Tribunal: TJPA
Processo: 0801058-09.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-10-18

Ementa:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUE A UNIMED NÃO POSSUI CLÍNICAS E MÉDICOS CREDENCIADOS OU RECUSOU ATENDIMENTO À PARTE CONSUMIDORA. COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801058-09.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: ALBINO DE SOUSA LIMA

AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUE A UNIMED NÃO POSSUI CLÍNICAS E MÉDICOS CREDENCIADOS OU RECUSOU ATENDIMENTO À PARTE CONSUMIDORA. COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM:
JUÍZO DE DIREITO DA 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0801058-09.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
ALBINO DE SOUSA LIMA

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA ID.4609936

RELATOR:
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
ALBINO DE SOUSA LIMA
em face da Decisão Monocrática
ID. 4609936 que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que concedeu tutela de urgência para realização de tratamento oncológico em clínica não credenciada.

A decisão monocrática objeto do presente Agravo Interno apresenta a seguinte ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUE A UNIMED NÃO POSSUI CLÍNICAS E MÉDICOS CREDENCIADOS OU RECUSOU ATENDENDIMENTO À PARTE CONSUMIDORA. COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

O consumidor agravante (Num. 4902532) defende a reforma da monocrática agravada, ao argumento de que o médico responsável pelo tratamento é cooperado do plano de saúde requerido.

Sustenta que pleiteou o tratamento na clínica em tela agindo de boa-fé, motivo pelo qual não pode ser prejudicado por questões administrativas alheias a sua vontade.

Aduz que o direito à vida deve prevalecer sobre questões contratuais entre a operadora de plano de saúde e a clínica.

Defende que a operadora do plano de saúde não pode escolher a clínica em que o paciente será atendido.

Requer a reforma da monocrática objurgada, para desprover o agravo de instrumento e, por conseguinte, manter a tutela de urgência concedida na origem.

A parte contrária apresentou manifestação ao presente Agravo Interno (id. 5076642), alegando impossibilidade e atendimento fora da rede credenciada.

Sustenta que sua rede de clínicas credenciadas é vasta, podendo o consumidor paciente se submeter a tratamento em qualquer um dos estabelecimentos parceiros.

Defende que o E. TJEPA vem julgando casos similares, adotando o entendimento de que o paciente consumidor deve realizar o tratamento na rede de estabelecimentos credenciados.

Requereu o desprovimento do presente agravo interno.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos.

Inicialmente, cumpre ressaltar que não se trata de negativa de cobertura, pois o tratamento de quimioterapia do agravante foi autorizado pela operadora de plano de saúde para que seja realizado em uma das clínicas credenciadas da rede de atendimento.

Além disso, ressalto que em consulta ao proc. nº 0821890-04.2019.8.14.0301 que versa sobre a pretensão da Clínica Oncológica do Brasil de credenciamento junto a UNIMED BELÉM, motivo pelo qual é fato incontroverso que o estabelecimento
NÃO
faz parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde.

Em casos semelhantes, este Eg. TJPA fixou o entendimento de que somente é possível a realização de procedimentos em clínicas
NÃO
credenciadas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento.

Neste sentido:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019).

E dos tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLINICA NÃO CONVENIADA. AUSÊNCIA DE ALEGAÇÃO DE QUE A REDE CREDENCIADA NÃO PODE OU QUIS ATENDER À PARTE CONSUMIDORA, BEM COMO NÃO HÁ ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA INDEVIDA. Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que postula a parte autora o custeio, pela operadora de plano de saúde de que é beneficiária, de diversos tratamentos para a patologia que a acomete ? transtornos globais de desenvolvimento (CID 10: F84) ? em clínica específica.Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998.As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato. Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada.Inexistindo relato de impossibilidade de realização do tratamento nos estabelecimentos credenciados, inexistem razões que imponham à operadora custear o tratamento em clínica não credenciada, principalmente considerando que não é sequer alegado se tratar o caso de situação de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.Honorários sucumbenciais majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.APELAÇÃO DESPROVIDA.

(TJ-RS - AC: 70083463125 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 17/09/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. PLANO DE SAÚDE QUE POSSUI ESPECIALISTAS E HOSPITAL CONVENIADO. PEDIDO DE CUSTEIO EM CLINICA NÃO CREDENCIADA. NÃO EVIDENCIADA a necessidade premente ou inafastável da manutenção do tratamento pelos mesmos profissionais que já vinham acompanhando o agravado, seja por critério técnico seja por outras razões de natureza excepcional que justifiquem o afastamento da regra ordinária de utilização dos especialistas coligados ao plano de saúde gerido pela agravante. PROBABILIDADE DO DIREITO AUSENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a integrar o acórdão. Fortaleza, 12 de maio de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(TJ-CE - AI: 06340769520198060000 CE 0634076-95.2019.8.06.0000, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 12/05/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. PLANO DE SAÚDE QUE POSSUI ESPECIALISTAS E HOSPITAL CONVENIADO. PEDIDO DE CUSTEIO EM CLINICA NÃO CREDENCIADA. NÃO EVIDENCIADA a necessidade premente ou inafastável da manutenção do tratamento pelos mesmos profissionais que já vinham acompanhando o agravado, seja por critério técnico seja por outras razões de natureza excepcional que justifiquem o afastamento da regra ordinária de utilização dos especialistas coligados ao plano de saúde gerido pela agravante. PROBABILIDADE DO DIREITO AUSENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a integrar o acórdão. Fortaleza, 12 de maio de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(TJ-CE - AI: 06340769520198060000 CE 0634076-95.2019.8.06.0000, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 12/05/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2020)

Desta forma, conclui-se que a irresignação do agravante não prospera, pois esbarra na Jurisprudência nacional consolidada.

Por conseguinte, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos da fundamentação.

É o voto.

Belém, 27 de outubro de 2021

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 27/10/2021