Tribunal: TJPA
Processo: 0083056-80.2013.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7775 - Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2022-11-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE SE EMBASA EM PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 50.000,00 ADEQUANDO-SE AOS PRECEDENTES EM CASOS SEMELHANTES. AGRAVO INTERNO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 31ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado realizada em 21/11/2022, à unanimidade, em conhecer dos recursos negando provimento ao agravo interno interposto pela Hapvida Assistência Médica LTDA e dar parcial provimento ao agravo interno interposto pelas partes Cesar Augusto Soeiro Ferreira, Alessandra Cristina Soeiro Ferreira e Andrea Cristina Soeiro Ferreira, nos termos do voto da Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES. Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0083056-80.2013.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: CESAR AUGUSTO SOEIRO FERREIRA, ALESSANDRA CRISTINA SOEIRO FERREIRA, ANDREA CRISTINA SOEIRO FERREIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE SE EMBASA EM PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 50.000,00 ADEQUANDO-SE AOS PRECEDENTES EM CASOS SEMELHANTES.

AGRAVO INTERNO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 31ª Sessão Ordinária da 1ª Turma de Direito Privado realizada em 21/11/2022,
à unanimidade,
em conhecer dos recursos negando provimento ao agravo interno interposto pela Hapvida Assistência Médica LTDA e dar parcial provimento ao agravo interno interposto pelas partes Cesar Augusto Soeiro Ferreira, Alessandra Cristina Soeiro Ferreira e Andrea Cristina Soeiro Ferreira, nos termos do voto da Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES.

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno na Apelação Cível interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA E MARIA DE NAZARÉ MONTEIRO SOEIRO, sucedida por CESAR AUGUSTO SOEIRO, ALESSANDRA CRISTINO SOEIRO e ANDREIA CRISINO SOEIRO FERREIRO,
contra decisão monocrática de lavra desta Relatora, que deu parcial provimento ao recurso de Agravo interno na apelação cível da parte Hapvida.

Narram os autos que
MARIA DE NAZARÉ MONTEIRO SOEIRO
que possuía plano de saúde da empresa Ré desde 04/03/2013 e que em 01/12/2013 foi encaminhada ao hospital vinculado a empresa, denominado Layr Maia, e desde então encontrava-se internada em estado grave com princípios de AVC, necessitando de transferência urgente para a UTI.

Entretanto, a Requerida se negou a disponibilizar um leito na Unidade de Terapia Intensiva, em razão do período de carência do plano não haver transcorrido, bem como a mesma já possuía a enfermidade quando da celebração do contrato.

A parte autora ingressou com a ação de obrigação de fazer c/c danos morais, pleiteando que a Ré procedesse a sua imediata internação na UTI, sob pena de multa diária; a indenização por dano moral, bem como a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Juntou ao pedido, os documentos inseridos às fls. 18/26.

Às fls. 27/28, o Juízo de Plantão deferiu o pedido de tutela antecipada, bem como determinou a citação do Requerido.

Citada, a Requerida apresentou contestação às fls. 50/61, alegando que já cumpriu a tutela antecipada determinada e que desde a entrada da Requerente no hospital, foram realizados todos os procedimentos indispensáveis a saúde da paciente, trazendo à colação os exames realizados.

Aduziu, ainda, que a Autora estaria diante de doença preexistente à assinatura do contrato e devido a isso encontrava-se em período de Cobertura Parcial Temporária, tendo que cumprir, obrigatoriamente, o período de 24 (vinte e quatro) meses de carência. Requer, em seus pedidos, a improcedência da ação. Junta ao pedido, os documentos inseridos às fls. 62/120 dos autos.

Intimada para se manifestar sobre a contestação, a Requerente, às fls. 123/139, em síntese, reiterou os fatos e pedidos contidos na exordial, refutando as alegações da Requerida.

Às fls. 140/150, o Requerido informou o devido cumprimento da tutela deferida por este juízo, bem como às fls. 151/152 foi comunicado o falecimento da Autora, vinculando o fato ocorrido ante a demora no procedimento realizado pela Ré, o qual só fora consumado após o deferimento da tutela, pugnando pelo julgamento antecipado da lide.

