Tribunal: TJPA
Processo: 0834258-45.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10433 - Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-11-28

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO, OMISSÃO E OBSCURIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Os embargos de declaração devem ser interpostos tão somente nas hipóteses expressamente previstas na legislação processual. II – Analisando as teses recursais, entendo que não merecem ser acolhidas, pois inexiste no ato combatido os vícios apontados, uma vez que todos os pontos invocados na presente peça processual foram decididos de forma clara, logo a matéria se encontra suficientemente analisada e julgada. III – Embargos de declaração conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 39ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7506/2022 - QUARTA-FEIRA, 7 DE DEZEMBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0834258-45.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. A. P.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO, OMISSÃO E OBSCURIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Os embargos de declaração devem ser interpostos tão somente nas hipóteses expressamente previstas na legislação processual.

II – Analisando as teses recursais, entendo que não merecem ser acolhidas, pois inexiste no ato combatido os vícios apontados, uma vez que todos os pontos invocados na presente peça processual foram decididos de forma clara, logo a matéria se encontra suficientemente analisada e julgada.

III – Embargos de declaração conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 39ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7506/2022 - QUARTA-FEIRA, 7 DE DEZEMBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Desa. Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0834258-45.2019.8.14.0301

EMBARGANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADO: ACÓRDÃO do ID. Num. 11301871.

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Trata-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL,
interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face do Acórdão constante no Id. Num. 11301871, que negou provimento ao Agravo Interno proposto pela
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

BREVE RETROSPECTO
:

Narra a Inicial, que
ARTHUR ASSUNÇÃO PANTOJA,
menor impúbere,
mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, desde a data de 14 de março de 2014, na condição de dependente de seu pai (
ANDERSON CARDOSO PANTOJA)
.

Alega que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F84.0, apresentando comprometimentos no desenvolvimento neuropsicomotor e diversas dificuldades qualitativas no que concerne a interação social, na comunicação / linguagem e alguns comportamentos repetitivos e de interesses restritos.

Relata ter iniciado diversas intervenções como sessões de terapia comportamental coordenada por psicólogas capacitadas em análise do comportamento aplicada (ABA), fonoaudióloga com formação e experiência em TEA, terapia ocupacional / integração sensorial também com conhecimento em atender criança autista e atividade física adaptada com profissional qualificada.

Afirma que, por diversas vezes os responsáveis legais do Primeiro Demandante tentaram conseguir profissionais com especialidade/formação no atendimento com crianças com TEA e credenciados com a empresa Ré, mas tudo sem sucesso ou por falta de profissionais ou por falta de formação acadêmica. Relata que o Segundo Demandante ligou para empresa Ré e foi orientado a fazer um requerimento administrativo solicitando o reembolso pelo tratamento do Primeiro Demandante, juntando o laudo médico, os contratos de prestação de serviço e/ou recibos, instrução que fora prontamente atendida.

Aduz que o pleito de reembolso fora indeferido sob o argumento de que as profissionais que estavam atendendo o menor não faziam parte da rede credenciada da Ré e que a Unimed Belém possuía, no município, prestadores aptos e qualificados. Também alega que o Segundo Demandante, ao procurar as clínicas indicadas pela Requerida, verificou que estas não possuíam profissionais capacitados para atender as exigências solicitadas pela médica do Autor, uma vez que se trata de uma criança com elevado grau de comprometimento e que necessita de profissionais capacitados em TEA.

Relata que vem fazendo o tratamento solicitado pela médica que o acompanha de forma particular, apesar da própria Ré admitir que o segurado tem direito ao tratamento prescrito pela médica. A Inicial expõe que o menor tem feito o tratamento de forma particular mas com grande sacrifício financeiro de seus pais, haja vista que a Ré não disponibiliza profissionais credenciados com o nível de especialidade exigido pela médica do Primeiro Demandante, e teria negado o reembolso dos valores gastos com o tratamento de seu segurado.

