Tribunal: TJPA
Processo: 0802378-60.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-11-07

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NO ESTADO – DEVIDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO E TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 37ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7493/2022 - SEXTA-FEIRA, 18 DE NOVEMBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802378-60.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. D. F. B.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NO ESTADO – DEVIDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO E TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 37ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7493/2022 - SEXTA-FEIRA, 18 DE NOVEMBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0802378-60.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. D. F. B.

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão monocrática que CONHECEU E DEU PARCIAL PROVIMENTO ao seu recurso, para que a liminar seja deferida no sentido de que agravada custeie a realização da cirurgia na cidade de São Paulo, bem como arque com os custos de transporte de ida e volta do Recorrente e sua acompanhante para realizar o procedimento (
ID Num. 9578239
).

BREVE RETROSPECTO PROCESSUAL.

M. D. F. B.
, representada por sua genitora CIBELE COUTO DE FREITAS BORDALO ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA n. 0806032-25.2022.8.14.0301 em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega a representante que a menor foi diagnosticada com encefalopatia não progressiva (paralisia cerebral), com prejuízo permanente para desempenho motor e locomoção.

Afirma que em acompanhamento, foi indicado pelo médico ortopedista pediátrico Dr. Luiz Antônio Pellegrino o procedimento cirúrgico SPML (alongamento miofascial seletivo) de tríceps sural bilateral, para a correção de equino dos pés, e a hiperextensão compensatória dos joelhos, PO com gesso sintético de marcha por 4 semanas e depois órteses tipo AFOs articuladas, molde de órteses sob sedação e fisioterapia pós-operatória na Clínica Escalada Terapêutica.

Esclarece que o procedimento descrito estava agendado para o dia 22/02/2022, no Hospital AACD – Abreu Sodré, na cidade de São Paulo/SP, não sendo realizo por nenhum profissional especialista na cidade de Belém/PA.

Argumenta que
a Operadora de Plano de Saúde negou autorização para a cirurgia sob o fundamento de que os atendimentos à menor não poderiam ser garantidos fora da rede assistencial habilitada
. Não obstante, em resposta à ANS,
a Auditoria Interna da própria requerida reconheceu que o procedimento cirúrgico em espeque somente é realizado no Brasil pelos médicos: Dr. Luiz Antônio Pellegrino e Dr. Adriano Eberle, ambos em São Paulo/SP
.

Aduz a autora que o rol de procedimentos previstos na Resolução da ANS é meramente exemplificativo e quantitativo mínimo de cobertura, e que o plano de saúde não tem competência para estabelecer ou limitar a quantidade de sessões prescritas pelo profissional habilitado.

Com base nesses fatos, a autora pleiteia tutela de urgência para que o plano de saúde autorize todos os procedimentos indicados pelo médico Dr. Luiz Antônio Pellegrino, bem como custei todos os gastos com hospedagem, alimentação, passagens e exames necessários para o pré-operatório.

Sobreveio a decisão liminar lavrada nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto, defiro o pedido de concessão da tutela antecipada de urgência, com fundamento no art. 300, do CPC/15, determinando que a requerida UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 48 horas custei e autorize integralmente o procedimento cirúrgico Alongamento SPML (alongamento miofascial seletivo) de triceps sural bilateral em benefício da menor MARIA DE FREITAS BORDALO, PO com gesso sintético de marcha por 4 semanas e órteses tipo AFOs articuladas, molde das órteses sob sedação, a ser realizado em 22/02/2022 pelo médico Dr. Luiz Antônio Pellegrino, bem como todos os exames e procedimentos pré e pós-operatórios, reabilitação intensiva pós operatória, conforme prescrito nos laudos médico e fisioterapêutico, passagens, alimentação e hospedagem da menor e sua genitora pelo tempo necessário para a concretização do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Defiro os benefícios da justiça gratuita.

(...)

Inconformada a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o presente Agravo de Instrumento narrando em suas razões recursais que não estavam preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Argumenta ainda que não há obrigação por parte da Unimed em realizar o procedimento requerido.

Aduz ainda que não há possibilidade de custeio de passagem, hospedagem e alimentação, e que não tem obrigação em custear o procedimento que não está na lista da ANS, sendo o plano de saúde contrato pela agravada apenas de abrangência regional.

