Tribunal: TJPA
Processo: 0808102-79.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-03-29

Ementa:
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO CONTÍNUO – CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO A QUANTIDADE DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS PELA ANS – DETERMINAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE ÀS CONSULTAS EXCEDENTES – ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO QUE MERECE SER MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário 2- Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. 3-Nesse sentido, “valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.” ((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4- Desta feita, não merece reparos a decisão agravada, uma vez que a determinação de pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gastos mensais com o tratamento do menor, nada mais é do que o estabelecimento do regime de coparticipação em relação às consultas excedentes ao limite de quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não se mostrando justo nem coerente que somente beneficiário do plano arque integralmente com tal tratamento, conforme pleiteia a agravante. 5-Recurso conhecido e desprovido, para manter integralmente a decisão agravada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado B.M.S.S, devidamente representado por sua genitora LORENA DE NAZARÉ MARÇAL DE SOUZA. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808102-79.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. M. S. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – TRATAMENTO CONTÍNUO – CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO A QUANTIDADE DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS PELA ANS – DETERMINAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE ÀS CONSULTAS EXCEDENTES – ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO QUE MERECE SER MANTIDA -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário

2- Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.

3-Nesse sentido,

“valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”

((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

4- Desta feita, não merece reparos a decisão agravada, uma vez que a determinação de pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gastos mensais com o tratamento do menor, nada mais é do que o estabelecimento do regime de coparticipação em relação às consultas excedentes ao limite
de quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não se mostrando justo nem coerente que somente beneficiário do plano arque integralmente com tal tratamento, conforme pleiteia a agravante.

5-Recurso conhecido e desprovido, para manter integralmente a decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED BEL
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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(Proc. n. 0839365-02.2021.8.14.0301)
deferiu o pedido liminar do autor para determinar que o plano de saúde requerido retome o pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gastos mensais com o tratamento de saúde do menor, a partir de maio de 2021, dentro do prazo de até 05 (cinco) dias, tendo como ora agravado
B. M. S. S., devidamente representado por sua genitora
LORENA DE NAZARÉ MARÇAL DE SOUZA
.

Esclarece a agravante que o agravado fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F-84.0) pela sua médica assistente, Dra. Luciana Mota Leonardi (CRM nº 8104) – especialista em pediatria e desenvolvimento infantil; Dra. Isabelly Costa Bastos – terapeuta ocupacional e Dra. Katia GilioliSchuh – fonoaudióloga, tendo lhe sido prescrita a necessidade de acompanhamento multiprofissional, com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Explica que diante da suposta ausência de profissionais especializados dentro da rede credenciada, o autor, ora agravado, teria alegado um acordo junto à agravante para que os tratamentos do autor fossem realizados em rede particular mediante reembolso de 60% dos valores gastos e que os reembolsos teriam ocorrido de Agosto de 2020 até Abril 2021, salientando que os reembolsos solicitados no mês de Maio/2021 teriam sido negados em razão da RN 465/2021 e ultrapassagem do limite de sessões estabelecidos no TAC firmado entre Unimed Belém e Ministério Público do Estado do Pará e, ainda, que os profissionais da rede credenciada disponibilizada pela Unimed Belém não teriam disponibilidade de tempo para atendimento do autor.

Aduz que o Juízo de 1º grau, diante de tais argumentos, deferiu o pedido liminar do autor para determinar que o plano de saúde requerido retomasse o pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gatos mensais com o tratamento de saúde do menor.

Sustenta a agravante, nesse sentido, que o decisum ora vergastado, merece reforma, uma vez que os procedimentos requeridos pela parte adversa não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, não havendo previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ressalta que no caso em questão, na época dos pedidos formulados pelo autor, incidiam duas DUT’s: DUT Nº 104 (item 3, linha c) e DUT 106 (item 1, linha b) e que tais diretrizes estabelecem, respectivamente, que o número de sessões anuais a que a Operadora estava obrigada a cobertura seria de 40 (quarenta) para psicólogos e/ou terapeuta ocupacional e 96 para Fonoaudiologia.

Aduz que no dia 10/08/2020, a Requerida firmou Termo de Ajustamento de Conduta perante o MPPA, onde comprometia-se a estender o número de sessões relativas a atendimentos com Fonoaudiólogo, Psicólogo e /ou Terapeuta Ocupacional – notadamente em relação as pessoas com TEA, o que foi estritamente observado no caso em apreço em razão de ter o beneficiário utilizado de todas as sessões previstas.

Ressalta que seja em razão da RN 465/2021/ANS e sua DUT 106, seja em razão do Termo de Ajustamento de Conduta, o beneficiário havia esgotado todas as sessões a que teria direito naquele ano, conforme carta que lhe fora enviada pela Ouvidoria da requerida em resposta ao requerimento administrativo realizado.

