Tribunal: TJPA
Processo: 0807035-84.2018.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-04-12

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER MEDICAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO A SAÚDE E A VIDA. DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (câncer de cérebro), presume-se que a patologia tem cobertura contratual. Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2. Ainda quanto a alegação de que a indicação do médico responsável pelo tratamento da paciente/segurada é considerada OFF LABEL, também não merece acolhida, tendo em vista que o termo citado indica apenas que o procedimento não está autorizado por uma agencia reguladora, mas isso não implica que seja incorreto ou inadequado para a saúde do paciente (Portal Anvisa do Governo Federal), pois o motivo de não autorização não está ligado necessariamente a eficácia do procedimento, não retirando, assim, a autonomia do médico em proceder o tratamento que considera conveniente ao seu paciente. 3. Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas. 4. Agravo Interno conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos fatos e fundamentos constantes do voto. Belém, 21 de abril de 2021 MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807035-84.2018.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JORGE AELIO MAIA DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER MEDICAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO A SAÚDE E A VIDA. DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (câncer de cérebro), presume-se que a patologia tem cobertura contratual. Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado.

2. Ainda quanto a alegação de que a indicação do médico responsável pelo tratamento da paciente/segurada é considerada OFF LABEL, também não merece acolhida, tendo em vista que o termo citado indica apenas que o procedimento não está autorizado por uma agencia reguladora, mas isso não implica que seja incorreto ou inadequado para a saúde do paciente (Portal Anvisa do Governo Federal), pois o motivo de não autorização não está ligado necessariamente a eficácia do procedimento, não retirando, assim, a autonomia do médico em proceder o tratamento que considera conveniente ao seu paciente.

3.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas.

4. Agravo Interno conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos fatos e fundamentos constantes do voto.

Belém, 21 de abril de 2021

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relator

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 14ª V. CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

AGRAVO INTERNO NO AG. DE INSTRUMENTO 0807035-84.2018.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA (ID 933076 - Pág. 1 – 7)

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE (RELATORA):

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática em Agravo de Instrumento
(ID 933076 - Pág. 1 – 7)
, que negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante em face de
JORGE AELIO MAIA DOS SANTOS
para manter a decisão de fornecer os medicamentos AVASTIN (BEVACIZUMABE) E IRINOTECANO.

O Agravante alega, em suas razões (ID 1019005 - Pág. 1- 8), que embora a legislação faculte às operadoras a oferta de cobertura além da definida no rol de procedimentos e eventos em saúde, definido pela ANS, resta claro que o contrato firmado entre as partes define que a cobertura contratada é a definida pela ANS e que, nesse contexto, a Agravante cumpriu com as obrigações contratuais assumidas.

Aduz a ausência probabilidade do direito, tendo em vista que as normas públicas que regulamentam a matéria garantem que não há cobertura obrigatória para o medicamento requerido por se tratar de medicamento off label, conforme dispõe art. 20, §1º, i, alínea “c”, da resolução normativa nº 428/2017, portanto deve ser revogada a decisão monocrática recorrida, devendo ser concedido o efeito suspensiva ativo ao agravo de instrumento.

A agravada não se manifestou (ID 2431487 - Pág. 1)

É o Relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em exame, a recorrente pugna pela reforma da decisão monocrática agravada (ID 933076 - Pág. 1 – 7), que determinou o fornecimento os medicamentos AVASTIN (BEVACIZUMABE) E IRINOTECANO. em favor da agravada, mantendo, assim, a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

Com efeito, observa-se que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstar o procedimento deferido na decisão agravada.

A Agravante alega, entre outros, que a negativa da UNIMED Belém em fornecer os medicamentos pleiteados se deu como forma de cumprimento ao termos estabelecidos pelo contrato firmado entre as partes, a Lei 9.656/98 e as normas reguladoras emitidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), em especial, o art. 20, §1º, alínea “c”, da Resolução Normativa nº 428/2017.

Não merece prosperar tal alegação tendo em vista que o Poder Judiciário tem como abusiva as cláusulas contratuais que especificam métodos ou formas específicas de tratamento. O que se reconhece como legal é o rol de patologias a serem cobertas ou não pelos planos de saúde e não o método, pois esse deve ser estabelecido pelo profissional de saúde.

Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (câncer de cérebro), presume-se que a patologia tem cobertura contratual. Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou o paciente/segurado indicar o procedimento adequado.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas.

