Tribunal: TJPA
Processo: 0183312-26.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-04-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0183312-26.2016.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: DANIELE DO SOCORRO TEIXEIRA ALVES RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES PROCURADORA DE JUSTIÇA: MARIA DA CONCEICAO DE MATTOS SOUSA ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE. MÉRITO: NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ORA APELANTE, TENHA REALIZADO EXAMES MÉDICOS NA APELADA, POR OCASIÃO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, COM ESCOPO DE AFERIR A PRÉ-EXISTÊNCIA DE QUALQUER ENFERMIDADE. MÚNUS QUE RECAIA A APELANTE. ÔNUS QUE NÃO SE DESINCUMBIU. ART. 11 DA LEI 9.656/1998. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Com efeito, verifica-se inicialmente inexistir nos autos qualquer comprovação de que a operadora de plano de saúde apelante tenha exigido que a apelada se submetesse a exames médicos, por ocasião da celebração do contrato de assistência médico-hospitalar. 2. Espera-se, como cautela, que os planos de saúde requisitem dos seus pretensos clientes a realização de exames médicos necessários a demonstrar o real estado de saúde dos seus beneficiários em potencial, antes da assinatura do contrato. Nesta senda, não tendo a operadora interessada, adotado tais medidas, não pode posteriormente escusar-se ao cumprimento das obrigações contratadas, consubstanciada no frágil argumento de doença pré-existente. 3. Ademais, a pré-existência das enfermidades que afligiram a apelada somente poderia ser estabelecida por declaração desta própria, ou pela realização de exames médicos prévios, cujo ônus e da operadora do plano de saúde visando a demonstração de que a contratante estava ciente da doença no momento da contratação nos termos do art. 11 da Lei 9.656/1998. 4. Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer ministerial. É como voto. ACÓRDÂO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária virtual iniciando em 26 de abril de 2022, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0183312-26.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DANIELE DO SOCORRO TEIXEIRA ALVES

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AP
ELAÇÃO CÍVEL Nº.
0183312-26.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
DANIELE DO SOCORRO TEIXEIRA ALVES

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

PROCURADORA DE JUSTIÇA: MARIA DA CONCEICAO DE MATTOS SOUSA

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE.
MÉRITO
:

NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE
COMPROVAÇÃO DE QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ORA APELANTE, TENHA REALIZADO EXAMES MÉDICOS NA APELADA, POR OCASIÃO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, COM ESCOPO DE AFERIR A PRÉ-EXISTÊNCIA DE QUALQUER ENFERMIDADE. MÚNUS QUE RECAIA A APELANTE. ÔNUS QUE NÃO SE DESINCUMBIU. ART. 11 DA LEI 9.656/1998.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.

Com efeito, verifica-se inicialmente inexistir nos autos qualquer comprovação de que a operadora de plano de saúde apelante tenha exigido que a apelada se submetesse a exames médicos, por ocasião da celebração do contrato de assistência médico-hospitalar.

2.

Espera-se, como cautela, que os planos de saúde requisitem dos seus pretensos clientes a realização de exames médicos necessários a demonstrar o real estado de saúde dos seus beneficiários em potencial, antes da assinatura do contrato. Nesta senda, não tendo a operadora interessada, adotado tais medidas, não pode posteriormente escusar-se ao cumprimento das obrigações contratadas, consubstanciada no frágil argumento de doença pré-existente.

3.

Ademais, a pré-existência das enfermidades que afligiram a apelada somente poderia ser estabelecida por declaração desta própria, ou pela realização de exames médicos prévios, cujo ônus e da operadora do plano de saúde visando a demonstração de que a contratante estava ciente da doença no momento da contratação nos termos do art. 11 da Lei 9.656/1998.

4.

Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer ministerial. É como voto.

ACÓRDÂO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária virtual iniciando em 26 de abril de 2022, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.
0183312-26.2016.8.14.0301

APELAN
TE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
DANIELE DO SOCORRO TEIXEIRA ALVES

RELATORA: DESª. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

PROCURADORA DE JUSTIÇA: MARIA DA CONCEICAO DE MATTOS SOUSA

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
inconformada com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 5ª Vara de Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
ajuizada contra si por
DANIELE DO SOCORRO TEIXEIRA ALVES
,
julgou procedente a pretensão esposada na inicial.

Em sua exordial, narrou a autora/apelada ser usuária do plano de saúde requerido, estando adimplente com suas obrigações contratuais, destacando ser portadora de obesidade grau III,
com hipertensão arterial, diabetes, apneia do sono grave, asma e utiliza marcapasso,
ocasião em que foi solicitado sua internação e posterior realização de procedimento cirúrgico de
Gastroplastia Redutora por Vídeo Laparoscopia (Cirurgia Bariátrica),
pedido negado pela demandada, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, relativos a doenças pré-existentes, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.

O magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que:
a)A Requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, dê início ao procedimento de autorização, em favor da autora, para a realização da cirurgia gastroplastia redutora por videolaparoscopia, nos modos e condições determinados pelo médico responsável; b) Decorrido no prazo estabelecido, em caso de descumprimento, o Requerido ficará sujeito à aplicação de multa diária no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), até o limite de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), sem prejuízo deste Juízo adotar outras medidas que se fizerem necessária para o cumprimento da medida;

A operadora de saúde apresentou contestação (ID 6599904).

Fora realizada audiência (ID 6599903)

O feito seguiu seu trâmite regular até a prolação da sentença (ID 6599918), que julgou procedente o pleito autoral, ratificando a antecipação de tutela concedida anteriormente, para determinar que a operadora de saúde requerida autorizasse o procedimento de Gastroplastia redutora por videolaparoscopia, nos modos e condições determinadas pelo médico responsável, em favor da autora.

Condenou ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

A operadora de saúde ré apresentou embargos de declaração (ID 6599920), os quais foram conhecidos e rejeitados (ID 6599922).

Inconformada a requerida
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, interpôs Recurso de Apelação (ID 6599923).

Sustenta que o contrato de prestação de serviços médicos entabulado entre as partes previa expressamente o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a realização de procedimentos relativos a doenças pré-existentes.

Argumenta que o art. 11 da Lei n. 9.656/1998 permite expressamente a inclusão em contrato pelas operadoras de planos de saúde de cláusula que estabeleça prazo de carência para doenças pré-existentes.

Arrazoa inexistir nos autos a comprovação da urgência ou emergência capaz de eventualmente afastar a incidência da referida cláusula de carência., salientando que restou comprovado nos autos que a recorrida já era portadora de obesidade quando contratou o plano de saúde, não havendo razões para requerer a cobertura.

A recorrida apresentou contrarrazões (ID 6599927), pugnando pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

O Ministério Público exarou parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 8189920).

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

MÉRITO

Consta das razões deduzidas pelo ora apelante que o contrato de prestação de serviços médicos entabulado entre as partes previa expressamente o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a realização de procedimentos relativos a doenças pré-existentes; que o art. 11 da Lei n. 9.656/1998 permite expressamente a inclusão em contrato pelas operadoras de planos de saúde de cláusula que estabeleça prazo de carência para doenças pré-existentes; inexistir nos autos a comprovação da urgência ou emergência capaz de eventualmente afastar a incidência da referida cláusula de carência; não ter havido falha na prestação de serviço.

Inicialmente, cumpre reiterar, a incidência da legislação consumerista nas relações contratuais mantidas junto a empresas operadoras de planos de saúde, visto que essas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, disposto no art. 3º, § 2º do CDC:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

O Código do Consumidor, ao consagrar os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência consumerista e da vulnerabilidade, objetivou o estabelecimento de uma igualdade e equilíbrio na relação entre o consumidor e o fornecedor, uma vez que, este dispõe ordinariamente de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses, impondo ao usuário o maior número possível de desvantagens em seu exclusivo benefício, com o agravamento, em contrapartida, da posição da parte mais frágil, que é o consumidor.

No caso em tela, verifica-se que a
apelada, cliente da apelante, foi diagnosticada como portadora de obesidade grau III, ocasião em que foi solicitado sua internação e posterior realização de procedimento cirúrgico, pedido negado pela demandada, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, relativos a doenças pré-existentes.

Assim, centram-se os fundamentos recursais da ora apelante na alegação de que a apelada encontrava-se no cumprimento do período de carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses, visto que a enfermidade que a acometida seria pré-existente, estando expressamente excluída da cobertura contratual.

Com efeito, verifica-se inicialmente inexistir nos autos qualquer comprovação de que a operadora de plano de saúde apelante tenha exigido que a apelada se submetesse a exames médicos, por ocasião da celebração do contrato de assistência médico-hospitalar.

Espera-se, como cautela, que os planos de saúde requisitem dos seus pretensos clientes a realização de exames médicos necessários a demonstrar o real estado de saúde dos seus beneficiários em potencial, antes da assinatura do contrato.

Nessa senda, não tendo a operadora interessada, adotado tais medidas, não pode posteriormente escusar-se ao cumprimento das obrigações contratadas, consubstanciada no frágil argumento de doença pré-existente.

