Tribunal: TJPA
Processo: 0810904-21.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados. 2. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo. 4. Hipótese dos autos em que existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente. 5. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810904-21.2019.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. D. A. S.

REPRESENTANTE: PAULA DE AMORIM VIEIRA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

2.

Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

3.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

4.

Hipótese dos autos em que
existe prescrição do médico que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente
.

5.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização e pedido de tutela de urgência (proc. nº 0825475-64.2019.8.14.0301), movida por V.A.S. representado por Paula de Amorim Vieira, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)
Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência antecipada, com base no art.300 do CPC, para determinar a ré que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), a liberação das sessões de terapia de aba, de fonoaudiólogo, de terapia ocupacional, de psicólogo e psicopedagoga em favor do autor, quantas se fizerem necessárias, até decisão.

Em suas razões recursais, defende que a decisão agravada carece de fundamento jurídico capaz de tutelar o direito da agravada. Afirma que desde a assinatura do plano a agravada usufruiu de forma irrestrita a assistência médica oferecida, que sempre autorizou e custeou os procedimentos em benefício do agravado.

Sustenta que os procedimentos requeridos são regulados pela diretriz de utilização expedida pela Agência Nacional de Saúde, a qual foi cumprida pela operadora ora agravante, que cobriu os procedimentos de acordo com o que dispõe a norma legal e contratual, custeando o total de 40 (quarenta) sessões /ano. Por fim, postulou concessão de efeito suspensivo em razão da receosa manipulação do instituto da tutela antecipada, bem como em função da fundamentação exposta no recurso.

Em decisão de ID 2591554, indeferi o pedido de efeito suspensivo ao presente recurso.

Sem contrarrazões (ID2940564)

Manifestação do Ministério Público no ID 4143682 pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 1º de agosto de 2022.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante custeie/autorize a realização de tratamento do autor pelo método ABA, bem como a liberação das sessões de fonoaudiólogo , de terapia ocupacional, de psicólogo e de psicopedagoga em favor do autor.

Não obstante a argumentação da recorrente e em análise exauriente do recurso, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau. Vejamos.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura dos tratamentos prescritos pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, porém, não abarcados pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, são eles: Terapia Comportamental, Fonoaudiologia Terapia Ocupacional em integração social, Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de atividades de vida diária, todos pelo método ABA, indicados para o menor, portador de atraso cognitivo e neurológico em decorrência de patologia de CID F840 conforme laudo constante no ID 10239526 dos autos originários.

Segundo o agravante, todos as terapias requeridas pelo autor lhe estão sendo disponibilizadas, todavia pelo método convencional ao passo que a solicitação da autora fora realizada com requerimento de técnicas especificas sem comprovação científica na literatura a respeito da superioridade desta técnica das convencionais e cobertas pela DUT – Rol da ANS. Além disso , afirma que cobriu os procedimentos de acordo com o que dispõe a norma contratual , custeando o total de 40 (quarenta) sessões.

Desta forma, defende a ausência de probabilidade do direito do autor e perigo de dano, ao passo que pode realizar todos os procedimentos convencionais necessários com a cobertura do plano de saúde.

Em que pese ter havido grande discussão no âmbito do poder judiciário acerca da cobertura pelas operadoras de plano de saúde de tratamentos pelo método ABA, a qual foi considerada sem evidências científicas pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus), como ressaltado na decisão em que deferi o efeito suspensivo, a questão foi recentemente pacificada.

Sobre o assunto, após longa discussão no âmbito do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a ampliação das regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA), incorporando a terapia ABA (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos a serem disponibilizados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº. 539/2022 alterou a a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nos termos da Resolução: “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

A Resolução foi aprovada por unanimidade e entrou em vigor a partir de 1º de julho, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Entre as técnicas citadas na reunião da ANS, que poderão ser usadas estão: a análise aplicada do comportamento (ABA), o método Denver, a comunicação alternativa e suplementar (PECS), modelo DIR/Floortime e o programa Son-Rise.

Como se verifica, foi reforçada a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.
Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

Assim, não resta mais qualquer dúvida acerca do dever da operadora do plano de saúde de fornecer o tratamento pelo método ABA, quando houver indicação pelo médico assistente.

Neste sentido já vem decidindo os Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela de urgência. Negativa de cobertura das terapêuticas realizadas por meio da psicoterapia ABA. Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22).
Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Multa diária fixada em R$ 2.000,00, para o caso de inobservância da r. decisão judicial. Manutenção. Importância, na hipótese, que não se apresentou excessiva. AGRAVO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 20603323020228260000 SP 2060332-30.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 08/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022) (grifos nossos)

No caso em tela, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 10239529 - Pág. 1, existe prescrição da médica que assiste o autor solicitando o plano de tratamento individualizado pelos métodos requeridos, em virtude de o menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado, visto que sua condição neurobiológica é de caráter permanente.

Feitas estas considerações, diferentemente do afirmado pela agravante, o agravado, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois a ANS já se posicionou a respeito do tratamento ABA, incluindo novo texto a fim de obrigar os planos de saúde a custeá-lo, inclusive sem limitação de sessões.

No que toca ao perigo de dano, irrefutável que o perigo
in reverso
para o agravado é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso a agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Por fim,
Quanto à limitação de sessões para fonoaudiologia, psicoterapia por psicólogo e psicopedagogia, a recorrente defende não ter sido abusiva a negativa de cobertura, pois o agravado já havia atingido os limites máximos de sessões por ano de contrato e, como o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde possui caráter taxativo, essa restrição deveria ser observada, já que na Diretriz de Utilização nº 104 e 108.

Todavia, especificamente quanto às limitações de sessões em terapias multidisciplinares, como no caso em questão, a Terceira Turma da Corte Superior entende por abusiva essa restrição.
Cito os seguintes precedentes:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA.
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES POR ANO. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa,
reputando, no particular, abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1951810/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS
. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência da recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para doença coberta.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa,
reputando, no particular, abusiva a limitação de cobertura de número de sessões de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.

(AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 16/02/2022)

Assim entendo que o custeio de procedimento deve ficar por conta da Agravada, na forma prescrita pelo médico do menor de forma individualizada, uma vez que demonstrada a probabilidade do direito e indiscutível o risco de dano, já que se trata de demanda que envolve saúde, que deve acima de tudo ser resguardada.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém,

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 23/08/2022