Tribunal: TJPA
Processo: 0060337-70.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2022-09-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO EM VIRTUDE DE INADIMPLÊNCIA. MENSALIDADES PAGAS. AUTORA PORTADORA DE EFERMIDADES QUE NECESSITAM DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO POR CONTA DO USO DE REMÉDIO CONTROLADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSIDADE DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA ATENDER AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ALÉM DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, ESPECIALMENTE O GRAU DE CULPABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE. 1. A controvérsia cinge-se à ocorrência de dano moral em razão de negativa de atendimento médico, decorrente da suspensão do plano de saúde por inadimplência que não ocorreu. 2. No caso dos autos, a operadora do plano de saúde admitiu a ocorrência de falha no seu sistema que não registrou o pagamento das mensalidades em atraso, o que gerou a rescisão unilateral do contrato. 3. A instrução desenvolvida na demanda leva à conclusão de que houve negativa de atendimento médico à autora, configurando, assim, os danos morais. 4. Necessária a redução do quantum indenizatório, tendo em vista o grau mínimo de culpabilidade da operadora do plano de saúde, porque a recusa no atendimento ocorreu por erro no sistema e não de forma intencional, mas que em menos de um mês após a negativa da consulta médica houve o restabelecimento do plano de forma voluntária pela recorrente, embora não descaracterize o dano moral, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra justo e adequado para reparar os danos sofridos. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido para apenas e tão somente reduzir os danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais). À unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0060337-70.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: JANE LOPES SILVA, ADRYELLE LOPES SANTOS DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO EM VIRTUDE DE INADIMPLÊNCIA. MENSALIDADES PAGAS. AUTORA PORTADORA DE EFERMIDADES QUE NECESSITAM DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO POR CONTA DO USO DE REMÉDIO CONTROLADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSIDADE DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA ATENDER AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ALÉM DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, ESPECIALMENTE O GRAU DE CULPABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

A controvérsia cinge-se à ocorrência de dano moral em razão de negativa de atendimento médico, decorrente da suspensão do plano de saúde por inadimplência que não ocorreu.

2.

No caso dos autos, a operadora do plano de saúde admitiu a ocorrência de falha no seu sistema que não registrou o pagamento das mensalidades em atraso, o que gerou a rescisão unilateral do contrato.

3.

A instrução desenvolvida na demanda leva à conclusão de que houve negativa de atendimento médico à autora, configurando, assim, os danos morais.

4.

Necessária a redução do
quantum
indenizatório, tendo em vista o grau mínimo de culpabilidade da operadora do plano de saúde, porque a recusa no atendimento ocorreu por erro no sistema e não de forma intencional, mas que em menos de um mês após a negativa da consulta médica houve o restabelecimento do plano de forma voluntária pela recorrente, embora não descaracterize o dano moral, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra justo e adequado para reparar os danos sofridos.

5.

Recurso conhecido e parcialmente provido para apenas e tão somente reduzir os danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais). À unanimidade.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida nos autos da ação de indenização por danos (proc. Nº 0060337-70.2014.8.14.0301), tramitada na 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém, ajuizada por A. L. S. D. S., representada por JANE LOPES DA SILVA.

Na inicial, a autora, ora apelada, aduz ser portadora de paralisia cerebral – G80, evoluída com quadro irreversível de epilepsia - G409 e, por precisar de tratamento contínuo, aderiu, no ano de 2012, ao plano de saúde ofertado pela ré na condição de dependente da Sra. Doralice Santos da Silva, sua avó. Segue afirmando, que no dia 02/09/2014 a titular do plano recebeu notificação de inadimplência informando o atraso no pagamento das mensalidades referentes a Dezembro/2012 e Agosto/2014 e que caso tais faturas não fossem quitadas no prazo de 10 (dez) dias corridos, o contrato seria rescindido unilateralmente. Alega que no dia 08/10/2014 foi a uma consulta médica (que havia sido agendada com antecedência), porém ao iniciar o procedimento de identificação foi informada que
“o cartão não estava passando”
e que a funcionária havia lhe respondido que
“deveria ser inadimplência”
. Diz que tal situação levou a representante da menor a buscar à administração do plano de saúde levando prova da quitação das mensalidades do plano, porém recebeu informação que o contrato havia sido desativado e que a reativação do plano demoraria porque a documentação teria que ser encaminhada para sede da empresa em Fortaleza/CE. E mesmo tendo argumentado acerca da urgência do atendimento, já que menor precisava de receita para os medicamentos controlados e que esses remédios eram essenciais para estabilização da saúde mental dela, a consulta não foi liberada, motivo pelo qual buscou assistência no serviço público de saúde. Por fim, asseverou ter protocolado, no dia 10/10/2014, reclamação perante ANS, sendo que no dia 21/10/2014 recebeu informação da Central de Atendimento da HAPVIDA de que o plano estava liberado para consultas.

