Tribunal: TJPA
Processo: 0810210-18.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão julgador: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-01-31

Ementa:
ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2022: _____/FEVEREIRO/2022. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – N.º 0810210-18.2020.8.14.0000. COMARCA: BELÉM/PA. AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270. AGRAVADO: M. A. G. D. L. REPRESENTANTE: ARIANNE DE PAULA PINHEIRO GOMES. ADVOGADO: HUGO PINTO BARROSO - OAB/PA nº 12.727. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA A PACIENTE. SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL PERCUTÂNEO SELETIVO). EXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE SOMENTE 2 (DOIS) MÉDICOS NO BRASIL REALIZAM TAL PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM MÉDICO / HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INTENTO QUE NÃO OCORREU POR MERA LIBERALIDADE OU OPÇÃO DA PACIENTE. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, em consonância com o voto do relator. Turma Julgadora: Des. Constantino Augusto Guerreiro – Relator, Des. Leonardo de Noronha Tavares – Presidente, Desª. Maria do Céo Maciel Coutinho e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque. Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 2ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos sete (07) dias do mês de fevereiro (02) do ano de dois mil e vinte e dois (2022). CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810210-18.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ARIANNE DE PAULA PINHEIRO GOMES

RELATOR(A):
Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

EMENTA

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2022: _____/FEVEREIRO/2022.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – N.º 0810210-18.2020.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA
.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270.

AGRAVADO:
M. A. G. D. L.

REPRESENTANTE:
ARIANNE DE PAULA PINHEIRO GOMES.

ADVOGADO:
HUGO PINTO BARROSO - OAB/PA nº 12.727.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA A PACIENTE. SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL PERCUTÂNEO SELETIVO). EXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE SOMENTE 2 (DOIS) MÉDICOS NO BRASIL REALIZAM TAL PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM MÉDICO / HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INTENTO QUE NÃO OCORREU POR MERA LIBERALIDADE OU OPÇÃO DA PACIENTE. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por
UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe
NEGAR PROVIMENTO
, para
manter
in totum
os termos da decisão monocrática vergastada, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora
: Des. Constantino Augusto Guerreiro –
Relator,
Des. Leonardo de Noronha Tavares –
Presidente,
Desª. Maria do Céo Maciel Coutinho e Desª. Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 2ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos sete (07) dias do mês de fevereiro (02) do ano de dois mil e vinte e dois (2022).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – N.º 0810210-18.2020.8.14.0000.

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO:
DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA N. 11.270.

AGRAVADO:
M. A. G. D. L.

REPRESENTANTE:
ARIANNE DE PAULA PINHEIRO GOMES.

ADVOGADO:
HUGO PINTO BARROSO - OAB/PA nº 12.727.

RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

RELATÓRIO

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM

AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto perante este
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA
por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA Nº 0848038-18.2020.814.0301
, que lhe move
M. A. G. D. L.
, neste ato representada por
ARIANNE DE PAULA PINHEIRO GOMES
, diante de seu inconformismo com a decisão monocrática prolatada por este Desembargador que
conheceu e negou provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento
.

Em suas
razões
, o recorrente sustenta que em que pese não haverem prestadores credenciados em sua área de abrangência do contrato, para realização do procedimento Alongamento com a técnica SPML, há, em outros estados, mais precisamente, em São Paulo/SP, Hospital e Médico que são credenciados à rede da UNIMED Belém capazes e qualificados para realizar o procedimento indicado à menor.

Segundo a Resolução Normativa nº 259 da ANS, em seu art. 5º, “na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem (...)”.

Ou seja, quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado, no município em que o usuário está, este deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá garantir o atendimento em prestador credenciado na Região de Saúde.

Contrarrazões
às
fls. ID Num. 5743668 – Pág. 1-12
.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento no
Plenário Virtual
.

Belém/PA, 18 de janeiro de 2022.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

VOTO

VOTO

Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA
: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA A PACIENTE. SPML (ALONGAMENTO MIOFASCIAL PERCUTÂNEO SELETIVO). EXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE SOMENTE 2 (DOIS) MÉDICOS NO BRASIL REALIZAM TAL PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM MÉDICO / HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INTENTO QUE NÃO OCORREU POR MERA LIBERALIDADE OU OPÇÃO DA PACIENTE. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Pois bem, no caso dos autos mantenho o entendimento exarado na decisão monocrática proferida por este Desembargador. Naquele momento aduzi que é cediço que os planos de saúde podem limitar / restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento (ainda que experimentais).

Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).

(STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CREDENCIADA. REEXAME DO ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. SÚMULA 83/STJ. 4. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

(STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019)

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN, CONSISTENTE EM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS - ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA EM RAZÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS E DO CARÁTER EXPERIMENTAL DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO - NULIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - APLICAÇÃO DAS SÚMULAS Nº 102 E 95 DP TJSP... APELAÇÃO DA AUTRORA ACOLHIDA.

(TJSP – APL 1088884-57.2015.826.0100, Relator Des. Enéas Costa Garcia, julgado em 03/05/2018)

Com efeito, uma vez assentado os precedentes do Tribunal da Cidadania que balizarão a solução da presente contenda, necessário se faz, pois, chamar atenção para as particularidades fáticas relevantes do feito.

