Tribunal: TJPA
Processo: 0031359-20.2013.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2022-11-08

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADO COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LETIGITMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIMED BELÉM E UNIMED PAULISTANA – RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES REGIDA PELA LEI Nº. 9.656/98 E PELO CDC – PACIENTE COM TUMORES OVARIANOS BILATERAIS - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA – RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO - CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA INTEGRALMENTE – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1-Constata-se a legitimidade passiva da ré UNIMED PAULISTANA para figurar no polo passivo da lide e responsabilidade solidária entre UNIMED BELÉM e UNIMED PAULISTA ante o regime de cooperação existente entre as cooperativas do sistema UNIMED, já tendo sido tal questão decidida pelo STJ, constituindo jurisprudência dominante a existência de solidariedade entre as integrantes do grupo UNIMED. 2-A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas. 3-No caso em comento, analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelante, apresentava tumores ovarianos bilaterais associados à endometriose profunda acometendo a parede do reto, existindo laudo médico prescrevendo o tratamento cirúrgico por videolaparoscopia e que o procedimento fosse realizado no Hospital Sírio Libanês, dada a complexidade do caso e a necessidade da cirurgia ocorrer em local com recursos técnicos adequado aos caso. 4- Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço. 5-De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/apelante. 6-A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado. 7- Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar as empresas requeridas a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, devendo a sentença ora vergastada ser reformada, a fim de condenar as apeladas a reembolsar o valor pago pelo autor na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), corrigidos pelo INPC-IBGE, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo. 8-Em relação aos danos morais, observa-se, a toda evidência, que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade. 9- Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim ao autor, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar. 10- No que tange ao quantum que deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento. 11- Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré, devendo a sentença guerreada ser reformada nesta parte, fixando-se, por oportuno, o valor acima mencionado, corrigido pelo INPC-IBGE, a partir da decisão, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, também a partir deste decisum. 12- Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido as empresas requeridas vencidas na integralidade, inverte-se o ônus sucumbencial, condenando-as ao pagamento de despesas, custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. 13-Recurso conhecido e provido, para reformar in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, julgando a demanda procedente, reconhecendo a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e a responsabilidade solidária entre a UNIMED BELÉM E UNIMED PAULISTANA, condenando as empresas requeridas a restituir valores pagos na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO INDENIZATÓRIA, tendo como apelante KARINA FARIAS CAETANO e como apeladas UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED PAULISTANA UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0031359-20.2013.8.14.0301

APELANTE: KARINA FARIAS CAETANO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADO COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LETIGITMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIMED BELÉM E UNIMED PAULISTANA – RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES REGIDA PELA LEI Nº. 9.656/98 E PELO CDC –
PACIENTE COM TUMORES OVARIANOS BILATERAIS - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO - URGÊNCIA RELATADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO – CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - PREVALÊNCIA DA SAÚDE E DA VIDA DA PACIENTE EM DETRIMENTO AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA
– RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO - CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL - ATO ILÍCITO CONFIGURADO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA INTEGRALMENTE – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1-
Constata-se a legitimidade passiva da ré UNIMED PAULISTANA para figurar no polo passivo da lide e responsabilidade solidária entre UNIMED BELÉM e UNIMED PAULISTA ante o regime de cooperação existente entre as cooperativas do sistema UNIMED, já tendo sido tal questão decidida pelo STJ, constituindo jurisprudência dominante a existência de solidariedade entre as integrantes do grupo UNIMED.

2-
A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

3-
No caso em comento,
analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelante, apresentava tumores ovarianos bilaterais associados à endometriose profunda acometendo a parede do reto, existindo laudo médico prescrevendo o tratamento cirúrgico por videolaparoscopia e que o procedimento fosse realizado no Hospital Sírio Libanês, dada a complexidade do caso e a necessidade da cirurgia ocorrer em local com recursos técnicos adequado aos caso.

4-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

5-
De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/apelante.

6-
A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

7-
Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar as empresas requeridas a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, devendo a sentença ora vergastada ser reformada, a fim de condenar as apeladas a reembolsar o valor pago pelo autor na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais),
corrigidos pelo INPC-IBGE, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo.

8-Em relação aos danos morais,
observa-se, a toda evidência, que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

9-
Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim ao autor, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar.

10-
No que tange ao
quantum
que

deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

11-
Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré, devendo a sentença guerreada ser reformada nesta parte, fixando-se, por oportuno, o valor acima mencionado,
corrigido pelo INPC-IBGE, a partir da decisão, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, também a partir deste decisum.

12-
Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido as empresas requeridas vencidas na integralidade, inverte-se o ônus sucumbencial, condenando-as ao pagamento de despesas, custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

13-Recurso conhecido e provido, para reformar in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, julgando a demanda procedente, reconhecendo a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e a responsabilidade solidária entre a UNIMED BELÉM E UNIMED PAULISTANA, condenando as empresas requeridas a restituir valores pagos na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO INDENIZATÓRIA
,
tendo como apelante KARINA FARIAS CAETANO e como apeladas UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED PAULISTANA
UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
KARINA FARIAS CAETANO
contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADO COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, julgou improcedente a pretensão inicial, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, tendo como ora apelados

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
.

