Tribunal: TJPA
Processo: 0834258-45.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-09-26

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 34ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7469/2022 - QUARTA-FEIRA, 5 DE OUTUBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0834258-45.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. A. P.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 34ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7469/2022 - QUARTA-FEIRA, 5 DE OUTUBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0834258-45.2019.8.14.0301

COMARCA DE ORIGEM: BELÉM

APELANTE: A. A. P.

REPRESENTANTE LEGAL: JARILA REGINA MENDES DE ASSUNÇÃO

APELADO: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática ID 8771304, que julgou parcialmente provido o recurso, com a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTGESTÃO. INAPLICABILIDAE DO CDC. SÚMULA Nº 608, STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Preliminarmente, alega o recurso de Apelação deveria ter sido julgado pela turma, em homenagem ao princípio do Colegiado.

No mérito, afirma que a Apelada em momento algum procurou a Unimed Belém para verificar se existiam na Rede Credenciada Clínicas credenciadas capazes de realizar os tratamentos aos quais precisaria se submeter.

Acrescenta que a Apelante dispõe em sua rede assistencial de profissionais e clínicas para realizar o Tratamento, de acordo com as diretrizes do método ABA, dentre outras terapias pretendidas, desde antes da Apelada tomar conhecimento de que precisaria se submeter a este tipo de tratamento.

Sustenta que os profissionais e clínicas credenciados à rede UNIMED possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender a Apelada, de modo que a condenação imposta à UNIMED Belém em sede de apelação não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

Entende que não se pode admitir que a demandante escolha, da forma que bem entender, profissional e clínica particular, a seu critério, dispensando, por mera liberalidade, a vasta rede credenciada da Unimed Belém, e, posteriormente, venha requerer reembolso.

Destaca que a empresa recorrente dispõe de uma série de hospitais credenciados, pelo que não haveria necessidade de a parte adversa recorrer a um estabelecimento, o qual, repita-se, não está abrangido pelo contrato celebrado entre as partes.

Narra que se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode se socorrer do judiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas.

Requereu, destarte, o conhecimento e provimento do recurso de apelação, a fim de que seja totalmente reformada a sentença de primeiro grau.

A parte apelada apresentou contrarrazões à apelação de Num. 7333593 - Pág. 01/29, oportunidade em que requereu o não provimento do recurso de apelação.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo ao exame da matéria em apreço.

Não obstante as teses sustentadas pelo recorrente, adianto que inexistem nos autos argumentos capazes de reformar a decisão agravada.

Quanto a preliminar de necessidade de julgamento pelo colegiado, afasto desde logo a preliminar suscitada, tendo em vista que na decisão guerreada deixou expresso que a mesma comporta decisão monocrática, em razão do artigo 932, III, IV e V do CPC, bem como o artigo 133 do regimento Interno deste E. Tribunal.

Ora, o artigo 133 do regimente interno deste E. Tribunal, dispõe:

XI- negar provimento ao recurso contrário:

d) à jurisprudência dominante desta e. Corte ou de Corte Superiores

Com efeito, a decisão monocrática se baseou na jurisprudência dessa corte que já teve inúmeras oportunidade de se manifestar acerca de atraso de obra, bem como de decisões do STJ, conforme fiz constar no decisum objurgado.

Ademais, ainda que houvesse vício na aplicação do art. 932, do NCPC, eventual violação encontrar-se-á sanada pelo julgamento pelo colegiado.

Eis jurisprudência a respeito:

STJ

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA 182/STJ. AGRAVO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.

1. Inviável o agravo regimental que não impugna os fundamentos da decisão agravada, limitando-se à arguição de ofensa ao princípio da colegialidade. 2. A prolação de decisão monocrática pelo ministro relator está autorizada não apenas pelo Regimento Interno deste STJ, mas também pelo CPC, não havendo falar em ofensa ao princípio da colegialidade, porquanto, como é cediço, os temas decididos monocraticamente sempre poderão ser levados ao colegiado, por meio do controle recursal.

3. Agravo Regimental parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.

(AgInt no AREsp 1162175/SP, Rel.
Ministro REYNALDO SOARES DA FONSECA, QUINTA TURMA, julgado em 08/02/2018, DJe 21/02/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CPC/73. VIOLAÇÃO AO ART. 535, I E II, DO CPC. INOCORRÊNCIA. ART. 557, CAPUT, DO CPC. OFENSA AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO E FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULAS 211/STJ E 284/STF. VIOLAÇÃO AO ART. 526 DO CPC. NÃO APRESENTAÇÃO EM JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU DO ROL DOS DOCUMENTOS QUE INSTRUÍRAM O AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREJUÍZO À PARTE AGRAVADA DEMONSTRADO. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt nos EDcl no AREsp 835.518/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 19/02/2018)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se caracteriza a alegada ofensa ao princípio da colegialidade diante da existência de previsão legal e regimental para que o relator julgue, monocraticamente, o agravo em recurso especial quando constatar as situações descritas nos arts. 932, VIII, do Código de Processo Civil, c/c o 253, parágrafo único, II, "a" e "b", parte final, do RISTJ, situação ocorrida nos autos.