Sem delongas, o juiz de piso imputou a Ré a obrigação de arcar com todos os custos relativos ao tratamento indicado às fls. ID 19552959 - Pág. 59/60 (autos da origem). Vale dizer que tal indicação foi realizada pelo Dr. Luiz Pellegrino, em 18/03/2020.
Após isto, a Autora se submeteu a duas avaliações médicas com profissionais credenciados na rede da Unimed, tais sejam os Drs. Paulo Cecim e João Amaury, os quais também convergiram para a necessidade de intervenção cirúrgica à Autora (fls. ID 19524969 - Pág. 1 e ID 19524971 - Pág. 1 – autos da origem)
.

Após ter reunido toda a documentação necessária para a formalização do pedido de autorização de procedimento cirúrgico, a Autora requereu administrativamente autorização à Unimed (fls. ID 19524967 - Pág. 1 – autos da origem). Contudo, após inércia da Ré de mais de 80 (oitenta) dias em responder a solicitação da Paciente, esta formalizou, então, denúncia à Agência Nacional de Saúde – ANS, no mês de agosto/2020, pelo que somente então a Ré voltou a entrar em contato com a Autora, todavia, solicitou a realização de uma nova avaliação, agora com médico na cidade de São Paulo/SP, no centro especializado da AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente), com o médico Marcelo Hideki Fujino.

Isso posto, a Autora ressaltou à Operadora que seria a 3ª avaliação médica que ela iria se submeter, tendo a mesma que se deslocar até o Estado de São Paulo, em meio ao estado de Pandemia, colocando em risco a paciente e sua família. Com efeito, requereu que a Ré comprovasse que o médico Marcelo Fujino possui, de fato, especialidade na técnica de SPML, para que não fosse submetida a uma viagem em vão. Contudo, a Ré não forneceu qualquer resposta à paciente no tocante a especialidade / aptidão técnica do médico Marcelo Hideki Fujino para fins de realizar o procedimento indicado às fls. ID 19552959 - Pág. 59/60 (autos da origem).

Em razão disto, não restou outra alternativa senão a de buscar a tutela de seus direitos perante o Poder Judiciário.

Pois bem. Consoante o documento de fls. ID 19552959 - Pág. 73/76 (autos da origem), constato que foi realizada uma auditoria interna pela Ré acerca da situação fática exposta pela Autora.
Dos referidos documentos, há um datado de 25/08/2020, no qual se infere que o procedimento cirúrgico SPML (Alongamento miofascial percutâneo seletivo) somente é realizado por 2 (dois) médicos no Brasil (Drs. Luiz Pellegrino e Dr. Adriano Eberle) sendo que o primeiro é o profissional que acompanha a Autora
.

Ademais, nos termos do documento de fls. ID 19552959 - pág. 70, resta patente a constatação de que no domicílio da Autora (Belém-PA) não há local credenciado para a realização do procedimento de SPML.

Dessarte, resta patente a conclusão de que a Autora almeja realizar o procedimento cirúrgico de SPML, com o Dr. Luiz Pellegrino, não por mera liberalidade ou simples opção, mas sim por que ele, além de ser o médico que lhe acompanha, é um dos únicos, no Brasil, que realiza tal procedimento.

Vale dizer, ainda, que embora o outro médico (Dr. Adriano Eberle) - dito pela Unimed como detentor de perícia técnica para realizar o procedimento cirúrgico necessário para tratar a Autora - seja cooperado da Unimed-Baurú, mesmo assim a Agravante não indicou este profissional para fins de atendimento da Autora.

Para arrematar, saliento que o Recorrente não comprovou que o seu médico cooperado, Dr. Alexandre Zuccon, possui aptidão técnica para realizar o procedimento necessitado pela Autora, bem como tal alegação contradiz a própria conclusão obtida em auditoria interna procedida pelo Réu (fls. ID 19552959 – pág. 74).

Sendo assim, assevero que em caso semelhante ao que ora se apresenta (realização de procedimento com médico / hospital não credenciado, quando não se tratar de mera elegibilidade do paciente), firmei posição no sentido de imputar a operadora do plano de saúde a necessidade de arcar com o custeamento do tratamento necessário ao paciente (agravo de instrumento nº 0808177-89.2019.814.0000).

Nesses termos, ante toda a particularidade fática exposta alhures, impõe-se, pois, a manutenção vergastada, a qual imputou ao Réu a obrigação de custear o tratamento da autora, na forma prescrita em laudo médico (ID 19552959 - pág. 59/60), inclusive no tocante ao deslocamento, hospedagem e alimentação, pelos dias que se fizerem necessários, também conforme orientação médica, sob pena de incorrer em multa diária de R$-1.000,00 (mil reais) até o limite de R$-200.000,00 (duzentos mil reais).

ASSIM
, ante todo o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo interno em agravo de instrumento, mantendo a decisão deste Desembargador que
conheceu e negou provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento
, mantendo integralmente os termos da decisão agravada.

É como voto.

Belém/PA, 07 de fevereiro de 2022.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO

Desembargador – Relator

Belém, 22/02/2022