Designada audiência preliminar, cujo termo se encontra juntado às fls. 170 nos autos, prejudicada qualquer possibilidade conciliatória ante a ausência da parte Requerida, o juízo determinou a citação da Ré para contestar a habilitação dos herdeiros, tendo o Requerido juntado às fls. 171/172 sua impugnação.

Às fls. 173, o Juízo a quo deixou de acolher a impugnação do Réu, acolhendo a habilitação dos herdeiros e designando nova audiência preliminar, cujo termo encontra-se juntado às fls. 174.

Às fls.180 nos autos a parte Autora juntou aos autos certidão de nomeação de Inventariante da Autora falecida.

Sobreveio a sentença recorrida lavrada nos seguintes termos:

(...)

O ponto crucial da controvérsia repousa em saber se o plano de saúde Requerido, estaria ou não obrigado a cobrir atendimento médico-hospitalar, requisitado pela Autora, dado que o período de carência não decorreu por completo quando de sua solicitação.

Registre-se que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que se mostra evidente ao interpretar conjuntamente os artigos 170 e 193 do referido Diploma Legal, dispondo, ainda, em seus artigos 196, 197 e 199, respectivamente, que:

(...)

Conclui-se, de tais normas legais, que a intenção do constituinte foi assegurar a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde, impondo, para tanto, ao Estado, o dever constitucional de garantir, por meio de políticas sociais e econômicas, ações que concedam a todos o acesso à assistência médica, permitindo-se que a assistência à saúde também seja prestada através da livre iniciativa, ressalvando que tais serviços assumam o "status" de relevância para o poder público, a fim de que este possa fiscalizá-los e controlá-los, do que resume que o particular, prestando os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica integral para os aderentes dos respectivos serviços.

Depreende-se dos autos que a ré recusou-se indevidamente a cobrir as despesas médico-hospitalares requisitadas em caráter emergencial.

(...)

No caso presente, há de considerar que houve prejuízo à autora já que, quando em vida, passou por abalos psicológicos, angustia e sofrimento para conseguir assegurar seu direito contratual que lhe custou, àquela época, sua própria vida, tendo em vista que logo após a concessão da tutela antecipada esta veio a falecer.

Por tais razões, nenhuma indenização será capaz de fazer retornar o tempo e trazer a vida da Autora de volta, mas tenho que a quantia equivalente a R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), é justa e compatível à dor moral por ela sofrida e servirá como medida pedagógica à Requerida para que não reincida na prática de atos de tal natureza, evitando, assim, prejuízos insuperáveis a terceiros de boa fé. Importante, ainda, mencionar que a Requerida possui plenas condições de arcar com tal verba indenizatória, uma vez ser Empresa que vem experimentando grande ascensão no âmbito Nacional.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a Ação, com fulcro nos arts. 5º, 170, 193, 196, 197, 199 da Constituição Federal; 51, 83, 84, §3º e §4º do Código de Defesa do Consumidor, art. 12, II, b da Lei 9.656/98, e extingo o processo, com resolução do mérito de acordo com o art. 269, I do CPC e em consequência CONDENO A REQUERIDA a Pagar a quantia de R$150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) à autora (sucessores), correspondente aos danos morais, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data do ato ilícito, 1º/12/2013 (quando teve negado o leito requisitado), cujos valores deverão ser, ainda, corrigidos a partir da data de publicação desta Decisão.

Condeno também a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, devidamente atualizados.

P.R.I.C.

Belém, 20 de agosto de 2015.

ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS

Juiz de Direito Titular da 12ª Vara Cível da Capital

Inconformada a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
recorreu a esta instância (fls. 184/209) alegando que não houve falha no atendimento da Sra. Maria Nazaré Monteiro Soeiro, que tenha como resultado final a sua morte, isto porque a usuária gozou de todos os benefícios do plano, realizando todos os atendimentos que necessitava, mesmo que em um curto espaço de tempo.

Aduziu que nos autos não consta nenhum conteúdo técnico-médico capaz de atestar que o resultado final morte da Sra. Maria, esteja diretamente vinculado com qualquer ato ou omissão da operadora de plano de saúde, já que o estado da beneficiária era muito delicado.

Sustentou que não há no caso dos autos relação ou nexo causal entre o falecimento da Sra. Maria Nazaré e o atendimento prestado pela apelada, uma vez que aquela recebeu todos os cuidados necessários para o tratamento de sua doença.

