Tribunal: TJPA
Processo: 0806880-76.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-04-18

Ementa:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA MULTIDISCIPLINAR - TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO QUE NÃO POSSUI NATUREZA EDUCACIONAL - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806880-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. D. B. D. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA MULTIDISCIPLINAR - TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO QUE NÃO POSSUI NATUREZA EDUCACIONAL -
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0806880-76.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA ID 5920573

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Decisão Monocrática
ID 6638741 que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pelo ora agravante contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que concedeu tutela de urgência para fornecimento de tratamento de saúde.

A decisão monocrática agravada apresenta a seguinte ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SADE EM ARCAR COM EXAME – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Foram opostos embargos de declaração contra referida decisão, os quais não foram acolhidos (ID 6638741), vejamos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. INCONFORMISMO. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO QUE NÃO POSSUI NATUREZA EDUCACIONAL. EMBARGOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

Assim, a agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo Interno defendendo a reforma da monocrática agravada, ao argumento
de que
o tratamento requerido não está previsto contratualmente, uma vez que o psicopedagogo é profissional da área da educação, não havendo obrigação em custear tal tratamento.

Aduz que é possível a cobertura dentro da rede assistencial e ainda o perigo do efeito multiplicador de decisões desta natureza.

Requer a reforma da monocrática objurgada, para dar provimento ao agravo de instrumento e, por conseguinte, indeferir a tutela de urgência concedida na origem.

Não houve manifestação ao Agravo Interno (ID 7590426).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a Recorrida foi diagnosticada com
TEA –TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID10 –F84.0) COM COMPROMETIMENTO DA LINGUAGEM CONCOMITANTE (CID 10 F80)
, necessitando do tratamento pelo método ABA com acompanhamento de
neuropediatria, psicologia, psicopedagogia e fonoaudiologia
terapia ocupacional.

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC  SÚMULA 409 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde  súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5.
A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte
. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR. MODIFICAÇÃO DO
MEDICAMENTO
PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro
medicamento
à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos.

II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do
medicamento
anteriormente prescrito.

III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do
medicamento
prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo.

IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência.

V - Recurso conhecido e desprovido.

(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado: 05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.

2

Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada.

4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.

5. Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador.

6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido
. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa

indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido.
(Acórdão n.912757, 20150110111415APC,

Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido.
(Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

Além disso,
nota-se que o tratamento indicado em laudo médico (ID 28454683 – autos de origem) se trata do método ABA que por sua vez abarca acompanhamento multidisciplinar com neuropediatra, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, e terapeuta educacional, de modo que a falta de algum desses comprometerá o tratamento adequado ao paciente.

Conforme disposto no art. 3º, inciso III, alínea b da Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), a pessoa portadora tem direito ao atendimento multiprofissional, senão vejamos:

“Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo

(...)

b) o atendimento multiprofissional;”

As terapias indicadas pelo médico, que buscam auxiliar a melhora comportamental da paciente, devem ser prestadas de forma célere e específica, sob pena de serem ineficazes.

Cuida-se, pois, de garantia de assegurar o direito ao tratamento eficaz.

Ademais, da leitura do §2º do art. 4º da supracitada legislação é notório que o texto normativo não se aplica às operadoras de planos de saúde, mas sim às instituições educacionais, na medida que a paciente está submetida a tratamento específico (método ABA) solicitada por médico especialista, vejamos:

“Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada
disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar
(...)”. [grifei]

Na linha desse entendimento cito os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - NECESSIDADE DE TERAPIA PSICOPEDAGOGIA DIR/FLORTIME E PSICOMOTRICIDADE DIR/FLORTIME COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL 202- - PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

Agravo de instrumento em face da decisão que em sede de tutela deferiu o pedido de realização do número adequado de sessões de terapias com as técnicas necessárias e prescritas para a criança portadora de quadro de espectro autista: Psicopedagogia DIR/FLORTIME (2 vezes por semana, com uma hora de duração) e Psicomotricidade DIR/FLORTIME com INTEGRAÇÃO SENSORIAL 202 (2 vezes por semana, com duração com uma hora de duração).

Eventual litigiosidade entre os particulares (agravante e clínicas) não é oponível à agravada, notadamente, para atingimento de direito da esfera da personalidade.
Questões administrativas não podem se sobrepor a indicação do médico assistente que possui conhecimento técnico para indicar o tratamento correto ao paciente
. Súmula 311 do TJRJ. Rol da ANS que é meramente exemplificativo. Precedentes desta Corte e do STJ. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Em razão do julgamento do recurso, resta prejudicado o agravo interno. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. (0053456-25.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA - Julgamento: 09/09/2021 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL) [grifei]

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. RECUSA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

- Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

- É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de procedimento fundamental para a preservação da saúde do paciente.

- Conforme disposto no art. 297 do CPC, não subsiste qualquer óbice à imposição de multa cominatória, na medida em que constitui meio coercitivo legítimo a promover o cumprimento da determinação judicial. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.056684-0/001, Relator(a): Des.(a) Moacyr Lobato , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/07/2021, publicação da súmula em 12/07/2021) [grifei]

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação da recorrida envolvida no presente caso.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 28/04/2022