Com base nesses fatos, requereu a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de sessenta salários-mínimos.

Na contestação, foi defendido que a menor, enquanto beneficiária do plano, sempre teve a sua disposição de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento. Esclareceu que o cancelamento do plano de saúde ocorreu por consequência de um erro no sistema da operadora, sendo prontamente corrigido. E que essa situação não teria ocasionado, em momento algum, qualquer prejuízo à usuária, haja vista que quando constatou o equívoco, tratou logo e corrigir, alterando o status do plano para ATIVO, o que ocorreu no dia 21/10/2014. Rebate a alegação de que no dia 08/10/2014 a menor tinha consulta agendada, pois de acordo com o seu sistema não consta qualquer agendamento para referida data. Diz que no mês de Outubro/2014 consta apenas uma consulta e que foi realizada. Sustenta, ainda, não ser verossímil que a menor tenha ficado sem obter medicações e cuidados. E, por essas razões, não estaria configurado qualquer dano experimentado pela autora, inviabilizando a condenação por danos morais. Alternativamente, requereu a fixação do
quantum
indenizatórios em patamar proporcional e razoável.

Réplica apresentada refutando os argumentos da requerida e postulando a procedência do pedido autoral.

Em decisão ID 1641655 foram fixados os pontos controvertido na demanda e autorizado o depoimento pessoal da representante legal da operadora do plano de saúde, prova requerida pela autora. Contudo, em audiência (ID 1641656), houve desistência dessa oitiva.

Em seguida, as partes envolvidas apresentaram suas respectivas alegações finais.

Após foi proferida sentença com o seguinte comando final:

“Isto posto, julgo TOTALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO DA AUTORA para condenar a requerida HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a pagar o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, o qual deve ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data de publicação desta decisão (Súmula 362, do STJ), acrescido de juros de mora a partir da data do recebimento da notificação indevida (02/09/2014), com fulcro no art. 398, do CC, e na Súmula 54, do STJ.

Julgo, assim, extinto o processo com resolução do mérito, com base no art. 487, inciso I do CPC.

Custas e honorários pela requerida, estes fixados em 20% sobre o valor total da condenação.

P.R.I. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.”

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso de apelação aduzindo que apesar do juiz ter reconhecido indiretamente a ausência de negativa de atendimento ou maiores danos causados à infante, acabou condenando a HAPVIDA ao pagamento da indenização por entender pela configuração do ato ilícito quando da notificação de inadimplência da contratante do plano. Defende que a apelada não comprovou qualquer negativa, tampouco maiores danos causados pelos fatos narrados na inicial, devendo ser reconhecida a inexistência do dever de indenizar, já que o mero envio de notificação de inadimplência não justifica a condenação imposta, posto que não ultrapassou a esfera do mero dissabor. Sustenta a impossibilidade de manutenção da condenação porque o cancelamento do plano não gerou negativa ou impossibilidade de atendimento, além de ter sido resolvido administrativamente. Além disso, argui que ônus de demonstrar que a consulta foi negada seria da autora, pois a inversão do ônus da prova não ocorre automaticamente.

Ao final, postulou pelo conhecimento e provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial. Alternativamente, requereu a minoração dos danos morais fixados na origem.

Sem contrarrazões.

