Tribunal: TJPA
Processo: 0812148-48.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele. 4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812148-48.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

AUTORIDADE: MINISTERIO PUBLICO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. Cabe ao profissional que acompanha o paciente, mais capacitado dentro do seu conhecimento científico e conhecedor das necessidades e peculiaridades do menor tutelado, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele.

4. Hipótese dos autos em que
existe prescrição do médico que assiste o menor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o paciente necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente
.

5. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O Agravante se insurge contra a decisão do juízo da 4ª vara cível e empresarial de Marabá que, nos autos da
Ação Civil Pública
(Processo n.º
0806861-20.2020.814.0028
) concedeu tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...] No que tange à especialidade médica para atender o paciente, considerando que é dever contratual do plano cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, com especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, entendo que é obrigação do plano garantir ao paciente atendimento com médicos aptos à tratar o autismo.

Face ao exposto, com base na fundamentação acima,
DEFIRO EM PARTE
a tutela de urgência requerida pelo autor, para fixar que o requerido
UNIMED FAMA
deverá cobrir as consultas/sessões anuais de psicoterapia com
FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL,

com especialidade em DENVER, ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL,
de acordo com o número fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, considerado para fins de cobertura obrigatória mínima; a quantidade de sessões que ultrapassar o rol mínimo deverá ser suportada tanto pela requerida
UNIMED FAMA
quanto pelo usuário
BERNARDO BARBOSA NUNES
, em regime de coparticipação para as consultas excedentes, cujo percentual não poderá exceder 50% do valor contratualizado com o prestador, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil) reais, em caso de descumprimento da presente decisão, nos termos do art. 300 do CPC.

Em suas razões recursais (ID 4132788), o Recorrente alega preliminarmente a ilegitimidade ativa do Ministério Público. No mérito, aduz que a decisão não deve prosperar uma vez que não estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; afirma que o atendimento médico não está sendo negado, porém o contrato não prevê cobertura para terapias por métodos específicos não reconhecidos pelos Conselhos Federais, nem previstos no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Informa ainda que não está negando atendimento e que inexiste prova de que os métodos buscados são superiores aos que se encontram disponibilizados pela rede conveniada do plano.

Assim, o Agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu total provimento para reformar a decisão, desobrigando-o de custear o tratamento multidisciplinar.

Em decisão inicial, indeferi o pedido de efeito suspensivo ao recurso (ID 4178589).

O Agravado apresentou contrarrazões (ID 4321224).

A D. Procuradoria de Justiça ofertou parecer se manifestando pelo conhecimento e improvimento do recurso (ID 4684943).

Coube-me o processo por distribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 1 de agosto de 2022.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1. Juízo de admissibilidade:

A Recorrente satisfaz os pressupostos de cabimento do recurso, relativos à legitimidade, regularidade de representação, tempestividade, interesse recursal e preparo, inexistindo fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer, razão pela qual passo a analisar o Agravo de Instrumento.

2. Razões recursais:

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora Agravante custeie/autorize a realização de tratamento do menor, Bernardo Barbosa Nunes, que sofre com o transtorno do espectro autista (TEA), pelo método ABA, bem como a liberação de sessões de fonoaudiologia, de terapia ocupacional, integração sensorial em favor do autor.

Em juízo de cognição sumária inerente a esta espécie recursal, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau. Passo a explicar.

Na origem, trata-se de ação civil pública que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura dos tratamentos prescritos pelos profissionais que acompanham o paciente, menor tutelado na ação, porém, não abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, são eles: Terapia Comportamental, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional em integração social, Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de atividades de vida diária, todos pelo método ABA, indicados para o menor, portador de atraso cognitivo e neurológico em decorrência de patologia de CID F840, conforme laudo constante nos autos originários (ID 20517579).

Segundo a Agravante, as terapias requeridas pelo Autor/Agravado estão sendo disponibilizadas, todavia pelo método convencional. Alega que a solicitação do Recorrido se refere a técnicas específicas que não possuem comprovação científica, na literatura, acerca da superioridade delas em relação às convencionais e cobertas pela DUT – Rol da ANS. Além disso, a Recorrente afirma que cobriu os procedimentos de acordo com o que dispõe a norma contratual, custeando a quantidade de sessões pactuadas.

Dessa forma, defende a ausência de probabilidade do direito do autor e perigo de dano, ao passo que pode realizar todos os procedimentos convencionais necessários com a cobertura do plano de saúde.

Em que pese ter havido grande discussão no âmbito do Poder Judiciário sobre a cobertura de tratamentos relativos ao método ABA pelas operadoras de planos de saúde, o qual foi considerado sem evidências científicas pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus), a questão foi recentemente pacificada.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unanimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas, na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Como se verifica, foi reforçada a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde dele.

Assim, não resta mais qualquer dúvida acerca do dever da operadora do plano de saúde de fornecer o tratamento pelo método ABA, quando houver indicação pelo médico assistente.

Nesse sentido vem decidindo os Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela de urgência. Negativa de cobertura das terapêuticas realizadas por meio da psicoterapia ABA. Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22).
Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Multa diária fixada em R$ 2.000,00, para o caso de inobservância da r. decisão judicial. Manutenção. Importância, na hipótese, que não se apresentou excessiva. AGRAVO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 20603323020228260000 SP 2060332-30.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 08/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022) (grifos nossos)

No caso em tela, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente no laudo médico da criança (ID 20517579 - Pág. 1), existe prescrição da profissional que assiste o paciente solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

Feitas essas considerações, diferentemente do afirmado pela Agravante, o Agravado, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois a ANS já se posicionou a respeito do tratamento ABA, incluindo novo texto a fim de obrigar os planos de saúde a custeá-lo, inclusive sem limitação de sessões.

No que toca ao perigo de dano, irrefutável que o perigo
in reverso
para o tutelado é superior ao perigo enfatizado pela Recorrente, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde que, em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana, deve prevalecer. Ademais, caso a Agravante, ao final da demanda originária, seja consagrada vencedora, a empresa poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Por fim, quanto às limitações de sessões em terapias multidisciplinares, como no caso em questão, a Terceira Turma da Corte Superior entende por abusiva essa restrição, o que, a meu ver, acaba distanciando o provável sucesso deste agravo de instrumento.

Cito os seguintes precedentes:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA.
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES POR ANO. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa,
reputando, no particular, abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1951810/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS
. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência da recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para doença coberta.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa,
reputando, no particular, abusiva a limitação de cobertura de número de sessões de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.

(AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 16/02/2022)

Assim, entendo que o custeio de procedimento deve ficar por conta da Agravante, na forma prescrita pelo médico do menor de forma individualizada, uma vez que demonstrada a probabilidade do direito e indiscutível o risco de dano, já que se trata de demanda que envolve saúde, que deve acima de tudo ser resguardada.

Desse modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3. Parte dispositiva:

Ante o exposto, conforme a fundamentação ao norte, conheço

o recurso de Agravo de Instrumento, porém NEGO-LHE PROVIMENTO
a fim de manter o
decisum
vergastado em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 23/08/2022