Concluiu que inexistindo ilícito, inexiste também dever de indenizar a título de danos morais, razão pela qual tal condenação deve ser afastada.

Disse que, na remota hipótese de ser mantida a condenação em danos morais, requer a redução do quantum arbitrado pelo juízo de primeiro grau, pois o importe de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) mostra-se excessivo, desproporcional e em dissonância com os postulados da razoabilidade.

Requereu, o conhecimento e total provimento do recurso de apelação.

O recurso foi recebido em seu duplo efeito, conforme decisão de fls. 210 dos autos.

Apresentadas contrarrazões às fls. 211/233, oportunidade em que os herdeiros da Sra. Maria de Nazaré monteiro Soeiro impugnaram os pontos arguidos na apelação e requereram a manutenção da sentença.

O Ministério Público do Estado do Pará apresentou parecer às fls. 240/245 dos autos opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Proferi decisão monocrática às fls. 260/263, com ementa lavrada nos seguintes termos:

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.

- A negativa de cobertura de procedimento de emergência é ilegal e gera dano moral, tendo em vista que agrava o sofrimento psíquico do usuário que já se encontra com saúde debilitada.

- O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO apenas para reduzir o importe dos danos morais de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) para R$ 100,000,00 (cem mil reais).

Às fls. 264/266, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs Embargos de declaração atacando exclusivamente o julgamento monocrática, porque havia solicitado a realização de sustentação oral quando do julgamento do recurso.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para declarar a nulidade da decisão guerreada e a designação de nova data para julgamento da Apelação, sendo-lhe oportunizado o direito de sustentação oral.

Transcorrido o prazo legal sem contrarrazões (fl. 270), proferi monocrática, nos termos do art. 1.024, §2º, do NCPC, conhecendo e negando provimento aos Embargos Declaratórios.

Às fls. 281/204, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs presente Agravo Interno sustentando os seguintes pontos:

1. Defende que o feito não poderia ter disso julgado monocraticamente, devido o CPC limitar apenas ao julgamento em recurso repetitivo e entendimento firmado em incidente de resolução de demanda respetiva.

2. Afirma que admitir a fundamentação de que a morte da Apelada estaria relacionada a conduta da ré implicaria em questão técnica e que precisaria ter sido oportunizada a produção pela Ré, ocasionando a nulidade do processo.

3. Sustenta que a redução do valor de danos morais foi ínfimo e que manter a indenização de R$ 100.000,00 por uma negativa de atendimento exercida em exercício legal de direito, na qual a paciente em momento algum restou desassistida é totalmente irrazoável e incoerente.

4. Afirma que a carência contratual é legitima e que na urgência a Ré fica obrigada apenas a prestar o suporte necessário em hospital conveniado ao paciente até que o mesmo possa ser transferido a outro estabelecimento ou que este opte por pagar o atendimento de forma particular.

Diz que no caso, embora a concessão da liminar, como não chegou a haver a transferência a empresa ré assumiu com o atendimento integral a paciente.

5. Insiste que o caso da paciente era de cobertura parcial temporária e que enquanto não tivesse a mesma concluído a carência de 24 meses, não poderia realizar procedimento cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, pelo que inexiste ilícito contratual.

6. Diz também que a decisão monocrática é omissa com relação aos honorários advocatícios e atualização da condenação.

Finaliza, pugnando o conhecimento e provimento do presente Agravo Interno, com o afastamento da deserção e julgamento da Apelação.

Regularmente intimado, o agravado não apresentou suas contrarrazões.

Proferi decisão monocrática (id. Bum. 5171604- pag 2/14), dando parcial provimento ao Agravo Interno de Hapvida, com ementa lavrada nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE SE EMBASA EM PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 100.000,00.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS, PARA REDUZIR A INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS PARA R$ 20.000,00 ADEQUANDO-SE AOS PRECEDENTES EM CASOS SEMELHANTES.

- A negativa de cobertura de procedimento de emergência é ilegal e gera dano moral, tendo em vista que agrava o sofrimento

psíquico do usuário que já se encontra com saúde debilitada.

- O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

- Neste pensamento, considerando que os danos morais devem se limitar a recusa de cobertura, já que a morte da usuária não é objeto da ação tenho que o valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) é desarrazoado e desproporcional.

