Tribunal: TJPA
Processo: 0809862-63.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11810 - Dever de Informação
Data de julgamento: 2022-03-22

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO CONTÍNUO – CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO A QUANTIDADE DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS PELA ANS – DETERMINAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE ÀS CONSULTAS EXCEDENTES – ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO QUE MERECE SER MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário 2- Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. 3-Nesse sentido, “valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.” ((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 4-Recurso conhecido e desprovido, para manter integralmente a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante A.F.M.S., devidamente representado por Michelle Farias Melo e agravada UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB. MÉDICO LTDA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809862-63.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: A. F. M. S.

REPRESENTANTE: MICHELLE FARIAS MELO

AUTORIDADE: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVADO: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO CONTÍNUO – CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO A QUANTIDADE DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS PELA ANS – DETERMINAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE ÀS CONSULTAS EXCEDENTES – ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO QUE MERECE SER MANTIDA -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário

2- Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.

3-Nesse sentido,

“valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”

((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

4-Recurso conhecido e desprovido, para manter integralmente a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante A.F.M.S., devidamente representado por Michelle Farias Melo e agravada UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB. M
É
DICO LTDA
.

Acordam Excelent
í
ssimos Senhores Desembargadores, membros da 2
ª
Turma de Direito Privado deste Egr
é
gio Tribunal de Justi
ç
a do Estado do Par
á
, em turma,
à
unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelent
í
ssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazar
é
Saavedra Guimar
ã
es.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo
A. F. M. S., devidamente representado por Michelle Farias Melo,
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá/Pa que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(Proc. n. 0806828-93.2021.8.14.0028)
deferiu o pedido liminar do autor para determinar que o plano de saúde requerido disponibilize o acompanhamento médico especializado com neuropediatra, consulta e sessão de terapias usando o método ABA, determinando que a quantidade de sessão que ultrapassar o rol mínimo seja suportado por ambas as partes, em regime de coparticipação, cujo percentual não poderá exceder 20% do valor operacional contratado, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento,

tendo como ora agravada
UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

Esclarece o agravante que os laudos juntados são bastante claros ao prescreverem que o autor, menor impúbere, necessita de tratamento intensivo com sessões de terapias, inclusive de terapia ocupacional, exame(s), tratamento, acompanhamento médico especializado com neuropediatra, terapias com terapeuta ocupacional usando o método integração sensorial, psicólogo usando o método ABA, fonoaudiólogo usando o método ABA, psicopedagogia usando o método ABA, salientando que a ausência vem causando regressão no desenvolvimento e na vida social do paciente, sendo, portanto, prejudicial para o quadro de saúde do infante.

Afirma que a Resolução da Agência Nacional de Saúde sobre as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar - rol de procedimentos e eventos em saúde, dispõe sobre a cobertura mínima e não cobertura máxima, não havendo lei constitucional que obrigue o(a) consumidor(a) a arcar com percentual do excedente, sob pena de tal cláusula ser abusiva, ilegal e inconstitucional, vez que amplia a vulnerabilidade e hipossuficiência do(a) consumidor(a) assistido pela Defensoria Pública.

Requer que seja modificada a tutela antecipada concedida, para afastar o dever de coparticipação imposto, tendo em vista que nem mesmo a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar limita o número de sessões, corroborando com o que sempre foi alegado pela Defensoria Pública do Estado do Pará, ou seja, a empresa fornecedora de plano de saúde tem o dever de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com deficiência e/ou com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Regularmente distribuído, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão liminar (ID Nº. 6412754), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 6723152), a agravada refuta todos os argumentos trazidos pelo recorrente, pugnando pela manutenção do decisum.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 7544214).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Insurge-se o agravante tão somente contra o determinação de que o tratamento a ele indicado seja realizado em regime de coparticipação em relação a quantidade de sessão que ultrapassar o rol mínimo previsto pela ANS, requerendo, assim, que o plano de saúde agravado custeie o mesmo na integralidade.

Analisando detidamente os autos, verifica-se ter restado demonstrado de forma inequ
í
voca
que o ora agravante, menor impúbere, além de ser beneficiário do plano de saúde, é portador de transtorno do espectro autista (CID F.84), com necessidade de tratamento contínuo
.

Nessa linha de raciocínio, diante da contratação existente entre as partes e do estado de saúde do recorrente, necessário se faz, para o seu desenvolvimento, a continuidade do tratamento indicado pelo médico e determinado pelo Juízo de 1º grau.

Oportuno salientar, ainda, que uma das características desta moléstia é a dificuldade de interação social e não aceitação de mudanças, sendo recomendado o tratamento sempre com os mesmos profissionais, eis que a constância dos terapeutas possibilita a criação de vínculo.

Neste ponto, mister registrar que o rol de procedimentos mínimos ditados pela Agência Nacional de Saúde afigura-se referência de cobertura mínima, razão pela qual não ampara a exclusão de outras formas de tratamento eficazes ao restabelecimento do paciente.

Aliás, sobre o tema e, considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ), o Tribunal Superior entende que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura a terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato.

Por outro lado, no que concerne ao mérito propriamente dito, qual seja, o cabimento ao não da determinação de coparticipação, observa-se que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria, vejamos:

“O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.”
(STJ - AgInt no REsp 1870789 / SP, Relator: Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 24/05/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA REQUISITOS ART. 300 DO CPC. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTINUIDADE.
CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CONSULTAS/SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.
1. Demonstrados, em cognição sumária, os requisitos exigidos pelo artigo 300, caput, do CPC, compete a agravante custear o tratamento multidisciplinar prescrito e já iniciado para o quadro de Transtorno do Espectro Autista, porquanto, seguindo o posicionamento da Corte Superior, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da patologia constante da cobertura. 2. Considerando que uma das características do Transtorno do Espectro Autista é a dificuldade de interação social e não aceitação de mudanças, não é recomendada a mudança abrupta no tratamento, eis que a constância dos terapeutas possibilita melhor resultado.
3. O custeio integral, contudo, está limitado a quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devendo as sessões/consultas excedentes serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. Precedente do STJ.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-GO - AI: 05582851720208090000 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO, Data de Julgamento: 12/03/2021, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 12/03/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA – DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA – REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA AUSENTES EM PARTE – COBERTURA DEVIDA APENAS PARA FONOAUDIOLOGIA (COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA) – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO JUNTO A REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE – ENTENDIMENTO DO STJ –
LIMITAÇÃO DA COBERTURA AO NÚMERO DE SESSÕES ESTABELECIDO PELA ANS – CONSULTAS EXCEDENTES – REGIME DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO ALTERADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJPR - 8ª C. Cível - 0023667-33.2019.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Juiz Alexandre Barbosa Fabiani - J. 28.11.2019)

Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.

Nesse sentido,
“valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”
((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Desta feita, não merece reparos a decisão agravada, devendo ser mantido a determinação de regime de coparticipação em relação às consultas excedentes ao limite
de quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É COMO VOTO.

Belém, 29/03/2022