Tribunal: TJPA
Processo: 0803427-10.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-02-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº.0803427-10.2020.814.0000 AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: V. D. N. C. REPRESENTANTE: SUANARA MALAQUIAS NOGUEIRA COSTA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO – PEDIDO SUBSIDIÁRIO JÁ OBSERVADO PELO MAGISTRADO NA ORIGEM -RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Decisão ora agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, ora agravante, promova, no prazo de 15 (quinze) dias, o regular tratamento do recorrido, quais sejam: a) Terapia comportamental coordenada por psicólogo capacitado em análise do comportamento aplicada (ABA); b) Terapia com fonoaudiólogo habilitado no acompanhamento de crianças autistas; c) Terapia ocupacional e integração sensorial; d) Atividade física adaptada 2. Tratamento indicado pelo médico do agravado que se mostra imprescindível para o desenvolvimento do infante, diagnosticado como portadr do transtorno do espectro autista. 3. Desse modo, estando comprovada a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu, em parte, a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que caracterizada a urgência no tratamento prescrito. 4. Pedido subsidiário prejudicado, uma vez que já apreciado e resguardado pelo magistrado de piso. 5. Recurso conhecido e improvido, na esteira do Parecer Ministerial. Manutenção da decisão agravada em todos os seus termos. É como voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado V. D. N. C. Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em plenário virtual, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão de 1ª Grau, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0803427-10.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. D. N. C., SUANARA MALAQUIAS NOGUEIRA COSTA

PROCURADOR: THAIS OLIVEIRA DE CAMPOS RIBEIRO SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº.0803427-10.2020.814.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
V. D. N. C.

REPRESENTANTE: SUANARA MALAQUIAS NOGUEIRA COSTA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– NEGATIVA DE TRATAMENTO – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO – PEDIDO SUBSIDIÁRIO JÁ OBSERVADO PELO MAGISTRADO NA ORIGEM -RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.

Decisão ora agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, ora agravante, promova, no prazo de 15 (quinze) dias, o regular tratamento do recorrido, quais sejam: a) Terapia comportamental coordenada por psicólogo capacitado em análise do comportamento aplicada (ABA); b) Terapia com fonoaudiólogo habilitado no acompanhamento de crianças autistas; c) Terapia ocupacional e integração sensorial; d) Atividade física adaptada

2.

Tratamento indicado pelo médico do agravado que se mostra
imprescindível para o desenvolvimento do infante, diagnosticado como portadr do transtorno do espectro autista.

3.

Desse modo, estando comprovada a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu, em parte, a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que caracterizada a urgência no tratamento prescrito.

4.

Pedido subsidiário prejudicado, uma vez que já apreciado e resguardado pelo magistrado de piso.

5.

Recurso conhecido e improvido, na esteira do Parecer Ministerial. Manutenção da decisão agravada em todos os seus termos. É como voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, tendo agravante
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e agravado
V. D. N. C
.

Acordam Excelent
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Desembargadora
–
Relatora

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº.0803427-10.2020.814.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
V. D. N. C.

REPRESENTANTE: SUANARA MALAQUIAS NOGUEIRA COSTA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Ananindeua que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
(PROCESSO N.º 0804750-39.2019.8.14.0015), deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, ora agravante, promova, no prazo de 15 (quinze) dias, o regular tratamento do recorrido, quais sejam: a) Terapia comportamental coordenada por psicólogo capacitado em análise do comportamento aplicada (ABA); b) Terapia com fonoaudiólogo habilitado no acompanhamento de crianças autistas; c) Terapia ocupacional e integração sensorial; d) Atividade física adaptada, devendo ser cumprida na seguinte ordem:

a. Por meio de profissionais capacitados que sejam credenciados ou cooperados perante a própria UNIMED. b. Na ausência de profissionais credenciados ou cooperados, a UNIMED deve reembolsar eventual tratamento particular, mas o valor do reembolso deve ser limitado à tabela praticada entre a operadora e a rede credenciada. c. Não havendo tabela praticada entre a operadora e a rede credenciada, a UNIMED deve arcar com todas as despesas do tratamento no valor indicado pelos profissionais. E em caso de descumprimento da ordem, ensejará a aplicação de multa diária em favor do autor no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada requerido, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Consta das razões deduzidas pelo plano de saúde agravante que teria indicado clínicas credenciadas aptas para realizar o tratamento do agravado, salientando que não houve qualquer negativa, haja vista que a unimed belém dispõe de profissionais capazes de realizar os tratamentos que o mesmo necessita, como, por exemplo, o tratamento ABA.

Acrescentou que o recorrido, por mera liberalidade, deseja ser atendido por clínica não credenciada ao plano, querendo que seu plano de saúde venha a custear profissional/clínica que sequer é credenciada à rede unimed.

Sustenta ainda que os profissionais e clínicas credenciados à rede unimed possuem capacitação e qualificação inquestionável, com vasta experiência e comprovada capacidade para atender o agravado, de modo que a pretensão veiculada na peça exordial não encontra guarida no ordenamento jurídico brasileiro, por qualquer ângulo que se analise

Aduz que a pretensão da parte adversa, qual seja, de obter reembolso para tratamentos médico-hospitalares para os quais antecipou despesas em hospital não abrangido pelo contrato e com profissionais não credenciados, sem prévia autorização da cooperativa de trabalho médico, ofende os princípios da boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores bem como os princípios da transparência e harmonia nas relações de consumo.

Ressalta que um dos procedimentos requeridos pela parte adversa, qual seja, atividade física adaptada não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS e não há previsão contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Pontua que, na remota hipótese de acolhimento da pretensão autoral, o reembolso das despesas médico-hospitalares se limite à tabela contratual. art. 12, vi, da lei n. 9.656/98, ressaltando a necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Regularmente redistribuído, coube-me a relatoria do feito.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 6160920).

