Tribunal: TJPA
Processo: 0815240-97.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-04-04

Ementa:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT e ABA. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815240-97.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. G. L. D. O.

PROCURADOR: RENATA AUGUSTA CARVALHO REZENDE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT e ABA. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 9ª VARA DA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815240-97.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID. 7744675

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Decisão Monocrática
ID NUM. 7744675
que desproveu o Agravo de Instrumento interposto pelo ora agravante contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que concedeu tutela de urgência para realização do tratamento
THERASUIT
prescrito pelo médico do consumidor.

A decisão monocrática agravada apresenta a seguinte ementa
ID. 7744675:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

A agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID. 8139868) defende a reforma da monocrática agravada, ao argumento de que o tratamento pelo método THERASUIT, HIDROTERAPIA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, MUSICOTERAPIA prescrito pelo médico não está previsto no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, que regula o plano de saúde da Agravada.

Alega ainda que tal rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde e que a negativa de cobertura se deu sob o amparo da Lei 9.656/1998 c/c art. 17 e 20, § 1º, I, “c” da RN 428/2017/ANS.

Requer a reforma da monocrática objurgada, para dar provimento ao agravo de instrumento e, por conseguinte, indeferir a tutela de urgência concedida na origem.

A parte contrária apresentou contrarrazões ao Agravo Interno (8535693), requerendo a manutenção do decisium.

É o Relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação
NÃO
merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Com efeito, prevê a Súmula 469 do STJ que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Outrossim, O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é o médico, e não a operadora de plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente
(REsp 1.721.705/SP
, de 28/08/2018).

No caso verifico que foi solicitado pelo profissional competente (PJE 1º grau 0868006-97.2021.8.14.0301) o tratamento do paciente com fisioterapia pelo método therasuit e análise comportamental - ABA, pois foi diagnosticado TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, ESPECTRO AUTISTA CID 10: F 84.0 e a CID F90 –TRANSTORNO DÉFICIT ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE, sendo incontroverso, a negativa pelo plano de saúde.

Sobre o tema o STJ já se pronunciou:

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. (...)- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) (sem grifos no original)

Outrossim, colaciono julgados dos tribunais pátrios quanto a necessidade de fornecimento do tratamento em questão pelos planos de saúde:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT, CUEVAS MEDEK E BOBATH. Negativa de cobertura de terapias relacionadas com o tratamento de paralisia cerebral. Indicação médica. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata tratamento experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 11247119520168260100 SP 1124711-95.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/10/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR. PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. TRATAMENTO. FISIOTERAPIA MOTORA. MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela ora agravante, no sentido de determinar que a operadora do plano de saúde forneça o tratamento pelo método Therasuit. II. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III. No caso, encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravante, menor de idade, é portadora de tetraparesia espástica decorrente de paralisia cerebral espástica, necessitando tratamento continuado com fisioterapia motora, pelo método Therasuit, fins de melhorar a espasticidade, capacidade funcional e equilíbrio da menor. Inclusive, foi ressaltada a já realização de fisioterapia motora, com pouca resolução ou melhora dos sintomas. IV. Ademais, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. V. Da mesma forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. VI. Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições médicas relatadas, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social. AGRAVO PROVIDO.(Agravo de Instrumento, Nº 70081330250, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019) (TJ-RS - AI: 70081330250 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 28/08/2019, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 02/09/2019)

PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ESPECIAL - THERASUIT - MUSICOTERAPIA - HIDROTERAPIA - EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE COMPREENSÃO AMPLA DA SAÚDE - INDIVÍDUO COMO UM TODO - GARANTIA DE MELHOR QUALIDADE DE VIDA. Apelação. Autor, menor de idade, que apresenta quadro de atraso no desenvolvimento psicomotor, pela síndrome de koolen-de-vries (CID F83 G80.9 Q93.5), necessitando de tratamento prescrito pelo médico assistente de acompanhamento multidisciplinar, em especial fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicologia, e psicopedagogia, através dos métodos eficazmente comprovados:
THERASUIT, integração sensorial, conceito neuroevolutivo bobath, kabat (PNF), RTA (reeducação tóraco abdominal), theratogs, taping, além de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia
, utilizando todos os materiais necessários para a sua realização. Sentença que confirma a tutela e condena o réu em compensar os danos morais fixados em R$ 7.000,00, com juros de mora desde a citação. Apelação do réu com pretensão de reforma para improcedência, ou redução do valor da verba indenizatória e juros de mora desde o arbitramento. Negativa que fere a boa-fé objetiva. Rol da ANS que é exemplificativo e não taxativo, além de que deve ser o rol, ou as cláusulas contratuais, interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Incidência das Súmulas 340 e 211 deste Tribunal. Dano moral que restou configurado diante da própria recusa a tratamento indicado pelo médico assistente, atingindo o autor em momento de extrema vulnerabilidade, devendo ser mantido o valor fixado eis que observou as peculiaridades do caso concreto diante da necessidade urgente de continuidade do tratamento, em que não foi autorizado pelo apelante. Juros de mora desde a citação na forma do art. 240 do NCPC. Recurso desprovido.

(TJ-RJ - APL: 01128580520198190001, Relator: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 03/10/2019, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)

Por fim, há muito pacificou-se na Jurisprudência o entendimento de que o rol de procedimento previstos na Resolução n.º 428 da ANS é
exemplificativo
:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (Destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)

Assim, diante das peculiaridades do caso concreto, não prospera o pleito de limitação à realização dos tratamentos aos prestadores credenciados ao plano de saúde, devendo o plano de saúde custear os exames indicados pelo médico que acompanha o paciente.

Desta forma, conclui-se que a irresignação do agravante não encontra guarida na Jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 11/04/2022