Sustenta a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura do tratamento psicoterápico pelo método ABA e pleiteia o reembolso integral das despesas médicas pelo tratamento do Primeiro Demandante, conforme requerimento administrativo feito em agosto de 2018, cujo valor na época era de R$ 12.180,00 (doze mil cento e oitenta reais), e as despesas de setembro de 2018 em diante somam um total de R$ 17.840,00 (dezessete mil oitocentos e quarenta reais), totalizando o valor total de R$ 30.020,00 (trinta mil e vinte reais).

Requereram a concessão de gratuidade de justiça, a inversão do ônus da prova e a prioridade da tramitação processual, a concessão de tutela de urgência em caráter antecedente para que seja determinado à Requerida que faça de imediato o reembolso das despesas médicas apresentadas e comprovadas, devidamente corrigidas pelo INPC e acrescidas de 1% juros a.m..

No mérito, pleiteiam a procedência da ação, confirmando a Tutela de Urgência em Caráter Antecedente, e condenando a requerida ao pagamento mensal com os custos pelo tratamento do Primeiro Demandantes, enquanto estes se fizerem necessários, conforme parecer médico e requerido preliminarmente.

Requereram ainda a condenação da Ré ao pagamento a título de dano moral, indenização em valor justo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Requereram a condenação da Requerida ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios no valor equivalente a 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa

Juntou documentos.

Decisão proferida no ID

11251157, deferindo o pedido de tutela de urgência, juntamente com a inversão do ônus da prova e a gratuidade de justiça em favor dos Autores.

Certidão de citação da Requerida juntada no ID 11310346.

Petição da Requerida de ID 11361750, informando o cumprimento da liminar.

Foi juntada decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento de nº. 0805626-39.2019.8.14.0000, a qual deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo ativo para tão somente determinar o depósito em Juízo do valor, a fim de evitar a irreversibilidade da medida.

Decisão Interlocutória proferida no ID 11574574,

para determinar o depósito em Juízo do integral reembolso pelos custos com as intervenções/tratamento multidisciplinar especializado do menor.

Petição da Requerida juntada no ID 11727996 requerendo que fosse a parte autora intimada para que de integral cumprimento à decisão proferida no Agravo de Instrumento de nº. 0805626-39.2019.8.14.0000, promovendo o depósito em juízo do valor que recebeu pela Ré, em decorrência do cumprimento de liminar, no importe de R$ 30.020,00 (trinta mil e vinte reais).

Petição juntada pelo Autor no ID 11983484, requerendo o indeferimento do o pedido formulado pela UNIMED Belém em petição juntada aos autos em 24/07/2019 (Id. 11727996), em face da informação veiculada no e-mail anexo.

Termo de Audiência juntado no ID 12491060, no qual foi registrada a declaração de impedimento do magistrado, com fulcro no inciso III, do art. 144, do Código de Processo Civil. Diante do impedimento, foi redesignada a audiência para o dia 19/09/2019 às 12h.

Manifestação da Requerida de ID 12501355, ratificando o pedido para que o Autor seja intimado a depositar em Juízo o valor de R$ R$ 30.020,00 (trinta mil e vinte reais).

Termo de Audiência de Conciliação juntado no ID 12794838, no qual foi registrada a tentativa frustrada de conciliação entre as partes.

Decisão proferida no ID 12825370, determinando à parte autora que no prazo de 10 dias, efetue o depósito em Juízo da quantia de R$ 30.020,00, conforme estabelece decisão prolatada no Agravo de Instrumento nº 0805626-39.2019.8.14.0000.

Contestação oferecida no ID 13242960.

A Requerida opôs embargos de declaração de ID 13329924, fim de que fosse fixada astreinte em caso de descumprimento da obrigação imposta pela decisão embargada, em patamar não inferior a R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento.

Petição do Autor de ID 11983486, informando a interposição de Agravo de Instrumento em face da Decisão interlocutória que determinou o depósito em juízo da quantia de R$ 30.020,00 (trinta mil e vinte reais).

Petição da Requerida juntada no ID 13628458, requerendo a fixação de multa em patamar não inferior a R$ 5.000,00 por dia de descumprimento.

