Tribunal: TJPA
Processo: 0804678-63.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão julgador: ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10294 - Abono Pecuniário (Art. 78 Lei 8.112/1990)
Data de julgamento: 2022-04-25

Ementa:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO AFASTADA PELA DECISÃO A QUO, ESPECIALMENTE NO PERÍODO DA PANDEMIA. DECISÃO QUE ATENDE AOS PRECEITOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS SOBRE O DIREITO À SAÚDE. DECISÃO ALTERADA PARCIALMENTE APENAS PARA RESTRINGIR-SE A TRATAMENTOS HOSPITALARES E A CONTRATOS JÁ VIGENTES QUANDO DO AJUIZAMENTO DESTA AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em Ação Civil Pública ajuizada pela Defensoria Pública paraense para determinar que as Operadoras de Plano de Saúde não exijam carência de 180 dias para atendimentos de urgência e emergência, especialmente durante a pandemia do coronavírus. 2. A Constituição Federal e as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos pacientes/consumidores especialmente no período crítico da pandemia do covid-19. 3. Por outro lado, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitá-la apenas aos planos de cobertura hospitalar (excluídos os odontológicos e ambulatoriais), além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da Ação Civil Pública em questão. 4. Assim, no caso em tela, deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando sua aplicação aos casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 5. Agravo de Instrumento conhecido e parcial provido apenas para restringir a decisão agravada aos planos de cobertura hospitalar, excluídos os planos odontológicos e ambulatoriais, alcançando somente os contratos de plano de saúde vigentes à época do ajuizamento da ação civil pública.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804678-63.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargadora ROSILEIDE MARIA DA COSTA CUNHA

EMENTA

EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO AFASTADA PELA DECISÃO A QUO, ESPECIALMENTE NO PERÍODO DA PANDEMIA. DECISÃO QUE ATENDE AOS PRECEITOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS SOBRE O DIREITO À SAÚDE. DECISÃO ALTERADA PARCIALMENTE APENAS PARA RESTRINGIR-SE A TRATAMENTOS HOSPITALARES E A CONTRATOS JÁ VIGENTES QUANDO DO AJUIZAMENTO DESTA AÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em Ação Civil Pública ajuizada pela Defensoria Pública paraense para determinar que as Operadoras de Plano de Saúde não exijam carência de 180 dias para atendimentos de urgência e emergência, especialmente durante a pandemia do coronavírus.

2. A Constituição Federal e as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos pacientes/consumidores especialmente no período crítico da pandemia do covid-19.

3. Por outro lado, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitá-la apenas aos planos de cobertura hospitalar (excluídos os odontológicos e ambulatoriais), além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da Ação Civil Pública em questão.

4. Assim, no caso em tela, deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando sua aplicação aos casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

5. Agravo de Instrumento conhecido e parcial provido apenas para restringir a decisão agravada aos planos de cobertura hospitalar, excluídos os planos odontológicos e ambulatoriais, alcançando somente os contratos de plano de saúde vigentes à época do ajuizamento da ação civil pública.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra decisão interlocutória proferida pelo M.M Juízo de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública dos Direitos Difusos, Coletivos e Individuais Homogêneos da Capital, proferida nos autos da AÇÃO CIVIL PÚBLICA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (proc. n. 0831224-28.2020.8.14.0301), tendo como agravada a DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA, que deferiu a tutela, nos seguintes termos:

“Consoante as razões precedentes, defiro a tutela de urgência reclamada (art. 300 do CPC). Em consequência, determino que as rés:

a) A partir da intimação, liberem o tratamento médico, ambulatorial e hospitalar prescrito aos pacientes-contratantes, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias, quando a situação de urgência ou emergência for atestada pelo médico responsável, especialmente nos casos de contágio ou de suspeita de contágio pelo Coronavírus;

b) Providenciem, em 48 horas, canais de atendimento prioritário para a Defensoria Pública Estadual (email, telefone e/ou whatsapp), a fim de se viabilizar soluções extrajudiciais para os casos que se amoldem à situação anterior e cuja liberação não tenha sido efetuada voluntariamente;”

Inconformada, a Recorrente interpôs o presente agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo.

Em razões recursais, (ID nº 3083805) em breve síntese, a Agravante aduz que a via eleita é inadequada, eis que a Ação Civil Pública não se presta a tutelar direitos estritamente individuais, sem dimensão coletiva.

Defende que a liminar concedida desconsidera que as solicitações médicas, para se enquadrar no conceito de urgência/emergência, devem ser acompanhadas de apontamento de profissional médico nesse sentido, o que leva ao inexorável caminho de que as autorizações precisam ser avaliadas uma a uma, o que, por sua vez, não condiz com o caráter coletivo de uma Ação Civil Pública.

Assevera que a situação de emergência depende, necessariamente, de um exame casuístico, de acordo com as especificidades no quadro clínico do paciente, mediante declaração de médico assistente.

Aduz que Defensoria Pública pretende, por meio de demanda judicial com pleitos de caráter
erga omnes
, modificar regras postas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tais como os limites do atendimento dado às situações de urgência ou emergência dentro do período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, usurpar competência regulamentar estabelecida por Lei Federal.

Argumenta que a Defensoria Pública questiona a validade da Lei Federal nº. 9.656/98 (que regulamenta os planos de saúde), da Lei Federal nº. 9.961/00 (que cria e confere Poder de Polícia Regulador à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Autarquia Federal, é litisconsorte passivo necessário nesta demanda, sendo, portanto, de competência para processar e julgar esta ação a Justiça Federal, nos termos do art. 109, I, da Constituição Federal.

