Tribunal: TJPA
Processo: 0873690-08.2018.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-04-05

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉRITO - NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE ORIGEM - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO 1. Sentença de procedência, tornando definitiva a tutela antecipada concedida para que o plano de saúde requerido autorize a cirurgia para remoção de varizes pela modalidade radiofrequência. 2. Aplicação do CDC. 3. A recusa na cobertura de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais. 4. Manutenção da sentença de origem em todos os seus termos 5. Recurso Conhecido e Improvido na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL, sendo apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelada LÚCIA DE FATIMA AZEVEDO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 05 de abril de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0873690-08.2018.8.14.0301

APELANTE: LUCIA DE FATIMA AZEVEDO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉRITO - NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE ORIGEM - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

1.
Sentença de procedência, tornando definitiva a tutela antecipada concedida para que o plano de saúde requerido autorize a cirurgia para remoção de varizes pela modalidade radiofrequência.

2. Aplicação do CDC.

3. A recusa na
cobertura
de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais.

4. Manutenção da sentença de origem em todos os seus termos

5. Recurso Conhecido e Improvido na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
, sendo apelante
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e

apelada
LÚCIA DE FATIMA AZEVEDO
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 05 de abril de 2022.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0873690-08.2018.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
LUCIA DE FÁTIMA AZEVEDO

RELATORA: DESA MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

inconformada com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da comarca de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
,
ajuizada contra si por
LÚCIA DE FÁTIMA AZEVEDO
,

julgou procedente o pleito formulado na exordial.

A ora apelada ajuizou a ação mencionada alhures, aduzindo que é usuária do plano de saúde requerido, na modalidade de plano participativo denominado Unimax Nacional Apartamento Coletivo Adesão.

Ressalta que necessitou se submeter a intervenção cirúrgica para Implante de Válvula Aórtica Transcateter, onde a contratada, pura e simplesmente, denegou a multicitada demanda, uma vez que o procedimento solicitado não consta no rol da ANS, razão pela qual ingressou com a presente demanda.

Pleiteou, assim, pela procedência da demanda para que a operadora de plano de saúde requerida fosse obrigada a autorizar/custear o procedimento indicado pelo médico.

O magistrado a quo deferiu o pedido de tutela antecipada (ID 8456987).

Em audiência (ID
8457000
), restou infrutífera a tentativa de conciliação entre as partes.

Em contestação (ID
8457002
), arguiu a requerida que a negativa do procedimento ocorrera de acordo com o disposto na Lei 9.656/1998, pugnando, assim, pela improcedência da exordial.

Por sua vez, a autora apresentou replica a contestação (ID
8457007).

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID
8457019
), que julgou procedente a pretensão exordial, reconhecendo a obrigação de fazer da operadora do plano de saúde para autorizar/cobrir o procedimento denominado TAVI e todos os materiais solicitados pelo médico da parte autora.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) nos termos do artigo 85, §8º, do CPC.

Inconformada, a requerida
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Recurso de Apelação (ID
8457021
).

Sustenta o estrito cumprimento do disposto na Lei 9.656/98, bem assim das resoluções normativas da ANS, salientando que o procedimento solicitado pela ora apelada não constar dentre aqueles descritos no rol de procedimentos da Agência Nacional, não possuindo cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Afirma que agiu única e exclusivamente pautada no que assevera a Lei, não podendo, portanto, ser penalizada por cumprir o que estabelece o legislador e conforme os termos do contrato, e, por fim, que descabe a sua condenação aos ônus de sucumbência.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente o pleito inicial.

Em contrarrazões (ID 6362651), impugnou a apelada as alegações formuladas pela recorrente em apelação, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença primeva.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Instada a se manifestar (ID 8489272), a Procuradoria de Justiça, exarou parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso (ID 8541726).

É o relatório
.

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a vergasta decisão foi publicada já na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a sentença ora vergastada merece reforma, sob a alegação de que agiu dentro dos limites legais ao proceder a negativa do procedimento cirúrgico na modalidade solicitada pela recorrida.

