Tribunal: TJPA
Processo: 0803691-56.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-09-12

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE PROCEDIMENTO ORDINÁRIO CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INAUDITA ALTERA PARTE E PEDIDO DE DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – MEDICAMENTO NIVOLUMABE (OPDDIVO) 240MG IV - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 32ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7459/2022 - QUARTA-FEIRA, 21 DE SETEMBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803691-56.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: MARIA DO CARMO MORAES VALENTE

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE PROCEDIMENTO ORDINÁRIO CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INAUDITA ALTERA PARTE E PEDIDO DE DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – MEDICAMENTO NIVOLUMABE (OPDDIVO) 240MG IV - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 32ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7459/2022 - QUARTA-FEIRA, 21 DE SETEMBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803691-56.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADA: MARIA DO CARMO MORAES VALENTE

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM

AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE
, em face da decisão monocrática ID 8756307, que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto nos autos da Ação de Procedimento Comum com pedido de tutela de urgência c/c danos, ajuizada por
MARIA DO CARMO MORAES VALENTE.

A decisão combatida foi ementada da seguinte forma:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE PROCEDIMENTO ORDINÁRIO CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INAUDITA ALTERA PARTE E PEDIDO DE DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – MEDICAMENTO NIVOLUMABE (OPDDIVO) 240MG IV - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Narra a petição inicial que a Requerente/Agravada é beneficiária do plano de saúde da empresa Ré/Agravante, tendo sido diagnosticada com
neoplasia maligna no fígado.
A Agravada é pessoa idosa com idade avançada (84 anos), e em um primeiro momento o médico responsável por seu tratamento prescreveu a medicação GEMOX.

Narra que durante o tratamento, tendo em vista o quadro de saúde e aumento do nódulo, o médico prescreveu o início imediato de terapia com a medicação
NIVOLUMABE (Opdivo) 240mg IV
a cada 15 dias, advertindo sobre a necessidade de início imediato. O Agravante negou o fornecimento sob a alegação de que não obedece às diretrizes da ANS.

Diante disso, requereu a título de tutela provisória de urgência a determinação para que a ré se responsabilize pelo fornecimento do medicamento citado.

O Juízo a quo deferiu o pedido liminar.

Inconformada a Requerida, ora Agravante, recorreu a esta instância defendendo que a reforma do
decisum
, pois o medicamento OPDIVO (nivolumabe) 100 mg e 40 mg está disponível para aquisição em farmácias comuns, não estando previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estando excluído da cobertura exigida das operadoras de acordo com os arts. 10 e 12 da Lei Federal nº 9.656/98.

Aduz que se trata de uso off-label da terapia oncológica, uma vez que a indicação clínica apresentada não consta descrita na bula do referido medicamento e, por isso, o tratamento seria experimental

Neguei provimento ao recurso.

Irresignado, o agravante interpôs agravo interno ao fundamento de que a lei especial que regulamenta os planos de saúde, Lei 9.656/1998, referente ao setor de saúde suplementar deve prevalecer sobre o Código de defesa do consumidor.

Assevera que a medicação

“OPDIVO (‘NIVOLUMABE) 100MG E 40MG” é de uso ambulatorial, disponível para aquisição em farmácias comuns, não estando previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias

Relata que a agravada não demanda direito previsto em lei ou mesmo em contrato, por isso não há probabilidade de direito a ser alcançada pelo deferimento de tutela de urgência e que a medicação é de caráter experimental e não medicinal.

Ao final pugnou pelo provimento do recurso.

A agravada apresentou contrarrazões recursais no ID 9499372, alegando que a medicação foi prescrita pelo médico que trata a paciente, que se trata de pessoa idosa e em condição de vulnerável, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de fornecimento do medicamento
NIVOLUMABE (Opdivo) 240mg IV,
pela operadora do Plano de saúde Associação Adventista Norte Brasileira de Prevenção e Assistência à Saúde.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que o Requerente está acometido da patologia
NEOPLASIA MALIGNA DO FÍGADO
, necessitando do medicamento
NIVOLUMABE (Opdivo) 240mg IV
, nos termos do laudo médico (Num. 8699139 - Pág. 1-2) e receita (Num. 8699136 - Pág. 1-2).

Com efeito, observa-se que a decisão combatida está em consonância com a legislação vigente, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstar o procedimento deferido na decisão agravada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC  SÚMULA 409 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde - súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5.
A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte
. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR. MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos.

II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do medicamento anteriormente prescrito.

III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo.

IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência.

V - Recurso conhecido e desprovido.

(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado: 05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO.
O Agravante pleiteia a realização de exame (sequenciamento de exoma) com o objetivo de apurar o diagnóstico de sua condição de saúde. Aduz que, não obstante diversas tentativas, a Agravada não autorizou o exame, alegando que o exame não se encontra dentre aqueles autorizados para a apuração de diagnóstico definitivo, conforme item 'c' da Diretriz 110 da Resolução Normativa nº 428 da ANS. Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que objetiva formular cobertura mínima, de modo que não cabe à Seguradora limitar os serviços necessários à preservação da saúde do Agravante. Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. Reforma da decisão. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – APL: 10126017520198260577 SP 1012601-75.2019.8.26.0577, Realtor: Dimas Rubens Fonseca (Pres. Da Seção de Direito Privado), Data de Julgamento: 09/03/2020, Câmara Especial, Data de Publicação: 09/03/2020).

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa

indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC,

Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO
. 1. No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 ).

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É como voto.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 21/09/2022