Tribunal: TJPA
Processo: 0800300-30.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA ORA AGRAVADA E SEU REPRESENTANTE – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA ESCLARECIMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AGRAVADA – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO ORA RECORRIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Decisão ora agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que requerida efetuasse o imediato custeio do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento. 2. Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida, sob o fundamento de que a patologia que acomete a agravada não se coaduna ao disposto nas Diretrizes de Utilização nº 110 – DUT, não estando obrigada a cobrir a realização do exame solicitado, tendo em vista que se encontra sujeita às normas reguladoras do serviço, salientando que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na regulamentação do setor que, conforme exposto alhures, é baseado em estudos, consultas prévias e todo um esforço em constituir alicerces a serem proporcionados pelos planos privados de assistência à saúde. 3. A verossimilhança das alegações da autora/ora agravada e de seu representante, também se mostram evidentes, ante o laudo médico (ID 4528389), o qual demonstra de forma insofismável a necessidade da realização do exame solicitado pelo médico que acompanha a requerente. 4. Por outro viés, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada. 5. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento requerido pela agravada e seu representante, não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo. Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente. 6. Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo. 7. No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertado pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais desse serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. 8. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 9. Dessa forma, estando o beneficiário de plano de saúde acometido de grave doença e, tendo seu médico solicitado a realização do exame de sequenciamento do exoma completo, com o fim de esgotar pesquisa de etiologias genéticas, em razão de já ter realizados outros exames sem que tivesse a definição da clara da doença que acomete a agravada, de forma que a não realização pode retardar a continuidade do tratamento desta, causando risco de piora grave de quadro de saúde da menor, descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o exame não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS. 10. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação da recorrida/ora agravada. 11. Manutenção de decisão ora vergastada. 12. Conheço do recurso, e na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, NEGO-LHE PROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO tendo como ora agravante UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ora agravada I. P. V. D., e como representante VICTOR DANILO VALE DIAS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 22 de março de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800300-30.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: I. P. V. D., VICTOR DANILO VALE DIAS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA ORA AGRAVADA E SEU REPRESENTANTE – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA ESCLARECIMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AGRAVADA – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO ORA RECORRIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Decisão ora agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando
que requerida efetuasse o imediato custeio do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.

2. Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida, sob o fundamento de que

a patologia que acomete a agravada não se coaduna ao disposto nas Diretrizes de Utilização nº 110 – DUT, não estando obrigada a cobrir a realização do exame solicitado, tendo em vista que se encontra sujeita às normas reguladoras do serviço, salientando que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na regulamentação do setor que, conforme exposto alhures, é baseado em estudos, consultas prévias e todo um esforço em constituir alicerces a serem proporcionados pelos planos privados de assistência à saúde.

3.
A verossimilhança das alegações da autora/ora agravada e de seu representante, também se mostram evidentes, ante o laudo médico (ID
4528389
), o qual demonstra de forma insofismável a necessidade da realização do exame solicitado pelo médico que acompanha a requerente.

4. Por outro viés, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada.

5. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento

requerido pela agravada e seu representante, não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol
é meramente exemplificativo. Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

6.
Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

7. No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos
ou seguros de
saúde,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertado pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais desse serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

8. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano
de
saúde
.”

9.
Dessa forma, estando o beneficiário de plano
de
saúde
acometido de grave doença e, tendo seu médico solicitado a realização do exame de sequenciamento do exoma completo
, com o fim de esgotar pesquisa de etiologias genéticas, em razão de já ter realizados outros exames sem que tivesse a definição da clara da doença que acomete a agravada, de forma que a não realização pode retardar a continuidade do tratamento desta, causando risco de piora grave de quadro de saúde da menor
, descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o exame não estaria previsto
no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS
.

10. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação da recorrida/ora agravada.

11. Manutenção de decisão ora vergastada.

12. Conheço do recurso, e na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
tendo como ora agravante
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e ora agravada
I. P. V. D.
,
e como representante
VICTOR DANILO VALE DIAS.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 22 de março de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800300-30.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

I. P. V. D.

REPRESENTANTE:
VICTOR DANILO VALE DIAS

PROCURADORA DE JUSTIÇA:
LEILA MARIA MARQUES DE MORAES

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
AGRAVO DE

INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
,

interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a d
ecisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara da Infância e Juventude da comarca de Belém/PA que, nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS
(processo nº 0865925-15.2020.8.14.0301), deferiu o pedido de liminar requerido na inicial, tendo como ora agravada
I. P. V. D.
, representada por seu genitor
VICTOR DANILO VALE DIAS.