Em contrarrazões (ID 6826632), o ora agravado pugnou pela manutenção da decisão agravada.

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça opiou pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado (ID 7524731).

É o Relatório
.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso, passando a proferir voto:

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à presença ou não dos requisitos ensejadores da concessão da tutela antecipada pretendida pela ora agravada.

Consta das razões constantes do presente recurso a devida reforma da decisão agravada, sob o argumento de que o procedimento requerido pelo ora agravado não estaria inserido no rol da ANS e ainda que não seria coberta pelo contrato.

É assente o entendimento de que o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal. Trata-se de direito inviolável que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

No que pertine à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.”.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, leciona Araken de Assis que o perigo hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do status quo poderá tornar inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para segurança) ”.

No que diz respeito a um possível fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, maiores considerações são desnecessárias, uma vez que a ação versa sobre a saúde e o bem da vida, que se sobrepõe a todos os demais, sendo certo que a urgência do tratamento prescrito é claramente verificada, uma vez que
trata-se de tratamento impreterível a criança que fora diagnosticada com transtorno do espectro autista, fazendo-se, portanto, flagrante e iminente o risco de dano e até de ineficácia da medida senão deferida de modo antecipado.

Em apreciação acurada do feito, observa-se que os referidos requisitos estão plenamente caracterizados, de modo que a operadora de saúde recorrente possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado ao recorrido, considerando que este cumpriu com a sua obrigação de beneficiário, estando em dia com seus pagamentos e com a carência necessária para o atendimento que necessita.

Além disso, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada.

In casu
, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).
(Grifo nosso).

Desse modo, estando comprovada a existência do diagnóstico clinico do infante e a necessidade do tratamento indicado, quais sejam:
a) Terapia comportamental coordenada por psicólogo capacitado em análise do comportamento aplicada (ABA); b) Terapia com fonoaudiólogo habilitado no acompanhamento de crianças autistas; c) Terapia ocupacional e integração sensorial; d) Atividade física adaptada
, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, como já bem mencionado alhures.

Saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990 (CDC), com interpretação mais favorável ao consumidor, da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos artigos 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Somado a isso, nos contratos marcados pela adesão e limitados ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

Com efeito, a aplicabilidade do CDC à relação jurídica em tela autoriza, até porque presente a hipossuficiência e/ou verosimilhança das alegações, a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII).

Ratificando o entendimento supra, vejamos o precedente:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇAO DE COBRANÇA. SEGURO OBRIGATÓRIO (DPVAT). INCIDÊNCIA DAS DISPOSIÇÕES COGENTES DO CDC. INVERSAO DO ÔNUS DA PROVA. POSSIBILIDADE. FERRAMENTA ADEQUADA AO EQUILÍBRIO DA RELAÇAO PROCESSUAL, EMPREGADA COM O ESCOPO DE REDUZIR A DESIGUALDADE QUE VISIVELMENTE IMPERA ENTRE AS PARTES. EVIDENTE VULNERABILIDADE TÉCNICA DA SEGURADA. INSURGÊNCIA CONHECIDA E DESPROVIDA. (AI n. , de Blumenau, rel. Des. Luiz Fernando Boller, j. 1º-8-2013).

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. UNIMED. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS PROTETIVOS E DO CDC. DIREITO Á VIDA. INDICAÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO TAXANO OU TAXOL. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ÕNUS PROBATÓRIO. ART. 373, II, DO CPC. posição de extrema vulnerabilidade da autora exige a aplicação dos princípios constitucionais e da legislação infraconstitucional no sentido de proteger seu bem maior: a vida. Caso em que a paciente estava acometida de câncer de mama de alto risco, com cobertura contratual para o tratamento, e com indicação médica de uso de medicamento específico, negado pelo plano de saúde. O medicamento em discussão, TAXANO, TAXOL ou PACLITAXEL tem diversas indicações para utilização em câncer de mama na ANVISA, a saber: como tratamento de primeira linha, de segunda linha e de adjuvante. Portanto, a afirmação, sem comprovação, de que se trata de tratamento experimental ou "off-label" pode ser considerado uma conclusão, um raciocínio lógico-matemático, mas não uma prova da alegação que atenda o disposto no art. 373, II, do CPC. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO. (Apelação Cível Nº 70064512270, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Alex Gonzalez Custodio, Julgado em 29/09/2016).

Por fim, observa-se quanto ao pedido subsidiário, qual seja, de que os valores do reembolso observem a tabela da operadora de saúde, bem assim que a recorrente possui profissionais capacitados para realizar o tratamento do beneficiário, tem-se que o magistrado de piso já observou tais questionamentos, determinando, na ordem de cumprimento da liminar, em seu item “a”, que os procedimentos sejam realizados “...
Por meio de profissionais capacitados que sejam credenciados ou cooperados perante a própria UNIMED”, e no item “b” que “...Na ausência de profissionais credenciados ou cooperados, a UNIMED deve reembolsar eventual tratamento particular, mas o valor do reembolso deve ser limitado à tabela praticada entre a operadora e a rede credenciada
e, somente na ausência dos critérios acima elencados, e que o reembolso deve ser realizado nos moldes dos valores indicados pelos profissionais.

Nesse viés, considerando todas razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, é vedado a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente ao diagnóstico do recorrido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, e na esteira do Parecer Ministerial, Conheço do Recurso, porém Nego-lhe Provimento, mantendo
in totum
a decisão agravada.

É como voto

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora- Relatora

Belém, 08/02/2022