Tribunal: TJPA
Processo: 0875730-89.2020.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-07-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM PROLIA E OLUMIANT. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0875730-89.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROSALIA RAIMUNDA BENTES DIAS HOLANDA

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM PROLIA E OLUMIANT. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA UÍZO DE DIREITO DA 15ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO 0875730-89.2020.8.14.0301

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID. 660116

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Decisão Monocrática
NUM. 660116
que negou provimento ao recurso de apelação mantendo a sentença de piso que determinou o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

A decisão monocrática apresenta a seguinte ementa id.6601116:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O MEDICAMENTO PROLIA E OLUMIANT. PACIENTE PORTADORA DE ARTRITE REUMATÓIDE. MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

- A negativa de atendimento ao segurado acometido de doença degenerativa supera o mero inadimplemento contratual.

2. Contudo a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra desproporcional devendo ser reduzida para o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

A agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Num. 7341666) defende a reforma da monocrática agravada, ao argumento de que o medicamento prescrito não está previsto no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, que regula o plano de saúde da Agravada, por ser medicamento de uso domiciliar.

Alega ainda que tal rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde e que a negativa de cobertura se deu sob o amparo da Lei 9.656/1998 c/c art. 17 e 20, § 1º, I, “c” da RN 428/2017/ANS.

Sustenta que decisões desta natureza representam perigo na demora inverso, consubstanciado na inviabilidade financeira dos planos de saúde.

Requer a reforma da monocrática objurgada, para dar provimento ao agravo de instrumento e, por conseguinte, indeferir a tutela de urgência concedida na origem.

A parte contrária não apresentou manifestação ao Agravo Interno.

É o Relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Em síntese, insurge-se a operadora de plano de saúde contra a decisão que a condenou a fornecer à apelada portado de artrite reumatoide o medicamento PROLIA E OLUMIANT, e por danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A presente irresignação NÃO merece prosperar.

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora.

Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

No caso a paciente está acometida da patologia ARTRITE REUMATÓIDE - cid. M05.8, necessitando dos medicamentos PROLIA e OLUMIANT, nos termos do laudo assinado pelo médico reumatologista OTÁVIO AUGUSTO GOMES DA PAZ de id. 6126116, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido às id. 6126115. P.02.

Nesse sentido, comprovada a existência da doença e a necessidade do medicamento reumatoide indicado pelo médico, a operadora de plano de saúde deve cobrir a sua realização; anotando, na mesma toada, que, em face do art. 373, II, do CPC, caberia a recorrente o ônus da prova de fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da autora.

Outrossim, existem inúmeros julgados dos tribunais pátrios sobre a necessidade de fornecimento do medicamento PROLIA E OLUMIANT (BARICITINIBE) pelo plano de saúde para tratamento de artrite crônica. Vejamos:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINARES AFASTADAS. MEDICAMENTO
“OLUMIANT” (BARICITINIBE) 4MG.
IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento “Olumiant” (baricitinibe) 4 mg”, relacionado à doença que acomete a autora. Uso domiciliar. Irrelevância. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP – AC: 10387314420208260100 SP 1038731-44.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 16/10/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2020)”

“APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a ré a fornecer o medicamento
Barcitinibe (Olumiant) 4 mg
, nos termos da prescrição médica, enquanto durar o tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos, considerado o fato de que é a segunda demanda judicial ajuizada pela autora com o mesmo objeto, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero inadimplemento contratual, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e esta é a segunda ação que precisa ajuizar para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 3. Além disso, há entendimento jurisprudencial desta Corte no sentido de que a hipótese é de dano moral in re ipsa, dispensando, portanto, a comprovação de lesão à honra, dignidade ou moralidade. 3. Considerando as particularidades do caso concreto, a compensação por danos morais no valor R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 4. Apelação conhecida e provida.

(TJ-DF 07193205920198070001 DF 0719320-59.2019.8.07.0001, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 18/03/2020, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”

APELAÇÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DENOSUMAB
(PROLIA 60 MG)
. PACIENTE ACOMETIDO DE DOENÇA METASTÁTICA DE OSSOS E LINFONODOS. PRESCRIÇÃO E RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. FÁRMACO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. LISTAGEM MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA

(TJ-CE - APL: 01108427520188060001 CE 0110842-75.2018.8.06.0001, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 03/03/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Decisão que deferiu pedido liminar que pretendia a concessão do medicamento
Olumiant (Baricitinibe) 4mg
, necessário ao tratamento do ora agravado, pessoa com diagnóstico de artrite reumatoide – Documentação apresentada que demonstra a imprescindibilidade do medicamento – Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 30046813020218260000 SP 3004681-30.2021.8.26.0000, Relator: Aliende Ribeiro, Data de Julgamento: 08/09/2021, 1ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 08/09/2021)

Ademais, a mera alegação de que o medicamento não se encontra no rol da ANS (Diretriz de Utilização n. 64) não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

A jurisprudência emanada dos Tribunais Pátrios, dentre estes as Cortes Superiores e também a 1ª Turma de Direito Privado deste Tribunal Estadual - TJPA, tem decidido que a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. Cabe ressaltar que o STJ (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019), já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” O referido rol não é taxativo, mas sim referencial, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda:

“(...)Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, assim como do fornecimento do serviço de home care. Precedentes. 4. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo tratamento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ. 6. (...) 7. Agravo interno não provido(AgInt no REsp 1.912.263/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021).CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

Por fim, há muito pacificou-se na Jurisprudência o entendimento de que o rol de procedimento previstos na Resolução n.º 428 da ANS é
exemplificativo
:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (Destaquei)

Desta forma, conclui-se que a irresignação do recorrente não encontra guarida na Jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 01/08/2022