2. De acordo com a reiterada jurisprudência desta Corte, reafirmo que, para que se atenda ao requisito do prequestionamento, é necessário que a questão haja sido objeto de debate pelo Tribunal de origem, à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca do dispositivo legal apontado como violado, o que não ocorreu na espécie.

3. O recorrente não desenvolveu, de forma lógica e com um mínimo de profundidade, as razões jurídicas acerca da tipicidade objetiva do crime de roubo, razão pela qual fica descumprido requisito imprescindível para o conhecimento do recurso, a teor do enunciado sumular n. 284 do Supremo Tribunal Federal.

4. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 1069291/PE, Rel. Ministro ROGERIO SCHIETTI CRUZ, SEXTA TURMA, julgado em 07/12/2017, DJe 15/12/2017)

TRIBUTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO QUE SE FIRMA EM JURISPRUDÊNCIA ESCASSA, PORÉM DOMINANTE. VIOLAÇÃO DO ART. 557 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. PRESERVAÇÃO POR OCASIÃO DO JULGAMENTO DO AGRAVO REGIMENTAL. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA. REPOUSO SEMANAL REMUNERADO. INCIDÊNCIA.1. A Segunda Turma/STJ, ao apreciar o REsp 1.444.203/SC (Rel.Min.Humberto Martins, DJe

de 24.6.2014), firmou entendimento no sentido de que incide contribuição previdenciária sobre o descanso semanal remunerado, porquanto se trata de verba de caráter remuneratório.2. A configuração de jurisprudência dominante constante do art. 557 do CPC prescinde de que todos os órgãos competentes em um mesmo Tribunal tenham proferido decisão a respeito do tema. Isso porque essa norma é inspirada nos princípios da economia processual e da razoável duração do processo e tem por finalidade a celeridade na solução dos litígios. Assim, se o Relator conhece orientação de seu órgão colegiado, desnecessário submeter-lhe, sempre e reiteradamente, a mesma controvérsia.3. A eventual nulidade da decisão monocrática calcada no artigo 557 do CPC fica superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado, na via de agravo regimental. Agravo regimental improvido.(AgRg no REsp 1480162/PR, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 06/11/2014, DJe 17/11/2014). (grifo nosso)

AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. SERVIDORA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE. SALÁRIO MÍNIMO. COMPLEMENTAÇÃO POR MEIO DE ABONO. APELAÇÃO DECIDIDA PELO TRIBUNAL A QUO. MONOCRATICAMENTE. APLICAÇÃO DO ARTIGO 557 DO CPC. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. Consoante orientação do STJ, a confirmação de decisão monocrática de relator pelo órgão colegiado sana eventual violação ao art. 557 do CPC.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AGRESP 200600280560, Sexta Turma, Celso Limongi (Desembargador Convocado do TJ/SP), DJE 02/03/2009)

TRIBUNAIS PÁTRIOS

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSSIBILIDADE DO RELATOR NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO COM BASE NO ARTIGO 557, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

1. Nos termos do artigo 557 do Código de Processo Civil, o relator poderá negar seguimento a recurso manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com jurisprudência dominante no respectivo tribunal.

2. "Consoante orientação do STJ, a confirmação de decisão monocrática de relator pelo órgão colegiado sana eventual violação ao art. 557 do CPC". (AgRg no REsp 819.728/RN , Rel. Min, CELSO LIMONGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/SP), DJe 02/03/2009)

3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ, AGA 200601828870, Terceira Turma, Vasco Della Giustina (Desembargador Convocado do TJ/RS), DJE 03/09/2009)

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO AGRAVADA EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE ESTADUAL E DO STJ. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 557, CAPUT, DO CPC/73. O STJ firmou compreensão de que eventual nulidade da decisão monocrática proferida com base no art. 557, do CPC/73 é suprida pela posterior decisão colegiada que a aprecia no âmbito interno do Tribunal. CONGELAMENTO DO SALDO DEVEDOR. DESCABIMENTO. De acordo com o recente entendimento do STJ, exarado no REsp 1346135, correta a adoção do INCC para reajuste de parcelas do imóvel em construção até a sua efetiva entrega à parte autora, considerando que a causa da adoção do índice tem por função resguardar o construtor de súbitas altas no preço da mão-de-obra e de materiais utilizados na execução da obra.