A autora, ora apelada, ajuizou a presente demanda aduzindo que lhe foi prescrito, pela profissional médica que acompanha o caso clínico, tratamento cirúrgico por videolaparoscopia, no Hospital Sírio Libanês, em razão de apresentar tumores ovarianos bilaterais, associados à endometriose profunda acometendo a parede do reto.

Ressaltou que ao solicitar a autorização para a realização do procedimento, teve seu pedido indeferido sob a justificativa de ausência de cobertura, razão pela qual requereu que a primeira ré (UNIMED BELÉM) autorizasse a realização do procedimento na forma como fora prescrito e para que a segunda ré (UNIMED PAULISTANA) fosse compelida a realizá-lo, bem como pugnou pelo reembolso das despesas médicas no valor de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais).

Em sede de contestação,
a primeira requerida apresentou contestação, alegando, em resumo, que o estabelecimento escolhido pela parte não faz parte dos prestadores credenciados o que não obriga o Plano de Saúde a custear o procedimento, pugnando pela improcedência do pedido.

A segunda requerida, em contestação, suscita a preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, aduz que o hospital onde a autora pretende realizar o procedimento não faz parte da sua rede credenciada, requerendo também a improcedência da demanda.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 3416148) que julgou improcedente a demanda, acolhendo a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela segunda requerida UNIMED PAULISTANA.

Inconformada,
KARINA FARIAS CAETANO
interpôs recurso de Apelação (ID Nº. 2286581) alegando a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, salientando a cobertura nacional do plano de saúde.

Sustenta o enquadramento do caso em questão no código de defesa do consumidor, ressaltando o não cabimento do argumento de tabela própria, uma vez que o objeto de contratação entre as partes é justamente a prestação de serviços médicos e hospitalares, salientando ainda que o tratamento e solicitação são legítimos, pois decorre do grave estado de saúde da autora e o caráter urgente do procedimento de saúde solicitado.

Alega a necessidade de restituir os valores pagos e devidamente comprovados, a título de danos materiais, salientando tratar-se de despesas não previsíveis e que causaram enorme constrangimento a autora, que por sua vez teve que buscar fontes de terceiros para cobrir todos os gastos diante da negativa de prestação de serviço por parte das requeridas.

Aduz que os danos morais sofridos pela recorrente ultrapassam os meros dissabores do dia a dia, posto não haver justificativa para a negativa de prestação de serviços de saúde.

Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que seja reconhecida a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA, bem como a responsabilidade solidária das apeladas, bem como que seja as ora recorridas condenadas ao pagamento de danos materiais referente ao reembolso do valor pago de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), acrescidos de juros e correção monetária e, ainda, ao pagamento de danos morais, e despesas processuais e honorários de sucumbência.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 2286584/2286586), as apeladas refutam todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça afirmou não possuir interesse que justifique sua intervenção (ID Nº. 8973288).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto
.

Cinge-se a questão à análise da sentença que julgou improcedente a demanda, afastando a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e indeferindo os pleitos de reembolso dos valores pagos para a realização do procedimento cirúrgico e e de danos morais.

DA LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIMED BELÉM e UNIMED PAULISTANA.

Alega a apelante a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, salientando a cobertura nacional do plano de saúde.

Inicialmente, constata-se a legitimidade passiva da ré UNIMED PAULISTANA para figurar no polo passivo da lide e responsabilidade solidária entre UNIMED BELÉM e UNIMED PAULISTA ante o regime de cooperação existente entre as cooperativas do sistema UNIMED, já tendo sido tal questão decidida pelo STJ, constituindo jurisprudência dominante a existência de solidariedade entre as integrantes do grupo UNIMED.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO APELO NOBRE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Em face da impugnação dos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). 3. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.Precedentes. 5. No caso, o valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais, no montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela parte recorrida, que se encontrava em grave situação de saúde e, quando mais precisou da assistência médica, se deparou com a injustificada negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, conforme expressamente reconhecido pelas instâncias ordinárias. 6. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 7. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ, AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).”

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes. 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).”

Oportuno salientar também, ainda que cada uma das UNIMEDS possua personalidade jurídica própria e atua em região geográfica específica, não há como negar que as cooperativas se apresentam como um único bloco, em coordenação e na busca da consecução de objetivo comum, sendo incontroverso que pertencem ao mesmo grupo econômico.

Ressalta-se que tal sistema de cooperação, chamado de intercâmbio nacional, constitui um dos principais diferenciais da rede UNIMED, consistindo no atendimento do beneficiário de uma Unimed por outra.

Ademais, dada a natureza do contrato de prestação de serviço de saúde e da evidente relação de consumo firmada entre as partes, e a solidariedade que impera entre as integrantes do grupo UNIMED tal dever de cooperação está presente independente da vigência de convênio ou contrato de intercâmbio entre as rés.

