Tribunal: TJPA
Processo: 0002205-30.2014.8.14.0039
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10439 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2021-04-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DEVER DE REEMBOLSO RECONHECIDO, DENTRO DOS LIMITES QUE A SEGURADORA PAGARIA A HOSPITAL CREDENCIADO. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Aplicação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 2. Para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, é razoável determinar à demandada que restitua demandante o valor que seria despendido com hospital da rede credenciada. 3. No caso em comento a obrigação de custeio de tratamento em hospital de tabela própria somente foi cumprida após ajuizamento de ação judicial, que, julgada procedente determinou ao ora apelante satisfação da obrigação contratual, o que confirma que as circunstâncias do caso concreto não recomendam o reconhecimento dos pressupostos exigidos para a configuração do dano moral. 4. Valor arbitrado em R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) se mostra adequado para reparar os danos morais causados. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002205-30.2014.8.14.0039
APELANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: RITA DE CASSIA MOREIRA CORREIA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DEVER DE REEMBOLSO RECONHECIDO, DENTRO DOS LIMITES QUE A SEGURADORA PAGARIA A HOSPITAL CREDENCIADO. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Aplicação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

2.

Para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, é razoável determinar à demandada que restitua demandante o valor que seria despendido com hospital da rede credenciada.

3.

No caso em comento a obrigação de custeio de tratamento em hospital de tabela própria somente foi cumprida após ajuizamento de ação judicial, que, julgada procedente determinou ao ora apelante satisfação da obrigação contratual, o que confirma que as circunstâncias do caso concreto não recomendam o reconhecimento dos pressupostos exigidos para a configuração do dano moral.

4.

Valor arbitrado em R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) se mostra adequado para reparar os danos morais causados.

5.

Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE

DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº AI 0002205-30.2014.814.0039 – PJE

APELANTE: UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO: Dr. Diogo Azevedo Trindade

APELADA: RITA DE CÁSSIA MOREIRA CORREIA

ADVOGADO: Dra. Carolina Terrão Bolla

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, que teve seu trâmite perante a 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Paragominas, proposta por Rita de Cássia Moreira Correia, contra Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico.

Em sua exordial, a Autora afirma, em resumo, que possui plano de saúde da empresa Requerida, descobriu ser portadora de Linfoma Não-Hodgkin Primário do Sistema Nervoso Central, denominado de Linfoma Burkitt, sendo submetida a quimioterapia de altas doses.

Após as sessões, apresentou quadro febril, sendo diagnosticada com recidiva precoce da doença, tendo em vista que as células cancerígenas se inflamaram na leptomeninge, ou seja, a doença reapareceu na região da membrana do cérebro. A equipe médica foi compelida a manter a Suplicante internada e determinou a mudança terapêutica, visando obter a remissão do câncer, para posterior transplante de medula óssea.

A Requerente narra ter enfrentado todas as reações fisiológicas: anemia, constipação, diarreia, dor, infecção, mudanças no apetite, na boca, na garganta, na pele nas unhas, no sistema nervoso, no sistema urinário perda de cabelo, sangramento, náuseas e vômito. Informa que desde seu ingresso no Hospital Samanitano em 2011, foram diversos tratamentos de modo ininterrupto.

Defende que a negativa da cobertura para as despesas médicas e hospitalares indispensáveis à garantia da sua saúde causou-lhe estranheza e desespero, uma vez que o tratamento precisava ser realizado com urgência e seu contrato tinha cobertura nacional.

Sem recursos, socorreu-se da ajuda de familiares para adimplir perante o Hospital Samaritano e profissionais que lhe prestaram atendimento a importância de R$448.182,33, buscando via judicial obrigar a Unimed a suportar as despesas com transplante de medula óssea, tendo em vista a ausência de recursos financeiros para dar continuidade ao tratamento. Informa que a ação foi bem sucedida, possibilitando, inclusive, a conclusão do tratamento, salvando sua vida.

