Tribunal: TJPA
Processo: 0802475-60.2022.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-11-08

Ementa:
EMENTA AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE “PAINEL GENÉTICO COMPLETO” – INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA ESCLARECIMENTO DE EVENTUAL DOENÇA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO DO STJ NO ÂMBITO DO ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO – DECISUM QUE DEVE SER MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura do exame de “Painel Genético Completo das Mutações BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA)” em razão da ausência de previsão no rol da ANS; bem assim que o referido rol teria natureza taxativa. 2 – Havendo expressa indicação médica para a realização do exame demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 3 – Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de diagnóstico e tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e sua prescrição observando o mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 4 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 5 – Destaca-se que em caso similar, em julgado de minha relatoria, a Colenda 2ª Turma de Direito Privado desta Corte firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de exame de sequenciamento genético. 6 – Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. 7 – Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 08 de novembro de 2022 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802475-60.2022.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: TAIS RODRIGUES CARDOSO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE “
PAINEL GENÉTICO COMPLETO”
– INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA ESCLARECIMENTO DE EVENTUAL DOENÇA –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
– ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO DO STJ NO ÂMBITO DO
ERESP 1.889.704 QUE NÃO POSSUI CARÁTER VINCULATIVO –
DECISUM
QUE DEVE SER MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura do exame de “
Painel Genético Completo das Mutações BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA)”
em razão da ausência de previsão no rol da ANS
;
bem assim que o referido rol teria natureza taxativa.

2 – H
avendo expressa indicação médica para a realização do exame demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

3 – Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de diagnóstico e tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e sua prescrição observando o mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

4 –
Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

5 –
Destaca-se que em caso similar, em julgado de minha relatoria, a Colenda 2ª Turma de Direito Privado desta Corte firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de exame de sequenciamento genético.

6 –
Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

7 – Recurso de Agravo Interno
Conhecido
e
Desprovido
, mantendo-se incólume a decisão agravada.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda Seção de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 08 de novembro de 2022 (Plenário Virtual)
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0802475-60.2022.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
TAIS RODRIGUES CARDOSO

COMARCA DE ORIGEM:
ABAETETUBA/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Recurso de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
TAIS RODRIGUES CARDOSO
contra Decisão Monocrática desta Relatora que em sede de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, negou provimento ao recurso aforado pela operadora de plano de saúde, ora agravante.

A operadora de plano de saúde recorrente mencionada alhures, interpôs Recurso de Agravo de Instrumento, objetivando a cassação de decisão proferida nos autos de origem, que,
deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na exordial para determinar que a operadora de plano de saúde realize o exame de “
Painel Genético Completo das Mutações BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA)”
na autora, ora agravada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Em Decisão Monocrática (ID. 9501180), por estender que o autor/agravado comprovou na origem os requisitos do art. 300 do CPC, esta relatora negou provimento ao recurso, mantendo na íntegra o
decisum
testilhado.

Dessa decisão, interpôs a agravante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, Recurso de Agravo Interno (ID. 10030812).

Alega, em síntese, que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Pleiteia assim, pelo provimento do Agravo Interno para que seja conhecido e julgado provido o Recurso de Agravo de Instrumento, cassando a liminar concedida pelo juízo de origem.

Em contrarrazões (ID.
11151020), pugna a agravada pelo desprovimento do recurso de agravo interno e manutenção da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento da operadora agravante.

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo agravante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a
decisão
agravada
foi proferida e publicada na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência do dever de cobertura do exame de “
Painel Genético Completo das Mutações BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA)”
em razão da ausência de previsão no rol da ANS
;
bem assim que o referido rol teria natureza taxativa.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que o procedimento pretendido pela parte autora/agravada não estaria previsto no rol de eventos e procedimentos de Saúde da ANS, inexistindo cobertura obrigatória para o referido procedimento e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a liminar deferida; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

Da Negativa de Cobertura

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A
nalisando os autos, verifica-se que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi lhe prescrito a pelo profissional médico, a realização do exame “
Painel Genético Completo das Mutações em BRCA1 e BRCA2 (NGS e MLPA)
”, em razão de apresentar alto risco de desenvolvimento de câncer hereditário.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o exame sob alegação de que este não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a realização do exame demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Isso porque, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de diagnóstico e tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e sua prescrição observando o mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser
ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Acerca do
rol da ANS, é cediço que este d
iz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativo, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente.

Destaca-se que em caso similar, em julgado de minha relatoria, a Colenda 2ª Turma de Direito Privado desta Corte firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de exame de sequenciamento genético.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER –
NEGATIVA DE

REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO – INCIDÊNCIA

DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSO DA TUTELA

DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA ORA AGRAVADA E SEU REPRESENTANTE – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA ESCLARECIMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AGRAVADA – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO ORA RECORRIDA
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Decisão ora agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que requerida efetuasse o imediato custeio do exame de Sequenciamento do Exoma Completo, no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.

2. Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida, sob o fundamento de que a patologia que acomete a agravada não se coaduna ao disposto nas Diretrizes de Utilização nº 110 – DUT, não estando obrigada a cobrir a realização do exame solicitado, tendo em vista que se encontra sujeita às normas reguladoras do serviço, salientando que manter a decisão agravada significa contrariar o disposto na lei e na regulamentação do setor que, conforme exposto alhures, é baseado em estudos, consultas prévias e todo um esforço em constituir alicerces a serem proporcionados pelos planos privados de assistência à saúde.

3. A verossimilhança das alegações da autora/ora agravada e de seu representante, também se mostram evidentes, ante o laudo médico (ID 4528389), o qual demonstra de forma insofismável a necessidade da realização do exame solicitado pelo médico que acompanha a requerente.

4. Por outro viés, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato

constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz

aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada.

5. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento requerido pela agravada e seu representante, não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo. Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

6. Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

7. No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos

atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se

definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertado pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais desse serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

8. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

9. Dessa forma, estando o beneficiário de plano de saúde acometido de grave doença e, tendo seu médico solicitado a realização do exame de sequenciamento do exoma completo, com o fim de esgotar pesquisa de etiologias genéticas, em razão de já ter realizados outros exames sem que tivesse a definição da clara da doença que acomete a agravada, de forma que a não realização pode retardar a continuidade do tratamento desta, causando risco de piora grave de quadro de saúde da menor, descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o exame não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS.

10. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento correspondente a situação da recorrida/ora agravada.

11. Manutenção de decisão ora vergastada.

12. Conheço do recurso, e na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, NEGO-LHE PROVIMENTO.

(TJ-PA – AC 8779370, 8779370, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 22-03-2022, Publicado em 30-03-2022). (Grifei).

Nessas circunstâncias, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de exame sob o argumento deste não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Outrossim, convém ressaltar ainda que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência (EResp 1.889.704 / EResp 1.886.929), ocorrido em 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E. Tribunal de Justiça, permanecendo esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem prevalecer diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente a manutenção do
decisum
que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
o presente Recurso de Agravo Interno e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a Decisão Monocrática vergastada em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 08 de novembro de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 18/11/2022