- Indenização reduzida para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

No id. Num. 5171605, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
interpôs presente Agravo Interno sustentando que:

1. O feito não comporta julgamento monocrático, devido o CPC limitar apenas ao julgamento em recurso repetitivo e entendimento firmado em incidente de resolução de demanda respetiva.

2. Defende a inexistência de ato ilícito, já que a carência contratual é legitima, pois prevista na Lei 9656/1998. Afirma que é dever da Operadora garantir o atendimento emergencial necessário à manutenção da vida do usuário, mitigando, pois, os sintomas apresentados, e isto, por um período máximo de 12hs e, após isso, prestá-lo como se o plano do usuário fosse de cobertura apenas Ambulatorial.

3. Insiste que o caso da paciente era de cobertura parcial temporária e que enquanto não tivesse a mesma concluído a carência de 24 meses, não poderia realizar procedimento cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, pelo que inexiste ilícito contratual. Sustentou que a doença era pré-existente.

4. Diz também que a decisão monocrática é omissa com relação aos honorários advocatícios e atualização da condenação.

MARIA DE NAZARÉ MONTEIRO SOEIRO, sucedida por CESAR AUGUSTO SOEIRO, ALESSANDRA CRISTINO SOEIRO e ANDREIA CRISINO SOEIRO FERREIRO
apresentaram agravo interno (Id. Num. 5171606) alegando que:

1.

Houve violação da inversão do ônus da prova, haja vista que tratando-se de relação submetida ao CDC caberia ao réu desconstituir o direito do autor.

Defende que o período de cerca de 72h que a Sra. Maria ficou sem assistência médico/hospitalar adequada, para tratamento do Acidente Vascular Cerebral que lhe acometia, contribuiu direta e significativamente para a redução de suas chances de sobrevida e o seu conseqüente óbito.

2.

Aduz que a responsabilidade civil é objetiva, estando presente o ilícito, o dano e o nexo de causalidade.

3.

Sustenta a incorreta redução do quantum indenizatório e da necessidade de restabelecimento do valor fixado anteriormente.

Contrarrazões apresentadas no id. Num. 5171607 e 5171608.

VOTO

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço dos recursos e passo a sua apreciação em conjunto.

Prima facie, rejeito a alegação de usurpação de competência do órgão colegiado.

Como cediço, o julgamento monocrático está autorizado de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do NCPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do NCPC. Vejamos:

NCPC.

Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

§ 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

(...)

Art. 932. Incumbe ao relator:

(...)

III -
não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado
ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

IV -
negar provimento a recurso que for contrário
a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

(...)

VIII -
exercer outras atribuições estabelecidas no regimento interno do tribunal
.

Regimento interno.

Art. 133. Compete ao relator:

(...)

III - apreciar as medidas urgentes nos recursos e nos processos de competência originária do Tribunal, salvo se houver sido arguido seu impedimento ou suspeição;

X - julgar prejudicado pedido de recurso que manifestamente haja perdido objeto e mandar arquivar ou negar seguimento a pedido ou recurso claramente intempestivo ou incabível;

XI -
negar provimento ao recurso contrário:

a) à súmula do STF, STJ ou do próprio Tribunal;

b) ao acórdão proferido pelo STF ou STJ no julgamento de recursos repetitivos;

c) ao entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

d)
à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores;
(Redação dada pela Emenda Regimental nº 03 de 21/07/2016).

XII - dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária:

a) à súmula do STF, STJ ou do próprio Tribunal;

b) a acórdão proferido pelo STF ou STJ em julgamento de recursos repetitivos;

c) a entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Cortes Superiores; (Redação dada pela Emenda Regimental nº 03 de 21/07/2016).

Sobre o tema há farta jurisprudência desta Corte e do STJ. Quanto à possibilidade de
julgamento do recurso por meio de decisão monocrática
, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OBSERVÂNCIA DA SÚMULA Nº 568 E ART. 206, XXXVI DO RITJRS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCESSOADMINISTRATIVO. PROCON. MULTA. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO IDÔNEA ART. 300, § 1º DO CPC. CABIMENTO. Preliminar I - Não demonstrada a mácula formal no julgamento na forma monocrática, pois em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, com base no Enunciado da Súmula nº 568 do e. STJ; e no art. 206, XXXVI do RITJRS. Mérito II - Evidenciada a índole cautelar da garantia prevista no §1º do art.300 do CPC de 2015, para fins do cumprimento da autuação, no caso de eventual improcedência da ação. De outra parte, a presunção de legalidade dos atos administrativos, e a aparente observância do contraditório e da ampla defesa no processo administrativo. Nesse contexto, ao menos nesta sede de cognição precária, indicada a tipicidade da caução idônea. III Dessa forma, diante da inexistência de elementos capazes de alterar o julgamento, nada a reparar na decisão monocrática. Preliminar rejeitada. Agravo interno desprovido.(Agravo, Nº 70079766648, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Delgado, Julgado em: 28-03-2019).