Aduz que, na ação proposta, que teve seu trâmite perante o Juízo da 1ª Vara Cível de Paragominas, nos autos do Processo nº 0003943-58.2011.814.0039, obteve a procedência da demanda, por falha na prestação dos serviços da Requerida. A presente ação busca o reembolso pelas despesas da Autora a partir de 26/04/2011 até 30/09/2011, referente aos primeiros atendimentos prestados à Suplicante até a data que a Unimed passou a assumir o pagamento do custeio das despesas com a internação junto ao Hospital Samaritano. Ao final, pleiteia o julgamento procedente da demanda, com a consequente condenação da Ré ao reembolso das despesas que somam o montante de R$448.182,33, bem como indenização pelos Danos Morais sofridos. (ID nº 901903).

O Juízo Singular entendeu que tratando-se de relação de consumo, necessária a inversão do ônus da prova, determinando a citação do Plano de Saúde. (ID nº 901909). Tal decisão foi objeto de agravo de instrumento, que sob relatoria deste Desembargador, teve seu seguimento negado (ID nº 901913)

A Audiência de Conciliação Transcorreu de acordo com o que consta do Termo contido no ID nº 901911.

A Suplicada apresentou resposta (ID nº 901919), defendendo que ainda que o plano de saúde da autora tenha abrangência nacional, isso não significa dizer que a mesma possa receber atendimento em todo e qualquer hospital do país, e a Unimed Belém não tem obrigação de autorizar qualquer procedimento médico nos “Hospitais de Tabela Própria”, como por exemplo o Hospital Samaritano em São Paulo. Defende que a vontade das partes foi estritamente respeitada, tendo em vista que foi ofertado à Requerente a possibilidade de aderência ao opcional, o qual lhe daria direito de internação em “Hospitais de Tabela Própria”, contudo ela não aceitou. Aduz que em Belém, o Hospital Saúde da Mulher está apto a realizar tratamento de quimioterapia, e radioterapia, assim como os hospitais IBCC e Cepro Radioterapia – Centro Paulista de Radioterapia e Oncologia localizados em São Paulo, os quais integram a rede credenciada da Unimed Belém através do intercâmbio, logo, os procedimentos poderiam ter sido realizados em outro hospital que integra a rede conveniada, afirmando inexistir dever de indenizar e estar ausente qualquer responsabilidade civil.

A Autora apresentou manifestação acerca da contestação e documentos, ID nº 901920.

A Audiência de Instrução e Julgamento transcorreu de acordo com Termo no ID nº 901921.

Autora e Ré apresentaram Alegações Finais, ID nºs 901922 e 901923.

O Juízo Singular prolatou sentença com o seguinte comando final:

“...DIPOSITIVO

Posto isto, ao amparo dos dispositivos citados e com esteio na argumentação ora expedida, JULGO PROCEDENTE o pedido, nos termos da ação proposta por RITA DE CASSIA MOREIRA CORREIA contra UNIMED BELÉM condenando a Ré a reembolsar a autora o montante de R$448.82, 33 (quatrocentos e quarenta e oito mil, cento e oitenta e oito reais e trinta e três centavos) a contar da data em que a Requerida se negou a reembolsar a parte Autora, com correção monetária (IGP-M) e juros legais.

Condeno ainda ao pagamento de R$35.000,00 a título de dano moral pelos motivos acima esposados. Este será atualizado monetariamente, a contar da citação inicial nos termos do artigo 405 do Código Civil Brasileiro, por se tratar de responsabilidade contratual, derivada de contrato de adesão.

Condeno ainda a parte Requerida ao pagamento dos honorários sucumbenciais, no montante equivalente a 15% do valor da causa, nos termos do que dispõe o art. 85, §2º, I a IV do CPC.

Faculto a prerrogativa do art. 85, § 15 do CPC.

Condeno o requerido ao pagamento das custas processuais...” (ID nº 901924)

A parte Autora opôs Embargos de Declaração (ID nº 901926).

A Requerida interpôs Apelo defendendo a inexistência de ato ilícito praticado pela Unimed Belém, diante da expressa previsão de não cobertura de Hospitais de Tabela Própria. Aduz que apenas cumpriu os termos contratuais.

