Tribunal: TJPA
Processo: 0813365-92.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-09-27

Ementa:
AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA/CLEXANE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE – GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AGRAVADA – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano em domicílio. 2. Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo diagnosticada com SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), oportunidade em lhe foi prescrito para tratamento o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs. 3. Havendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde, visto que não incumbe a esta definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso. 4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente. 5. As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento domiciliar prescrito para a paciente, ora recorrida. 6. Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos. 7. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO INTERNO tendo como agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como agravada KELEN ALINE MARINHO DA COSTA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 27 de setembro de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0813365-92.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: KELEN ALINE MARINHO DA COSTA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO
ENOXAPARINA/CLEXANE
– NEGATIVA DE FORNECIMENTO – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE – GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AGRAVADA – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano em domicílio.

2. Hipótese em que a
autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo
diagnosticada com SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), oportunidade em lhe foi prescrito para tratamento o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs.

3. H
avendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde, visto que
não incumbe a esta definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado ao beneficiário, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso
domiciliar
indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente.

5. As expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento
domiciliar
prescrito para a paciente, ora recorrida.

6.
Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual, deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

7. Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO INTERNO

tendo como agravante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e como agravada
KELEN ALINE MARINHO DA COSTA.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 27 de setembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813365-92.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
KELEN ALINE MARINHO DA COSTA

RELATORA:
DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto
por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de

KELEN ALINE MARINHO DA COSTA
e
contra Decisão Monocrática desta Relatora que, em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A autora, ora recorrida, usuária do plano de saúde ora recorrente, interpôs recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que indeferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar que o plano de saúde custeasse os medicamentos para uso doméstico.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID 7338352), por entender que a autora/agravada demonstrou os preenchimentos dos requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora deu provimento ao recurso, reformando a decisão proferida pelo Juízo de origem.

Dessa decisão, interpôs a agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, recurso de Agravo Interno (ID 7905102).

Alega, em síntese, que a negativa de cobertura para a medicação ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg à agravada, se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei nº 9.656/1998 c/c art. 20 da RN 465/2021/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do procedimento, uma vez que sua cobertura não é prevista em lei, tampouco no contrato.

Sustenta que, ao contrário do entendimento exarado na decisão monocrática, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, ao julgar o Recurso Especial nº 1692938 SP 2017/0219967-5, pacificou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles que são administrados em ambiente externo ao da unidade de saúde.

Pleiteia assim, provimento do Agravo Interno para que seja conhecido e julgado provido o recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

Em sede de contrarrazões (ID 9919329), pugna a agravada pelo desprovimento do presente recurso.

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar.

Consta das razões deduzidas pelo ora agravante que a negativa de cobertura para a medicação ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg à agravada, se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei nº 9.656/1998 c/c art. 20 da RN 465/2021/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do procedimento, uma vez que sua cobertura não é prevista em lei, tampouco no contrato.

Da Negativa de Cobertura

Analisando os autos, depreende-se que a operadora de plano de saúde interpôs recurso de Agravo Interno, objetivando a reforma de Decisão Monocrática desta Relatora que deu provimento ao recurso de Agravo de Instrumento que objetivava a reforma de decisão que indeferiu o pedido de medicamento para uso domiciliar da ora agravada.

O agravante defende nas suas razões que o contrato pactuado entre as partes não prevê cobertura para tratamentos considerados de uso domiciliar, o que afastaria qualquer obrigação no fornecimento do medicamento pleiteado.

Com efeito, conforme destacado na decisão recorrida, a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi diagnosticada SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE-SAAF (CID-10:D68.8), lhe sendo prescrito para tratamento com o medicamento ENOXAPARINA/CLEXANE 60mg injetável de 12/12hs.

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação do profissional médico que assiste a paciente, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde.

Isso porque, não incumbe a operadora definir qual o tratamento médico mais adequado a ser disponibilizado à beneficiária, devendo ser respeitadas as orientações e prescrições do médico responsável pelo caso.

Outrossim, quanto ao fornecimento de medicamentos, a jurisprudência pátria entende como abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário à paciente.

Corroborando o entendimento supra, vejamos precedentes jurisprudenciais:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - REQUISITOS PRESENTES - MEDICAMENTO ORAL - INDICAÇÃO MÉDICA E DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLÁUSULA ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Nos termos do artigo 300 do CPC/2015, concede-se a tutela provisória de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Conforme a jurisprudência, é abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente
. 3. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-MG - AI: 10000211016738001 MG, Relator: José Eustáquio Lucas Pereira, Data de Julgamento: 03/08/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/08/2021).” (Negritou-se).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (CLEXANE). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ESSENCIAL PARA A GARANTIA DA SAÚDE E VIDA DO SEGURADO, AINDA QUE DE USO DOMICILIAR
.
PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. PERIGO DE DANO EXISTENTE. PARTE AUTORA QUE POSSUI HISTÓRICO DE TRÊS ABORTOS DE REPETIÇÃO DE GESTAÇÕES ANTERIORES. RISCO A SAÚDE DA GESTANTE E DE INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESENTES. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE SE IMPÕE. AUSÊNCIA, ADEMAIS DE RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. DECISÃO REFORMADA.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-PR - AI: 00533871120208160000 Santa Fé 0053387-11.2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Francisco Eduardo Gonzaga de Oliveira, Data de Julgamento: 19/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/07/2021).” (Negritou-se).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - REQUISITOS PRESENTES - TRATAMENTO DOMICILIAR - "HOME CARE" -
DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA E DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLÁUSULA ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
. 1. Nos termos do artigo 300 do CPC/2015, concede-se a tutela provisória de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.
O tratamento domiciliar, ou "home care", constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo, por isso, ser negada sua cobertura pela operadora do plano de saúde. Assim, estando presentes os requisitos legais, deve ser mantida a decisão que deferiu a medida de urgência. 3. Conforme a jurisprudência, é abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar indispensável à realização do tratamento necessário ao paciente
. 4. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-MG - AI: 10000204624662001 MG, Relator: José Eustáquio Lucas Pereira, Data de Julgamento: 27/08/2020, Data de Publicação: 31/08/2020).” (Negritou-se).

Insta destacar, ainda, que as expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento domiciliar prescrito para a paciente, ora recorrida.

Desse modo, entendo não ser possível o fornecedor esquivar-se de assumir o seu risco profissional, qual seja, realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato, isto é, cobrir os procedimentos médicos necessários à saúde de seus associados.

Cumpre destacar, que tal entendimento, contrariamente ao alegado pelo agravante, encontra-se em consonância com o posicionamento adotado por esta Egrégia Corte em casos similares, conforme recente precedente, in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO CANABIDIOL (PRATI-DONADUZZI) 200MG/ML POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do medicamento indicado (Canabidiol (Prati-Donaduzzi) 200mg/ml
).

2 - O fato de não haver registro ou não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente. (Precedentes do STJ).

3 - O argumento de que o medicamento não é fabricado no Brasil e precisa ser importado, é totalmente despiciendo, e não pode ser acolhido.

4 - Nos termos do voto do Desembargador Relator, Recurso Conhecido e Desprovido.

(TJ/PA – AI 0803196-46.2021.8.14.0000, Rel. Leonardo de Noronha Tavares, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 07-02-2022, Publicado em 15-02-2022).” (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a cobertura do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter a plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Salienta-se, ainda, que as operadoras podem delimitar as enfermidades, objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico da paciente.

Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, C
ONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto
.

Belém/PA, 27 de setembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 04/10/2022