Tribunal: TJPA
Processo: 0807831-81.2020.8.14.0040
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-08-23

Ementa:
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – POSSIBILIDADE DE JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Preliminar de Nulidade de Sentença 1 – Evidenciada a desnecessidade de produção probatória, resta caracterizada a hipótese insculpida no inciso I do art. 355 do CPC, a autorizar o julgamento antecipado da lide. 2 – Na hipótese, resta incontroverso nos autos as enfermidades que acometem o infante autor/apelado, restringindo a discussão existente na lide, a aferição do dever de cobertura do tratamento recomendado pelo profissional médico, não tendo a recorrente conseguido comprovar a relevância da produção de prova pericial para o deslinde da causa. Preliminar Rejeitada. Mérito 3 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada ausência de obrigação legal e contratual no fornecimento do tratamento; a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS; a inocorrência de dano moral e a necessidade de minoração do quantum indenizatório. 4 – Não obstante o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método Therasuit) não se encontre expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 5 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 6 – Convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. 7 – Consoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. 8 – Considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se razoável e proporcional o quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (quatro mil reais). 9 – Recurso de Apelação Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo-se a sentença vergastada em todos os seus termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 23 de agosto de 2022, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0807831-81.2020.8.14.0040

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA.

APELADO: G. F. S. S.

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA
– DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – POSSIBILIDADE DE JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE –
PRELIMINAR REJEITADA
–
MÉRITO
–
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – PACIENTE
COM PARALISIA CEREBRAL –
RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA
ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – JULGAMENTO DOS
ERESP 1.889.704 / ERESP 1.886.929 PELO STJ – DECISÃO SEM CARÁTER VINCULATIVO –
COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA –
ABUSO DE DIREITO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Preliminar de Nulidade de Sentença

1 –
Evidenciada a desnecessidade de produção probatória, resta caracterizada a hipótese insculpida no inciso I do art. 355 do CPC, a autorizar o julgamento antecipado da lide.

2 – Na hipótese, resta incontroverso nos autos as enfermidades que acometem o infante autor/apelado, restringindo a discussão existente na lide, a aferição do dever de cobertura do tratamento recomendado pelo profissional médico, não tendo a recorrente conseguido comprovar a relevância da produção de prova pericial para o deslinde da causa.
Preliminar Rejeitada
.

Mérito

3 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada ausência de obrigação legal e contratual
no fornecimento do tratamento; a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS; a inocorrência de dano moral e a necessidade de minoração do
quantum
indenizatório.

4 – Não obstante
o tratamento pleiteado (Fisioterapia pelo Método
Therasuit
) não se encontre expressamente previsto no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

5 –
É
permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

6 – C
onvém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

7 –
C
onsoante entendimento do STJ, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

8 – C
onsiderando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se razoável e proporcional o
quantum
indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (quatro mil reais).

9 – Recurso de Apelação
Conhecido
e
Desprovido
,

na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo-se a sentença vergastada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 23 de agosto de 2022
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0807831-81.2020.8.14.0040

APELANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

INTERESSADO:
CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

APELADO:
G. F. S. S.

REPRESENTANTE:
CRISTIANE SOUZA SILVA

PROCURADOR DE JUSTIÇA:
DR. RAIMUNDO DE MENDONÇA RIBEIRO ALVES

COMARCA DE ORIGEM:
PARAUAPEBAS/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

inconformada com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial de Parauapebas/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS
,
ajuizada contra si por
G. F. S. S.
, menor
representado por sua genitora

CRISTIANE SOUZA SILVA
,

julgou procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
9484006
), narrou a representante do autor/apelado
que o infante foi diagnosticado com paralisia cerebral (CID-10: G80) e epilepsia (CID-10: G40), com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor com hipotonia global, principalmente em tronco, sustento cefálico incompleto e pobreza de contato visual.

Afirmou que por recomendação de profissional médico, buscou junto a operadora requerida autorização para a realização de fisioterapia pelo método Therasuit, cuja cobertura teria sido injustificadamente negada.

Pleiteou assim, liminarmente a concessão de gratuidade de justiça e de tutela provisória de urgência para a determinar o custeio do tratamento pela requerida e, em decisão definitiva, a confirmação da liminar e a fixação de indenização por danos morais.

