Tribunal: TJPA
Processo: 0814654-60.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-09-20

Ementa:
AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84) – TERAPIA PELO MÉTODO EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – COBERTURA DEVIDA – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – CARÁTER NÃO VINCULANTE DO JULGAMENTO DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Hipótese em que o autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo-lhe prescrito tratamento para o diagnóstico de transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 F84). 2. Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3. Contratos de planos de saúde que estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano. 4. Convém ressaltar ainda, que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. 5. Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 6. Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO INTERNO, tendo como agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como agravado M. T. M., representado por MARCEL PEREIRA MOTA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 20 de setembro de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0814654-60.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. T. M.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84) – TERAPIA PELO MÉTODO EQUOTERAPIA –

NEGATIVA DE COBERTURA –
INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – COBERTURA DEVIDA –
PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – CARÁTER NÃO VINCULANTE DO JULGAMENTO DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Hipótese em que o
autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo-lhe prescrito tratamento para
o diagnóstico de transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 F84).

2. Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

3. Contratos de planos de saúde que estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

4. Convém ressaltar ainda, que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

5. Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

6. Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO INTERNO
, tendo como agravante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e como agravado
M. T. M
., representado por
MARCEL PEREIRA MOTA.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora–Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 20 de setembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814654-60.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. T. M.

REPRESENTANTE:
MARCEL PEREIRA MOTA

RELATORA:
DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
M. T. M.,
representado por
MARCEL PEREIRA MOTA
e contra Decisão Monocrática desta Relatora que, em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial, para determinar a autorização para a realização da equoterapia na frequência determinada pelo profissional especializado na clínica Therasuit Studio Belém ou em outra clínica credenciada, sob pena de multa diária.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID 9802842), por entender que o autor/agravado comprovou na origem os requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora negou provimento ao recurso, mantendo na íntegra o
decisum
testilhado.

Dessa decisão, interpôs UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, recurso de Agravo Interno (ID 10248875).

Alega, em síntese, a taxatividade do rol da ANS, bem assim que os procedimentos requeridos, quais sejam, equoterapia pelo método Therasuit, não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Sustenta a ausência de evidência científica de eficácia da equoterapia, por ser procedimento de caráter experimental, salientando a existência de parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e do entendimento uníssono dos Tribunais Superiores acerca da impossibilidade de cobertura para tratamentos experimentais.

Pleiteia assim, o provimento do Agravo Interno para que seja conhecido e julgado provido o recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

O recorrido apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da decisão agravada (ID 10248486).

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, quanto a autorização para a realização da equoterapia.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o contrato pactuado entre as partes não prevê cobertura para tratamentos considerados de natureza experimental e que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Da Negativa de Cobertura

Analisando os autos, depreende-se que a operadora de plano de saúde interpôs recurso de Agravo Interno, objetivando a reforma de Decisão Monocrática desta Relatora que negou provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento que objetivava a cassação de decisão que determinou a autorização para a realização da equoterapia pelo método Therasuit.

A agravante defende nas suas razões que o contrato pactuado entre as partes não prevê cobertura para tratamentos considerados de natureza experimental, o que afastaria qualquer obrigação de autorização, além da ausência de previsão legal.

Com efeito, conforme destacado na decisão recorrida, o autor/agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela ora agravante, sendo-lhe prescrito tratamento para o diagnóstico de transtorno de Espectro Autista – TEA (CID 10 F84).

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC). ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2. De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4. Recurso conhecido e desprovido. (5554556, 5554556, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01).”

No que concerne a cobertura para terapia pelo método deferido, impõe-se destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ
[1]
, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano.

Ademais, é imprescindível se atentar as peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto a doença que acomete o recorrido, necessitando de continuidade do tratamento, sob pena de ver agravado seu quadro clínico.

É o entendimento:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes). Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento. (7120520, 7120520, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17).”

Ademais, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja,

de que o rol da ANS é meramente exemplificativo
, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

A respeito do assunto, colaciono o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, de processo cuja Relatoria é do Exmo. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA
.
ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES
. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).” (Negritou-se).

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Destarte, tenho que não assiste razão a parte agravante em suas alegações recursais, motivo pelo qual deve a Decisão Monocrática agravada ser mantida em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 20 de setembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 27/09/2022