Coube-me a relatoria do feito por redistribuição por força da Ordem de Serviço Conjunta n° 02/2019 expedida pela Presidência e Vice-Presidência deste Tribunal.

A Procuradoria do Ministério Público exarou parecer pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento do plenário virtual.

Belém, 23 de agosto de 2022.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

2.

Razões recursais.

Pretende a recorrente a reforma da sentença que jugou procedente o pedido autoral, condenando-lhe ao pagamento do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais que a autora, menor de idade, teria sofrido em virtude da negativa de atendimento em razão da inadimplência do plano de saúde. De forma alternativa, pugna pela redução do
quantum
indenizatório.

Conforme relatado, a presente demanda se trata de indenização por danos morais em que a autora alega ser portadora de paralisia cerebral e epilepsia de quadro irreversível e, por conta dessas patologias, necessita de atendimento contínuo. E que apesar de ter agendado consulta para o dia 08/10/2014, referido atendimento lhe teria sido negado em função de inadimplência de duas mensalidades (Dezembro/2012 e Agosto/2014) e, por fazer uso de medicamento controlado, teve que buscar assistência no SUS para obtenção da receita médica.

Na sentença, embora tenha sido reconhecido o dever de indenizar por parte da operadora do plano de saúde, nota-se que a fundamentação da procedência foi baseada apenas no fato da ré ter admitido que o cancelamento do contrato ocorreu por falha no seu sistema sem que tenha causado qualquer prejuízo à menor.

Para melhor compreensão trago o trecho do
decisum
que ora se discute:

“Em que pese a confissão de falha no sistema que gerou o cancelamento do plano sem que tenha causado qualquer prejuízo a menor, sob a alegação de falta de registro no sistema de atendimento ou consulta agendada, temos a autora juntando comprovação de notificação indevida de inadimplência que gerou o cancelamento do contrato, ou seja, a falha alegada é interna de falta de registro do pagamento devido das parcelas cobradas, gerando dessa forma falha na prestação de serviço e causando danos”

É nesse ponto a principal insurgência da recorrente, pois defende existência de contradição no
decisum
, pois, num primeiro momento, foi afirmado que o cancelamento do plano não trouxe prejuízo algum à infante, mas lhe condenou a ressarcir os danos morais em virtude da titular do plano de saúde de ter recebido notificação indevida de inadimplência.

Pois bem. Cediço que para existir o dever de indenizar, faz-se necessária demonstrar, de forma cumulativa, a conduta ilícita do agente, a sua culpabilidade, o dano provocado à vítima, bem como o nexo de causalidade, entre este e o comportamento ilícito. Na ausência de qualquer um destes requisitos inexiste o dever de indenizar.

No caso dos autos e, nos termos do art. 927, parágrafo único do Código Civil e art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade é objetiva, pois se trata de operadora de plano de saúde, sendo necessária apenas a comprovação induvidosa do dano e do nexo de causalidade entre o prejuízo e o ato ilícito.

Com relação ao ato ilícito não há maiores considerações a fazer, já que a ré, tanto na contestação quanto na apelação, confessou ter ocorrido equívoco no seu sistema e, por isso, não foram registrados pagamentos efetuados pela titular do plano de saúde, inexistindo pendência de pagamento quando da rescisão do contrato.

A controvérsia reside na existência de danos decorrente desse cancelamento.

De fato, o simples envio de notificação de inadimplência, mesmo estando totalmente quite com suas obrigações, não é capaz, por si só, gerar dano a ser indenizado. No entanto, na hipótese dos autos, além da cobrança indevida, a autora sustenta ter ocorrido negativa de atendimento em razão da inadimplência, tendo se visto obrigada a procurar o SUS para obter receita médica dos remédios de uso controlado para suas patologias. Para tanto, juntou laudo médico atestando as doenças e receita médica prescrita por profissional do SUS.

A HAPVIDA, por sua vez, diz não ter sido demonstrada a negativa de atendimento,
pois, de acordo com o seu sistema, não consta qualquer agendamento para o dia 08/10/2014 e que no mês de Outubro/2014 houve apenas uma consulta e que foi realizada. Sustenta, ainda, não ser verossímil que a menor tenha ficado sem obter medicações e cuidados, pois, pelo histórico de consultas, ela ficou com mesmo tempo de intervalo entre as consultas, mesmo considerando o cancelamento do plano.