Despacho de ID 13774637, intimando a parte embargada para se manifestar no prazo de 05 (cinco) dias.

Decisão proferida no Agravo de Instrumento juntada no ID 14146966, não conhecendo do Recurso.

Contrarrazões aos embargos de declaração formuladas pelo Autor no ID 14302972.

Petição da Requerida de ID 14372687, informando o descumprimento da liminar pelo Autor e requerendo o imediato bloqueio judicial de conta pessoal do autor, via BACENJUD, do valor de 30.020,00 (Trinta mil e vinte reais), mais multa por mais de três meses e 51 (cinquenta e um) dias completados de descumprimento da ordem oriunda do Tribunal de Justiça. Requereu ainda a revogação da assistência judiciária gratuita deferida em favor do Autor.

Petição da Requerida de ID 17114311.

Despacho de ID 19748073, considerando prejudicada a análise dos Embargos de Declaração opostos pela empresa ré diante da petição da parte autora comprovando o depósito de valores em Juízo. No mesmo ato, foi determinada a intimação da parte autora para oferecer Réplica à Contestação.

Petição da Requerida de ID 20077921, requerendo que o Autor realize o pagamento da diferença restante entre o valor já depositado e sua correção monetária, no o montante de R$ 5.228,10 (cinco mil duzentos e vinte e oito reais e dez centavos), bem como a condenação do Autor ao pagamento de multa de 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 77, §2º, do Código de Processo Civil.

Impugnação à contestação apresentada no ID 20455141.

Despacho de ID 23335734, intimando o Autor para proceder ao depósito em Juízo da diferença de valores indicada na petição de ID. 20079097, com exceção dos juros. No mesmo ato, as partes foram intimadas para especificarem as provas ainda pretendessem produzir.

Petições do Réu em ID 24267989, 24295491, requerendo a juntada de documentos.

Petição do Autor de ID 24295494, requerendo a produção de prova testemunhal, o depoimento pessoal do representante legal do Autor e do Requerido.

Decisão proferida na ID 26143130, deferindo as petições de ID 24267989 e 24295491 para juntada de novos documentos. No mesmo ato foi deferida a produção de prova testemunhal requerida pela parte autora. Foi designada audiência de instrução e julgamento para o dia 07 de julho de 2021, às 10:30 horas.

Manifestação do Réu de ID 28591393.

Despacho de ID 29051923, designando audiência de instrução e julgamento para o dia 14/07/2021 às 10h30.

Termo de Audiência de Instrução e Julgamento juntado no ID 29699610, no qual foram registradas as oitivas das testemunhas arroladas pela parte autora e a oitiva da preposta da Ré. Este Juízo também determinou a abertura de prazo para apresentação de alegações finais e, após, o retorno dos autos para sentença.

Alegações finais apresentadas pela Ré no ID 30726956.

Alegações finais apresentadas pelo Autor no ID 30826476.

Certidão de ID 33197553 informando a tempestividade dos memoriais e a conclusão dos autos sem remessa prévia à UNAJ, haja vista a gratuidade concedida em evento de ID 11251157.

Sobreveio a sentença do Juízo a quo lavrada nos seguintes termos:

(...)

DISPOSITIVO

Isto posto, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS DO AUTOR, extinguindo o feto com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC, para:

a)

Confirmar a tutela de urgência antecipada deferida, com a ressalva de que os valores devidos ao Autor devem ser depositados em conta judicial, em atenção à Decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento de nº. 0805626-39.2019.8.14.0000. Após a estabilização da presente sentença, expeça-se alvará judicial em favor da parte autora para o levantamento dos valores depositados em conta vinculada ao Juízo, conforme informado em petição de ID 18049750.

b)

Condenar a Ré ao reembolso pelos custos com as intervenções/tratamento multidisciplinar especializado do menor, conforme laudo médico acostado e em conformidade com os recibos e notas fiscais apresentados, no valor de R$ 30.020,00 (trinta mil e vinte reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA –IBGE.

c)

Condenar a requerida ao pagamento mensal com os custos pelo tratamento do Primeiro Demandantes, enquanto estes se fizerem necessários.

d)

Condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor dos Autores, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA –IBGE e nos termos da Súmula 362 do STJ; e juros de mora de 1% o mês a partir da citação.

