Tribunal: TJPA
Processo: 0006181-40.2011.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0006181-40.2011.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: EUDENIL NEVES MARUM APELADA: TATYANE NEVES MARUM COMARCA DE ORIGEM: BELÉM/PA RELATORA: DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO – REEMBOLSO DEVIDO – RESTITUIÇÃO QUE DEVE OCORRER NO LIMITE DO QUE SERIA PAGO A REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 – Cobertura médica para internação e realização de procedimento cirúrgico que foi negada à autora sob a alegação de que o Hospital A.C. Camargo não pertencia a rede conveniada a operadora de plano de saúde apelante. 2 – Hipótese em que além da situação de urgência decorrente da grave enfermidade que acometia a autora (câncer hepático), restou demonstrado que o guia de solicitação de internação de ID. 6362617, foi emitido por integrante da cooperativa de saúde operadora do plano, visto a presença da logomarca da Unimed no documento, bem assim que na respectiva solicitação, consta como contratada a Fundação Antônio Prudente, mantenedora do Hospital A.C. Camargo, onde a autora fora internada e submetida ao procedimento cirúrgico. 3 – Considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava, uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante. 4 – A Ademais, entendo que diante de cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados. 5 – Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelos respetivo produto. 6 – Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça. 7 – Evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o dano moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor, que, na hipótese, configura-se na modalidade in re ipsa. 8 – Observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o quantum indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado. 9 – Em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada. 10 – Recurso de Apelação Conhecido e Parcialmente Provido apenas para determinar que o reembolso ocorra no limite do que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 07 de dezembro de 2021, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0006181-40.2011.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EUDENIL NEVES MARUM

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.
0006181-40.2011.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
EUDENIL NEVES MARUM

APELADA:
TATYANE NEVES MARUM

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO – REEMBOLSO DEVIDO – RESTITUIÇÃO QUE DEVE OCORRER NO LIMITE DO QUE SERIA PAGO A REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL
IN RE IPSA
–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1 – Cobertura médica para internação e realização de procedimento cirúrgico que foi negada à autora sob a alegação de que o Hospital A.C. Camargo não pertencia a rede conveniada a operadora de plano de saúde apelante.

2 – Hipótese em que além da situação de urgência decorrente da grave enfermidade que acometia a autora (câncer hepático), restou demonstrado que o guia de solicitação de internação de ID. 6362617, foi emitido por integrante da cooperativa de saúde operadora do plano, visto a presença da logomarca da Unimed no documento, bem assim que na respectiva solicitação, consta como contratada a Fundação Antônio Prudente, mantenedora do Hospital A.C. Camargo, onde a autora fora internada e submetida ao procedimento cirúrgico.

3 – Considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava, uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante.

4 – A Ademais, entendo que
diante de cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados.

5 –
Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelos respetivo produto.

6 –
Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça.

7 –
Evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o dano moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor, que, na hipótese, configura-se na modalidade
in re ipsa.

8
–
Observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de
R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se
adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

9 – E
m atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

10 – Recurso de Apelação
Conhecido
e
Parcialmente

Provido

apenas para determinar que o reembolso ocorra
no limite do
que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado

do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na
Sessão Ordinária realizada em 07 de dezembro de 2021
, na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao
Recurso de Apelação
, nos termos do voto da
Exma. Desembargadora Relatora
Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.
0006181-40.2011.8.14.0301

APELANTE:

UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
EUDENIL NEVES MARUM

APELADA:
TATYANE NEVES MARUM

COMARCA DE ORIGEM:
BELÉM/PA

RELATORA:
DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os autos de Recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

inconformado com a Sentença prolatada pelo MM. Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que, nos autos da
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
,
ajuizada contra si por
E
UDENIL NEVES MARUM
,

julgou procedente o pleito formulado na exordial.

