Tribunal: TJPA
Processo: 0810435-04.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-04-18

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO ABA. INTERFERÊNCIA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE FAZ O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE PARAENSE. A COBERTURA DA PATOLOGIA ATRAI A COBERTURA DO RESPECTIVO TRATAMENTO, AINDA QUE EXPERIMENTAL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores, que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade votos, em negar provimento ao presente recurso, nos termos do voto da relatora e das notas taquigráficas. Sessão Ordinária em Plenário Virtual em 18/04/2022 e presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Leonardo de Noronha Tavares. Belém/PA, 18 de abril de 2022. Desa. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810435-04.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. T. A.

PROCURADOR: LUCAS FONSECA CUNHA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

EMENTA
: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO ABA. INTERFERÊNCIA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE FAZ O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE,
EX VI
DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE PARAENSE. A COBERTURA DA PATOLOGIA ATRAI A COBERTURA DO RESPECTIVO TRATAMENTO, AINDA QUE EXPERIMENTAL.

JUÍZO DE RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores, que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade votos, em negar provimento ao presente recurso, nos termos do voto da relatora e das notas taquigráficas.

Sessão Ordinária em Plenário Virtual em 18/04/2022 e presidida pelo Excelentíssimo Desembargador Leonardo de Noronha Tavares.

Belém/PA, 18 de abril de 2022.

Desa.
MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Relatora

RELATÓRIO

Vistos os autos.

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o presente
RECURSO DE AGRAVO INTERNO
em face da decisão monocrática de Id. 6511583, que negou provimento ao recurso principal de agravo de instrumento interposto em desfavor de
R. T. A.
, mantendo a decisão do juízo de origem que concedeu a tutela de urgência pleiteada, determinando-lhe o custeio, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas e sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais): 1) de tratamento fonoaudiológico pelo método ABA; 2) de terapia ocupacional com integração social; 3) de equoterapia e; 4) Hidroterapia, enquanto durar a necessidade do infante.

Em suas razões (Id. 6810369)
, sustenta que o rol da Resolução nº 465/2021-ANS seria taxativo e que a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça teria proferido decisão recente sobre a não obrigatoriedade de cobertura do tratamento determinado na origem, pela ausência de comprovação de eficácia, inclusive baseado em parecer técnico científico elaborado pelo NAT-JUS, bem como que não teria sido contemplado pelo rol taxativo da ANS. Acrescenta que a natureza experimental do tratamento não tem eficácia cientificamente comprovada e que a Lei nº 9.656/98 rechaça a possibilidade de cobertura para tais procedimentos. Pontua a impossibilidade de reembolso de tratamento particular, pois disponibilizaria rede credenciada para o tratamento pelo método
ABA
. Por derradeiro, tencionou o exercício do juízo de retratação, a fim de que seja reformada a decisão agravada e, por conseguinte, indeferida a tutela provisória de urgência concedida pelo juízo de origem.

A parte agravada apresentou contrarrazões (Id. 7135472)
, esgrimando que a decisão alvejada não merece qualquer reparo e que as razões recursais estão em desacordo com o ordenamento jurídico acerca da matéria em testilha, motivo pelo qual o presente recurso deve ser desprovido.

Brevemente Relatados
.

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO, RELATORA:

Prefacialmente, justifico o julgamento do presente recurso fora da ordem cronológica prevista no artigo 12,
caput
, do Código de Processo Civil, por se enquadrar na exceção contida no inciso VI do seu § 2º, eis que se cuida de julgamento de agravo interno
[1]
.

Quanto ao Juízo de admissibilidade
, vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie, conta com preparo regular (Id. 6810370). Portanto, preenchidos os
pressupostos extrínsecos
(tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer e preparo) e
intrínsecos
(cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

Inexistindo preliminares, avanço ao enfrentamento do mérito recursal
.

Pois bem, vislumbro, de antemão, que a parte agravante não se desincumbiu do ônus processual de infirmar as razões de decidir expendidas no julgado, tampouco de demonstrar a probabilidade do direito vindicado.

Primeiramente, porque referendar a tese segundo a qual uma resolução de agência reguladora legitimaria a sua recusa em fornecer o tratamento vindicado na origem, seria conferir a ela, detentora de atribuições
meramente administrativ
a
s de efeito interno, poder legislativo e caráter de lei aos seus regulamentos, não podendo, portanto, vedar o acesso a determinado direito, por ser este um ato
privativo
do legislador.