Condeno a Ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Transitado em julgado, arquivem-se.

Belém, 13 de setembro de 2021. (...)

Id. 7333586

Inconformada a UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Apelação Cível alegando que os benefícios da justiça gratuita devem ser revogados, pois a representante legal do autor e o segundo requerente são respectivamente, médica e advogado (ID’s: 11206131 e11206133), profissões que por si só evidenciam a ausência de critérios legais para a concessão do benefício e exige a comprovação da alegada hipossuficiência, conforme dispõe o art. 99, § 2º, do CPC.

Aduz que no presente caso é impossível presumir a hipossuficiência dos autos com base na mera declaração de pobreza, diante dos documentos trazidos pelos próprios autores.

No mérito, afirma que a Apelada em momento algum procurou a Unimed Belém para verificar se existiam na Rede Credenciada Clínicas credenciadas capazes de realizar os tratamentos aos quais precisaria se submeter.

Acrescenta que a Apelante dispõe em sua rede assistencial de profissionais e clínicas para realizar o Tratamento ABA, dentre outras terapias pretendidas, desde antes da Apelada tomar conhecimento de que precisaria se submeter a este tipo de tratamento.

Sustenta que os profissionais e clínicas credenciados à rede UNIMED possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender a Apelada, de modo que a condenação imposta à UNIMED Belém em sede de apelação, não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro por qualquer ângulo que se analise.

Entende que não se pode admitir que a demandante escolha, da forma que bem entender, profissional e clínica particular a seu critério, dispensando por mera liberalidade a vasta rede credenciada da Unimed Belém, e posteriormente venha requerer reembolso.

Destaca que a empresa recorrente dispõe de uma série de hospitais credenciados, pelo que não haveria necessidade de a parte adversa recorrer a um estabelecimento, o qual se repita-se não está abrangido pelo contrato celebrado entre as partes.

Narra que a sentença recorrida merece reforma, uma vez que não se evidencia a ausência de rede credenciada apta a realizar o procedimento médico prescrito ou a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, tampouco restou o caráter de urgência na efetivação do tratamento.

Requereu destarte, o conhecimento e provimento do recurso de apelação, a fim de que seja totalmente reformada a sentença de primeiro grau.

A parte apelada apresentou contrarrazões à apelação de Num. 7333593 - Pág. 01/29, oportunidade em que requereu o não provimento do recurso de apelação.

Proferi a monocrática lavrada nos seguintes termos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTGESTÃO. INAPLICABILIDAE DO CDC. SÚMULA Nº 608, STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs AGRAVO INTERNO no Id. 9113265.

Preliminarmente, alega o recurso de Apelação deveria ter sido julgado pela turma, em homenagem ao princípio do Colegiado.

No mérito, afirma que a Apelada em momento algum procurou a Unimed Belém para verificar se existiam na Rede Credenciada Clínicas credenciadas capazes de realizar os tratamentos aos quais precisaria se submeter.

Acrescenta que a Apelante dispõe em sua rede assistencial de profissionais e clínicas para realizar o Tratamento, de acordo com as diretrizes do método ABA, dentre outras terapias pretendidas, desde antes da Apelada tomar conhecimento de que precisaria se submeter a este tipo de tratamento.

Sustenta que os profissionais e clínicas credenciados à rede UNIMED possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender a Apelada, de modo que a condenação imposta à UNIMED Belém em sede de apelação não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise.

Entende que não se pode admitir que a demandante escolha, da forma que bem entender, profissional e clínica particular, a seu critério, dispensando, por mera liberalidade, a vasta rede credenciada da Unimed Belém, e, posteriormente, venha requerer reembolso.

Destaca que a empresa recorrente dispõe de uma série de hospitais credenciados, pelo que não haveria necessidade de a parte adversa recorrer a um estabelecimento, o qual, repita-se, não está abrangido pelo contrato celebrado entre as partes.