Em sua inicial (ID.
6362612
), narrou a autora/apelada que
em meados de agosto de 2010, foi diagnosticada com câncer hepático, circunstância que exigiu a realização cirurgia e sua internação hospitalar, cobertura médica que, entretanto, teria sido recusada pela requerida, expondo a autora a risco de morte e a obrigando a suportar todos os custos da internação e tratamento no montante de R$ 108.313,93 (cento e oito mil, trezentos e treze reais e noventa e três centavos).

Pleiteou, assim, pela procedência da demanda para fosse a operadora de plano de saúde requerida condenada ao pagamento de indenização à título de danos materiais e morais.

Juntou a autora, documentos aos autos com escopo de subsidiar seu pleito.

Em contestação (ID.
6362630
), arguiu a requerida que a negativa de cobertura decorreu do fato de autora ter solicitado a realização dos procedimentos em hospital não conveniado ao seu plano de saúde e que
pratica tabela própria de preços
, pugnando, assim, pela improcedência da exordial.

Em audiência (ID.
6362635), restou infrutífera a tentativa de conciliação, na mesma oportunidade a Sra. Tatyane Neves Marum, informou o falecimento da autora, pleiteando sua habilitação nos autos na qualidade de filha e única herdeira da
de cujus
.

Em decisão de ID. 6362635, foi deferido o pedido de regularização do polo ativo e de inversão do ônus da prova.

Em audiência de i
nstrução e julgamento (ID. 6362636), a requerida pleiteou a realização de perícia médica, sem, contudo, efetuar o pagamento das custas dos honorários periciais, o que, foi considerado pelo juízo primevo como renúncia tácita da prova.

O feito seguiu seu tramite regular até a prolação da sentença (ID.
6362642
), que julgou procedente a pretensão exordial para condenar a requerida ao pagamento de indenização à título de danos materiais no importe de
R$ 108.313,93 (cento e oito mil, trezentos e treze reais e noventa e três centavos) e danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Dessa decisão, opôs a requerida embargos de declaração (ID. 6362643), que, por sua vez, foram rejeitados pelo juízo primevo (ID. 6362645).

Inconformada, a requerida
UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs Recurso de Apelação (ID.
6362646
).

Alega que o documento de solicitação de internação teria sido emitido pelo profissional médico que atendeu a autora no Hospital A. C. Camargo, em São Paulo/SP, e não pela Unimed Belém.

Aduz que a incidência da legislação consumerista possui aplicação apenas subsidiária na hipótese, incidindo no caso Lei n. 9.656/1998, por força do princípio da especialidade.

Afirma que o contrato de prestação de serviço celebrado entre as partes dispõe expressamente acerca da não cobertura e/ou ressarcimento nas hipóteses em que o beneficiário optar livremente pela utilização de serviços de hospital de tabele própria.

Argui que a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS é clara ao estabelecer que as operadoras de planos de saúde devem garantir o procedimento dentro da área de abrangência e na rede assistencial habilitada no ajuste firmado entre as partes.

Argumenta que a conduta da autora de exigir tratamento médico-hospitalar em hospital não conveniado e posteriormente requerer reembolso, ofenderia o princípio da boa-fé objetiva, bem como do equilíbrio, da transparência e harmonia nas relações de consumo.

Arrazoa que se eventualmente mantida a condenação ao reembolso das despesas médico-hospitalares, este deve ocorrer observando os limites da tabela contratual.

Pondera que o inadimplemento contratual não gera, isoladamente, danos morais, destacando que a autora não teria demonstrado as lesões extrapatrimoniais suportadas.

Sustenta, ainda, que
o
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais seria excessivamente elevado e que seria descabido a condenação ao pagamento dos múnus sucumbenciais.

Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que reformada a sentença testilhada, seja julgado improcedente a demanda exordial, ou, alternativamente seja limitado o valor de reembolso e minorada a indenização por danos morais.

Em contrarrazões (ID. 6362651), impugnou a apelada as alegações formuladas pela recorrente em apelação, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença primeva; bem assim que sejam majorados os honorários advocatícios.

Após distribuição, coube-me a relatoria do feito.