Juntou o autor, documentos para subsidiar seus pleitos.

Em decisão de ID. 9484008, foi deferida a tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento ao infante.

Em contestação (ID. 9484046), a requerida Hapvida Assistência Médica Ltda, arguiu, em síntese, a ausência de quadro clínico emergencial; ausência de eficácia científica ou estudo técnico que ateste a superioridade do método Therasuit em relação à realização do tratamento de fisioterapia convencional, bem assim que o tratamento não estaria previsto no rol da ANS, pugnando pela improcedência da exordial.

Juntou a requerida, documentos para subsidiar suas alegações.

Por sua vez, o requerido Clube de Saúde Administradora de Benefícios Ltda, em sua contestação (ID. 9484070), alegou sua ilegitimidade passiva e a ausência de previsão do tratamento pretendido no rol de procedimentos da ANS, pleiteando a improcedência da exordial.

Em replica a contestação, o autor impugnou as alegações dos demandados, reafirmando as teses exordiais e defendendo a procedência da inicial (ID. 9484078).

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID.
9484080
), que julgou procedente a pretensão exordial para confirmar a liminar deferida, condenando as requeridas a custear o
tratamento fisioterápico pelo Método Therasuit; bem como condená-las ao pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Condenou, ainda, as requeridas ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a requerida
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

interpôs Recurso de Apelação (ID.
9484084
).

Alega, preliminarmente, a nulidade de sentença em razão do julgamento antecipado da lide,
antes de proferir decisão saneadora sem oportunizar às partes a produção de provas.

No mérito, aduz que inexistiria obrigatoriedade no fornecimento do tratamento requerido, uma vez que este não estaria presente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja natureza seria taxativa a teor da posição do STJ.

Argumenta que inexistiria dano extrapatrimonial apto a ensejar o dever de indenizar, bem assim que o
quantum
indenizatório fixado a este título seria exacerbado.

Pleiteia assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente a demanda exordial, ou, alternativamente seja afastado o dano moral ou minorado o
quantum
indenizatório.

Em contrarrazões (ID. 9484094), impugnou o apelado as alegações formuladas pela recorrente em apelação, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença primeva.

O feito foi originalmente distribuído à relatoria do Exmo. Des. Leonardo de Noronha Tavares.

Após redistribuição, coube-me por prevenção a relatoria do feito.

Intimada a se manifestar (ID.
9567585
), a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID.
10282545
).

É o relatório.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a vergastada
decisão foi publicada já na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Antes de adentrar ao mérito da demanda impõe-se a análise da questão preliminar suscitada pela apelante.

PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA

Consta das razões preliminares arguidas pela operadora apelante, a nulidade de sentença em razão do julgamento antecipado da lide,
antes de proferir decisão saneadora sem oportunizar às partes a produção de provas.

Como é sabido,
o
julgamento
antecipado da lide é possível desde que dispensável a dilação probatória para o deslinde da questão litigiosa, conforme dispõe o art. 355 do CPC:

Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas;

II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349.

No caso em debate, o magistrado singular julgou antecipadamente os pedidos iniciais, após a apresentação da réplica à contestação pela parte autora, ora apelada.

Ocorre que, não obstante a operadora requerida tenha protestado genericamente em sua contestação pela produção de provas, a recorrente não conseguiu comprovar a relevância da produção de prova pericial para o deslinde da causa.

Na hipótese, resta incontroverso nos autos as enfermidades que acometem o infante autor/apelado, restringindo a discussão existente na lide, a aferição do dever de cobertura do tratamento recomendado pelo profissional médico.

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial:

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de obrigação de fazer –
Tratamento denominado Therasuit
– Sentença de procedência – Insurgência da ré – Preliminares de falta de interesse de agir, ilegitimidade ativa do Ministério Público e nulidade da sentença pela não realização de prova pericial – Afastamento – Interesse de agir caracterizado pela resistência da ré, sendo desnecessária a apresentação de requerimento administrativo anterior – Legitimidade extraordinária do Ministério Público para ingressar com ação na defesa de direito individual indisponível –
Desnecessidade de realização de perícia médica, pois comprovada por documentos médicos a patologia da criança – Contrato de plano de assistência à saúde que pode estabelecer as doenças que abrange, mas não limitar os tipos de tratamento –
Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal – RECURSO IMPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10012501420218260326 SP 1001250-14.2021.8.26.0326, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 22/02/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2022). (Grifei).

