Tribunal: TJPA
Processo: 0808889-45.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-11-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANODE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO OMALIZUMABE– RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC –COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808889-45.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVELYN DE SOUZA SPESSIRITS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER – RECUSA DO PLANO
DE SAÚDE EM ARCAR COM
TRATAMENTO OMALIZUMABE
– RECUSA INJUSTA, QUE
CONTRARIA A FINALIDADE DO
CONTRATO E REPRESENTA
ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC –
COBERTURA DEVIDA –
RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por UNIMED BELÉM
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Assevera o agravante ser válido ressaltar que não merece prosperar o
entendimento exarado na decisão ora recorrida. Isto porque, conforme aduzido no recurso
de Agravo de Instrumento,
a parte adversa é titular de plano de saúde r
egulamentado pela
lei 9.656/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
–
ANS
.

Narra que o contrato pactuado entre
as partes prevê,
de forma expressa
, que os
serviços contratados estão sujeitos ao que consta no Rol de Procedimentos da Agência
Nacional de Saúde.

Sustenta que o STJ já fixou
entend
imento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura pelas
Operadoras de saúde no custeio de procedimentos não listados no rol de
procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar
–
ANS.

Requer o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno.

Foram apresentadas contrarrazões, conforme documento de Num. 4627856 - Pág.
01/10.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de fornecimento do medicamento
OMALIZUMAB,
pela operadora do Plano de Unimed Belém.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre
os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que o Requerente está acometido da
patologia
URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA – UCE (CID – L50.1)
, necessitando do
medicamento
OMALIZUMABE
, nos termos do laudo médico e receita (Num. 18803497 – fls.
20/21; Num. 18803498 – fls. 22/24 – autos do 1º grau).

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, uma vez que os requisitos para o
deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de
saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu
direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos
elementos capazes de obstar o procedimento deferido na decisão agravada.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos
cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente
assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO
. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC SÚMULA 409 DO STJ.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de
primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol
Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.
2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de
ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde súmula 409. 3. O caso em
testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as
cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser
redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A
cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de
destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano.
5. A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o
fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando
devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e
imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e
desta Côrte. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de
Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a):
Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em:
24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR.
MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida,
tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o
primeiro não estava surtindo efeitos.
II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou
modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as
alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do
medicamento anteriormente prescrito.
III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento
prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de
sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar
com o respectivo custo.
IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou
de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse
deferida a tutela de urgência.
V - Recurso conhecido e desprovido.
(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do
Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado:
05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de
plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de
procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante
desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo
médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE
EXOMA. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. O Agravante pleiteia a
realização de exame (sequenciamento de exoma) com o objetivo de apurar
o diagnóstico de sua condição de saúde. Aduz que, não obstante diversas
tentativas, a Agravada não autorizou o exame, alegando que o exame não
se encontra dentre aqueles autorizados para a apuração de diagnóstico
definitivo, conforme item 'c' da Diretriz 110 da Resolução Normativa nº 428
da ANS. Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que objetiva
formular cobertura mínima, de modo que não cabe à Seguradora limitar os
serviços necessários à preservação da saúde do Agravante. Presentes os
requisitos para concessão da tutela de urgência. Reforma da decisão.
RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – APL: 10126017520198260577 SP 1012601-
75.2019.8.26.0577, Relator: Dimas Rubens Fonseca (Pres. Da Seção de
Direito Privado), Data de Julgamento: 09/03/2020, Câmara Especial, Data de
Publicação: 09/03/2020)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO
AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO
CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.
PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.
1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de
Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o
segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à
seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma
restritiva.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da
Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima
obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para
respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento
essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.
3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa
indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado
é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em
19/03/2015, DJe 27/03/2015).
4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e
VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões
que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve
violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente,
a fim de reparar o dano.
5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia
compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a
jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a
determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo:
(a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou
gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.;
(c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto
pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e)
o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de
retratação por parte do ofensor.
6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC,
Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª
Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016.
Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS
MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza
consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do
Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas
de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da
relação contratual.
2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição
específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de
tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares
editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade
da pessoa humana.
3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame,
expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é
assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se
tratar de procedimento experimental.
4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame,
embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de
direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado
ao paciente.
6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC,
Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de
Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR
PROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA. LIMITAÇÃO
INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC
PREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTA
DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No caso em
apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que,
segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento
quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a
realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão,
visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos
autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo
profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no
importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento,
percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da
gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do
tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo:
0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano,
Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 ).

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não
há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o
que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a
situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo Interno.

P. R. I. C.

Belém/PA,

Belém, 06/12/2021