No mérito, a carência para os casos de urgência e emergência é regulamentada pelo artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n° 9.656/98, vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência
;

No caso em exame, a urgência e emergência restou demonstra pelo laudo médico juntado no Id. Num. 5171575, que aponta ter a paciente sofrido um acidente vascular cerebral, necessitando com urgência ser transferida para a Unidade de Tratamento Intensivo.

Embora,
a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
tente justificar que o AVC tenha sido causado por doença pré-existente, a legislação não faz diferenciação, portanto, em sendo admitido usuário em atendimento de urgência e emergência, não pode haver a recusa no tratamento, nos termos da jurisprudência que segue:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI. RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgRg no Ag 1321321/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A Corte de origem consignou que
o tratamento médico era urgente e que nestes casos o prazo de carência previsto no contrato era de 24 horas e foi devidamente cumprindo.
Alterar estas conclusões demandaria reexame de provas e análise de cláusulas contratuais. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no Ag 1393282/RS, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 28/06/2011)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

I -
Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
.

II -
No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1º/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI.

III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência.

IV - Recurso Especial provido.

(REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA. SEGUROS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MÉDICO E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LAUDO MÉDICO. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Trata-se de ação de indenização, relativamente a negativa de tratamento médico e internação hospitalar em face do prazo de carência contratual, julgada procedente na origem. Monocrática do Relator - Ao relator, na função de juiz preparador dos recursos, no sistema processual vigente, compete o exame do juízo de admissibilidade recursal. Agora, no entanto, pelas novas regras introduzidas ao art.557 do CPC, em especial pela Lei Federal n.9756/98, o relator tem, também, o juízo de mérito do recurso, ao menos em caráter provisório. O relator pode decidir tudo, desde a admissibilidade do recurso até o seu próprio mérito, sempre sob o controle do colegiado a que pertence, órgão competente para decidir, de modo definitivo, sobre a admissibilidade e mérito do recurso. É indispensável a releitura desse pergaminho processual em consonância com as luzes do inc.LXXVIII do art.5º da CF/88, com a redação moderna e atualizada que lhe emprestou a EC n.45/2004, que rende inocultável prestígio à celeridade da prestação jurisdicional e a prioridade dos meios que garantam a celeridade da tramitação processual. Essa novel exegese do art.557 do CPC de natureza elástica e abrangente é impositiva, indispensável e sistêmica ao readequá-lo como instrumento acelerador da distribuição da jurisdição, permitindo, como consequência, juízo de mérito pelo relator, em caráter provisório (não precário), sem arranhar ou suprimir a competência definitiva do órgão colegiado, se provocado a tanto. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC. Inteligência da Súmula 469 do STJ. A parte demandante demonstrou, "quantum satis", o caráter emergencial dos procedimentos realizados pelo autor Elói Antônio Reis, haja vista que restou acometido por neoplasia maligna de pâncreas com metástase no fígado e sofreu acidente vascular cerebral, razão pela qual a cobertura não poderia ter sido negada, consoante prevê o artigo 35-C da lei nº 9.656/98.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica em rejeitar a recusa de cobertura sob o fundamento de prazo de carência diante situações emergenciais e de risco de vida. Destarte, diante da circunstância excepcional do caso concreto, constituída por necessidade de internação de emergência e tratamento de igual premência decorrente de moléstia grave que, se não combatida a tempo, tornaria inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida, tem-se que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, nos termos da legislação incidente. Cobertura securitária devida.
A injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofrido. Precedentes do egrégio STJ. Sentença mantida. APELAÇÃO DESPROVIDA MONOCRATICAMENTE.(Apelação Cível, Nº 70057396764, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 25-02-2014)

