Tribunal: TJPA
Processo: 0815083-27.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-04-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IRRELEVANTE ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OFERTADOS. CONTRATO PREVÊ COBERTURA RELATIVAMENTE À DOENÇA, NÃO PODENDO RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar ANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SÍNDROME DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e pele, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 2. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0815083-27.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LEILA MARQUES ARAUJO

PROCURADOR: LYGIA AZEVEDO FERREIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE

MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IRRELEVANTE ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OFERTADOS.
CONTRATO PREVÊ COBERTURA RELATIVAMENTE À DOENÇA, NÃO PODENDO RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar ANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SÍNDROME
DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e pele, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.

2.

Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

3.

CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

4.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

PROCESSO: 0815083-27.2021.814.0000

SEC. ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: Dr. Diogo de Azevedo Trindade

AGRAVADO:

LEILA MARQUES ARAUJO

RELATOR:

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém, proferida na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela (Proc. nº 0870371-27.2021.8.14.0301), movida por Leila Marques Araújo de Carvalho em face de UNIMED Belém Cooperativas de Trabalho Médico.

Em sua peça vestibular, a Autora afirma que tem contrato de plano de saúde com a Ré, e foi diagnosticada com o quadro de GANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SINDROME DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e pele, com necessidade de tratamento imonossupressor prolongado, doença esta que foi adquirida pós contratação, ou melhor, depois de mais de 30 anos da data da contratação com a referida seguradora de saúde.

Este quadro já se estende por mais de 15 meses, e não vem apresentando qualquer melhora, mesmo já tendo passado por vários tipos de tratamento, bem como já ficou por semanas intercaladas hospitalizada. Informa a realização de todo o tipo de tratamento conservador, os quais não trouxeram qualquer alívio à parte Autora ou segurança para que não venha a sofrer uma morte súbita. De acordo com os médicos que a acompanham, o neurologista Dr. Alex Machado Baeta e a reumatologista Dra. Carolina Kalwage, diante da inexistência de alternativa clínica, deve ser realizado o tratamento com a medicação RITUXIMABE, em caráter de URGÊNCIA. Entrementes,
ser requerido junto a Suplicada, a solicitação foi negada pela Seguradora.

O Juízo Singular deferiu a tutela pleiteada, nos seguintes termos:

“...Tendo em vista o julgado colacionado acima, a prescrição do
profissional de saúde é suficiente para que a operadora de saúde
providencie e forneça o tratamento adequado para a patologia do requerente, estando, portanto, preenchidos os requisitos da verossimilhança do direito alegado e do perigo da demora, DEFIRO O PEDIDO, para que a parte requerida proceda o tratamento adequado prescrito pela profissional de saúde, por meio do medicamento RITUXIMABE – 500MG , conforme ID 43684154.

O não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de
multa no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitado a
R$100.000,00 (cem mil reais)...” (ID nº 4385433 dos autos principais)

A Agravante interpôs o presente recurso alegando a taxatividade do rol da ANS, e
ausência de obrigação de cobertura para procedimento. Defende que em momento algum houve negativa de tratamento por parte da Unimed Belém em relação à doença que acomete a agravada. Em verdade, o plano de saúde, em observância às normas que regulamentam o setor, apenas se contrapôs ao fornecimento de medicamento imunoterápico cujo fornecimento tem
cobertura somente em determinadas hipóteses, como já demonstrado acima. De modo que a
negativa visa, inclusive, proteger o próprio consumidor, uma vez que as orientações da ANS são baseadas em longos estudos prévios, consequentemente, busca a atribuição de efeito suspensivo à decisão vergastada...” (ID nº 7636781).

Em decisão no ID nº 8066484, foi negado efeito suspensivo pleiteado.

A Agravado não apresentou contrarrazões conforme certidão contida no ID nº 8435958.

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 31/03/2022.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do
recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu o fornecimento da medicação Rituximabe.

Importa ressaltar que o caso em tela será apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, ad litteram:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista
. (destaquei)

A relação jurídica está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608, vejam:

Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018).

Sendo assim, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

O contrato firmado entre as partes se encontra submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, consequentemente, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao Agravado, nos termos dos arts. 47
[1]
e 54, § 4º
[2]
do CDC.

No caso em comento, o tratamento concedido em sede de antecipação de tutela para a Recorrida (
diagnosticada com o quadro de GANGLIONEUROPATIA GRAVE POR SINDROME DE SJOGREN E PNEUMOPATIA DA ESCLERODERMIA associado lesões pulmonares e
pele, com necessidade de tratamento imonossupressor prolongado), foi deferido para que a parte requerida fornecesse a medicação prescrita pela profissional de saúde, qual seja, RITUXIMABE – 500MG, conforme ID 43684154.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico acerca da abusividade de cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato.

A presente ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de

fornecimento da medicação Rituximabe, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever e cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Em casos análogos, envolvendo discussão com o mesmo medicamento (RITUXIMABE) o STJ assim firmou posicionamento:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18.

2.
Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.

3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).

6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.

8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.

9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento.

12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

(REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018) (destaquei).

Em julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada”.

Nesse sentido, válido transcrever:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Cabe analisar, neste momento, apenas a existência ou não dos requisitos legais para a concessão da tutela, sob pena de se antecipar o julgamento de mérito, que depende da observância do devido processo legal, ou seja, do pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, com a produção de todas as provas que se fizerem necessárias.

In casu
, entendo que presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil de 2015.

Evidente, pois, a necessidade imediata do uso do medicamento, na medida em que a autora não possui outra alternativa clínica para tratamento de sua enfermidade.

Inegável, pois, a urgência reclamada, porquanto aguardar-se o trâmite do processo poderá comprometer a efetividade de eventual provimento que lhe seja favorável, motivo pelo qual é possível cogitar, ao menos em princípio, eventual abusividade na recusa ao tratamento da autora, à luz do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º do CDC, por contrariar a finalidade e a natureza do contrato de prestação de serviços à saúde.

Portanto, ao menos por ora, de rigor a concessão da tutela de urgência, a fim de preservar a vida e a saúde da agravada, bem como de seu filho, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Cumpre lembrar, por fim, que a medida não se afigura irreversível, uma vez que, na eventual modificação do julgado, em sede de cognição exauriente, permanecerá a responsabilidade da parte agravada por todos os valores devidos até o julgamento do mérito do feito. O que não se pode, neste momento, é negar à autora o direito de ser convenientemente tratada e assistida.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém,

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

[2]

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Belém, 28/04/2022