A parte dispositiva da decisão agravada possui o seguinte teor:

“Assim, pelos fatos e fundamentos esposados, considerando demonstrado pelas alegações apresentadas o preenchidos os requisitos necessários do Artigo 300 do Código de Processo Civil DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA, na forma requerida pela Autora, e DETERMINO que UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, efetue o imediato custeio à criança ISIS PAES VALE DIAS do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.”

Inconformada, a requerida, ora agravante

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
interpôs recurso de
Agravo de Instrumento

(ID
6512546
).

Alega a agravante que a saúde suplementar tem na Lei nº 9.656/1998 a regulamentação do setor, pois, em que pese a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, prevista expressamente no art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde, é sob a ótica da lei especial que a presente demanda deve ser analisada.

Aduz que, o art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, determina que a competência é da ANS para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998 e suas excepcionalidades e que tal rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e pelos planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Assevera que a patologia que acomete a agravada não se coaduna ao disposto nas Diretrizes de Utilização nº 110 – DUT, assim, sendo, não está a agravante obrigada a cobrir a realização do exame solicitado, tendo em vista que se encontra sujeita às normas reguladoras do serviço, salientando que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na regulamentação do setor que, conforme exposto alhures, é baseado em estudos, consultas prévias e todo um esforço em constituir alicerces a serem proporcionados pelos planos privados de assistência à saúde.

Destaca a presença do periculum in mora inverso, bem assim a necessidade de se evitar o efeito multiplicador em pedidos de igual natureza, ressaltando a necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, nos termos do artigo 1.019 do CPC, para suspender os efeitos da decisão guerreada, desobrigando-o ao custeio do procedimento pretendido e, no mérito, provimento ao presente recurso para reformar a decisão ora combatida, uma vez que se encontra em dissonância com que dispõe a Lei nº 9.656/1998 c/c RN 428/2017/ANS.

Juntou a agravante, documentos com o fito de subsidiar seu pleito.

O feito foi inicialmente distribuído a relatoria do Exmo. Desembargador Amílcar Roberto Bezerra Guimarães, que se declarou suspeito para processar e julgar a demanda.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo requerido (ID 4367076).

Em sede de contrarrazões (ID 4528387), pugna a agravada pela manutenção da decisão agravada e desprovimento do presente recurso de Agravo de Instrumento.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça, exarou parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso (ID 4811237).

Após redistribuição, coube-me a relatoria do feito (ID 8072440).

É o relatório.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Avaliados os pressupostos processuais tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DA DECISÃO AGRAVADA

Prima facie
, vejamos a Decisão Agravada (ID
21641146
),
in verbis
:

“
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta pela criança ISIS PAES VALE DIAS, neste ato representado por seu genitor, VICTOR DANILO VALE DIAS, em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual pleiteia em sede que tutela antecipada, que a Requerida efetue o imediato do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, em razão de ser portadora de do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando do exame para esgotar as investigações de etiologia genética, conforme Laudos Médicos juntados aos autos. Os autos foram instruídos com documentos de identificação pessoal, Informação de Negativa de Cobertura do Exame UNIMED, Laudos e Exames Médicos, entre outros. Para análise da Tutela de Urgência ora pleiteada, faz-se necessário a análise dos requisitos do artigo 300 do Código Processo Civil, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No que concerne à probabilidade do direito, restou configurada, na medida em que os Laudo Médico juntado aos autos atestam que a criança é portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando da realização do exame para buscar variantes que podem estar associadas ao quadro clínico do paciente, contribuindo para o diagnóstico. Em que pese a Resolução Normativa nº. 428/2017 – ANS não contemplar a cobertura do Exame de Sequenciamento do Exoma Completo nos planos privados de assistência à saúde, o rol apresentado pela Resolução é de cobertura mínima obrigatória, não podendo ser interpretada de forma exaustiva e taxativa, é apenas exemplificativo, não havendo impedimento para que não haja o custeio pelo plano de saúde mesmo que os exames não estejam nesse rol Quanto ao perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, está assentado no fato de que a demora para promover um diagnóstico completo à criança, poderá acarretar agravamento na saúde da assistida, comprometendo o seu pleno desenvolvimento. Assim, pelos fatos e fundamentos esposados, considerando demonstrado pelas alegações apresentadas o preenchidos os requisitos necessários do Artigo 300 do Código de Processo Civil DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA, na forma requerida pela Autora, e DETERMINO que UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, efetue o imediato custeio à criança ISIS PAES VALE DIAS do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Intime-se o Requerido para cumprimento da presente Decisão, bem como nos termos do art. 334, CPC cite-o para ciência da audiência de conciliação, a ser designada de ordem, consignando no mandado que o não comparecimento injustificado do Autor ou do Réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado, nos termos do artigo 334 §8º, CPC. Intime-se. Ciente as Partes e o Ministério Público. Diligencie-se. Servirá o presente, por cópia digitada, como MANDADO, nos termos do Provimento nº 03/2009 da CJRMB – TJ/PA, com a redação que lhe deu o Provimento nº 011/2009 daquele Órgão Correcional. Belém, 2 de dezembro de 2020 JOÃO AUGUSTO DE OLIVEIRA JR JUIZ DE DIREITO TITULAR DA 1ª VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE DE BELÉM
.”