Cumpre destacar, inclusive, que o referido prazo de carência, embora legal não é absoluto, pois encontra limite na legislação específica, qual seja, na Lei 9.656/1998, estabelecendo que nos casos de emergência que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente devem incidir o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, consoante seu art. 12, inciso V, alínea “c”,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Outrossim, a esse respeito sumulou o STJ entendimento no verbete 469, nos seguintes termos:

STJ –
Súmula 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ademais, a pré-existência das enfermidades que afligiram a apelada somente poderia ser estabelecida por declaração desta própria, ou pela realização de exames médicos prévios, cujo ônus é da operadora do plano de saúde visando a demonstração de que a contratante estava ciente da doença no momento da contratação nos termos do art. 11 da citada Lei 9.656/1998.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Em casos semelhantes, os Tribunais pátrios têm entendido que não basta a simples alegação de doença pré-existente, fazendo-se necessária, a sua comprovação pela operadora do plano de saúde, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAMES SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. ÔNUS DE PROVA DO QUAL A RÉ NÃO SE DESINCUMBIU. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS.
Sustentando a recorrente que a negativa de cobertura se deu em razão de doença pré-existente, era ônus seu juntar aos autos a comprovação de que submetida a exames antes de aderir ao plano de saúde, já possuía a autora a doença (tuberculose) que pretendia o médico assistente ver diagnosticada (ou afastada) com a realização do exame solicitado ou ainda, que por má-fé, omitiu a autora tal
...

(TJ-RS - Recurso Cível: 71003679081 RS, Relator: Pedro Luiz Pozza, Data de Julgamento: 10/10/2012, Primeira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 15/10/2012). (Grifei).

PLANO DE SAÚDE - CÂNCER - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO - NECESSIDADE DE EXAMES E TRATAMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - DANO MORAL.
A recusa da cobertura em virtude da existência de doença pré-existente depende da comprovação da ciência do consumidor. O câncer é uma doença progressiva que leva a óbito quando não diagnosticada e tratada de forma precoce, sendo abusiva a negativa de cobertura por necessidade de observância de prazo de carência. O objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar, mormente em se tratando o contrato firmado de contrato de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas.
Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

(TJ-MG - AC: 10518130202568001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 04/05/2017, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/05/2017). (Grifei).

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. GASTROPLASTIA. RECUSA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. URGÊNCIA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS.
1 - HAVENDO NO CONTRATO PREVISÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA E CONSTATADO QUE O TRATAMENTO MAIS EFICAZ AO SEGURADO É A CIRURGIA DE GASTROPLASTIA, DEVE O PLANO DE SAÚDE COBRIR OS CUSTOS DA CIRURGIA. 2 - NÃO SE ADMITE A RECUSA DE COBERTURA DO PLANO SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA, SE NÃO SUBMETIDO AQUELE QUE CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE A PRÉVIO EXAME MÉDICO
. 3 - SE O QUADRO CLÍNICO DO SEGURADO, PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA, ENQUADRA-SE NAS HIPÓTESES QUE AUTORIZAM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE URGÊNCIA, NÃO SE JUSTIFICA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. 4
- A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO, COMO URGENTE, NECESSÁRIO E ADEQUADO AO SEGURADO, NO MOMENTO QUE, ACOMETIDO DE GRAVE DOENÇA, ELE MAIS NECESSITA, CAUSANDO-LHE DOR E ANGÚSTIA, ENSEJA INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS
. 5 - O VALOR DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE SER FIXADO PRUDENTE E MODERADAMENTE, LEVANDO EM CONTA CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E ATENDENDO ÀS CONDIÇÕES DO OFENSOR, DO OFENDIDO E DO BEM JURÍDICO LESADO. 6 - HONORÁRIOS FIXADOS EM VALOR CONDIZENTE, CONSIDERANDO-SE O TRABALHO DESENVOLVIDO PELO ADVOGADO, A COMPLEXIDADE DA CAUSA E O TEMPO DE TRANSCURSO DO PROCESSO, DEVEM SER MANTIDOS. 7 - APELAÇÃO NÃO PROVIDA.

(TJ-DF - APC: 20130710150182, Relator: Desembargador não cadastrado, Data de Julgamento: 26/02/2014, Órgão não cadastrado, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/03/2014 . Pág.: 339)

À vista do esposado, evidencia-se irrepreensível sentença prolatada pelo juízo
“ad quo”,
razão pela qual mantenho-a em todos os seus termos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, e na esteira do Parecer Ministerial,
CONHEÇO DO RECURSO DE APELAÇÃO NEGANDO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença vergastada em todas as disposições.

É como voto.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 04/05/2022