Ementa: Apelação cível. Seguros. Plano de saúde.
Negativa de custeio. Acidente Vascular Cerebral. Necessidade de atendimento. Urgência. Inteligência do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei 9.656/98.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.
O estado de emergência, caracterizado pela necessidade de tratamento imediato do segurado, obriga o plano de saúde ao reembolso das despesas médico-hospitalares, porquanto evidenciada a urgência clínica, que se afigura como situação especial para efeito de carência estipulada no contrato de prestação de serviços
. Apelo não provido.(Apelação Cível, Nº 70052069895, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 21-03-2013)

Consigno mais, resta incontroverso que houve a demora na transferência da usuária para a para a Unidade de Tratamento Intensivo, ante a recusa de cobertura, o que foi sanado com a liminar concedida no id. Num. 5171576, a qual foi cumprida pela Operadora do plano de Saúde na mesma data, em 03/12/2013, consoante comprova a petição de id num. 5171582.

Neste viés, os precedentes do STJ são uníssonos no sentido de que
a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofrido.
Vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES.

1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes.

3. Agravo regimental não provido.

(AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012)

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.

2. Agravo regimental não provido.

(AgRg nos EDcl no REsp 1236875/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 24/02/2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. LIMITATIVA EM CASOS DE EMERGÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO CONFIGURADO. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal a quo, ao condenar a recorrente ao pagamento de danos materiais e morais em decorrência da negativa de prestação de serviços médicos, julgou a demanda em consonância com a jurisprudência deste colendo Tribunal, ao considerar abusiva cláusula contratual que limite tratamento médico em casos de emergência, como ocorreu na hipótese.

2. É pacífico o entendimento deste Pretório no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no REsp 1028384/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 18/05/2012)

CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO.

1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada - naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.

2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

3. Recurso especial provido.

(REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA NÃO APROVAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes.

2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada.

3. Agravo regimental não provido.

(AgRg no REsp 1253696/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 24/08/2011)

CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor.

II. Caso em que a situação do autor era grave e o risco de sequelas evidente, ante a amputação, por necrose, já ocorrida em outro membro, que necessitava urgente de tratamento preventivo para restabelecer a adequada circulação.

II. Recuso especial conhecido e provido. (REsp 1167525/RS, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 28/03/2011)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. A agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada, razão que enseja a negativa de provimento ao agravo regimental.

2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento contratual não enseja o direito ao ressarcimento dos danos morais, a jurisprudência desta Corte é assente no sentido de que, considerada injusta a recusa de cobertura de seguro de saúde, é devida a indenização pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do assegurado. Precedentes.

3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no Ag 1100359/MT, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2010, DJe 03/12/2010)

RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. RECUSA DE PROCEDIMENTO QUE CAUSA RETARDAMENTO DE CIRURGIA. NÃO-FORNECIMENTO DE CATETER E, DEPOIS, ALEGAÇÃO DA PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DE DESCONFORMIDADE COM A PREVISÃO CONTRATUAL, POR REQUISIÇÃO DO PROFISSIONAL NÃO AUTORIZADO E POR NÃO-FORNECIMENTO DE CATETER - REQUISIÇÃO JÁ ANTES AUTORIZADA.

Cabe indenização por danos morais na hipótese em que a empresa de seguro de saúde, alegando não-previsão em cláusulas pactuadas, deixa de autorizar a realização de procedimento cirúrgico solicitado por profissional não credenciado, quando já antes havia autorizado a requisição do mesmo profissional, adiando a cirurgia por não-fornecimento de cateter obtido pela própria paciente por doação.

Recurso não conhecido. (REsp 964.999/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 15/04/2008)

Diante do exposto, mostra-se evidente o dano e o dever de indenizar da ré.

No que tange a prova do dano moral, tem-se que no caso, se mostra in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto.

No tocante ao quantum indenizatório fixado na decisão agravada, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), pelo que reafirmo cabimento de seu arbitramento.

A fixação do quantum pelo juízo a quo
(ID.
5171586
)
e a monocrática impugnada
(Id.
5171604
) foi exagerado
para compensar os danos experimentados pela mãe dos Apelados.

No meu entender,
não há qualquer lastro probatório que comprove que a morte de Maria de Nazaré Monteiro Soeiro tenha se dado pela demora na transferência da UTI.

