Tribunal: TJPA
Processo: 0815466-77.2018.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7768 - Rescisão do contrato e devolução do dinheiro
Data de julgamento: 2021-10-18

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. LENALIDOMINADA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0815466-77.2018.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAULO SERGIO DA SILVA FIGUEIREDO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. LENALIDOMINADA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS
– ROL NÃO TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO Nº 0815466-77.2018.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: PAULO SÉRGIO DA SILVA FIGUEIREDO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática de
ID. 4180418
que negou provimento ao recurso de apelação interposto pela ora agravante em face de
PAULO SERGIO DA SILVA FIGUEIREDO.

A decisão agravada tem a seguinte ementa:

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. REMÉDIO LENALIDOMINADA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

Dessa decisão foi interposto o presente recurso de Agravo Interno. Em suas razões (ID.450893), alega que
o medicamento Lenalidomida não está incluído entre os medicamentos dispostos na DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT 64, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Alega ainda, que a negativa de cobertura decorre da ausência de previsão no rol da ANS, sendo legítima a recusa pelo plano de saúde, a qual está em consonância com o posicionamento da 4ª Turma do STJ que entende que o rol da ANS é obrigatório, e que o entendimento adotado na decisão monocrática é antigo e ultrapassado.

Por fim, requer que o Agravo Interno seja conhecido e provido.

Contrarrazões às id. 5073583 refutando os argumentos do agravante e requerendo a manutenção do decisum.

É o Relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em exame, a recorrente pugna pela reforma da decisão monocrática agravada (
ID. 4180418
), que determinou que a agravante forneça o medicamento
Lenalidomida
em favor do agravado.

Na hipótese, entendo que a decisão monocrática merece ser mantida.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde.

Como bem ficou delimitado na decisão agravada, ao se analisar os autos, ficou demonstrado que o agravado está acometido da patologia de câncer do tipo Mieloma Múltiplo, nos termos do laudo médico
(ID. 4166024),
sendo necessário o tratamento com Lenalidomida –cápsulas de 25mg/dia por 21 dias por ciclo, sendo incontroverso a existência de negativa de tratamento pelo plano de saúde.

Outrossim, em consulta ao sítio eletrônico da ANVISA, constata-se

que a droga em questão
Lenalidomida
, cujo nome comercial é

“
Revlimid
” foi registrada em 26/12/2017.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC – SÚMULA 409 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde – súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5.
A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte
. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR. MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos.

II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do medicamento anteriormente prescrito.

III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo.

IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência.

V - Recurso conhecido e desprovido.

(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado: 05/09/2017)

Além disso, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes sobre o tema.

L
ENALIDOMIDA (REVLIMID). MIELOMA MÚLTIPLO Direito à saúde assegurado, que compreende o fornecimento de tratamento específico, a quem dele necessita. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 102 deste e. Tribunal. RECURSO PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.

(TJ-SP - AI: 21028357120198260000 SP 2102835-71.2019.8.26.0000, Relator: Alves Braga Junior, Data de Julgamento: 18/07/2019, 2ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 18/07/2019)

EMENTA AGRAVO INOMINADO NA TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LENALIDOMIDA. APROVAÇÃO E REGISTRO NA ANVISA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O fumus boni iuris resta consubstanciado no fato de que, em caso análogo, a Cooperativa Médica forneceu a mesma medicação solicitada pelo Requerente inclusive foi determinado a sua substituição pelo insucesso do procedimento. 2. O risco de dano grave ou de difícil reparação se encontra presente pois documentos juntados às fls. 21-28 pelo Requerente comprovam a necessidade do uso da medicação para a manutenção de sua vida, haja vista a possibilidade de disseminação rápida da doença. 3. Em consulta ao sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, constatei a notícia de APROVAÇÃO do medicamento LENALIDOMIDA, a qual foi veiculada no dia 26.12.2017 . 4. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-ES - AGT: 00128604420178080000, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 30/07/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/08/2018)

Vale ressaltar que
recentemente, no julgamento realizado em 02/02/2021, a
3ª TURMA do STJ reafirmou o entendimento de que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo, divergindo assim, do entendimento da 4ª Turma do STJ.

Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura

assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de

atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)

Desse modo, mantenho
posicionamento em favor do entendimento adotado pela 3ª Turma do STJ, eis que a meu ver as cláusulas contratuais deverão ser sempre interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do
decisum
, não podendo a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente à situação da recorrida envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática em sua integralidade.

É o voto.

Belém (PA), 27 de outubro de 2021.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 27/10/2021