Afirma ainda que o art. 12 da Lei n 9656/98 é claro que o reembolso só poderá ser feito de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, ou seja, mesmo que restasse razão ao juízo a quo na condenação da Apelante a efetuar o reembolso, esta deveria limitar-se à tabela de preço praticada pelas operadoras no pagamento de seus prestadores de serviços credenciados e não ao reembolso dos valores da tabela própria do hospital, como foi determinado, bem como questiona os danos morais fixados por inexistirem pressupostos ensejadores de reparação civil, apontando ainda a inexistência de pedido de autorização prévia da beneficiária ao plano para realização de exame e procedimento cirúrgico em São Paulo, questionando ainda o quantum arbitrado. (ID nº 901927).

A Unimed apresentou contrarrazões aos Declaratórios opostos. (ID nº 901928)

O Juízo Singular conheceu dos Declaratórios, todavia, os julgou improcedentes. (ID nº 901929).

A Apelada apresentou contrarrazões à Apelação Cível (ID nº 901930).

Coube-me o feito por redistribuição.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 25 de março de 2021.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade o recurso merece ser conhecido e examinado.

Em resumo, a Requerente,
portadora de Linfoma Não-Hodgkin Primário do Sistema Nervoso Central, denominado de Linfoma Burkitt, após ser submetida a quimioterapia de altas doses, enfrentado todas as reações fisiológicas (anemia, constipação, diarreia, dor, infecção, mudanças no apetite, na boca, na garganta, na pele nas unhas, no sistema nervoso, no sistema urinário perda de cabelo, sangramento, náuseas e vômito), informa que desde seu ingresso no hospital samanitano em 2011, foram diversos tratamentos de modo ininterrupto, tendo a negativa da cobertura para as despesas médicas e hospitalares lhe causado espanto até por seu

contrato ter cobertura nacional.

Aduz que, sem recursos, socorreu-se da ajuda de familiares para adimplir perante o Hospital Samaritano e profissionais que lhe prestaram atendimento a importância de R$448.182,33, buscando via judicial obrigar a Unimed a suportar as despesas com transplante de medula óssea, tendo em vista a ausência de recursos financeiros para dar continuidade ao tratamento. Informa que a ação foi bem sucedida, possibilitando, inclusive, a conclusão do tratamento, salvando sua vida, A referida ação proposta teve seu trâmite perante o Juízo da 1ª Vara Cível de Paragominas, Processo nº 0003943-58.2011.814.0039, no qual obteve a procedência da demanda, por falha na prestação dos serviços da Requerida. A presente ação busca o reembolso pelas despesas da Autora a partir de 26/04/2011 até 30/09/2011, referente aos primeiros atendimentos prestados à Suplicante até a data que a Unimed passou a assumir o pagamento do custeio das despesas com a internação junto ao Hospital Samaritano, pleiteando a condenação da Ré ao reembolso das despesas que somam o montante de R$448.182,33, bem
como indenização por danos morais.

O Juízo Singular julgou procedente a demanda, condenando a Unimed Belém a reembolsar a autora o montante de R$448.82, 33 contar da data em que a Requerida se negou ao pagamento, bem como fixou indenização por Danos Morais no valor de R$35.000,00.

Contra a referida sentença a Requeria interpôs Apelação Cível que ora passo a analisar.

A Unimed Belém defende a inexistência de ato ilícito praticado, diante da expressa previsão de não cobertura de Hospitais de Tabela Própria, apontando que apenas cumpriu os termos contratuais.

A Recorrida associada do plano de saúde na categoria UNIPLAN, com abrangência em todo território nacional, estava adimplente com suas obrigações, sendo diagnosticada com doença severa na região do cérebro, iniciou seu tratamento com o Dr. José Cláudio M. Rodrigues com medicamentos medicamentosos que não possibilitaram a melhora desejada.

Consta nos autos que a Apelada se deslocou para a cidade de São Paulo porque em Belém não existia equipamento apto para realização de um determinado exame, sendo adiada a cirurgia então marcada por 01 semana. Nesse ínterim, teve piora acentuada no quadro e operada de urgência naquela cidade (pág. 18 do ID nº 901904).