Assim, evidenciada a desnecessidade de produção probatória, resta caracterizada a hipótese insculpida no inciso I do art. 355 do CPC, a autorizar o julgamento antecipado da lide.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
REJEITO
a
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA
.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada ausência de obrigação legal e contratual
no fornecimento do tratamento; a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS; a inocorrência de dano moral e a necessidade de minoração do
quantum
indenizatório.

Consta das razões recursais arguidas pela apelante
que inexistiria obrigatoriedade no fornecimento do tratamento requerido, uma vez que este não estaria presente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja natureza seria taxativa a teor da posição do STJ; bem assim que inexistiria dano extrapatrimonial apto a ensejar o dever de indenizar, bem assim que o
quantum
indenizatório fixado a este título seria exacerbado.

Da Cobertura do Tratamento Médico

Precipuamente, verifica-se que a operadora de plano de saúde alega que a sentença testilhada merece reforma em razão da
violação do princípio da legalidade, visto que
inexistiria obrigação contratual ou legal em fornecer o
tratamento
fisioterápico pelo método Therasuit.

Como é sabido,
o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, assim como a Resolução n. 428/2017-ANS, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de fornecimento de tratamento fisioterápico pelo método Therasuit.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1
o
desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Dessa forma,
em que pese o tratamento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 428/2017-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM DAR COBERTURA A TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO THERASUIT – SOLICITAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE COM ATRASO EM SEU DESENVOLVIMENTO MOTOR – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO DO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – CLÁUSULA ABUSIVA
– SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento necessitado pelo paciente quando este é solicitado por médico especialista, pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lista de serviços é meramente exemplificativa e serve apenas como referência para os planos de saúde privados.

(TJ-MS - AC: 08158805920188120001 MS 0815880-59.2018.8.12.0001, Relator: Des. Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 31/08/2020, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/09/2020). (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS "BOBATH" E "THERASUIT" E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO "BOBATH". ESCUSA BASEADA NA FALTA DE COBERTURA PARA MÉTODOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). INSUBSISTÊNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
.
AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO LEGAL OU CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA VEDANDO A COBERTURA DO EVENTO. PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. IRRELEVÂNCIA. INEXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
"
Embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes é permitido estabelecer ou restringir o tipo de tratamento para a respectiva cura [...]
"

(TJ-SC - AC: 03022703420188240038 Joinville 0302270-34.2018.8.24.0038, Relator: Fernando Carioni, Terceira Câmara de Direito Civil. Data de Julgamento: 12/11/2019). (Grifei).

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. MÉTODO THERASUIT. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE COMO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA
. DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-PR - RI: 00094072820188160018 PR 0009407-28.2018.8.16.0018 (Acórdão), Relator: Juíza Fernanda Bernert Michelin, Data de Julgamento: 10/12/2019, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 16/12/2019). (Grifei).

Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Destarte, considerando que o infante autor/apelado encontra-se acometido
com paralisia cerebral (CID-10: G80) e epilepsia (CID-10: G40), com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor com hipotonia global, principalmente em tronco, sustento cefálico incompleto, bem como que o
tratamento pleiteado por essa se mostra
imprescindível ao seu restabelecimento físico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma do
decisum
nesse ponto.

Da Responsabilidade Civil da Operadora de Plano de Saúde

Com efeito, sabe-se que
a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença
dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

Noutras palavras, a indenização a título de dano extrapatrimonial, pressupõe a existência de três aspectos indispensáveis: a ilicitude do ato praticado, visto que os atos regulares de direito não ensejam reparação; o dano, ou seja, a efetiva lesão suportada pela vítima e o nexo causal, sendo este a relação entre os dois primeiros, o ato praticado e a lesão experimentada.

Nesse sentido, preleciona a doutrina civilista pátria:

"Consiste a responsabilidade civil na obrigação que tem uma pessoa - devedora - de reparar os danos causados a outra - credora - dentro das forças de seu patrimônio, em decorrência de um ato ilícito ou de uma infração contratual. Visa ela, pois, a recompor o patrimônio do lesado ou compensá-lo pelos danos sofridos, desde que comprovado o nexo causal entre o ato praticado e o prejuízo da vítima".