Salienta ainda, que o tratamento pretendido, bem como a especialidade médica apontada no laudo médico, não é exclusiva dos médicos e clinicas indicados, podendo por isso, ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio da parte autora tal escolha e sim pela disponibilidade da Unimed Belém em suas contratações ou cooperados médicos, o que, por si só, demonstra a improcedência dos pedidos formulados pela parte, na medida em que afirma existirem outros médicos e estabelecimentos credenciados à agravante com essas especialidades.

Por fim, diante da alegada ausência da “probabilidade do direito”, eis que as normas públicas que regulamentam a matéria garantem que não há cobertura obrigatória para o tratamento requerido, bem como da presença do periculum in mora inverso, diante da necessidade de evitar o “efeito multiplicador” em pedidos de igual natureza, requer, liminarmente, efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de suspender a decisão ora vergastada. No mérito, o provimento do recurso, com a reforma integral do decisum.

Em decisão preliminar (ID Nº. 5946325), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado pela agravante.

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 6273091), o agravado refuta todos os argumentos trazidos pela recorrente, pugnando pela manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 8236218).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Insurge-se o agravante tão somente contra a determinação de pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gastos mensais com o tratamento de saúde do menor, requerendo, assim, que o beneficiário do plano arque com os custos na sua integralidade, em relação a quantidade de sessão que ultrapassar o rol mínimo previsto pela ANS.

Analisando detidamente os autos, verifica-se ter restado demonstrado de forma inequívoca que o ora agravante, menor impúbere, além de ser beneficiário do plano de saúde, é portador de transtorno do espectro autista (CID F.84), com necessidade de tratamento contínuo
.

Nessa linha de raciocínio, diante da contratação existente entre as partes e do estado de saúde do recorrente, necessário se faz, para o seu desenvolvimento, a continuidade do tratamento indicado pelo médico e determinado pelo Juízo de 1º grau.

Oportuno salientar, ainda, que uma das características desta moléstia é a dificuldade de interação social e não aceitação de mudanças, sendo recomendado o tratamento sempre com os mesmos profissionais, eis que a constância dos terapeutas possibilita a criação de vínculo.

Neste ponto, mister registrar que o rol de procedimentos mínimos ditados pela Agência Nacional de Saúde afigura-se referência de cobertura mínima, razão pela qual não ampara a exclusão de outras formas de tratamento eficazes ao restabelecimento do paciente.

Aliás, sobre o tema e, considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ), o Tribunal Superior entende que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura a terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato.

Por outro lado, no que concerne ao mérito propriamente dito, qual seja, o cabimento ou não da determinação de coparticipação, observa-se que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de prelecionar que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

A respeito do assunto, colaciono Jurisprudência Pátria, vejamos:

“O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.”
(STJ - AgInt no REsp 1870789 / SP, Relator: Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 24/05/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA REQUISITOS ART. 300 DO CPC. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTINUIDADE.
CUSTEIO INTEGRAL LIMITADO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CONSULTAS/SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.
1. Demonstrados, em cognição sumária, os requisitos exigidos pelo artigo 300, caput, do CPC, compete a agravante custear o tratamento multidisciplinar prescrito e já iniciado para o quadro de Transtorno do Espectro Autista, porquanto, seguindo o posicionamento da Corte Superior, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da patologia constante da cobertura. 2. Considerando que uma das características do Transtorno do Espectro Autista é a dificuldade de interação social e não aceitação de mudanças, não é recomendada a mudança abrupta no tratamento, eis que a constância dos terapeutas possibilita melhor resultado.
3. O custeio integral, contudo, está limitado a quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devendo as sessões/consultas excedentes serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. Precedente do STJ.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-GO - AI: 05582851720208090000 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO, Data de Julgamento: 12/03/2021, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 12/03/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA – DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA – REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA AUSENTES EM PARTE – COBERTURA DEVIDA APENAS PARA FONOAUDIOLOGIA (COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA) – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO JUNTO A REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE – ENTENDIMENTO DO STJ –
LIMITAÇÃO DA COBERTURA AO NÚMERO DE SESSÕES ESTABELECIDO PELA ANS – CONSULTAS EXCEDENTES – REGIME DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO ALTERADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJPR - 8ª C. Cível - 0023667-33.2019.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Juiz Alexandre Barbosa Fabiani - J. 28.11.2019)

Ademais, a utilização da coparticipação para as consultas excedentes, conforme se observa no caso em questão, nada mais é do que uma forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.

Nesse sentido,
“valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizandose a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”
((REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Desta feita, não merece reparos a decisão agravada, uma vez que a determinação de pagamento do reembolso de 60% (sessenta por cento) dos gastos mensais com o tratamento do menor, nada mais é do que o estabelecimento do regime de coparticipação em relação às consultas excedentes ao limite
de quantidade de consultas/sessões anuais estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não se mostrando justo nem coerente que somente beneficiário do plano arque integralmente com tal tratamento, conforme pleiteia a agravante.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada em todas as suas disposições, nos termos da fundamentação.

É COMO VOTO.

Belém, 06/04/2022