Subsidiariamente, defende a necessidade de modular os efeitos da decisão recorrida para: limitar seus efeitos apenas aos planos hospitalares, excluindo os planos odontológicos e ambulatoriais, eis que esses não incluem internação hospitalar; limitar os efeitos da decisão liminar aos contratos celebrados até o ajuizamento da Ação Civil Pública em epígrafe, a fim de evitar oportunismo por parte de alguns; e limitar os efeitos da tutela provisória em debate para as hipóteses de atendimento de emergência para patologias e enfermidades decorrentes do Covid-19 enquanto a pandemia perdurar.

Com esses argumentos, pugna pela concessão do efeito suspensivo, com o fim de sustar imediatamente os efeitos da decisão liminar, ou subsidiariamente que os efeitos da decisão que acolheu a tutela de urgência sejam limitados, e no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso, com a reforma integral da decisão agravada.

Os presentes autos foram retribuídos a minha relatoria conforme decisão de Id. 3087082.

Em decisão de Id. 3164264, deferi o efeito suspensivo pleiteado no presente agravo de instrumento, apenas e tão somente para modular os efeitos da decisão proferida pelo juízo
a quo
, para se considerar como casos de urgência ou emergência aqueles atestados como tais pelo médico responsável, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, independentemente do prazo de carência, bem como limitar os efeitos da decisão aos contratos já vigentes à data do ajuizamento da ação originária, mantendo os demais termos da decisão.

Contra essa decisão, a Agravante interpôs Agravo Interno de Id. 3283432, pugnando pela limitação da decisão aos planos hospitalares, às patologias causadas pelo Coronavirus e ao período da pandemia.

Em contrarrazões ao Agravo Interno, a Defensoria Pública do Estado do Pará pugnou pelo desprovimento desse recurso.

Em parecer de Id. 3299566, a Representante do Ministério Público opinou pelo conhecimento e parcial provimento deste agravo para que seja reformada a decisão proferida pelo Juízo de 1º grau, apenas quanto a modulação dos efeitos da sentença, limitando os casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, assim como limitar a incidência de modulação dos efeitos da decisão, aos contratantes efetivamente já vigentes, em relação ao dia do ajuizamento do processo original, mantendo-se os demais termos da decisão proferida, em tudo observadas as formalidades legais.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço deste recurso e passo à análise do mérito.

Conforme relatado, este Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de feito suspensivo foi interposto pela HAPVIDA contra a decisão proferida pelo Juízo de 1º grau, que determinou a liberação do
“tratamento médico, ambulatorial-e hospitalar prescrito aos pacientes-contratantes, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias, quando a situação de urgência ou emergência for atestada pelo médico responsável, especialmente nos casos de contágio ou de suspeita de contágio pelo Coronavírus.”

E ainda, determinou que no prazo de 48 (quarenta e oito horas) que a agravante providenciasse uma central de atendimento por e-mail, telefone e/ou aplicativo de mensagens WhatsApp, preferencial à Defensoria Pública do Estado, permitindo buscar soluções extrajudiciais, para as situações de reivindicação vivenciadas nesse momento de

pandemia.

Em caso de descumprimento, fixou multa diária estipulada em R$5.000,00 (cinco

mil reais), para cada operadora de saúde, limitando a R$200.000,00 (duzentos mil reais).

Ora, a Constituição Federal, em seu art. 196, tratou do direito à saúde como direito de todos, a saber:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua

promoção, proteção e recuperação.

Por outro lado, a legislação atinente aos planos privados de assistência de saúde, Lei 9.656/98, dispõe no art. 1º, I, sobre a assistência prestada:

Art. 1º

(...)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência

médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(...)

O tema também é disposto no mesmo diploma legal, no art. 35-F, senão vejamos:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Como bem observou o Representante do Parquet, a classificação do tipo de atendimento ao qual serão submetidos os pacientes na espécie requer a observância do art. 35-C, I, transcrito a seguir:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

E, ainda:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Em relação ao estabelecimento de fixação dos prazos de carência para assistência

à saúde, a própria Lei dispõe no art. art. 12, Inciso V, Alínea c:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de

2001)

(...)

Todavia, o Código de Defesa do Consumidor dispõe que:

Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995)

I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;

(...)

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

(...)

Sobre o tema, o entendimento do STJ:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 – Polêmica em torno da cobertura por plano de saúde do serviço de “home care” para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2- O serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4. Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem

contratação especifica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação de médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5- Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6- RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ – REsp:1378707 RJ 2013/0099511-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERIANO, Data de Julgamento: 26/05/2015, T3- TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2015).

No presente caso, como bem analisou o douto Representante do Parquet, as legislações pertinentes respaldam a decisão ora atacada visando evitar danos à saúde dos contratantes especialmente no período crítico da pandemia do covid-19.

Por outro lado, nos termos já expostos quando do deferimento parcial do efeito suspensivo, há necessidade de modular os efeitos da decisão agravada, no sentido de limitar seus efeitos, apenas aos planos de cobertura hospitalar, além de limitar a abrangência dos efeitos da liminar aos contratos que foram firmados até a propositura da

Ação Civil Pública em questão.

Assim, no caso em tela, entendo que deve haver a modulação/limitação dos efeitos da decisão, limitando os casos de urgência e emergência de acordo com o previsto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

E ainda restringir a incidência de modulação dos efeitos da decisão, aos contratantes efetivamente atuais ao dia do ajuizamento do processo original, mantendo-se os demais termos da decisão.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento a este agravo de instrumento apenas para modular os efeitos da decisão proferida pelo juízo a quo, para se considerar como casos de urgência ou emergência aqueles atestados como tais pelo médico responsável, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, independentemente do prazo de carência, bem como limitar os efeitos da decisão aos contratos já vigentes à data do ajuizamento da ação originária, mantendo os demais termos da decisão.

É como voto.

Rosileide Maria da Costa Cunha

Desembargadora Relatora

Belém, 26/04/2022