(FELIPE, Jorge Franklin Alves.
Indenização nas Obrigações por Ato Ilícito
. 2. Ed. Belo Horizonte: Del Rey, p. 13).

O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana.

Nessa esteira, tem-se que configura dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

O diploma cível pátrio estabelece expressamente em seu art. 186, a possibilidade de reparação civil decorrente de ato ilícito, inclusive nas hipóteses em que o dano seja de caráter especificamente moral.

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

No caso em exame, tem-se que não obstante tratamento fisioterápico pelo método Therasuit não se encontre previsto no rol da Resolução n. 428/2017-ANS, configura-se abusiva a
recusar pela requerida/apelante de prestar a cobertura solicitada.

De igual modo, é cediço que o aborrecimento e a angústia diante da impossibilidade de tratamento terapêutico configuram consequência moral que ultrapassa o mero aborrecimento, sendo, indubitável que o descumprimento do contrato, no caso, trouxe consequências que ultrapassaram o simples desconforto e mal-estar, visto que o método era necessário ao restabelecimento da plena saúde da autora/apelada, que, somente pode iniciar o tratamento após recorrer ao proteção do Poder Judiciário.

Ademais, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a recusa injustificada de plano de saúde para cobertura de procedimento médico ao paciente associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

Nesse sentido, vejamos precedente do Superior Tribunal de Justiça
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA.
FORNECIMENTO DE STENT EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. CABIMENTO
. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC E HONORÁRIOS RECURSAIS DO ART. 85, §11º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. A orientação desta Corte

Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de

plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento

médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de

ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a

situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário
.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 4. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao recurso especial por ela manejado, reconhecendo o cabimento da indenização por dano moral. [...].

(STJ – AgInt no Resp 1552287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 03/04/2017). (Grifei).

Destarte, havendo a conduta ilícita consubstanciada na recusa indevida do fornecimento do tratamento, bem como a lesão extrapatrimonial decorrente dessa conduta, emerge o nexo de causalidade entre o dano e a ação, constituindo assim a responsabilidade civil e, por conseguinte o dever de indenizar.

Do Quantum Indenizatório

No que diz respeito ao valor da compensação do dano moral, consabido que deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, bem como a natureza e a extensão do dano.

In casu
,
considerando as peculiaridades do caso concreto, as condições econômicas das partes, a repercussão dos fatos, a natureza do direito subjetivo violado, e o caráter punitivo pedagógico da condenação, revela-se razoável e proporcional o
quantum
indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (quatro mil reais).

Nesse sentido, vejamos precedente jurisprudencial,
in verbis
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA. TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA MOTORA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E PROGRAMA FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO (MÉTODO THERASUIT). DANO MORAL.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO APELO. SENTENÇA MANTIDA. Rol da Anvisa que é meramente exemplificativo. Laudo médico atestando a necessidade dos tratamentos, devendo prevalecer a orientação do profissional. Enunciado nº 211, deste Tribunal. Tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia. Precedentes.
Dano moral configurado. Enunciado nº 339 do TJRJ. Valor fixado pelo juízo a quo (R$ 8.000,00) proporcional e razoável ao caso concreto. Precedentes
. Majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 04113790620168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL Relator: Des(a). NILZA BITAR, Data de Julgamento: 21/11/2018).
(Grifei).

Assim, considerando os critérios havidos pela jurisprudência deste Tribunal, consolidados como norteadores do arbitramento judicial desse tipo de indenização, tenho que o
quantum
fixado na sentença vergastada à título de dano extrapatrimonial, não se revela exacerbado, sendo adequado a compensar o abalo moral sofrido, sem que ocorra enriquecimento indevido, e, ao mesmo tempo, para imprimir uma sanção de caráter educativo à instituição financeira.

Destarte, não assiste razão a operadora de plano de saúde requerida em seu pleito apelatório, revelando-se irrepreensível a sentença objurgada, razão pela qual impõem-se sua manutenção
in totum.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça
,
CONHEÇO
do presente Recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 23 de agosto de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 31/08/2022