Por fim, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo ao recurso e no mérito pelo provimento.

Efeito indeferido por esta relatora (id. 8353103).

Sem contrarrazões.

Sobreveio a decisão monocrática lavrada nos seguintes termos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO REALIZADO NO ESTADO – DEVIDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO E TRANSPORTE DO PACIENTE E ACOMPANHANTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs
AGRAVO INTERNO no Id. Num. 9956975, alegando que não merece prosperar o entendimento exarado na decisão recorrida, porque afirmar que o rol de natureza exemplificativa significava alargar as obrigações dos planos de saúde, violando o princípio do mutualismo e equilíbrio econômico-financeiro do contrato, colocando em risco, inclusive, a manutenção da prestação de serviços pelas Operadoras.

Afirma que a 4ª Turma do STJ também vem se posicionando recorrentemente no sentido de que o rol é taxativo e que deve ser observado os termos da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Não obstante, em recentíssima decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1889704 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, ficou consolidado que o ROL DA ANS É TAXATIVO.

Destarte, o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, ALONGAMENTO SPML não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ao final, requer seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa, independentemente de revisão e inscrição, para efeito de julgamento, observadas as formalidades legais.

A parte contrária apresentou contrarrazões no ID. 10400756 rebatendo as razões recursais e pedindo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

O objeto do presente recurso cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores para o custeio do tratamento do menor diagnosticada com Encefalopatia Não Evolutiva (Paralisia Cerebral) no Estado de São Paulo na clínica Escalada Terapêutica, como o custeio da passagem, locomoção, hospedagem.

O agravante alega em suma que que não tem obrigação em custear o procedimento que não está na lista da ANS.

Pois bem.

Primeiramente, quanto ao custeio do tratamento, o referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é o médico, e não a operadora de plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente (REsp 1.721.705/SP, de 28/08/2018).

Embora o colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1889704 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, fixado a tese de que o ROL DA ANS É TAXATIVO,
o recurso ainda não tem eficácia, por não ter ocorrido ainda o seu transitou em julgado.

Consigne que no dia 21 de setembro deste ano, entrou em vigor , a Lei 14.454 no Diário Oficial da União que derruba definitivamente o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde, vejamos:

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
CONSTITUI A REFERÊNCIA BÁSICA
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Compulsando os autos,
entendo estar demonstrado que o Agravante necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (ID. 49412150 – autos de origem PJE 1ª GRAU 0806032-25.2022.8.14.0301)
, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID. 49412157– autos de origem PJE 1ª GRAU 0806032-25.2022.8.14.0301).

Cumpre ressaltar que a regra é que somente é possível a realização de procedimentos em profissionais não credenciados quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento.

No caso, incumbia ao plano de saúde comprovar que dispõe do referido tratamento dentro do Estado, o que não ocorreu, pelo que deve ser mantida a decisão de piso que determinou a realização na cidade de São Paulo.

Assim é o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

Sendo assim, notória a probabilidade de provimento do recurso nesta parte e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, tendo em vista que a recusa é ilegítima devendo o plano de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que acompanha o menor, consoante pleiteado na inicial.

DO CUSTEIO DA PASSAGEM, HOSPEDAGEM E LOCOMOÇÃO.

Contudo, quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário é menor de 18 (dezoito) anos, como no caso em tela, eis que o menor tem apenas 9 anos de idade.

Vejamos o artigo 4º e 8º da referida Resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(...)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (grifei)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Logo, NÃO há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear alimentação e hospedagem do menor e seu acompanhante, na forma em que foi deferida pelo juiz de piso, pelo que dou PARCIAL provimento ao recurso apenas para manter a obrigação da UNIMED em arcar com os custos de tratamento/internação do menor, que deverá permanecer com seu acompanhante durante o tratamento, além do transporte aéreo ao Estado de São Paulo.

Assim, e
m que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

Desse modo, reitero os termos da decisão monocrática recorrida:

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO
PROVIMENTO
aos recursos, mantendo a decisão monocrática nos termos da fundamentação.

É como voto.

Belém/PA, data registada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 21/11/2022