Tribunal: TJPA
Processo: 0808891-15.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-04-18

Ementa:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DESPROVEU AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. OPERADORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR QUE DISPÕE DE CLÍNICAS QUE FORNEÇAM O TRATAMENTO INDICADO. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808891-15.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JESSICA CASTRO BAIA MAIA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DESPROVEU AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. OPERADORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR QUE DISPÕE DE CLÍNICAS QUE FORNEÇAM O TRATAMENTO INDICADO. RECURSO DESPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0808891-15.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA ID NUM 3590215

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Decisão Monocrática
ID NUM. 3590215
que
desproveu Agravo de Instrumento
interposto pelo ora agravante contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que concedeu tutela de urgência para custeio de tratamento prescrito pelo médico do consumidor.

A decisão monocrática agravada apresenta a seguinte ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A operadora de plano de saúde ora agravante interpôs Embargos de Declaração (NUM 3648307) alegando omissão consubstanciada na ausência de análise da alegação de que a clínica em que o consumidor realiza tratamento não seia credenciada em sua rede de atendimento, bem como que teria em sua rede conveniada clínicas que oferecem o tratamento therasuit.

Proferi decisão monocrática (Num. 6478067) em que PROVI os Embargos de Declaração para sanar a omissão e enfrentar a questão, ressaltando que “
É o caso dos autos. No caso, embora a UNIMED tenha indicado as clínicas constantes no ID. 3588869, página 23/24 não trouxe o mínimo de provas que as clínicas e seus profissionais são habilitados no método therasuits, nos termos do disposto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil
”.

Nas razões do presente Agravo Interno (Num. 6956218), a operadora de plano de saúde defende a reforma da decisão monocrática agravada, defendendo a ausência dos requisitos para deferimento da tutela de urgência na origem (probabilidade do direito e perigo na demora).

Defende ausência de comprovação científica da eficácia da fisioterapia pelo método therasuit.

Afirma que a Jurisprudência do STJ não obriga as operadoras de plano de saúde a custear tratamentos de caráter experimental.

Defende que o paciente não pode escolher a clínica na qual receberá tratamento, devendo utilizar a rede credenciada pelo plano de saúde.

O consumidor apresentou contrarrazões (Num. 7268650) em que defende o desprovimento agravo interno.

Aponta que a Jurisprudência deste TJPA obriga as operadoras de plano de saúde a custear o tratamento pelo método therasuit.

É o Relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Com efeito, prevê a Súmula 469 do STJ que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

A controvérsia objeto de julgamento versa sobre a possibilidade de fornecimento do tratamento MÉTODO THERASUIT pela operadora do Plano de Saúde UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

O Agravado foi diagnosticado com Miolomeningocele necessitando do tratamento acima citado, nos termos do laudo (ID 18013269 – pág. 01/02 – autos de 1º grau), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID 18013276 – pág. 01 – autos de 1º grau).

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Cumpre ressaltar, o tratamento pleiteado pelo Agravante já foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia por meio do acórdão nº 38, de 06/07/2015, publicado no Diário Oficial da União bem como a jurisprudência pátria vem decidindo, em caso semelhantes, quanto a necessidade de concessão da tutela para a realização do tratamento.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes, in verbis:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT, CUEVAS MEDEK E BOBATH. Negativa de cobertura de terapias relacionadas com o tratamento de paralisia cerebral. Indicação médica. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata tratamento experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 11247119520168260100 SP 1124711-95.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/10/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR. PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. TRATAMENTO. FISIOTERAPIA MOTORA. MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela ora agravante, no sentido de determinar que a operadora do plano de saúde forneça o tratamento pelo método Therasuit. II. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III. No caso, encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravante, menor de idade, é portadora de tetraparesia espástica decorrente de paralisia cerebral espástica, necessitando tratamento continuado com fisioterapia motora, pelo método Therasuit, fins de melhorar a espasticidade, capacidade funcional e equilíbrio da menor. Inclusive, foi ressaltada a já realização de fisioterapia motora, com pouca resolução ou melhora dos sintomas. IV. Ademais, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. V. Da mesma forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. VI. Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e

o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições médicas relatadas, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social. AGRAVO PROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 70081330250, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019) (TJ-RS - AI: 70081330250 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 28/08/2019, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 02/09/2019).

Por fim, quanto a alegação de que a clínica em que o paciente realiza o tratamento não é credenciada e que há clínicas credenciadas na rede da operadora, a questão já foi enfrentada.

É de se observar que, nos casos em que a operadora não oferece quadro de profissional ou nosocômio que realizem o procedimento especializado indicado, faz-se mister a cobertura do tratamento, ainda que realizado em clínica não credenciada, ou por profissional não cooperado, de acordo com o artigo 4º, § 1º, da Resolução Normativa 259, da ANS, a saber:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

(Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011).

No caso, embora a UNIMED tenha indicado as clínicas constantes no ID. 3588869, página 23/24 não trouxe o mínimo de provas que as clínicas e seus profissionais são habilitados no método therasuit, nos termos do disposto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil:

Art. 373. O ônus da prova incumbe:

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do

Assim, a monocrática agravada não merece reparos.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 28/04/2022