A paciente foi admitida no Hospital Samaritano em 24/04/2011, com rebaixado nível de consciência, sendo constatado em tomografia computadorizada de crânio de emergência, a lesão expansiva cerebral com grande efeito de massa e desvio da linha média, sendo indicada neurocirurgia de emergência, e realizada craniectomia descompressiva à direita, com ressecção subtotal do processo expansivo, conforme relatório médico constante na pág. 26 do ID nº 901904.

Ao meu sentir, está cristalinamente demonstrada que a cirurgia foi de emergência. Consta ainda Laudo Médico afirmando que após a intervenção cirúrgica e tratamento quimioterápico com altas doses de metotrexate associado a citarabina, por quatro ciclos, a paciente apresentou febre de origem indeterminada que acabou sendo diagnosticada como recidiva precoce da doença, com inflamação do Sistema Nervoso Central em leptomeninge, permanecendo internada no Hospital Samaritano, para processo de transplante autólogo de medula óssea (pág. 03 do ID nº 901905).

Comungo com o entendimento esposado na sentença, no sentido de que a Apelada não escolheu o hospital, e sim, apresentou um agravamento súbito da doença, fazendo com que permanecesse ali para realizar a cirurgia de emergência para permanecer viva, constando ainda nos autos que o tratamento somente poderia ser realizado em hospital e grande porte e com equipe especializada. Ora, é possível entender que diante de um cenário emergencial, não é possível exigir escolhas, ou remoção de paciente que se encontra extremamente fragilizado, com baixa resistência, febre, colocando em risco o bem maior que é a vida.

Evidente que a cirurgia em hospital de tabela própria foi em circunstância excepcional diante da emergência, e por tal razão, persiste o dever da Seguradora indenizar os danos materiais suportados.

Nesse sentido, válido apontar posicionamento de nossa jurisprudência pátria a respeito da matéria:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES. CIRURGIA CARDÍACA.SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO TERRITORIAL DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO AFASTADA. INTELIGÊNCIA DAS CLÁUSULAS 26 E 27 DO CONTRATO. DEVER DE REEMBOLSO RECONHECIDO. DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO. Recurso de apelação interposto em face de sentença de improcedência de ação dirigida à mantenedora de plano de saúde para fins de pagamento das despesas relacionadas ao tratamento cirúrgico para cardiopatia grave a que restou submetido o contratante e que lhe estão sendo cobradas pelo nosocômio responsável pela internação a partir da recusa infundada de cobertura contratual, sem prejuízo da reparação pelo dano moral decorrente. Em se tratando de cardiopatia grave, qualquer circunstância que recomende intervenção médica e hospitalar pode ser considerada de emergência. O documento de fls. 47 informa que a recusa de cobertura decorreu do fato de a internação dar-se em hospital de alto custo e com tabela própria. Assim, é possível concluir-se que a justificativa para a recusa na esfera administrativa não coincide com a justificativa para a recusa apresentada em contestação. Devem ser, por conseguinte, rechaçadas de plano as justificativas processuais de que havia expressa exclusão de cobertura e de que não observou o contratante a limitação territorial. Em se tratando de relação de consumo jungida aos princípios esculpidos no Código de Defesa do Consumidor, caberia à mantenedora do plano de saúde demonstrar à suficiência que não era caso de obediência às cláusulas 26 e 27 do contrato, ônus do qual não se desincumbiu a partir da desistência da única testemunha que arrolou. Havendo risco de vida, como informado nos depoimentos das testemunhas, há situação de emergência a ser considerada. A interpretação dada à prova oral pelo julgador a quo prejudicou a parte apelante, pois negou vigência ao princípio fundamental da inversão do ônus da prova Apelação provida em parte para condenar a ré a reembolsar o autor as despesas suportadas pelo tratamento e que foram objeto de cobrança judicial pelo nosocômio credor.... APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA, VENCIDO O REVISOR QUE DAVA PROVIMENTO.(Apelação Cível, Nº 70056994254, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em: 21-05-2015)