Intimada a se manifestar (ID.
6403608
), a Douta Procuradoria de Justiça arguiu inexistir interesse público na demanda a ensejar sua intervenção (ID.
6453472
).

O feito foi incluído para julgamento em Plenário Virtual, sendo retirado para inclusão para julgamento em Sessão por Videoconferência a pedido da parte apelada.

É o relatório
.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pela apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

INCIDÊNCIA DO DIREITO INTERTEMPORAL

Precipuamente, em observância as regras de Direito Intertemporal, positivada no art. 14 do Código de Processo Civil de 2015, o recurso em exame será apreciado sob a égide deste, visto que a vergastada
decisão foi publicada já na vigência do Novo Diploma Processual Civil.

QUESTÕES PRELIMINARES

Face a ausência de questões preliminares, atenho-me ao exame do mérito da demanda.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal a regularidade da negativa de cobertura; a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual; a inocorrência de danos morais e a necessidade de
quantum
indenizatório.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que o documento de solicitação de internação não teria sido emitido Unimed Belém; que a incidência da legislação consumerista possui aplicação apenas subsidiária na hipótese, incidindo no caso Lei n. 9.656/1998, por força do princípio da especialidade; que o contrato de prestação de serviço celebrado entre as partes dispõe expressamente acerca da não cobertura e/ou ressarcimento nas hipóteses em que o beneficiário optar livremente pela utilização de serviços de hospital de tabele própria; que eventualmente mantida a condenação ao reembolso das despesas médico-hospitalares, este deve ocorrer observando os limites da tabela contratual; que o inadimplemento contratual não gera, isoladamente, danos morais, destacando que a autora não teria demonstrado as lesões extrapatrimoniais suportadas; bem como que
o
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais seria excessivamente elevado e que seria descabido a condenação ao pagamento dos múnus sucumbenciais.

Do Dano Material (Reembolso)

Analisando os autos, verifica-se ter restado incontroverso na hipótese, a existência de vínculo contratual entre os litigantes, atinente à prestação de serviços médicos e hospitalares, bem como a moléstia suportada pelo autora, que a sujeitou a internação e procedimento cirúrgico, com custo elevado, de modo que a questão controvertida a ser solucionada, então, reside na aferição da regularidade ou não da recusa da demandada em custear referido
tratamento.

Pois bem, a
autora era beneficiária de plano de saúde operado pela ora apelante, vínculo estabelecido através de
contrato particular de serviços médicos (ID. 6362615), de cobertura nacional, garantindo a autora que os serviços contratados seriam prestados por meio dos médicos cooperados e das cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed, bem como

que os hospitais de tabela própria, entendidos como aqueles que praticam sua própria tabela de preços e procedimentos, não sujeitando a tabela de referência de terceiros, não estão incluídos no rol de prestadores de serviços médicos da Unimed, tampouco são alcançados pela cobertura do seguro.

Dessa forma, tendo a autora realizado internação e procedimento cirúrgico em hospital não credenciado, quando disponível o procedimento na rede conveniada ao plano de saúde, restaria afastado
a priori
a obrigatoriedade de reembolso pela operadora, exceto se demonstrada a situação de urgência ou emergência pela beneficiaria.

Acerca da matéria, vejamos o posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em embargos de divergência:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998
. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.

(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020). (Grifei).

Ocorre que conforme enfatizado pelo julgador primevo, além da situação de urgência decorrente da grave enfermidade que acometia a autora (câncer hepático), verifica-se que o guia de solicitação de internação de ID. 6362617, contrariamente ao arguido pelo apelante, foi emitido por integrante da cooperativa de saúde operadora do plano, visto a presença da logomarca da cooperativa Unimed no documento, bem assim que na respectiva solicitação, consta como contratada a Fundação Antônio Prudente, mantenedora do Hospital A.C. Camargo, onde a autora fora internada e submetida ao procedimento cirúrgico.