Trata-se de mero reajuste do saldo devedor proporcional à variação de seus custos operacionais, não acarretando qualquer ilegalidade ou ameaça no equilíbrio contratual. Devida a incidência de correção monetária, sob pena de locupletamento de uma parte em detrimento da outra, além do que constitui mera atualização da moeda, ou seja, não é um ‘plus’ que se acresce, mas um ‘minus’ que se evita. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. (2016.01639111-45, 158.751, Rel. EZILDA PASTANA MUTRAN, Órgão Julgador 2ª CÂMARA CÍVEL ISOLADA, Julgado em 2016-04-25, publicado em 2016-05-02)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA. AGRAVO DE INSTRUMENTO - PROCESSUAL CIVIL - EFEITO TRANSLATIVO - MANDADO DE SEGURANÇA - CONCURSO PARA OFICIAL DA POLÍCIA MILITAR - CANDIDATA GRÁVIDA - TESTE FÍSICO E EXAMES MÉDICOS REMARCAÇÃO IMPOSSIBILIDADE. AUSENTE DIREITO LÍQUIDO E CERTO - REPERCURSSÃO GERAL RECURSO PARADIGMA - RE 630.733/DF CONDIÇÃO DA AÇÃO AUSENTE. EXTINGUE-SE O PROCESSO NA ORIGEM, NOS TERMOS DO ART. 267, VI, §3º DO CPC. EXCLUÍDA ALEGAÇAO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RECURSO IMPROVIDO. I O STF entendeu em sede Repercussão Geral que os candidatos em concurso público não têm direito de segunda chamada nos testes de aptidão física em razão de circunstâncias pessoais, ainda que de caráter fisiológico ou de força maior, salvo contrária disposição editalícia. RE 630.733/DF. II O direito líquido e certo é condição especial da ação de mandado de segurança, estabelecida na Constituição Federal art. 5º, LXIX. Desfigurada, carecendo o impetrante do direito de ação, contempla-se a extinção do processo. Precedente do STJ. III- No julgamento fundamentado no art. 557 do CPC, não subsiste a alegada ofensa ao direito de defesa do agravante, pois consoante orientação do STJ, a confirmação de decisão monocrática de relator pelo órgão colegiado sana

eventual violação ao art. 557 do CPC. IV- Inexiste fato novo que possa subsidiar o pedido de reconsideração.

V- À unanimidade, recurso conhecido e improvido. nos termos relatados pela Desª. Relatora.

(2014.04519509-97, 132.152, RELATORA DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão

Julgador 3ª CÂMARA CÍVEL ISOLADA, Julgado em 2014-04-10, publicado em 2014-04-16)

Portanto, rejeito a preliminar.

MÉRITO RECURSAL

Cuida-se, na origem, de ação ordinária, ajuizada por K. P. S. N., menor impúbere, representado por seus genitores, em face de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, cujo pleito consiste no reembolso integral das consultas e terapias de apoio solicitadas (método ABA).

A norma inserta no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Nesse ponto, insta consignar, a Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça divergiam quanto às hipóteses de aplicabilidade da norma: a Terceira Turma adotava interpretação extensiva para entender que incidia não somente nos casos urgência, emergência ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, mas, também por opção pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente; noutro giro, a Quarta Turma entendia que o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente poderia ser feito em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

No julgamento do EAREsp nº 1.459.849/ES, a 2ª Seção uniformizou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, isto é, casos de urgência, emergência inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Confira-se:

EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

De todo modo, em um ponto não havia divergência no âmbito daquele Sodalício:
o reembolso, em quaisquer das hipóteses, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DA OPERADORA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. OCORRÊNCIA. VERBA SUCUMBENCIAL. REDISTRIBUIÇÃO. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018).

2. Caracterizada a sucumbência recíproca, o pagamento dos honorários advocatícios e custas deve ser reciprocamente distribuído e suportado na proporção do decaimento das partes.

3. Agravo interno a que se nega provimento

Diante desses elementos, na impossibilidade de atendimento por profissionais integrantes da rede credenciada,
o reembolso das despesas limita-se aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

No que tange à negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, qual seja, acompanhamento psicoterápico (método ABA) e quaisquer limitação da quantidade de sessões de psicológico, fonoaudiologia e terapia ocupacional, a irresignação da apelante não merece prosperar.

Ocorre que com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Desse modo, por força de lei, a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para todas as doenças procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Com efeito, o tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento. Este sim é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo interno, para manter incólume a decisão vergastada, nos termos da fundamentação.

É como voto.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 07/10/2022