Narra que se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode se socorrer do judiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas.

Requereu destarte, o conhecimento e provimento do recurso de apelação, a fim de que seja totalmente reformada a sentença de primeiro grau.

A parte apelada apresentou contrarrazões à apelação de Num. 7333593 - Pág. 01/29, oportunidade em que requereu o não provimento do recurso de apelação.

O Acórdão combatido foi lavrado nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 34ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE,
à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7469/2022 - QUARTA-FEIRA, 5 DE OUTUBRO DE 2022).

Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt.

Belém (PA), data registrada no sistema.

A UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs EMBARGOS DE DECLARAÇÃO no Id. 11406585, arguindo que o acórdão é manifestamente omisso quanto ao fato de que a agravante indicou em petição da ID nº 7333519, inúmeros prestadores credenciados que possuem absoluta capacidade para o atendimento completo da criança impúbere.

Assim, a revogação da decisão que concedeu a liminar em favor do autor não ocasionaria interrupção do atendimento, mas tão somente a realização do tratamento dentro da rede credenciada, como determina a legislação pátria.

Alega que o menor não teria o seu tratamento interrompido, na medida em que alcançará naturalmente a continuidade em uma das clínicas pertencentes à vasta rede credenciada da UNIMED Belém, não há como se concluir que o prejuízo ao autor seja maior do que o prejuízo financeiro da Operadora.

Por outro lado, o valor que a Operadora de Plano de Saúde tem dispendido com o cumprimento da liminar, em dissonância ao disposto na legislação vigente e ao entendimento atual da Jurisprudência pátria, é um prejuízo irreparável, na medida em que é de conhecimento desta relatoria que será extremamente difícil reaver o montante gasto com o cumprimento da tutela de urgência.

Alega que o autor age de má fé ao buscar atendimento particular sem a consulta da rede credenciada de seu plano de saúde, com todos os custos arcado pela Operadora.

Ao final, pede que sejam acolhidos os presentes embargos, para que seja sanada omissão no julgado, reconhecendo-se que o acórdão não se manifestou acerca elemento imprescindível para o deslinde do feito. Consequentemente, que lhes sejam atribuídos efeitos modificativos para que seja reformada a decisão ora recorrida.

A parte contrária apresentou contrarrazões no Id. 11562529, rebatendo as teses recursais e pedindo o desprovimento do recurso.

É O RELATÓRIO.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso de Embargos de Declaração.

Nos termos do art. 1.022 do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para (I) esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, (II) suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, bem como para (III) corrigir erro material.

Nesse contexto, vale salientar, até pelo próprio dispositivo legal, que os declaratórios constituem recurso de contornos rígidos (fundamentação vinculada), destinado somente a promover a integração do decisum omisso, obscuro ou contraditório, não se prestando, jamais, para rediscutir o julgamento.

No caso em debate se origina da negativa de cobertura do tratamento psicoterápico do menor pelo método ABA, em razão do seu diagnóstico de portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F84.0 e o reembolso integral das despesas médicas pelo tratamento do menor custeadas por seu genitores.

DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO

A questão do reconhecimento da obrigatoriedade de custeio do tratamento do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F84.0 está suficientemente esclarecido no Acórdão combatido e em consonância com o disposto no Enunciado 99 da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ, que assim dispõe:

Enunciado 99 da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.”

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 com a alterações introduzidas pela Lei n. Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, vejamos:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
CONSTITUI A REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Recentemente, a CONITEC, aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria Conjunta nº 7/2022 do Ministério da Saúde – Secretaria de Atenção à Saúde), e pontuou acerca do tratamento não medicamentoso. Vejamos:

“(...) 6.1. Tratamento não medicamentoso:

Até o momento, os medicamentos disponíveis para o tratamento do TEA são voltados para a redução dos sintomas clinicamente manifestos. Os possíveis eventos adversos da farmacoterapia, somados à busca por opções terapêuticas que possam contribuir para o cuidado de pacientes com TEA, levaram ao aumento do interesse por terapias não (1) da identificação do seu precursor ou gatilho; (2) do comportamento; e (3) da consequência do comportamento (o reforço recebido como resultado de seu comportamento).” (chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2022/portal-portaria-conjunta-no-7-2022-comportamento-agressivo-no-tea.pdf – grifo nosso).