APELAÇÃO CÍVEL. Seguro Saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Necessidade de tratamento quimioterápico R-DHAX seguido de transplante de medula óssea (TMO). Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelas corrés Central Nacional e Unimed Federação. Afastamento. Formação de grupo econômico entre as cooperativas que integram o sistema Unimed e se valem deste artifício para atrair o mercado consumidor. Súmula 99 desta Egrégia Corte. Precedentes. Recusa injustificada. Incidência do Código do Consumidor (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Métodos, aliás, incontroversos. Incidência das Súmulas 95 e 102 desta Honrada Casa. Realização de tratamento de índole urgente em hospital fora da região do autor. Cabimento. Prova, porém, de haver estabelecimento conveniado e apto a realizar as intervenções queridas. Possibilidade de custeio parcial. Prévios deste Elevado Tribunal de Justiça. Dano moral. Presença. Desnecessidade de efetiva comprovação. Senso pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Valor. Adequação aos predicados do Colendo Superior Tribunal de Justiça Sucumbência. Inversão ante a derrota exclusiva das rés. RECURSO PROVIDO em parte. (Apelação Cível PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO 3ª Câmara de Direito Privado Apelação Cível nº 1063293-20.2020.8.26.0100 Voto nº 46519 10/11 1040558-64.2018.8.26.0002, Rel. Des. Beretta da Silveira, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 02/02/2021).

Importa ressaltar que em 07/05/2019 a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, mesmo não sendo urgência ou emergência. Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do
artigo 12
da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.

Naquele caso análogo, em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada. No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado. A relatora do Recurso Especial, Ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o

artigo 32
da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

A Relatora exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde.
Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano
.
Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente.
Segundo a ministra, essa interpretação respeita o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato. No caso julgado, ainda ressalta que a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”. Assim restou decidido:

“RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16.

2.
O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado.

4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas.

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6.
Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) (destaquei).

No caso, a pretensão da autora diz respeito a cobertura para tratamento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada, por impossibilidade da própria consumidora se dirigir ao local credenciado.

Vale frisar: não se trata de insuficiência da rede credenciada, o que ensejaria a cobertura total das despesas, com força na RN 259 da ANS. No caso, havia prestador credenciado em São Paulo; porém, a paciente não tinha condições de se dirigir a ele, tendo em vista que a Recorrida foi admitida no Hospital Samaritano em 24/04/2011, com rebaixado nível de consciência, sendo constatado em tomografia computadorizada de crânio de emergência, a lesão expansiva cerebral com grande efeito de massa e desvio da linha média, e indicada neurocirurgia de emergência, e realizada craniectomia descompressiva.

A situação narrada pela autora está prevista na Lei 9656/98, mais precisamente no art. 12, inciso VI, segundo o qual a operadora deverá responder pelas despesas decorrentes do atendimento de urgência ou emergência realizado em local não credenciado, porém nos limites das obrigações contratuais, "de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada". Vejam-se:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Em outras palavras, a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada. Não há que se falar em abusividade ou onerosidade excessiva ao consumidor. A limitação de rede de atendimento é inerente ao contrato, cabendo ao consumidor escolher a que melhor lhe pareça, o que acarreta pagamento de mensalidade correspondente.
Ainda que se trate de urgência ou emergência, a regra é que os pacientes devem se dirigir para locais credenciados, sob pena de completo esvaziamento do contrato. O artigo 35-C da Lei 9656/98 determina cobertura obrigatória em caso de urgência ou emergência, mas não autoriza que o paciente faça uso de qualquer prestador. O custeio das despesas com prestadores não credenciados é excepcionalíssimo, restrito às hipóteses da lei, que tem como objetivo assegurar o equilíbrio contratual.

No caso, tendo em vista que não houve impugnação específica quanto à cobertura para os procedimentos realizados pela autora, conclui-se que todo o atendimento teria cobertura contratual, se realizado na rede credenciada. Assim sendo, nos termos do artigo de lei supracitado, a ré, ora Recorrente, tem o dever de promover o reembolso dessas despesas, porém nos limites do que a operadora pagaria ao hospital credenciado.

