Tribunal: TJPA
Processo: 0026238-89.2005.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-04-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ AFASTADA. IMPOSSIBILIDADE INTERVENÇÃO DE TERCEIROS, POR FORÇA DO ART. 88, DO CDC. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE NOVAS PROVAS. CONVENCIMENTO DO JULGADOR FORMADO. MATÉRIA DOCUMENTAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. STENT. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE SEGURO/PLANO DE SAÚDE. APÓS A VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98, NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE NEGATIVA À COBERTURA DE PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. O ART. 10, VII, É CLARO AO ESTABELECER A NÃO EXCLUSÃO DA COBERTURA AO FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A RECUSA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM AUTORIZAR TRATAMENTO A QUE ESTEJA LEGAL OU CONTRATUALMENTE OBRIGADA, IMPLICA DANO MORAL AO CONVENIADO, NA MEDIDA EM QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO DAQUELE QUE NECESSITA DOS CUIDADOS MÉDICOS. PRECEDENTES. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0026238-89.2005.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCO DAS CHAGAS COSTA FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ AFASTADA. IMPOSSIBILIDADE INTERVENÇÃO DE TERCEIROS, POR FORÇA DO ART. 88, DO CDC. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE NOVAS PROVAS. CONVENCIMENTO DO JULGADOR FORMADO. MATÉRIA DOCUMENTAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. STENT. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE SEGURO/PLANO DE SAÚDE. APÓS A VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98, NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE NEGATIVA À COBERTURA DE PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. O ART. 10, VII, É CLARO AO ESTABELECER A NÃO EXCLUSÃO DA COBERTURA AO FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A RECUSA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM AUTORIZAR TRATAMENTO A QUE ESTEJA LEGAL OU CONTRATUALMENTE OBRIGADA, IMPLICA DANO MORAL AO CONVENIADO, NA MEDIDA EM QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO DAQUELE QUE NECESSITA DOS CUIDADOS MÉDICOS. PRECEDENTES. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL.
PRECEDENTES DO STJ.
AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 10ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO Nº 0026238-89.2005.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA ID Num. 3240301

RELATORA: DESª. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Decisão Monocrática
ID NUM. 3251849 que proveu Apelação interposta pelo consumidor para condenar a ora agravante ao fornecer o tratamento pleiteado e reparar os danos morais, com a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ AFASTADA. IMPOSSIBILIDADE INTERVENÇÃO DE TERCEIROS, POR FORÇA DO ART. 88, DO CDC. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE NOVAS PROVAS. CONVENCIMENTO DO JULGADOR FORMADO. MATÉRIA DOCUMENTAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. STENT. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE SEGURO. APÓS A VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98, NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE NEGATIVA À COBERTURA DE PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. O ART. 10, VII, É CLARO AO ESTABELECER A NÃO EXCLUSÃO DA COBERTURA AO FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A RECUSA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM AUTORIZAR TRATAMENTO A QUE ESTEJA LEGAL OU CONTRATUALMENTE OBRIGADA, IMPLICA DANO MORAL AO CONVENIADO, NA MEDIDA EM QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO DAQUELE QUE NECESSITA DOS CUIDADOS MÉDICOS. PRECEDENTES. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

A agravante UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Num. 3360726) defende a reforma da monocrática agravada, ao argumento de que o tratamento prescrito não está previsto no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, que regula o plano de saúde da Agravada.

Alega ainda que tal rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde e que a negativa de cobertura se deu sob o amparo da Lei 9.656/1998 c/c art. 17 e 20, § 1º, I, “c” da RN 428/2017/ANS.

Defende a não ocorrência de ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.

Requer a reforma da monocrática objurgada, para desprover a apelação interposta pela consumidora.

A parte contrária não apresentou manifestação ao Agravo Interno (Num. 3628268).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

É incontestável que aos contratos de prestação de serviços de plano de saúde são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. As empresas que prestam serviços de assistência à saúde, mediante remuneração, são consideradas fornecedoras, enquadrando-se perfeitamente na definição do art. 3º do CDC.

A jurisprudência é pacifica sobre o tema:

PLANO DE SAÚDE. Centro Trasmontano. Internação. Hospital não conveniado.

- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.), os quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.

- A operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota.

Recurso não conhecido.

(REsp 267.530/SP, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR,

QUARTA TURMA, julgado em 14/12/2000, DJ 12/03/2001, p. 147).

A parte autora colacionou aos autos prova do requerimento médico realização de procedimento de angioplastia coronária através de implantação de stent farmacológico.

Requereu que a operadora de plano de saúde fosse compelida a autorizar o tratamento e fornecer o medicamento.

O Superior Tribunal de Justiça, já se manifestou no sentido de que:

"Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor." (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 15/03/2010).

É importante frisar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, uma vez que prevê apenas os procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO

DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto, por se tratar de relação de consumo.

Digo isso, pois a Súmula 469 do STJ prevê que a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Outrossim, ocorreu o abalo moral da apelante pelo fato do plano de saúde se recusar a fornecer o tratamento necessário ao restabelecimento do paciente, configurando o dano moral in re ipsa.

Importante salientar, que os critérios para a fixação do valor indenizatório, por não haver orientação segura e objetiva na doutrina e jurisprudência, fica este ao arbítrio do Juiz que deve agir com moderação, prudência e razoabilidade, cujo valor deve produzir no causador impacto suficiente para dissuadi-lo da prática de novos atos ofensivos, mas que, por outro lado, não venha constituir causa de enriquecimento indevido do ofendido.

Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico e propiciar à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa.

Nesse sentido, Caio Mário da Silva Pereira, Leciona:

"É certo, como visto acima, que a indenização em termos gerais, não pode ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar, ao ofendido, um avantajamento, por mais forte razão deve ser eqüitativa a reparação do dano moral, par que se não converta o sofrimento em móvel de captação de lucro (de lucro capiendo)" - Responsabilidade Civil, 2ª edição, rio de Janeiro, Editora Forense, 1.990, nº 252, p. 339.

Seguindo essa linha de raciocínio, e considerando os princípios que norteiam o arbitramento da indenização por danos morais e a situação vulnerabilidade do consumidor frente ao fornecedor, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) encontra-se dentro dos limites preceituados pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, portanto, suficiente para reparar o dano imaterial experimentado pela autora da ação e, igualmente, reprovar a conduta irregular atribuível à construtora ré.

Confira-se os seguintes precedentes, in verbis:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES.

SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.

2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada.

4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é inre ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.

5. A compensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador.

6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355).

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

Desta forma, conclui-se que a irresignação do agravante não encontra guarida na Jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém,.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 02/05/2022