Tribunal: TJPA
Processo: 0808299-97.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-11-28

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS. SÍNDROME DE WEST E LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. NECESSIDADE DE LEITO PEDIÁTRICO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 39ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7506/2022 - QUARTA-FEIRA, 7 DE DEZEMBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808299-97.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. H. E. B. H., JAMILLE HASSAN EL BANNA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS. SÍNDROME DE WEST E LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. NECESSIDADE DE
LEITO PEDIÁTRICO.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC
. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.
COBERTURA DEVIDA
.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 39ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7506/2022 - QUARTA-FEIRA, 7 DE DEZEMBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM:
JUÍZO DE DIREITO DA 15ª CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0808299-97.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID.
10535013

REPRESENTANTE:
JAMILLE HASSAN EL BANNA

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRVAO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão monocrática de
ID Num. 10535013
,

que
desproveu Agravo de Instrumento
interposto pela ora Agravante, mantendo a decisão do juiz a quo para que a Requerida providenciasse no prazo máximo de 04 horas, a contar da intimação da presente decisão, a internação do menor A. H. E. B. H , em leito clínico pediátrico, para tratamento da enfermidade noticiada na exordial, consoante razões retro explicitadas, possibilitando também, na ocasião, todos os exames, procedimentos e medicamentos que se fizerem necessários ao tratamento da doença do menor e que sejam requisitados pelos médicos atendentes.

A decisão monocrática ora recorrida restou assim ementada:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS. SÍNDROME DE WEST E LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. NECESSIDADE DE LEITO PEDIÁTRICO – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inconformada a Unimed interpôs AGRAVO INTERNO (id. 10997006) alegando que o pedido do autor/agravado é genérico quanto ao tratamento a ser realizado e que o plano de saúde não está obrigado a arcar com o custeio de todos os exames, procedimentos e medicamentos para o tratamento do menor, estando a decisão em desacordo com rol da ANS.

Requer o conhecimento e provimento do recurso, com e reforma da decisão agravada, sendo, por conseguinte, indeferida a tutela de urgência concedida na origem.

Contrarrazões pela parte Agravada (id. 11335338) requerendo a manutenção do
decisium.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

Como consignei na decisão agravado, A Súmula 608 do STJ prevê que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o tratamento indicado pelos médicos que atendem o menor de apenas
1 ano de idade, diagnosticado aos 07 meses com Síndrome de West com Leucomalácia Periventricular, cujos laudos médicos anexados (pje 1º grau Id. nº. 62213845, 62213845 e 62213845) comprovam o seu estado de saúde.

Nesse sentido citei jurisprudência sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR. MENOR. PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL DISCINÉTICA. MICROCEFALIA. LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. FISIOTERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS A SEREM CUSTEADAS PLENAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS E/OU NÃO CREDENCIADOS. 1. Não merece prosperar o argumento da apelante de que o tratamento pretendido pelo apelado/autor não possui cobertura contratual ou não está amparado pela legislação e/ou pela lista de cobertura obrigatória da ANS aplicáveis no caso em comento, pois a paralisia cerebral, microcefalia e leucomalácia periventricular são enfermidades que demandam um tratamento mais amplo, constando no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes com este tipo de transtorno do desenvolvimento cobertura mínima obrigatória, além de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, de acordo com o médico assistente. 2. Predomina na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. 3. Revela-se injustificada a negativa do Plano de saúde, em custear o tratamento prescrito por profissional médico, fonoaudiologia, terapeuta ocupacional e hidroterapia, para criança portadora de paralisia cerebral, microcefalia e leucomalácia periventricular, tendo em vista os evidentes prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida do infante, caso os procedimentos necessários ao tratamento não sejam realizados. 4. Com espeque na recente jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela apelante devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. 5. Relativamente aos profissionais o tratamento deverá ser realizado pelos especialistas credenciados pela apelante, todavia, inexistindo profissionais em sua rede de atendimento, deverá a recorrente arcar com os custos de profissionais não credenciados, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento/reembolso dos honorários dos profissionais particulares contratados, deverá ser limitado aos valores pagos aos profissionais cooperados, em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pela Unimed. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA (TJ-GO - Apelação (CPC): 03663572320178090051, Relator: JOSÉ CARLOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 13/07/2020, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 13/07/2020)

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde.
Autora com apenas quatro meses de vida e que foi diagnosticada com quadro de Bronquite aguda, com internação em UTI. Negativa de cobertura, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência
. Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça.
Dano moral igualmente configurado. Dever de indenizar caracterizado
. Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise, ajustado apenas o termo inicial dos juros. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 00002957120198260228 SP 0000295-71.2019.8.26.0228, Relator: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 31/08/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2021)

Logo, o risco para a agravante seria meramente econômico, enquanto para o agravado, menor impúbere, está em risco à sua própria vida e saúde, caracterizando o periculum in mora inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão à parte autora.

Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Desta forma, conclui-se que a irresignação da Agravante não encontra guarida na jurisprudência dominante.

Assim, inexistem nos argumentos recursais indicativos fáticos ou jurídicos capazes de desconstituir o julgado impugnado pela via do Agravo Interno.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos.

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 22/12/2022