QUESTÕES PRELIMINARES

À míngua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando
que requerida efetuasse o imediato custeio do exame de Sequenciamento do Exoma Completo à requerente, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.

Pretende a recorrente, com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida, sob o fundamento de que

a patologia que acomete a agravada não se coaduna ao disposto nas Diretrizes de Utilização nº 110 – DUT, assim, sendo, não está a agravante obrigada a cobrir a realização do exame solicitado, tendo em vista que se encontra sujeita às normas reguladoras do serviço, salientando que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na regulamentação do setor que, conforme exposto alhures, é baseado em estudos, consultas prévias e todo um esforço em constituir alicerces a serem proporcionados pelos planos privados de assistência à saúde.

No que pertine à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que:

“a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, onde o juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.”

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, leciona Araken de Assis que:

“o perigo hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do status quo poderá tornar inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para segurança).”

No que diz respeito a um possível fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, maiores considerações são desnecessárias, uma vez que a ação versa sobre a saúde e o bem da vida, que se sobrepõe a todos os demais, sendo certo que a urgência do tratamento prescrito é claramente verificada, uma vez que o mesmo se afigura necessário e imprescindível, evitando assim o agravamento do quadro de saúde da agravada
I. P. V. D
., bem como, para não retardar a sua recuperação.

A verossimilhança das alegações da autora/ora agravada e de seu representante, também se mostram evidentes, ante o laudo médico (ID
4528389
), o qual demonstra de forma insofismável a necessidade da realização exame solicitado pelo médico que acompanha a requerente.

Por outro viés, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos
ou seguros de
saúde,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

In verbis:

Artigo 35.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano
de
saúde”
.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA Nº 469 DO STJ. COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. DISCORDÂNCIA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICA-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL.REVISO DO VALOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
PRECEDENTES.INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária. 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que tero cobertura, mas no o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) 5. A operadora do plano de saúde no apresentou argumento novo capaz de modificar a concluso adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental no provido.” (AgRg no REsp 1500631/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2015, DJe 15/04/2015).”
(Grifo nosso).

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE

LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e no ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).”
(Negritou-se).

Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que consta do laudo médico acostado aos autos que a agravada
I. P. V. D
.,

foi diagnosticada com atraso de desenvolvimento associado a alteração de comportamento - autismo infantil (ID
4528389)
, de certo que, se não devidamente tratada, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final da demanda originária.

Saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990 (CDC), com interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos artigos 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos, que seria obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Por outro lado, nos contratos marcados pela adesão e limitados ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

No mais, demonstrada a doença que acomete a recorrida, e comprovada a obrigação de fazer pactuado em contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, cabe à recorrente fornecer o tratamento imprescindível à saúde e à vida daquela, uma vez que se trata de grave enfermidade.

Dessa forma, estando o beneficiário de plano
de
saúde
acometido de grave doença, e tendo seu médico solicitado a realização do exame de sequenciamento do exoma completo
, com o fim de esgotar pesquisa de etiologias genéticas, em razão de já terem realizados outros exames, sem que tivessem a definição clara da doença que acomete a agravada, de forma que, a não realização pode retardar a continuidade do tratamento desta, causando risco de piora grave de quadro de saúde da menor
, descabendo à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o exame não estaria previsto
no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS
.

Ademais, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol
é meramente exemplificativo.

Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade do plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

A propósito, quanto à negativa de cobertura pela agravante, sob o argumento de que o procedimento solicitado “não está contemplado no Rol de Procedimentos da ANS” (ID
4528389
), importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE

COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA
. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
O entendimento firmado no âmbito desta

Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode

estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de

terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui

tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito

para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).
2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ [...]. 6. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).” (Negritou-se).

Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PORTADOR DE NEUROPATIA CRÕÔNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEQUELAS NEUROPSICOMOTORAS GRAVES COM IMPOSSIBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDORTERAPIA E EQUOTERAPIA, EXISTÊNCIA DE COBERTURA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISOTERÁPICO COM REVISÃOCONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO
.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU
. (...)

Enunciado Sumular do TJ/RJ nº 209. 5. O autor, portador de neuropatia crônica não progressiva (CID 10; G 80.0), com importante comprometimento motor, com recomendação de intensificação da fisioterapia com a utilização da técnica tipo Bopath, TrerasietouPeidaeit, com o uso continuo da órtese prevenindo deformidades, terapias especiais, busca amparo judicial para que a operadora autorize o tratamento das seguintes; - Fisioterapia intensiva e de manutenção co método Therasuit; - Fisioterapia com os métodos Bobath e CuevasMdek; Fonoaudiologia neurológica; Terapia Ocupacional neurológica, Hidroterapia, Órtese de

TheraTogs e fisioterapia com Theratogs, Estimulação Visual e Psicoterapia neurológica. 6. O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therausit, médotos Bobath e CuevasMadek), hidroterapia e equoterapia) que integram o tratamento prescrito. 7.
Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa
. 8. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente;
9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que "eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no

contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
[...]".AgInt no AREsp 1081383 / SPAGRAVO - INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2017/0077225 - 3Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI. 10.
No tocante à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e as resoluções normativas da ANS e cláusulas contratuais, estipulam o número mínimo de cobertura obrigatória. Em razão disso, qualquer restrição deve vir disposta de forma transparente e especifica no contrato, o que não ocorreu
. Neste sentido, a jurisprudência do STJ, considera abusiva a cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia. (AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 948.199 - SP (2016/0161465 -5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO) 11. Precedentes: 0054169 - 70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 13/09/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0005776 – 39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANA FUX – Julgamento: 18/04/2018 – VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 12. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CÍVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018).” (Negritou-se).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde –
Paciente diagnosticada com câncer de mama

metastático, sendo prescrita a realização do exame "sequenciamento

gene BRCA1 e BRCA2 + MLPA", negada pelo plano ao argumento

de não estar previsto no Rol da ANS – Tutela de urgência – Decisão

deferiu a cobertura/ressarcimento pelo plano – Insurgência da

operadora – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo nos

termos de precedente do STJ que invoca – Descabimento
– Julgado invocado que não guarda qualquer similitude fática com o caso em apreço – Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2194974-08.2020.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Miguelópolis - 1ª Vara; Data do Julgamento: 14/10/2020; Data de Registro: 14/10/2020).” (Negritou-se).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Sentença de

procedência, condenando a operadora de saúde ao custeio dos

exames genéticos, bem como reembolso de cirurgia de mastectomia.

Inconformismo da requerida. Negativa de cobertura do plano de

saúde, afirmando ausência de previsão contratual. Autora portadora

de carcinoma na mama direita e microcalcificações atípicas na

mama esquerda. Recomendação médica de mastectomia completa.

Negativa de cobertura de mastectomia profilática, reconstrução e

exames genéticos. Inadmissibilidade. Dever de reembolso integral do

procedimento cirúrgico e custeio dos exames. Prevalência do direito

à saúde.
Inteligência das Sumulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP;

Apelação Cível 1085678-93.2019.8.26.0100; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2020; Data de Registro: 29/10/2020).

Desta feita, correta a decisão agravada, vez que presentes os pressupostos de antecipação de tutela, ex vi do disposto no artigo 300 do NCPC.

Artigo 300.

Repise-se,
a documentação acostada, como laudo médico, deixa claro a necessidade de realização do exame solicitado, em razão do quadro delicado de saúde da agravada
I. P. V. D.

Ademais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do
fumus boni Iuri
, sustentado pela verossimilhança de suas alegações.

Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação da recorrida/ora agravada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do presente recurso, e na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É como voto.

Belém/PA, 22 de março de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora- Relatora.

Belém, 30/03/2022