Nesse sentido, válido observar posicionamento de nossa jurisprudência pátria:

“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer ajuizada com o fito de compelir a requerida a reembolsar as despesas com a internação do autor em hospital fora da rede credenciada. Autor que reside em Americana/SP, veio a passeio para São Paulo/SP e sentiu falta de ar, cansaço e tosse, buscando atendimento junto ao Hospital Oswaldo Cruz, onde foi internado por insuficiência respiratória por pneumonia secundária a Covid-19 e, dois dias depois, foi encaminhado para Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Impugnação ao valor da causa rejeitada. Alegação da requerida de inexistência de dever custeio do tratamento em razão do curso de período de carência. Abusividade da negativa de cobertura da situação de emergência. Aplicação do artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece que em casos de urgência ou emergência o prazo de carência é de no máximo vinte e quatro horas. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Impossibilidade de condenação da ré à restituição integral dos dispêndios relativos à internação, já que esta demonstrou que o autor tinha à disposição diversos hospitais pertencentes à rede credenciada naquela região. Para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, é razoável determinar à demandada que restituía ao demandante ao menos o valor que seria despendido com hospital da rede de credenciada. Honorários advocatícios sucumbenciais corretamente arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS.” (TJSP; Apelação Cível 1063293-20.2020.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/03/2021; Data de Registro: 19/03/2021)

“PLANO DE SAÚDE. Realização de procedimento cirúrgico em nosocômio e por equipe médica que não integra a rede credenciada. Livre escolha do beneficiário por atendimento em hospital fora da área de cobertura e por profissionais não credenciados. Reembolso que deve respeitar os limites objetivos de cálculo previstos em contrato para hospitais referenciados. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação Cível nº 1013172-32.2018.8.26.0011, 5ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Moreira Viegas, j. 10.07.2019).

Pelo entendimento acima esposado, razão assiste à Apelante no tocante à necessidade de limitação do ressarcimento, tendo em vista que persiste o dever de promover o reembolso dessas despesas, porém nos limites do que a operadora pagaria ao hospital credenciado.

No tocante aos Danos Morais, acredito ser necessário tecer alguns apontamentos, para melhor elucidar a questão.

Estamos diante do bem maior que deve ser preservado: a vida! A Apelada portadora de linfoma, foi operada com urgência, após ter adiado a cirurgia marcada em Belém para realização de exame que somente poderia ser feito em São Paulo.

Ressalto que o pagamento pela Unimed
para a continuidade do tratamento somente ocorreu após propositura de ação que teve seu trâmite perante o Juízo da 1ª Vara Cível de Paragominas, Processo nº 0003943-58.2011.814.0039, quando a Recorrida obteve a procedência da demanda, por falha na prestação dos serviços da Requerida. Portanto o reembolso ora discutido limitado ao período de 26/04/2011 até 30/09/2011, é referente aos meses em que a paciente ainda não tinha conseguido compelir judicialmente o plano a arcar com os custos.

Ora, a Apelada pagou anos o plano de saúde e quando necessitou teve o custeio negado. Evidente que seu sofrimento e angústias são presumidas, uma vez que quando se viu com a vida em risco não possuiu a cobertura que esperava, portanto, entendo que cristalino o dano moral sofrido. Nesse sentido, vejam-se:

“APELAÇÃO CÍVEL. Seguro Saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Necessidade de tratamento quimioterápico R-DHAX seguido de transplante de medula óssea (TMO). Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelas corrés Central Nacional e Unimed Federação. Afastamento. Formação de grupo econômico entre as cooperativas que integram o sistema Unimed e se valem deste artifício para atrair o mercado consumidor. Súmula 99 desta Egrégia Corte. Precedentes. Recusa injustificada. Incidência do Código do Consumidor (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Métodos, aliás, incontroversos. Incidência das Súmulas 95 e 102 desta Honrada Casa. Realização de tratamento de índole urgente em hospital fora da região do autor. Cabimento. Prova, porém, de haver estabelecimento conveniado e apto a realizar as intervenções queridas. Possibilidade de custeio parcial. Prévios deste Elevado Tribunal de Justiça.
Dano moral. Presença. Desnecessidade de efetiva comprovação. Senso pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Valor
. Adequação aos predicados do Colendo Superior Tribunal de Justiça Sucumbência. Inversão ante a derrota exclusiva das rés. RECURSO PROVIDO em parte.” (TJSP; Apelação Cível 1040558-64.2018.8.26.0002; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/02/2021; Data de Registro: 04/02/2021)

