Tribunal: TJPA
Processo: 0802897-35.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2022-06-07

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA E DANOS MORAIS – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – ZOLADEX – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio do medicamento “Zoladex”. 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito a utilização do medicamento “Zoladex 10.8” para fins pré-operatórios. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante. 7 – Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 07 de junho de 2022 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802897-35.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: DIANA MARIA SANTOS SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA E DANOS MORAIS – CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
ZOLADEX

–
NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio d
o
medicamento
“
Zoladex”
.

2 –
Hipótese em que
a
autora/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
a utilização do medicamento
“
Zoladex 10.8” para fins pré-operatórios.

3 – H
avendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

4 – Operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

5 – Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

6 –
Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

7 – Agravo de Instrumento
Conhecido
e
Desprovido
,
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 07 de junho de 2022 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0802897-35.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:

DIANA MARIA SANTOS SILVA

COMARCA DE ORIGEM:
ANANINDEUA/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,

interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua/PA, que nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS

(Processo n.
0812951-76.2021.8.14.0006
), ajuizada contra si por

DIANA MARIA SANTOS SILVA
,

deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial.

Na decisão agravada, deferiu o juízo primevo o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar que a
operadora de plano de saúde, ora agravante, forneça a autora/agravada o
medicamento
“
Zoladex”

nos termos prescritos pelo profissional médico em receita médica, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a requerida, ora agravante

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
interpôs
Agravo de Instrumento

(ID. 8490490).

Alega, em síntese,
que o medicamento pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido medicamento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia, assim, pela concessão de efeito suspensivo, para sustar os efeitos da decisão agravada e, em decisão definitiva seja dado provimento ao presente recurso para cassar a decisão interlocutória testilhada.

Juntou a agravante, documentos a fim de subsidiar seu pleito.

O feito foi originariamente distribuído a relatoria do Exmo. Des. José Maria Teixeira do Rosário.

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em decisão de ID. 8928513, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Dessa decisão, interpôs a operadora de plano de saúde, Recurso de Agravo Interno (ID. 9225117).

Em contrarrazões (ID. 7448076), pugna a agravada pelo total desprovimento do recurso e manutenção na integra da decisão agravada.

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a agravada
decisão foi proferida na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

AGRAVO INTERNO

Considerando que o presente Recurso de Agravo de Instrumento encontra-se perficientemente instruído e apto para julgamento, resta prejudicado o Recurso de Agravo Interno interposto pela
operadora de plano de saúde.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada, pertinente a autorização e custeio d
o
medicamento
“
Zoladex”
.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante
que o medicamento pretendido pela agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido medicamento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a
autor/agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito
a utilização do medicamento
“
Zoladex 10.8” para fins pré-operatórios.

A operadora, por sua vez, se recusa a custear o medicamento sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio sob o argumento de que este não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”
[1]
.

Outrossim, acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Corroborando com o posicionamento supra, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE –
Recusa do fornecimento de medicamento Zoladex, utilizado como quimioterapia antineoplásica, necessário ao tratamento de mioma com sangramento uterino – É abusiva a pretensão de excluir a cobertura dos medicamentos simplesmente pelo fato de ser aplicado em âmbito domiciliar – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Julgados do STJ
e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP - Dano moral – Não caracterização – Com a divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do STJ, gerada especialmente pelo julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [...] - Recurso provido em parte.

(TJ-SP - AC: 10415903620208260002 SP 1041590-36.2020.8.26.0002, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 09/12/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/01/2022).
(Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. RECEPTOR HORMONAL POSITIVO METASTÁTICO PARA OSSO E PLEURA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM HORMONIOTERAPIA URGENTE COM KISQALI, ZOLADEX, FEMARA E XGEVA. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COBERTO PELO PLANO
. SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO.
1. Conforme a súmula nº 340 deste Tribunal, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." 2. O rol da Agência Reguladora indica, tão somente, a listagem mínima de cobertura obrigatória, a qual não pode servir para impor limitações aos direitos do consumidor, até porque o entendimento predominante em nossos Tribunais é no sentido de ser o referido rol meramente exemplificativo. 3. A dignidade da pessoa humana, no cotejo com questões financeiras, deve prevalecer, posto se tratar de princípio inserido como fundamental na Constituição da Republica, em seu artigo 1º, III. 4.
A agravada sofre de câncer mamário receptor hormonal positivo metastático para osso e pleura, de modo que, se tiver que esperar todo o trâmite da demanda originária sem receber o tratamento que lhe foi indicado, sofrerá, muito provavelmente, dano irreversível em sua sobrevida. 5. Periculum in mora caracterizado. 6. Acerto da R. Decisão agravada. 7. Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - AI: 00559635620218190000, Relator: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 10/02/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022). (Grifei).

EMENTA: PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ZOLADEX. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NAS RESOLUÇÕES DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA ACOBERTADA PELO CONTRATO. DEVER DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO
. AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0005893-89.2020.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J. 16.07.2021).

(TJ-PR - RI: 00058938920208160182 Curitiba 0005893-89.2020.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Alvaro Rodrigues Junior, Data de Julgamento: 16/07/2021, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 19/07/2021). (Grifei).

Apelação Cível. Plano de saúde
– Negativa de cobertura do medicamento "Zoladex", proteção ovariana em virtude do tratamento quimioterápico de Linfoma de Hodgkin clássico – Alegação de uso "off label" do medicamento, excluído do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva
– Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento. Nega-se provimento ao recurso.

(TJ-SP 10100336720168260100 SP 1010033-67.2016.8.26.0100, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 28/08/2017, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2017). (Grifei).

Na verdade, a pretensão da operadora do plano de saúde, ora agravante, de obstar a
cobertura
do procedimento a parte agravada, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não realização do tratamento adequado pela autora/agravada pode agravar seu problema de saúde e comprometer o sucesso do procedimento.

Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É como voto

Belém/PA, 07 de junho de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

[1]

STJ – AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Terceira Turma - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019.

Belém, 22/06/2022