Com o estudo da CONITEC, recomendando o método ABA para pessoas com autismo, todos os outros estudos que retiraram a credibilidade do método ABA, caíram por terra.

No mesmo sentido, vem sendo decido a nossa Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – DETERMINAÇÃO DE REALIZAÇÃO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA NA REDE CREDENCIADA – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – DECISÃO PROFERIDA PELO JUÍZO CONFORME PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL – OBSERVÂNCIA AO DISPOSTO NO ARTIGO 492 DO CPC - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º grau, que deferiu tutela antecipada determinando que a requerida/agravada custeasse o tratamento multidisciplinar pelo método ABA na rede credenciada. 2. Constam das razões arguidas pela parte agravante que foro diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, doença incurável, necessitando, para uma melhor qualidade de vida, das terapias indicadas pela Médica responsável pelo seu tratamento, salientando que além de não conseguir vaga nas clínicas conveniadas, ainda teve o seu pedido de custeio na clínica particular negado pela ora agravada. 3. Com efeito, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral, de provimento provisório a parte demandante, antes do exaurimento cognitivo do feito, que

(11650381, 11650381, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-10-25, Publicado em 2022-11-04)

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465, PELA RECOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539. CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 34ª Sessão Ordinária de 2022, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES (TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - EDIÇÃO Nº 7469/2022 - QUARTA-FEIRA, 5 DE OUTUBRO DE 2022). Turma Julgadora: Desa. Maria Filomena de Almeida Buarque, Des. Constantino Augusto Guerreiro e a Juíza Convocada Margui Gaspar Bittencourt. Bel&ea

(11301871, 11301871, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-09-26, Publicado em 2022-10-11)

Assim, as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol da ANS, seja pelo relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, de abril de 2022, seja pela Resolução Normativa n.º 539/2022 da própria ANS.

DA LIMITAÇÃO DE SESSÕES

A edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o
método
ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)

DO REEMBOLSO

A respeito da obrigatoriedade do reembolso do custeio de tratamento em rede não credenciada pela operadora do plano de saúde, destaco decisão proferida pelo STJ, nos autos dos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES (2019/0057940-8), cuja ementa restou, assim, vazada:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

No caso, não restou comprovado de plano pela UNIMED a disponibilização das sessões necessárias ao tratamento da menor com espectro autista, pelo método ABA, motivo que deverá a Ré/Embargante à ressarcir as despesas suportadas pelos genitores do menor, nos limites dos
preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Colaciono julgados sob o tema:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DA OPERADORA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. OCORRÊNCIA. VERBA SUCUMBENCIAL. REDISTRIBUIÇÃO. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018).

2. Caracterizada a sucumbência recíproca, o pagamento dos honorários advocatícios e custas deve ser reciprocamente distribuído e suportado na proporção do decaimento das partes.

3. Agravo interno a que se nega provimento

Estando as matérias objeto de controvérsias suficientemente enfrentadas, não se prestando a via dos declaratórios para rediscussão da causa, pois são eles recursos de integração e não de substituição. É o que se extrai da remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme adiante se exemplifica:

“Não pode ser conhecido o recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de integração – não de substituição” (STJ, 1ª Turma, Resp 15.774-0-SP- EDcl., rel.Min. Humberto Gomes de Barros, j.25.10.93, não conheceram, unânime, V.u., DJU 22.11.93, p. 24.895).

Afinal, a decisão é clara, coerente e não deixou de se pronunciar sobre qualquer das questões suscitadas pelas partes, inclusive sobre a questão contida nos presentes embargos declaratória.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço dos embargos de declaração opostos, mas
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo na íntegra o Acórdão recorrido.

PRI. À Secretaria para as providências.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 22/12/2022