De fato, uma das controvérsias enfrentadas pelo direito brasileiro está na definição de valores monetários que compensem danos morais, mormente quando o que se pretende remunerar é a vida humana. Seja na doutrina ou na jurisprudência a divergência é infinita. O que se tem é que a condenação não pode ser tão alta que caracterize enriquecimento ilícito nem tão baixa que deixe de ter o efeito pedagógico da punição. Admite-se ainda considerar a capacidade econômica do ofensor e a proporcionalidade entre a ofensa e o dano suportado.
Tentando colocar alguma uniformização no tema, o STJ através do REsp 1152541, ensinou o método bifásico para definir um montante a ser pago:

RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO RESTRITIVO DE CRÉDITO. QUANTUM INDENIZATÓRIO.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO EQUITATIVO PELO JUIZ. MÉTODO BIFÁSICO. VALORIZAÇÃO DO INTERESSE JURÍDICO LESADO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO.

1. Discussão restrita à quantificação da indenização por dano moral sofrido pelo devedor por ausência de notificação prévia antes de sua inclusão em cadastro restritivo de crédito (SPC).

2. Indenização arbitrada pelo tribunal de origem em R$ 300,00 (trezentos reais).

3. Dissídio jurisprudencial caracterizado com os precedentes das duas turmas integrantes da Segunda Secção do STJ.

4. Elevação do valor da indenização por dano moral na linha dos precedentes desta Corte, considerando as duas etapas que devem ser percorridas para esse arbitramento

5.
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes.

6. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo a determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz.

7. Aplicação analógica do enunciado normativo do parágrafo único do art. 953 do CC/2002.

8. Arbitramento do valor definitivo da indenização, no caso concreto, no montante aproximado de vinte salários mínimos no dia da sessão de julgamento, com atualização monetária a partir dessa data (Súmula 362/STJ).

9. Doutrina e jurisprudência acerca do tema.

10. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

(REsp 1152541/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/09/2011, DJe 21/09/2011) (grifei)

Nos fundamentos do voto expresso no precedente paradigma, o Eminente Ministro Relator ensina: No arbitramento da indenização por danos extrapatrimoniais, as principais circunstâncias valoradas pelas decisões judiciais, nessa operação de concreção individualizadora, têm sido a gravidade do fato em si, a intensidade do sofrimento da vítima, a culpabilidade do agente responsável, a eventual culpa concorrente da vítima, a condição econômica, social e política das partes envolvidas.

Adiante, prossegue o relator:

Na análise da intensidade do dolo ou do grau de culpa, estampa-se a função punitiva da indenização do dano moral, pois a situação passa a ser analisada na perspectiva do ofensor, valorando-se o elemento subjetivo que norteou sua conduta para elevação (dolo intenso) ou atenuação (culpa leve) do seu valor, evidenciando-se claramente a sua natureza penal, em face da maior ou menor reprovação de sua conduta ilícita.

Assim, considerando as circunstancias do caso, aliados ao tempo que a situação se estendeu, o valor que a Recorrida despendeu e o fato da Unimed apenas ter custeado o tratamento mediante aforamento de ação judicial, acredito que o valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) fixado é razoável para reparar o dano suportado pela autora da ação, considerando ainda a grande capacidade econômica da empresa ré.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta,
CONHEÇO
do recurso e,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para determinar que o reembolso dos danos materiais obedeça o
s limites do que a operadora pagaria ao hospital credenciado, mantendo a sentença atacada em seus demais termos.

É voto.

Belém, 20 de abril de 2021.

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 20/04/2021