É incontroverso, inclusive, que tal sistema de cooperação é objeto de publicidade das UNIMEDS, havendo a divulgação da mesma marca, e a apresentação das Cooperadas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde.

Desse modo, evidente a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e responsabilidade solidária entre UNIMED BELÉM e UNIMED PAULISTANA, devendo a sentença ora vergastada nesta parte ser reformada, considerando a pertinência subjetiva das mesmas para figurarem no polo passivo da lide.

DO MÉRITO PROPRIAMENTE DITO:

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Analisando detidamente os autos, restou constatado por meio dos documentos que instruem o processo, que a autora, ora apelante, apresentava tumores ovarianos bilaterais associados à endometriose profunda acometendo a parede do reto, existindo laudo médico prescrevendo o tratamento cirúrgico por videolaparoscopia e que o procedimento fosse realizado no Hospital Sírio Libanês, dada a complexidade do caso e a necessidade da cirurgia ocorrer em local com recursos técnicos adequado aos caso.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico.

No caso em comento, pertinente também ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço.

De outro modo, embora possam existir, de fato, cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º do CDC), revela-se aqui abusiva e ilegal a previsão que desobriga a operadora de fornecer a assistência médica expressamente prescrita em laudo médico, posto que imprescindível ao tratamento da segurada/apelante.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar do segurado, é medida que se impõe condenar as empresas requeridas a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico, devendo a sentença ora vergastada ser reformada, a fim de condenar as apeladas a reembolsar o valor pago pelo autor na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais),
corrigidos pelo INPC-IBGE, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria

“
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733.

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

EMENTA:
APELAÇÃO CIVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ENFARTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. ART. 35-C DA LEI 9656/98.
RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1- Estando o beneficiário de plano de saúde necessitando de atendimento médico de emergência, no caso acometido de enfarte, é lícito que procure atendimento médico em hospital não conveniado pelo plano. 2- Nos termos de recente decisão do STJ, o plano de saúde deve reembolsar o segurado pelos valores que despendeu com tratamento médico realizado por prestador não integrante da rede referenciada, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1286133 MG 2011/0241035-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 05/04/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2016) 3- A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente.4- O valor da indenização tem por finalidade impor o fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com a autora, sendo cabível a fixação no valor pleiteado pela autora, qual seja, R$ 5.000,00, (cinco mil reais) aplicando-se no caso os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJ-PE - APL: 3847645 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/08/2018, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/09/2018).

DOS DANOS MORAIS:

Já no que concerne aos danos morais, observa-se, a toda evidência, que o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a negativa de tratamento, causou sim ao autor, ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o estado psíquico e emocional do núcleo familiar.

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.
(TJPR - 10ª C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 12.07.2021) (TJ-PR - APL: 00738278320208160014 Londrina 0073827-83.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 12/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2021)

EMENTA:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ANGIOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO CONFIRMADA
. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada - Diante da negativa do plano de saúde e da realização da cirurgia, cumpre ser mantida a condenação ao ressarcimento do valor despendido pela apelada -
Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
(TJ-MG - AC: 10133160024914001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 22/08/2019, Data de Publicação: 30/08/2019)

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC.

No que tange ao
quantum
que

deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

Acerca do tema, entende-se que na fixação do valor deve ser levado em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas, observando-se os parâmetros estabelecidos na jurisprudência do Colendo STJ.

No presente caso, mostra-se cristalina a responsabilidade solidária das empresas requeridas, tendo-se em vista que
a negativa da cobertura de tratamento e a demora para sua efetivação no momento em que a autora necessitou do plano de saúde, exorbitando o mero aborrecimento. Ademais, resta inegável que o caso em questão ensejou uma série transtornos e constrangimentos experimentados pela autora.

Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré, devendo a sentença guerreada ser reformada nesta parte, fixando-se, por oportuno, o valor acima mencionado,
corrigido pelo INPC-IBGE, a partir da decisão, com juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, também a partir deste decisum.

Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido as empresas requeridas vencidas na integralidade, inverte-se o ônus sucumbencial, condenando-as ao pagamento de despesas, custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

Por fim,
impende salientar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte preocupação em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, garantia que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193, 196, 197 e 199 da CF.

Desta feita, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico das apeladas, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida da apelante, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável.

DISPOSITIVO:

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar in totum a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau, julgando a demanda procedente, reconhecendo a legitimidade passiva da UNIMED PAULISTANA e a responsabilidade solidária entre a UNIMED BELÉM E UNIMED PAULISTANA, condenando as empresas requeridas a restituir valores pagos na importância de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente atualizado nos termos do voto.

Em razão da procedência da demanda, inverto o ônus sucumbencial, condenando as requeridas ao pagamento de despesas, custas processuais e honorários advocatícios fixados na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

É COMO VOTO
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Belém, 18/11/2022