Desse modo, considerando a urgência que a condição de saúde da autora demandava, uma vez solicitada a realização do procedimento na instituição de saúde especializada, não se revela regular a posterior negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde apelante.

Isso porque, o comportamento contraditório da apelante, no mínimo configura inobservância ao dever de informação, intrínsecos as relações consumeristas, como a ocorrida na hipótese, que, frisa-se não conflita as disposições previstas na legislação especial no caso.

Ademais, entendo que
diante de cenário emergencial e a falha nas informações fornecidas pela apelante, não era possível exigir da autora comportamento diverso, sob pena de colocar em risco o bem maior que é a vida, razão pela qual, persiste o dever da seguradora indenizar os danos materiais suportados.

Outrossim, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso VI, prevê a hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadores, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelos respectivo produto.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Assim, na hipótese de reembolso a operadora responde pelas despesas, mas nos limites dos custos praticados na própria rede credenciada, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme precedente,
in verbis
:

RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO
. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA.
RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA
. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.
4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

(STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019). (Grifei).

Da mesma forma vem se posicionando esta Colenda 2ª Turma de Direito Privado em casos similares, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLS ODE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.
DEVER DEREEMBOLSO RECONHECIDO, DENTRO DOS LIMITES QUE A SEGURADORA PAGARIA A HOSPITAL CREDENCIADO
. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Aplicação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

2. Para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, é razoável determinar à demandada que restitua demandante o valor que seria despendido com hospital da rede credenciada.

3. No caso em comento a obrigação de custeio de tratamento em hospital de tabela própria somente foi cumprida após ajuizamento de ação judicial, que, julgada procedente determinou ao ora apelante satisfação da obrigação contratual, o que confirma que as circunstâncias do caso concreto não recomendam o reconhecimento dos pressupostos exigidos para a configuração do dano moral.

4. Valor arbitrado em R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) se mostra adequado para reparar os danos morais causados.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido, à unanimidade.

(TJ-PA, 4954598, 4954598, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 13-04-2021, Publicado em 20-04-2021). (Grifei).

Destarte, deve ser mantida a sentença primeva quanto ao reconhecimento do dever de reembolso pela operadora de plano de saúde apelante, impondo-se a reforma parcial da sentença para determinar que a restituição dos valores ocorra no limite
que seria despendido com hospital da rede credenciada.

Do Dano Moral

Acerca do dano moral, sabe-se que
a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença
dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos.

Noutras palavras, a indenização a título de dano extrapatrimonial, pressupõe a existência de três aspectos indispensáveis: a ilicitude do ato praticado, visto que os atos regulares de direito não ensejam reparação; o dano, ou seja, a efetiva lesão suportada pela vítima e o nexo causal, sendo este a relação entre os dois primeiros, o ato praticado e a lesão experimentada.

Nesse sentido, preleciona a doutrina civilista pátria:

"Consiste a responsabilidade civil na obrigação que tem uma pessoa - devedora - de reparar os danos causados a outra - credora - dentro das forças de seu patrimônio, em decorrência de um ato ilícito ou de uma infração contratual. Visa ela, pois, a recompor o patrimônio do lesado ou compensá-lo pelos danos sofridos, desde que comprovado o nexo causal entre o ato praticado e o prejuízo da vítima".

(FELIPE, Jorge Franklin Alves.
Indenização nas Obrigações por Ato Ilícito
. 2. Ed. Belo Horizonte: Del Rey, p. 13).

O dano moral, portanto, é lesão que integra os direitos da personalidade, tal como o direito à vida, à liberdade, à intimidade, à privacidade, à honra (reputação), à imagem, à intelectualidade, à integridade física e psíquica, de forma mais ampla a dignidade da pessoa humana.

Nessa esteira, tem-se que configura dano moral aquela lesão que, excedendo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

O diploma cível pátrio estabelece expressamente em seu art. 186, a possibilidade de reparação civil decorrente de ato ilícito, inclusive nas hipóteses em que o dano seja de caráter especificamente moral.

