Tribunal: TJPA
Processo: 0811318-82.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-11-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTO A BASE DE CANADIBIOL. RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0811318-82.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. S. C., RAIMUNDO NONATO DA CRUZ FILHO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

A
GRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTO A
BASE DE CANADIBIOL. RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA
ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO
CONHECIDO E NÃO PROVIDO
.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por UNIM
ED
B
ELÉM
–
COO
PERATI
VA
DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de Num. 4005270 - Pág.
01/08 que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento.

Alega que a Quarta Turm
a do STJ,
ao julgar o REsp
1733013/PR,
fixou entendimento no sentido de que não
há obrigatori
ed
ade de c
obertur
a,
pelas
Operadoras de saúde, no custeio de procedimentos não
listados no rol de
procedi
mentos e eventos em saúde
publicado a cada bi
ênio pela Agê
ncia Naci
onal de
Saúde Supl
ementar
–
AN
S.

Acrescenta que há
que a
Ministra Maria
Isabel Gallotti, do Superior Tribunal de Just
iça,
reforçou
o
fato de que se o tratamento médico não estava previsto no contrato, tampouco está
inseri
do no rol de pr
ocedimentos obrig
atórios da ANS, deve ser afastada a
obr
iga
toriedade de a operadora de plano de saúde o
custear, tal decisão foi proferida
por meio
do Julgamento do REsp 1879751
–
SP
.

Requereu, destarte, o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno.

É o relatório.

VOTO

O recurso é cabível e tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço

do presente Agravo Interno e passo a examinar o mérito recursal.

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de fornecimento do medicamento ISODIOLEX 6000 CBD (Isodiol), pela operadora do Plano de Saúde Unimed Belém.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde, conforme demonstrado na proposta de admissão no nome do agravante anexada4003563.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a Recorrente encontra-se acometida da patologia Encefalopatia Grave –Paralisia Cerebral (CID 10: G80.1) e Epilepsia (CID10: G40), necessitando do medicamento e tratamentos acima citados, nos termos do laudo médico e receita (pje 1º grau id.18209869, 18209871. 18209873).

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstar o procedimento deferido.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDEPRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC – SÚMULA 409DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde – súmula 409. 3. Ocaso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5. A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte. 6. RECURSO CONHECIDO EDESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo:0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃOLIMINAR. MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTODA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos. II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperaras alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do medicamento anteriormente prescrito. III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo. IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência. V - Recurso conhecido e desprovido.(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado:05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afrontar aos artigos 4º, 51 do CDC.

Outrossim, em que pese a existência de divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do STJ, quanto ao tema, visto que a 4ª TURMA (REsp: 1733013 PR 2018/0074061-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/12/2019, T4 - QUARTA TURMA, Publicação:20/02/2020) fixou o entendimento que o plano de saúde não deve custear procedimento fora do rol da ANS; e de modo contrário a 3ª TURMA entende que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo, posiciono-me em favor desta, eis que a meu ver as cláusulas contratuais deverão ser sempre interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido colaciono entendimento da 3ª Turma do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NOROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTEEXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/03/2019, T4 - QUARTATURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2019)

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico, e também do tratamento de fisioterapia por profissional indicado pela agravada, eis que não comprovou a existência e nem a disponibilidade de profissionais habilitados, rede credenciada pela Unimed, para a realização do tratamento em questão.

Confira-se os seguintes precedentes, in verbis:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO.OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DEPROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃODO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL.DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DEABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO.OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DAPROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NASENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES.SENTENÇA MANTIDA.1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada derealização de exames e de procedimentos cirúrgicos.2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagemexagerada.4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.5. A compensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador.6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTEBRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOCIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EMCONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DETRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS AFAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMESCONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DEINDENIZAÇÃO.1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatóriosmédicos.3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTATURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º,VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras)para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa(leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte doofensor.6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC,Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DEOLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC.PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE(ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996,20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA,5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE:17/12/2015. Pág.: 243)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DESAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA.LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART.300 DO CPC PREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSONÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a):José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em:01/02/2018)

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém/PA,

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 06/12/2021