Tribunal: TJPA
Processo: 0826627-16.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-04-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DISPENSA DE CARÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PROCEDENTE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0826627-16.2020.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: HELOISA VITORIA FRANCO BARRETO, ALESSANDRA DE CASSIA FRANCO BARRETO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL
PROCEDÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DISPENSA DE
CARÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PROCEDENTE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO
.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, em face da decisão monocrática de Num. 6044803 - Pág. 01/08.

Alega a recorrente que a paciente não teve
atendimento
urgente negado, pelo contrário, foi prontamente internad
a
, sem
qualquer entrave, porém, uma vez estabilizado o quadro clínico, com condições de
remoção, não se verifica
nenhuma ilicitude na intenção da operadora em transferir
o paciente
.

Sustenta que na data do atendimento descrito na
inicial, a beneficiária possuía
pouco mais de dez dia
s de plano
, evidente que restava
prazo carencial a ser cumprido para que pudesse contratualmente se ver beneficiada
com o que pretende nesta demanda judicial.

Aduz que em casos de usuários que necessitam de atendimento
de emergência e que se encontram no decorrer dos períodos de carência, deve ser
fornecida cobertura igualmente a prevista nos planos com segmentação ambulatorial
excluindo expr
essamente a cobertura para
internação.

Requereu, assim, o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno.

Sem contrarrazões ao agravo interno, conforme certidão de
Num.
7276041 - Pág. 01.

É o relatório
.

VOTO

VOTO

Depreende-se dos autos que a menor apelada
é beneficiária do plano 3010.825074/01-1/02-8
Ambulatório + Hospital C/ PARTO, é portadora de HIDROCEFALIA CID 10 G91. 9 e
MIELOMENINGOCELE CID 10 – Q05, conforme laudos, e se encontra na emergência do Hospital
Layr Maia necessitando da avaliação do profissional cirurgião vascular para efetuar a troca do permecate, dando prosseguimento, assim, com as
hemodiálises que precisa receber para a manutenção do seu bem estar e saúde.

Informou que em que pese fazer parte do grupo de beneficiários da requerida,
desde 28/02/2020, teve seu atendimento de urgência negado, sob o argumento de que está no
período de carência e que estava internada na emergência do referido hospital desde o dia
11/03/2020 recebendo apenas cuidados paliativos, o provocou a propositura da ação, em caráter
de plantão, no dia 13 de março de 2020.

Conforme já explanado na decisão monocrática ora recorrida, os documentos acostados com a inicial comprovam o vínculo com a operadora do
plano de saúde (Num. 4197314 - Pág. 1), o seu quadro clínico (Num. 4197367 - Pág. 2/ Num.
4197371 - Pág. 1), a sua admissão no hospital da Ré em 11 de março de 2020 (Num. 4197367 -
Pág. 1) e a requisição médica na mesma data (Num. 4197372 - Pág. 1) o que evidencia a
omissão da ré, que somente cumpriu o tratamento, após, a concessão de liminar (Num.
4197373).

Conforme se observa, trata-se de contrato regulamentado pela Lei nº 9.656/98,
sujeitando-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de
consumo , consoante verbete nº 608 da súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”
.

Em face dessa sujeição, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de
maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser reputadas nulas, de pleno direito,
aquelas relativas ao fornecimento de produtos e serviços que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, bem como estejam
em desacordo com as normas de proteção ao consumidor ou se mostrem exageradas, nos
seguintes termos, in verbis:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor.

[...]

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do
fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou
impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de
consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a
indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos
casos previstos neste código;

III - transfiram responsabilidades a terceiros;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[...]

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

XVI - possibilitem a renúncia do direito de indenização por benfeitorias
necessárias. [grifei]

É incontroverso o fato de que a negativa do plano contratado em 19-9-2019 (evento
58, doc. 3) ocorreu em virtude da incidência do prazo de carência (evento 58, doc. 8), devendo
ser observado o disposto na Lei nº 9.656/98, nos seguintes termos, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas
segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência;
[grifei]

Assim, para situações definidas pela lei como de emergência, o prazo de carência é
reduzido para 24 (vinte e quatro horas).

Referida legislação define situação de emergência como aquela em que há "risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente", consoante prevê o inciso I do art. 35-C.