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

No caso em exame,
evidenciada a recusa indevida da cobertura médica, caracterizado revela o prejuízo moral, decorrente do abalo psicológico gerado por toda a situação experimentada pela autora que inegavelmente exasperou mero dissabor.

Outrossim, o dano extrapatrimonial no caso em comento configura-se na modalidade
in re ipsa
consoante entendimento já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“
A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de
dano

moral

in

re

ipsa
nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana
. Precedentes:
AgInt no REsp. 1.552.287/DF
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017;
AgInt no REsp. 1.610.337/PR
, Rel. Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF
, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017.”

(STJ -
AgInt no REsp 1385638/RS
, Rel. Min. Napoleão Maia Filho, julgado em 28.11.2017).
(Grifei).

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA.
FORNECIMENTO DE STENT EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. CABIMENTO
. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC E HONORÁRIOS RECURSAIS DO ART. 85, §11º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. A orientação desta Corte

Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de

plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento

médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de

ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a

situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário
.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 4. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao recurso especial por ela manejado, reconhecendo o cabimento da indenização por dano moral. [...].

(STJ – AgInt no Resp 1552287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 03/04/2017). (Grifei).

Destarte, havendo a conduta ilícita consubstanciada na recusa indevida do fornecimento do tratamento, bem como a lesão extrapatrimonial decorrente dessa conduta, emerge o nexo de causalidade entre o dano e a ação, constituindo assim a responsabilidade civil e, por conseguinte o dever de indenizar.

Do Quantum Indenizatório

Acerca da justa definição do importe indenizatório a ser estabelecido em sede de dano extrapatrimonial, como se sabe é sempre uma questão de significativa complexidade, uma vez
que inexiste critério objetivo para determinação exata do valor adequado a compensar a dor, o constrangimento, e as demais correlatas lesões a personalidade da pessoa atingida.

Nesta senda, imperioso é o ensinamento de Teresa Ancona Lopes de Magalhães:

"
A ofensa derivada de lesão a um direito da personalidade não pode ficar impune e, dentro do campo da responsabilidade civil, a sua reparação tem que ser a mais integral possível para que, caso não possam as coisas voltar ao estado em que se encontravam antes, tenha a vítima do dano, pelo menos alguma satisfação ou compensação e, dessa forma, possa ver minorado o seu padecimento
".

(
MAGALHÃES, Teresa Ancona Lopez de.
O Dano Estético
. São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais).

Na verdade, o objetivo da indenização pecuniária decorrente de dano moral,
não é repor um desfalque patrimonial, mas representar para o lesionado uma satisfação igualmente moral ou, que seja, psicologicamente capaz de neutralizar ou mitigar em parte o sofrimento impingido.

Assim, i
nexistindo fundamento para a mensuração objetiva do
quantum
, deve o julgador arbitrá-lo mediante estimativa que considere a necessidade de, com a quantia, minorar a lesão imposta ao ofendido, sem, contudo, assentar-se em elementos unicamente subjetivos.

In casu
, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda em atenção as peculiaridades do caso em análise, tenho que o
quantum
indenizatório perfilhado na decisão recorrida, no montante de
R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se
adequado, razoável e proporcional ao dano experimentado.

Destaca-se que o importe fixado pelo juízo primevo, encontra-se dentro dos patamares perfilhado pela jurisprudência pátria em
casos similares, conforme precedente,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO.
SÚMULA N. 7.
VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE
. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1556169 SP 2019/0235395-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2019). (Grifei).

Destarte, tem-se que o valor fixado na sentença vergastada, mostra-se suficiente para compensar adequadamente os danos extrapatrimoniais sofridos, não sendo exacerbado ao ponto de ensejar a sua minoração.

Dos Múnus Sucumbenciais

Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

do
Recurso de Apelação e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,

apenas para determinar que o reembolso ocorra
no limite do
que seria despendido pela apelante em hospital da rede credenciada, mantendo a sentença vergastada em seus demais termos.

É como voto.

Belém, 07 de dezembro de 2021.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

Belém, 09/12/2021