Em análise dos autos, verifica-se que a recorrida comprovou a existência da relação jurídica com a parte requerida, por meio do documento colacionado a ID 8456956, do qual se extrai sua condição de beneficiário do contrato de seguro saúde Empresarial por Adesão – Unimax Nacional 449.04/04-1, devendo assim, aplicar-se as disposições da legislação consumerista ao caso vertente.

É o entendimento:

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE

LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).”
(Negritou-se).

Desse modo, seguindo as diretrizes da ANS – ANVISA, foi indicada e solicitada (ID 8456975) a cirurgia para realização da Implante de Válvula Aórtica Transcateter, dada a indicação por estar a paciente apresentando disfunção na prótese valvar artística implantada desde 2004, e ainda, conforme o laudo médico ID 8456976, ressalta a importância da realização da referida cirurgia em razão da possibilidade de morte súbita da paciente.

Ocorre que a apelante, no entanto, recusou a solicitação médica sob o argumento de que o supracitado tratamento não estaria dentre os procedimentos listados no rol de procedimentos da ANS.

Consoante entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, isto porque, a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe possuem condições chegar a um denominador comum, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

Como se sabe, a Lei nº 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui, no artigo 10, § 4º, à Agência Nacional de Saúde a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, senão vejamos:

“§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.”

Somado a isso, se afigura do texto das resoluções normativas a previsão de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS".

Desse modo, conclui-se que, sendo permitida a revisão do rol de procedimentos a cada dois anos e havendo a possibilidade de atualizá-lo a qualquer tempo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir a cobertura e uso do procedimento em questão, como pretende a operadora de saúde.

Assim, em que pese as alegações da recorrente de que estaria agindo em total consonância com as disposições contratuais a que a parte autora de forma livre e espontânea anuiu, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo.

Nestes termos, entendo que não é permitido ao plano de saúde determinar qual exame ou tratamento é adequado a seus beneficiários, impondo-lhes tão somente a autorização e custeio, uma vez que, como já bem ressaltado, cabe ao médico eleger a técnica mais adequada para a realização do tratamento.

Senão vejamos o entendimento jurisprudencial pertinente ao tema:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 3.
São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017).” (Negritou-se).

“Ementa:
RECURSO DE AGRAVO. DECISÃO TERMINATIVA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL AO ÊXITO DA CIRURGIA. RADIOFREQUENCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO. 1. A decisão recorrida negou seguimento à Agravo de Instrumento por se afigurar manifestamente improcedente (art. 557 do CPC ). 2. Inexistindo cláusula expressa que permita o segurado conhecer da exclusão ou restrição à realização do procedimento pretendido, utilização da técnica de radiofreqüência, deve o contrato ser interpretado em favor do consumidor. 3.
Embora sustente a seguradora que não há cobertura contratual para o procedimento por radiofreqüência e respectivo material, por não constar no Rol da ANS como de cobertura obrigatória, não se exime da responsabilidade já que não consta na cláusula de procedimentos não cobertos no plano. 4. A recusa na cobertura de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o principio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais
. 5. Restaram cabalmente demonstrados os elementos básicos constantes do art. 273 do CPC , capazes de autorizar a concessão de antecipação da tutela e presentes, ainda, os requisitos do art. 557 , do CPC . 6. Recurso improvido à unanimidade.
TJ-PE - Agravo AGV 2776387 PE 0022380-52.2012.8.17.0000 (TJ-PE)
Data de publicação: 06/12/2012.).” (Negritou-se).

Nessa senda, revela-se abusiva a negativa da seguradora ao argumento de que o procedimento não se encontra inserido no rol da ANS, negando ao consumidor a contraprestação que lhe é devida, inerente à natureza do contrato por ela entabulado, o que constitui frontal ofensa ao art. 51, § 1º, inciso II do CDC, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”.

Assim, irrepreensíveis me afiguram os argumentos utilizados pelo magistrado a quo para julgar procedentes as pretensões autorais, merecendo, portanto, prestígio em sua integralidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença proferida pelo juízo da
6ª Vara Cível e Empresarial de Belém
em todas as suas disposições.

É como voto.

Belém/PA, 05 de abril de 2022

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

Belém, 12/04/2022