haja vista, no tocante à necessidade de ser amparada pelo plano de saúde contratado, ora agravado. (ID nº 9070514).

Em decisão de ID 10033488, concedi efeito suspensivo ativo pleiteado.

A parte agravada apresentou agravo interno, ID nº 10312598 e contrarrazões ao Agravo de Instrumento, ID nº 10323344.

A Recorrente contrarrazoou o agravo interno, ID nº 10464870.

Tendo em vista que o processo se encontrava pronto para julgamento de mérito, remeti os autos à Douta Procuradoria do Ministério Público, que em seu parecer contido no ID nº 11233331, opinou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 03 de novembro de 2022.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, a fim de determinar à prestadora do plano de saúde que autorize a realização do tratamento à autora, aumentando a carga horária para 30 horas semanais, conforme grade de profissionais determinados no documento de id 53391459 dos autos principais,
em clínica credenciada à requerida
, devendo o tratamento ser realizado por profissionais de saúde devidamente cadastrados junto aos seus conselhos
, ou caso a requerente opte, ainda assim, em realizar o tratamento em clínica particular de sua escolha, não credenciada ao plano de saúde, a requerida arcará com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos.

Antes de adentrar no mérito da questão aponto que muito tem se discutido a respeito de quais tratamentos são de fato responsabilidade do plano de saúde. Evidente que todos estamos buscando além de oferecer o melhor possível aos cobertos pelo seguro, também encontrar um balanço que não onere demasiadamente a operadora a fim de evitar um desequilíbrio que impeça seu funcionamento.

Já encontra-se mais uníssono entendimento de que diante da cobertura da doença, não cabe às seguradores escolherem os tratamentos, devendo fornecer os prescritos pelos médicos que acompanham cada caso. No entanto, existem limitações aos experimentais que não possuem eficácia comprovada. Aqui abre um leque enorme para debates.

Todavia a polêmica acerca da terapia ABA já se encontra superada. Explico.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unnimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Portanto, não há mais o que se discutir a respeito do custeio de tratamento ABA.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura dos tratamentos prescritos pelos profissionais que acompanham a paciente, autora da ação, porém, não abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, são eles: terapia ABA (10 horas/semanais); Terapia ABA domiciliar (10 horas/semanais); Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais); Fonoaudiologia profissional com experiência em autismo

(2 horas semanais); atividade física adaptada/fisioterapia (3 horas semanais); e Terapeuta Ocupacional em AVDS e AIVDS (3 horas semanais), todos pelo método ABA, indicados para a menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico acostado ao feito originário.

No caso em tela, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 44338019 - Pág. 1, existe prescrição do médico que assiste a autora solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

O Juízo Singular, analisando a questão deferiu parcialmente a tutela pretendida, determinando o fornecimento dos métodos prescritos
em clínica credenciada à requerida
,
ou caso opte, ainda assim, em realizar o tratamento em clínica particular de sua escolha, não credenciada ao plano de saúde, a requerida arcará com o tratamento junto à clínica particular até o limite pago às suas credenciadas, devendo a requerente complementar o tratamento com os seus próprios recursos.

Resumindo, o cerne da questão gira em torno do valor custeado, diante da preferência da Recorrente em realizar a intervenção em clínica particular.

Para responder a perguntar do quantum cabe à Unimed arcar (total ou parcialmente do valor cobrado na clínica particular), necessário observar os documentos acostados aos autos.

Compulsando-os, a Recorrida apresenta em suas contrarrazões diversos certificados de profissionais habilitados em método ABA (ID nº 10312604, 1/55; e 10312611, pg. 1/41), em clínicas credenciadas, o que induz entendimento de que se encontra apta a fornecer o tratamento adequado à menor.

Logo, tendo se desincumbido a contento de comprovar ser capaz de atender às necessidades exigidas pelo médico, não vejo razão,
a priori
, para reformar a decisão atacada, tendo em vista que a menina terá o tratamento exatamente na forma prescrita por seu médico na rede credenciada.

O magistrado ainda foi além, possibilitando a cobertura em rede particular no limite que o plano arcaria a seus prestadores.

Tal fato por si só já possibilita a manutenção da terapia no local que melhor lhe convir, evidente que caberia a parte autora complementar o valor, caso não haja justificativa para não gozar do mesmo dentre o leque de profissionais oferecidos pela rede.

Muito embora a Douta Procuradoria do Ministério Público tenha opinado favoravelmente ao pedido, silenciou, no entanto, a respeito dos certificados apresentados pela Unimed indicando possuir dentro da rede conveniada profissionais habilitados capazes de oferecer o tratamento na forma prescrita, ponto crucial para o deslinde da questão, razão pela qual, não comungo com o parecer apresentado.

Pelo menos nesse momento processual, não vislumbro prejuízo a saúde da menor portadora de autismo tendo em vista a comprovação pela Unimed de contar com prestadores aptos a fornecer o tratamento ABA dentro da rede credenciada.

Ressalto que, diante de alguma impossibilidade, o plano logicamente arcaria com o pagamento total do tratamento em clínica particular, todavia, tal obstáculo, nesse momento, não está presente.

Assim entendo que não há razão para reformar a decisão uma vez que a saúde da menina se encontra devidamente resguardada.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Prejudicado agravo interno.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 29/11/2022