Tribunal: TJPA
Processo: 0812119-61.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-03-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812119-61.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA PROCURADOR DE JUSTIÇA: DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES COMARCA DE ORIGEM: BELÉM/PA RELATORA: DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – CUSTEIO DE EXAME – PET-PSNA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-PSNA”. 2 – Hipótese em que o autor/agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do Exame PET – PSNA, para analisar a atual situação do tratamento realizado pelo paciente para Adenocarcinoma Acinar. 3 – Havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Revela-se abusiva a cláusula contratual que restrinja a consecução de exames pertinentes às moléstias previstas como acobertadas pelo plano de saúde. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do exame adequado pelo autor/agravado pode obstar a verificação da resposta ao tratamento pelo paciente e, por conseguinte, agravar o seu problema de saúde. 7 – Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo incólume a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 08 de março de 2022 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0812119-61.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812119-61.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – CUSTEIO DE EXAME – PET-PSNA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-PSNA”.

2 –
Hipótese em que
o
autor/agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do
Exame PET – PSNA
, para analisar a atual situação do tratamento realizado pelo paciente para
Adenocarcinoma Acinar
.

3 –
Havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Revela-se
abusiva a cláusula contratual que restrinja a consecução de exames pertinentes às moléstias previstas como acobertadas pelo plano de saúde.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do exame adequado pelo autor/agravado pode obstar a verificação da resposta ao tratamento pelo paciente e, por conseguinte, agravar o seu problema de saúde.

7 – Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
mantendo incólume a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 08 de março de 2022 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812119-61.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
, interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, que nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
(Processo n. 0840319-48.2021.8.14.0301), ajuizada contra si por
ANTONIO PAULO ESTEVES DA SILVA
, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência pleiteado, para determinar que a operadora de plano de saúde, ora agravante, autorize e custei integralmente o exame “PET-PSNA”, bem como as medicações necessárias, em conformidade com as prescrições médicas, no prazo de 72h (setenta e duas horas), sob pena de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Inconformada, a requerida, ora agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Agravo de Instrumento (ID. 6915131).

Alega, em síntese, que o exame pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia, assim, pela concessão de efeito suspensivo, para sustar os efeitos da decisão agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou a agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

O feito foi originariamente distribuído a relatoria do Exmo. Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães, que, se declarou suspeito para atura na demanda.

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 7269235, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Em contrarrazões (ID. 7448076), pugna o agravado pelo total desprovimento do recurso de agravo de instrumento e manutenção na integra da decisão agravada.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID. 8126987).

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a agravada
decisão foi proferida na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a autorização e custeio do exame “PET-PSNA”.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o exame pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o
autor/agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a realização do
Exame PET – PSNA
, para analisar a atual situação do tratamento realizado pelo paciente para
Adenocarcinoma Acinar
.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o exame sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do exame sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, d
e acordo com a jurisprudência desta Egrégia Corte, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restrinja a consecução de exames pertinentes às moléstias previstas como acobertadas pelo plano de saúde.

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DE TUTELA OBRIGACIONAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE ISQUÊMIA CRÔNICA DO CORAÇÃO. URGÊNCIA DO EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PORQUE NO CONSTAVA DA COBERTURA DO PLANO
. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS. APELAÇÃO. RECUSA DEMONSTRADA NECESSITANDO CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA E JULGAMENTO PROCEDENTE DO PEDIDO RELATIVO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO COLENDO STJ. RECURSO PROVIDO.
1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, nos termos do artigo
35
da Lei
9.656
/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo
47
do
CDC
, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Tendo o médico responsável pelo tratamento da demandante recomendado a realização do exame de angiotomografia coronariana, mostra-se devida a cobertura pelo plano de saúde.
4. A Corte Superior do STJ compreende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 5. Para a fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo a evitar o indesejado enriquecimento do autor da indenizatória sem, contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto. 6. Sentença reformada, para julgar procedente a ação de obrigação de fazer c/c com pedido de danos morais, ratificando a liminar deferida, e julgar procedente o pedido indenizatório por danos morais. 7. Recurso Provido.

(TJPA - APELAÇO CIVEL 0063244-86.2012.8.14.0301. ACÓRDO Nº 181.006. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES. Data de Publicação: 27/09/2017). (Grifei).

Outrossim, acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. INDICAÇÃO DE EXAME. PET-RM NEUROLÓGICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. CONTRATO. EXCLUSÃO. COBERTURA. ROL. ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1 – O rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é exemplificativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados e indicando a listagem mínima de cobertura obrigatória, a qual não pode servir para impor limitações aos direitos do usuário. 2 – Nesse contexto, a tese da ausência de cobertura contratual por não constar do rol da ANS não pode ser acolhida, uma vez que evidencia violação ao princípio da boa-fé contratual, sendo abusiva qualquer cláusula que afasta tratamento essencial para a saúde do segurado, devendo prevalecer a prescrição do médico que acompanha o paciente sobre eventual junta médica da operadora de saúde.
3 – Nesse âmbito, tendo havido desembolso pelo segurado para o custeio do exame que, em verdade, deveria ter sido integralmente assumido pela seguradora, presente o dever de indenizar pelos danos materiais 4 – DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 00370606420178190209, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 16/03/2021, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/03/2021). (Grifei).

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-CT (PET SCAN). EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIRMADA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-PR - RI: 00091607320208160019 Ponta Grossa 0009160-73.2020.8.16.0019 (Acórdão), Relator: Maria Fernanda Scheidemantel Nogara Ferreira da Costa, Data de Julgamento: 01/03/2021, 1ª Turma Recursal, Data de Publicação: 01/03/2021). (Grifei).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
EXAME PET-CT - ROL DA ANS - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF).

(TJ-MG - AC: 10000180303604001 MG, Relator: José Flávio de Almeida, Data de Julgamento: 27/06/2018, Data de Publicação: 03/07/2018). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do procedimento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do exame adequado pelo autor/agravado pode obstar a verificação da resposta ao tratamento pelo paciente e, por conseguinte, agravar o seu problema de saúde.

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 08 de março de 2021.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 16/03/2022