Com relação ao ônus da prova, ainda que se trate de relação consumerista, a sua inversão não é, em tese, automática, e deve ocorrer se presentes a hipossuficiência e/ou a verossimilhança das alegações da parte requerente, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumir, o que ocorre no presente caso. Ou seja, o ônus probatório é da HAPVIDA.

A autora fez prova das doenças que possui (paralisia cerebral e epilepsia de quadro irreversível) e que faz uso de medicamento controlado. Além disso, apenas dias dois depois da negativa da consulta (ou seja, no dia 10/10/2014), a genitora da menor se dirigiu ao núcleo da Agência Nacional de Saúde de Belém para protocolizar reclamação contra a ré sobre o cancelamento do plano de saúde por inadimplência, bem como trouxe prova de que buscou atendimento junto ao SUS para obtenção do remédio controlado que a menor fazia uso, afastando a tese da defesa de que não ficou sem atendimento. Com isso, entendo haver demonstração de lastro probatório mínimo das alegações autorais.

Não obstante, a HAPVIDA tenha acostado “Relatório da Ficha Médica do Usuário”, na qual se observa que no mês de Outubro/2014 houve apenas uma consulta no dia 27/10/2014, tão somente por este documento não se pode afastar a alegação de negativa de consulta do dia 08/10/2014. Digo isso, porque em momento algum a ré trouxe a informação de quando o cancelamento foi efetivado. Ora, como a notificação de inadimplência foi recebida no dia 02/09/2014, conclui-se que a rescisão do contrato de saúde ocorreu no dia 12/09/2014. Assim, quando da consulta do dia 08/10/2014, o plano já estava cancelado e por essa razão não há registros de consulta no relatório apresentado pela ré. Não se pode olvidar que autora, na inicial, diz que
“o cartão não estava passando”
, o que explica a ausência de referência de consulta nesse dia no documento apresentado.

Oportuno transcrever trecho da manifestação do Ministério Público que ratifica o posicionamento aqui adotado:
“(...) Foi reconhecido pelo Recorrente que houve uma falha no sistema da operadora, causando a negativa do atendimento ao alegar que o plano estava cancelado por inadimplência, quando na verdade a consumidora, ora Apelada, estava em dias com suas mensalidades perante a fornecedora dos serviços, causando certamente aborrecimentos e constrangimentos, agravado, ainda, pelo fato de ser menor impúbere e portadora de necessidades especiais, como está acostado nos presentes autos.”

Desta forma, entendo que o capítulo da sentença que reconheceu a responsabilidade do ré em virtude de falha na prestação do serviço deve ser mantida, contudo, por outra fundamentação, qual seja, recusa indevida de atendimento médico, mesmo que a usuária do plano de saúde estivesse quite com seus pagamentos.

Passo ao exame do pedido alternativo de redução do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Acerca do
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização por dano extrapatrimonial deve ser arbitrada em montante que possa cumprir o caráter pedagógico a que se presta, sem, contudo, ser fonte de enriquecimento sem causa da parte que teve seu patrimônio subjetivo violado, servindo-lhe apenas como compensação pela dor sofrida.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização deve observar a condição econômica da vítima, bem assim a capacidade do agente causador do dano, aplicando-se substancialmente os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

No caso em questão, a autora sofreu recusa no atendimento médico por conta de situação de inadimplência, sendo que estava quite com suas obrigações e por isso, teve que buscar o SUS para conseguir receita médica dos remédios controlados que usa. Contudo, tendo em vista o grau mínimo de culpabilidade da operadora do plano de saúde porque a recusa no atendimento ocorreu por erro no sistema e não de forma intencional, mas que em menos de um mês após a negativa da consulta houve o restabelecimento do plano de forma voluntária pela recorrente, embora não descaracterize o dano moral, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) seja mais justo e adequado para reparar os danos sofridos
.

4.

Parte dispositiva.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso de apelação e LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para apenas e tão somente reduzir os danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 27/09/2022