Tribunal: TJPA
Processo: 0809934-16.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-11-08

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”, que, não estaria previsto no rol da ANS; bem como que o referido rol teria natureza taxativa. 2 – Hipótese em que o infante autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapia intensiva pelo “Método ABA” para tratamento do transtorno que a acomete, qual seja, Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 – F84.0). 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo. 7 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pelo autor/agravado podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 8 – Por fim, no que concerne a alegação de fornecimento do tratamento pelo “Método ABA” em sua rede conveniada, verifico que a operadora agravante não se desincumbiu do múnus de demonstrar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada. 9 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na integra a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 08 de novembro de 2022 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809934-16.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. L. B., VICTOR LOBATO BINO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
– TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”, que, não estaria previsto no rol da ANS; bem como que o referido rol teria natureza taxativa.

2 – Hipótese em
que o infante
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo “Método ABA” para tratamento do transtorno que a acomete, qual seja, Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 – F84.0).

3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 –
Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo.

7 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pelo autor/agravado podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

8 – Por fim, no que concerne a alegação de fornecimento do tratamento pelo “Método ABA” em sua rede conveniada,
verifico que a operadora agravante não se desincumbiu do múnus de demonstrar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada.

9 – Recurso de Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo na integra a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 08 de novembro de 2022 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0809934-16.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. L. B.

REPRESENTANTE:
VICTOR LOBATO BINO

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
NELSON PEREIRA MEDRADO

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

T
ratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara da Infância e Juventude de Belém/PA, que nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
(Processo n. 0841017-20.2022.8.14.0301), ajuizada contra si por H. L. B., menor representada por
VICTOR LOBATO BINO
, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência pleiteado para determinar o fornecimento e custeio integral pela ora agravante do tratamento de terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA) supervisionada por profissional habilitado.

Inconformada, a requerida, ora agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento (ID. 10278393).

Alega, em síntese, que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada, qual seja, terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia, assim, pela concessão de efeito suspensivo, para sustar os efeitos da decisão
agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou o agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 10296421, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A parte agravada, apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (ID. 10625426), pugnando pelo desprovimento do recurso e, por conseguinte, pela manutenção na integra da decisão recorrida.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID. 11050167).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a agravada decisão foi proferida na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”, que, não estaria previsto no rol da ANS; bem como que o referido rol teria natureza taxativa.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante
que
o procedimento pretendido pela parte autora/agravada, qual seja, tratamento pelo “Método ABA” não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Cobertura Médica

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o infante,
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
terapia intensiva pelo “Método ABA” para tratamento do transtorno que a acomete, qual seja, Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 – F84.0).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente.

Tal entendimento, frisa-se, encontra-se sedimento nesta Egrégia Corte de Justiça, conforme precedentes,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES
– DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 – Parecer ministerial, data vênia, equivocado. Em que pese o procedimento postulado - tratamento intensivo multidisciplinar pelo Método TREINI - não estar expressamente previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, esse argumento não pode ser usado pela recorrente como suporte à negativa. (precedentes).

2 - É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, e sim referencial, e prevê somente a cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde.

3 - No caso dos autos, há necessidade de sustar as práticas abusivas, que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo.

4 -
Nos termos do voto do Desembargador Relator, recurso de agravo de instrumento DESPROVIDO.

(TJ/PA – 7985764, 7985764, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 24-01-2022, Publicado em 31-01-2022). (Grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS–
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ/PA – 4960768, 4960768, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 12-04-2021, Publicado em 22-04-2021). (Grifei).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO
THERASUIT
. LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
THERASUIT
. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “

(
TJ/PA –
4704981, 4704981, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 08-03-2021, publicado em 15-03-2021).
(Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT. LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que os planos privados de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

2. O Agravado colacionou aos autos:
(i)
laudos fisioterapêutico e neuropsicológico subscritos por profissionais devidamente inscritos nos respectivos Conselhos de Fiscalização (id. 15004652 a 15004653), atestando que o recorrido possui o quadro clínico de “
quadriparesia espástica, com comprometimento MMSS e MMII
”, solicitando a realização do tratamento pelo método Therasuit;
(ii)
requisição realizada por médico credenciado do Plano de Saúde (id. 15004651).

[...] 5. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

(TJ/PA – 4190673, 4190673, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 01-12-2020, Publicado em 16-12-2020). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do tratamento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa da contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 08 de novembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 18/11/2022