Ao contrário, o laudo datado do dia anterior a concessão da liminar e apresentado na exordial comprova que a paciente ao dar entrada na Urgência teve diagnóstico de AVC e encontra-se entubada, sob ventilação mecânica (Num. 5171575 - Pág. 26), bem como os documentos trazidos pela Hapvida id. Num. Num. 5171578 - Pág. 22 às Num. 5171579 - Pág. 6, revela que a mesma foi acompanhada pela equipe médica e monitorada diariamente.

Se houve, o falecimento da usuária, não há provas que foi causado pela má prestação do serviço, eis que o referido sinistro somente ocorreu após 7 dias da entrada da paciente na Urgência da HAPVIDA, o que não é possível concluir o nexo causal com o objeto desta demanda, devendo ser investigado em outra ação, desta vez, proposta pelos familiares.

Neste pensamento, considerando que os danos morais devem se limitar a recusa de cobertura, já que a morte da usuária, não é objeto da ação tenho que o arbitramento de danos morais e valor tão elevado é desarrazoado e desproporcional, considerando os precedentes que segue:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. GRAVE ESTADO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTIFICAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O contrato entabulado entre as partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, porque se trata de plano de saúde firmado com entidade aberta, devendo as suas cláusulas serem interpretadas de maneira mais favorável à parte vulnerável na relação jurídica, nos termos do art. 47, do referido Diploma legal. 2. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Outrossim, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em ponderação com os princípios contratuais restritivos. 3. O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de assistência domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, sendo certo que, em princípio, os custos do tratamento domiciliar inferiores àqueles praticados pelos hospitais, que, notoriamente, cobram elevado valor de hotelaria. 4. A recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento ou à própria manutenção da vida do paciente causa abalo moral (in re ipsa), porquanto viola os direitos da personalidade. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte de Justiça. 5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque,
o valor de R$ 6.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado, sobretudo se considerado que a autora sofreu AVC de grande extensão e a conduta da ré milita contra a recuperação do seu delicado estado de saúde
. 6. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida íntegra.

(Acórdão 1200088, 07141738620188070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA -- PRAZO DE CARÊNCIA - RESOLUÇÃO CONSU 13 - LIMITE DE 12 HORAS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS - INDENIZAÇÃO MANTIDA

1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência.

2. A validade de cláusulas contratuais que impõem o cumprimento de prazos de carência para cobertura de determinados procedimentos condiciona-se à inexistência dos eventos emergência ou urgência, pois não é razoável exigir do segurado acometido por situação clínica que foge da sua esfera de controle, o aguardo do transcurso de tempo para submeter-se a atendimento especializado.

3. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida recusa de cobertura da internação pelo plano de saúde caracterizam o dano moral in re ipsa indenizável.

4. Para o arbitramento do valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano (R$ 10.000,00).

5. Negou-se provimento ao apelo da ré.

(Acórdão 917086, 20150110113293APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, , Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/1/2016, publicado no DJE: 5/2/2016. Pág.: 188)

