Tribunal: TJPA
Processo: 0804675-40.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2022-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo. 4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804675-40.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. D. A. D. L., LUANA CAMPOS DE AZEVEDO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2.

Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

3.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

4.

Hipótese dos autos em que
existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente
.

5.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vara da Infância e Juventude de Ananindeua, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c restituição de valores e pedido de tutela de urgência (proc. nº 0817341-89.2021.8.14.0006), movida por T. D. A. D. L. representada por LUANA CAMPOS DE AZEVEDO, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)

ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que a requerida custei/ autorize o tratamento pelo método ABA:

* Teoria Comportamental baseada na análise de comportamento aplicada – ABA, supervisionada por psicólogo habilitado e com experiência na área, que possa ainda treinar professores, facilitadores, cuidadores e familiares, podendo ser realizada em clínica especializada e em domicílio, além de intervenção psicopedagógica – 40 horas semanais;

* Fonoaudiologia com profissional habilitado para tratamento de autismo – 1 (uma) sessão semanal de atendimento;

* Terapia Ocupacional com profissional habilitado em integração sensorial – 2 (duas) sessões semanais de atendimento;

* Terapia Ocupacional com profissional habilitado para estimulação global e treinamento de atividade diária – 1 (uma) sessão semanal de atendimento, ao infante T. de A. de L., portador de síndrome do espectro autista com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada (CID 11 = 6A02.3), conforme laudo médico anexo.

INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

Cite-se a Requerida, na pessoa de seu representante legal, para contestar o feito no prazo legal. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 c/c 345 do CPC.

Decreto o segredo de justiça nos presentes autos.

Defiro o pedido de justiça, nos termos legais.

Servirá o presente, por cópia digitada, como mandado /ofício, na forma do provimento 03/2009, alterado pelo provimento 11/2009 ambos da CJRMB.

Ananindeua-PA.

Em suas razões recursais, pretende a agravante
a reforma da decisão, pois o plano agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/1998, e arts. 2º e 15, caput, da RN 428/2017/ANS de forma que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na jurisprudência, logo, aponta o não preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento do custeio dos tratamentos, tendo em vista a inexistência de obrigação de cobertura por não estarem previstos no rol taxativo da ANS. Aduz ainda a impossibilidade de cobertura para métodos experimentais.

Em decisão de ID 9061030, concedi efeito suspensivo ao presente recurso.

A parte agravada apresentou pedido de reconsideração e, em seguida, agravo interno, conforme petições de ID 9096330 e 9421486.

Não houve apresentação de contrarrazões ao Agravo de Instrumento.

Tendo em vista que o processo se encontrava pronto para julgamento de mérito, remeti os autos à Douta Procuradoria do Ministério Público, no entanto, o
parquet
deixou de se manifestar.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 1º de agosto de 2022.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante custeie/autorize a realização de tratamento do autor pelo método ABA, nos modos requeridos na exordial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Não obstante a argumentação da recorrente e em que pese ter inicialmente deferido o efeito suspensivo pleiteado, em análise exauriente do recurso, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau. Vejamos.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura dos tratamentos prescritos pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, porém, não abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, são eles: Terapia Comportamental, Fonoaudiologia Terapia Ocupacional em integração social, Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de atividades de vida diária, todos pelo método ABA, indicados para o menor, portador de Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico acostado ao feito originário.

Segundo o agravante, todos as terapias requeridas pelo autor lhe estão sendo disponibilizadas, todavia pelo método convencional ao passo que a solicitação da autora fora realizada com requerimento de técnicas especificas sem comprovação científica na literatura a respeito da superioridade desta técnica das convencionais e cobertas pela DUT – Rol da ANS. Desta forma, defende a ausência de probabilidade do direito do autor e perigo de dano, ao passo que pode realizar todos os procedimentos convencionais necessários com a cobertura do plano de saúde.

Em que pese ter havido grande discussão no âmbito do poder judiciário acerca da cobertura pelas operadoras de plano de saúde de tratamentos pelo método ABA, a qual foi considerada sem evidências científicas pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus), como ressaltado na decisão em que deferi o efeito suspensivo, a questão foi recentemente pacificada.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unanimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Como se verifica, foi reforçada a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

Assim, não resta mais qualquer dúvida acerca do dever da operadora do plano de saúde de fornecer o tratamento pelo método ABA, quando houver indicação pelo médico assistente.

Neste sentido já vem decidindo os Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela de urgência. Negativa de cobertura das terapêuticas realizadas por meio da psicoterapia ABA. Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22).
Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Multa diária fixada em R$ 2.000,00, para o caso de inobservância da r. decisão judicial. Manutenção. Importância, na hipótese, que não se apresentou excessiva. AGRAVO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 20603323020228260000 SP 2060332-30.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 08/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022) (grifos nossos)

No caso em tela, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 44338019 - Pág. 1, existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

Feitas estas considerações, diferentemente do afirmado pela agravante, o agravado, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois a ANS já se posicionou a respeito do tratamento ABA, incluindo novo texto a fim de obrigar os planos de saúde a custeá-lo, inclusive sem limitação de sessões.

Necessário ressaltar ainda que não há comprovação, neste momento processual, de que a rede credenciada da agravante é capaz de fornecer o tratamento adequado, nem que os profissionais estejam habilitados ao sistema ABA, considerando a petição de ID 56951203 dos autos originários, na qual a agravante afirma que: “
não possui em seus cooperados e clínicas credenciadas, prestadores para realizarem os mencionados tratamentos
”. Consequentemente, ao menos no presente instante, não há como obrigar a Agravante a limitar-se à rede credenciada, impondo-se a manutenção da decisão agravada que determinou o custeio/autorização do tratamento.

No que toca ao perigo de dano, irrefutável que o perigo
in reverso
para o agravado é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Assim entendo que o custeio de procedimento deve ficar por conta da Agravada, na forma prescrita pelo médico do menor de forma individualizada, uma vez que demonstrada a probabilidade do direito e indiscutível o risco de dano, já que se trata de demanda que envolve saúde, que deve acima de tudo ser resguardada.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 26/08/2022