No caso, resta comprovada a admissão no hospital da ora agravante em 11 de março de 2020
(Num. 4197367 - Pág. 1) e a requisição médica na mesma data (Num. 4197367 - Pág. 2) o que
evidencia a possibilidade de lesão irreparável ou de risco imediato de vida.

É assente na jurisprudência desta eg. Corte de Justiça que o rol de procedimentos
médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada
opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle
e tratamento de determinada doença.

Vejamos:

O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 -
ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e
representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a
ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a
responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o
exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de
saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. (Acórdão
n.900553, 20140110864899APC, Relator: HECTOR VALVERDE
SANTANNA, Revisor: JAIR SOARES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento:
14/10/2015, Publicado no DJE: 21/10/2015. Pág.: 238) O rol de
procedimentos da Resolução Normativa nº 262/11, da ANS, não é taxativo,
mas meramente exemplificativo, mostrando-se, pois, abusiva a negativa de
cobertura pelo plano de saúde. Precedentes. (TJDF, Acórdão n.900025,
20140310235545APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor:
SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 07/10/2015,
Publicado no DJE: 19/10/2015. Pág.: 313)
.

CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE
DESCOMPRESSÃO DE NERVOS. TRATAMENTO DE ENXAQUECA.
DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONDUTA REITERADA.
RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os
pedidos formulados em ação indenizatória, direcionada a obter
ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e indenização
por danos morais.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do
Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº
9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2.1. Súmula 469, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde."
3. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar a cirurgia de
descompressão de nervos, sob a alegação de não constar como cobertura
obrigatória no rol da ANS, notadamente quando se verifica que à época em
que o procedimento foi realizado, vigia a Resolução Normativa 262/2011, da
ANS, que expressamente previa pelo menos quatro procedimentos de
descompressão de nervos como cobertura obrigatória mínima.
4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do
procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade,
violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas
expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a
sua saúde. 4.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do
sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de
autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por
profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se
na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila
Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015).
5. Para a fixação da indenização por danos morais, deve-se considerar a
situação econômica das partes, a gravidade do dano experimentado, bem
como o duplo aspecto satisfativo/punitivo da indenização. 5.1. Em
observância a essas peculiaridades, e levando-se em conta que mesmo
tendo sido fixada, em processo anterior entre as mesmas partes
(2012.07.1.0345773), indenização por morais em R$ 5.000,00, a Sul
America não se sentiu desestimulada em reiterar a conduta indevida de
recusar cobertura de cirurgia para continuidade do tratamento da enxaqueca
da autora, razão porque arbitra-se a indenização em R$ 8.000,00.
6. Recurso da ré improvido. 6.1. Recurso da autora provido.
(Acórdão n.928715, 20130110309462APC, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO,
Relator Designado: JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 2ª TURMA
CÍVEL, Data de Julgamento: 09/03/2016, Publicado no DJE: 01/04/2016.
Pág.: 175/239)

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o procedimento médico
indicado.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO
DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA
469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS
E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL.
PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS
PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES
SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas
pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de
realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.
2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça,
há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o
fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra
a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação,
ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem
guardar.
3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados,
incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem
exagerada.
4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à
compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re
ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.
5. A compensação pecuniária por danos morais, não obstante a
responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes
também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou
omissão do segurador.
6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da
Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator:
CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE
BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE:
23/02/2016. Pág.: 355
)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM
CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE
TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A
FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES
CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE
INDENIZAÇÃO.
1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código
de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que
levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em
relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas
de forma restritiva.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da
Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima
obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para
respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a
o tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.
3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa
indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do
segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp
327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA
TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).
4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º,
VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em
questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o
consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser
compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.
5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia
compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade,
a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para
a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por
exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa
(leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra,
intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a
repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade
da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a
reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do
ofensor.
6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC,
Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE
OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no
DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC.
PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
(ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de
natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de
Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser
interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte
vulnerável da relação contratual.
2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da
disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às
possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços
médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância
ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame,
expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo
intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o
argumento de se tratar de procedimento experimental.
4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e
exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por
abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento
adequado ao paciente.
6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996,
20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA,
5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE:
17/12/2015. Pág.: 243)

Nesse viés, conclui-se que não merece reforma a decisão monocrática recorrida, estando em
conformidade com a lei e o entendimento jurisprudencial
.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno, para manter
incólume a decisão monocrática recorrida, nos termos da fundamentação.

P. R. I. C.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 02/05/2022