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. AFASTAMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA CONFIGURADA. DEVER DA SEGURADORA RÉ DE RESSARCIR O HOSPITAL QUANTO AOS VALORES RELATIVOS À INTERNAÇÃO E AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A QUE FOI SUBMETIDO O AUTOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DA SEGURADORA REQUERIDA DE INDENIZAR. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante disposição do seu art. 3º, § 2º; art. 35 da Lei n.º 9.656/98 e súmula 469 do STJ. Incontroverso nos autos que o autor foi hospitalizado com urgência e submetido a procedimento cirúrgico, em face de quadro de hérnia discal em acoplamento e queda súbita de força no pé esquerdo. Não obstante a urgência do procedimento, o autor foi surpreendido com a negativa de cobertura da ré, tendo o hospital requerido procedido com a cobrança dos valores referentes aos procedimentos hospitalares. Os documentos juntados aos autos atestam que a internação do autor se deu em virtude de situação de urgência, cuja carência é de vinte e quatro horas, restando afastada tal hipótese como justificativa para a negativa de cobertura, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. Cumpre o destaque de que a seguradora ré não produziu provas robustas, hábeis a rechaçar a tese da parte autora. O atestado médico que expressa a situação de emergência em que foi internado o demandante, aliado aos documentos que comprovam que o autor foi internado e submetido à cirurgia, respaldam a pretensão autoral. Com efeito, a questão da cirurgia ter sido realizada por médico não cooperado não configura como devida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. Há de se atentar, entretanto, que os honorários médicos devem ser limitados aos termos estipulados no Plano de Saúde em questão. Por conseguinte, deve a seguradora ré proceder com o pagamento, ao hospital réu, dos valores referentes ao procedimento cirúrgico e internação a que foi o requerente submetido, inclusive no que se refere aos honorários médicos, estes últimos limitados ao pactuado no plano. Consequência lógica é a manutenção da determinação de inexistência de débito do autor para com o hospital, em virtude da fundamentação supra.
Dos danos morais. Em situações tais, em que a parte necessita de tratamento de urgência, cujo quadro clínico implicaria em risco imediato de vida e de lesões irreparáveis ao autor, presumido esta o dano moral, pois verificam-se "in re ipsa", ou seja, decorre da força dos próprios fatos, pouco importando inexista prova nos autos quanto ao efetivo prejuízo sofrido pela vítima em face do evento danoso. Pela dimensão do fato e sua natural repercussão na esfera do lesado, é impossível deixar de imaginar que o dano não se configurou. Precedentes. Dessa forma, levando em consideração as questões fáticas da presente ação, a extensão do prejuízo, bem como a quantificação da conduta ilícita e capacidade econômica do ofensor, entendo que a quantia deve ser fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Sucumbência redimensionada. DADO PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DOS RÉUS.(Apelação Cível, Nº 70069212199, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Léo Romi Pilau Júnior, Julgado em: 25-05-2016)

Neste raciocínio, adequando aos julgados que vem sendo praticados neste Colegiado DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte autora e MAJORO a indenização de R$ 20.000,00 para R$ 50.000,00 é a medida mais adequada.

Neste raciocínio, colaciono julgados o STJ e desta Corte, em que se fixou o quantum indenizatório no patamar de R$-50.000,00, conforme ementas que seguem:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1042 DO NCPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA RÉ.

3. A condenação da agravante no pagamento de indenização, por danos morais, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade fixados, em casos análogos, por esta Corte Superior.
(STJ - AgInt no AREsp 1046995 / RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, publicado no DJe em 23/03/2018).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO DE UTILIZAÇÃO DE 2 (DUAS) PRÓTESES CARPENTIER – MITRAL E AÓRTICA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE IDOSA, COM CONTRAINDICAÇÃO DE PRÓTESE MECÂNICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O MATERIAL SOLICITADO. LIMINAR DEFERIDA EM PLANTÃO. PACIENTE QUE FALECEU NO CURSO DA DEMANDA. CHOQUE CARDIOGÊNICO. RECUSA INDEVIDA / INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
Deste modo, considerando toda a particularidade do caso acima enumeradas, entendo ser necessária a redução do
quantum
indenizatório para R$-50.000,00 (cinquenta mil reais), eis que tal valor encontra-se dentro dos padres da razoabilidade e proporcionalidade, bem como atende adequadamente ao caráter dúplice – pedagógico e reparador – que contém a sanção, não havendo que se falar em exorbitância, exagero ou abuso no valor da condenação, o qual está longe de representar enriquecimento ilícito
(...) (2019.00390630-74, 200.164, Rel. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2019-02-07, Publicado em Não Informado(a))

EMENTA: APELAÇES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNOSTICO INICIAL EQUIVOCADO E NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DOENÇA CARDIACA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACERIZADA. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADO. DANO ESTÉTICO E PENSÃO VITALÍCIA NÃO CARACTERIZADOS. RESONSABILIDADE CIVIL SUBSIDIÁRIA OU SOLIDÁRIA ENTRE HAPVIDA E HOSPITAL LAYR MAIA. TESE AFASTADA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDANIZATÓRIO PARA R$-50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). RECURSO DA AUTORA SIBELLE DE SOUZA AQUINO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ HAPVIDA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível n. 0040845-12.2010.814.0301, RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/06/2019)

DISPOSITIVO

Encerro, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Recurso da HAPVIDA.

No mais, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso da Parte Autora, nos Termos da fundamentação

É o voto.

DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATORA

Belém, 30/11/2022