Posteriormente, pois não encontra eco na remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual não é dado às operadoras de planos de saúde se imiscuir no diagnóstico e tratamento prescrito pelo profissional que já faz o acompanhamento médico do paciente, a teor dos arestos a seguir:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.
Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta"
(REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental,
porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado
. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2.
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 09/06/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO, AINDA QUE DE USO OFF-LABEL. 2. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019)

Corroboram, nesse sentido, os precedentes desta Corte de Justiça, que ora merecem transcrição:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO EXAME DE ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT/SYMPHONY (CONJUNTO DE TESTES GENÔMICOS). EXAME NECESSÁRIO PARA DIRECIONAR TRATAMENTO DE CÂNCER. EXCLUSÃO DE COBERTURA ILEGAL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Desprovido. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.

2. Considerando que as declarações médicas Num. 4060553 - Pág 01 são no sentido de que a realização do exame é imprescindível para o exato diagnóstico da doença e definição do tratamento adequado a ser realizado, inexiste impedimento para a cobertura pelo plano. 3.
Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos, o que torna a negativa ilegal
. 4.Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão. (7345472, 7345472, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-22, Publicado em 2021-12-01)

DIREITO CIVIL.AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICO DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1- É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. 2-
Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico do paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado
. 3- Recurso conhecido e desprovido. (7120530, 7120530, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-11-08, Publicado em 2021-11-17)

Tampouco deve prosperar a premissa segundo a qual o caráter experimental do tratamento também legitimaria a recursa em promover a sua cobertura, pois refoge à competência da operadora do plano de saúde definir diagnóstico ou o tratamento adequado ao enfermo, nos moldes da jurisprudência do Tribunal da Cidadania:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado
. Precedente. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO, AINDA QUE DE USO OFF-LABEL. 2. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019)

Ademais, também restou pacificado pelo STJ que se o plano de saúde se propõe a cobrir a patologia, por conseguinte deverá promover a cobertura também do respectivo tratamento:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO
THERASUIT
. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1760545/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 15/10/2021)

E
m relação ao recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria
, digo que, em princípio, cheguei a me filiar, inclusive proferindo decisão em mesmo sentido nos feitos de nº 0804100-66.2021.814.0000 e nº 08042724-22.2020.814.0000, contudo,
reflui
. Quer porque até o momento se trata de entendimento consubstanciado em 03 (dois) acórdãos da sua 4ª Turma, portanto, ainda não espraiado às demais, não representando o posicionamento predominante/majoritário daquela Corte; quer porque não é vinculativo aos órgãos do Judiciário.

Quanto à tese de que disporia de clínica credenciada
, friso que melhor sorte não socorre a parte agravante, porquanto o documento de Id. 25443731 catalogado nos autos de origem, demonstra, em princípio, que a disponibilidade da clínica credenciada não atende à frequência prescrita pelo profissional médico que acompanha a parte agravada para o tratamento ABA.

Por derradeiro, o risco para a parte agravante é meramente econômico, ao passo que para a parte agravada, menor impúbere, à saúde e ao desenvolvimento, caracterizando o
periculum in mora
inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos/reforma da decisão agravada poderá acarretar grave lesão à parte autora, em razão da ausência de cobertura do tratamento indicado para suas enfermidades.

À vista do exposto, deixando de exercer o juízo de retratação, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso, para manter incólume a decisão agravada, por seus próprios fundamentos, tal como lançada,
advertindo-se as partes que eventual insurgência abusiva, não será tolerada
, nos termos do §2º do art. 1.026 do CPC/2015
[2]
.

Belém/PA,
31
de março de 2022.

Desa.
MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Relatora

[1]

Art. 12
. Os juízes e os tribunais atenderão, preferencialmente, à ordem cronológica de conclusão para proferir sentença ou acórdão. (...)
§ 2º
Estão excluídos da regra do caput: (...)
VI
– o julgamento de agravo interno.

[2]

Art. 1.026
. Os embargos de declaração não possuem efeito suspensivo e interrompem o prazo para a interposição de recurso. (...)
§ 2
o

Quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa
.

Belém, 28/04/2022