Ainda quanto a alegação de que a indicação do médico responsável pelo tratamento da paciente/segurada é considerada
OFF LABEL,
também não merece acolhida, tendo em vista que o termo citado indica apenas que o procedimento não está autorizado por uma agencia reguladora, mas isso não implica que seja incorreto ou inadequado para a saúde do paciente, pois o motivo da não autorização não está ligado necessariamente a eficácia do procedimento, não retirando, assim, a autonomia do médico em proceder o tratamento que considera conveniente ao seu paciente. Nesse contexto, de acordo com o Portal Anvisa do Governo Federal:

A classificação de uma indicação como off label pode, pois, variar temporalmente e de lugar para lugar. O uso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto.
(Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=/asset_publisher/view_content&_101_assetEntryId=352702&_101_type=content&_101_groupId=33836&_101_urlTitle=como-a-anvisa-ve-o-uso-off-label-de-medicamentos).

Quanto a submissão dos planos de saúde ao Código de Defesa do consumidor e possíveis cláusulas abusivas, assim é o entendimento da jurisprudência:

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ? PLANO DE SAÚDE ? DECISÃO QUE DEFERIU A MEDIDA DE URGÊNCIA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO "HOME CARE", INCLUINDO, ALÉM DE SESSÕES DE FONOAUDILOGIA E FISIOTERAPIA, FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL E INSUMOS HOSPITALARES ? PACIENTE DE 74 ANOS DE IDADE, PORTADOR DE DOENÇA DE PARKINSON E MAL DE ALZHEIMER ? DEGLUTIÇÃO PREJUDICADA ? RECUSA INJUSTIFICADA - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL QUE JUSTIFICA A MANUTENÇÃO DA LIMINAR ?
RECURSO DESPROVIDO. Data de publicação: 30/09/2015. TJSP N. 2168718-04.2015.8.26.0000.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA, QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE
. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Art. 35-C , inciso I da Lei nº 9.656 /98). 2. Nesse contexto, as cláusulas limitativas ou restritivas são, nulas de pleno direito, por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes. 3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 (oitenta e sete) anos de idade, beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, e encontra-se diagnosticada com demência (CID 10: F03), acamada, com sonda de gastrostomia, necessitando de
alimentação

enteral
, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto, negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656 /98, que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 7ª Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer o presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão requestada, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 1 de setembro de 2015 Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator Procurador (a) de Justiça.

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO E ALIMENTAÇÃO ENTERAL. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). FORNECIMENTO NEGADO SOB O FUNDAMENTO DE NÃO SER ESTE PREVISTO EM CONTRATO. APLICAÇÃO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. OFENSA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ARTIGO 47 DO CDC. SUSCEDÂNEO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS/SERVIÇOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO. COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJCE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. A controvérsia dos autos está restrita ao fornecimento e/ou patrocínio de alimentação enteral à paciente que se encontra incluída no sistema Home Care. 2. De início, observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98. 3. Há muito o Poder Judiciário vem reconhecendo como abusiva as cláusulas contratuais que determinam quais os tipos de tratamento cobertos para uma respectiva doença. O que a lei permite é que os plano de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. Precedentes do STJ. 4. O Home Care é sucedâneo de internação hospitalar, não se tratando no caso da necessidade de meros cuidados domiciliares, mas de internação domiciliar.
Assim, não se pode negar ao usuário desse programa a assistência básica de que ele disporia se estivesse de fato hospitalizado, incluindo-se aí todos os serviços e procedimentos que lhe seriam dispostos caso estivesse em internação hospitalar dentre eles o fornecimento de dieta industrializada por cateter de gastronomia enteral (sonda no Estômago), tais como o pleiteado pela recorrida.
3. A agravante alega a exclusão contratual para internação domiciliar (Home Care), mas na medida em que, deliberadamente, oferece tal serviço não pode simplesmente alegar exclusão de cobertura para fornecimento de algo ínsito a ele, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
4. Assim, ao oferecer cobertura à doença que acometeu o agravado, não pode a agravante recursar-se em custear os procedimentos complementares ao tratamento, sob pena de violação do princípio da boa-fé contratual. 5. Atente-se, por oportuno, que o rol da ANS aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. Entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421 do Código Civil) e coloca o paciente em condição de desvantagem. Precedentes do STJ e do TJCE
. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Decisão interlocutória mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 08 de março de 2017. CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR TEODORO SILVA SANTOS Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática do
ID 933076 - Pág. 1 – 7
em sua integralidade.

É o voto.

Belém, 21 de abril de 2021.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 21/04/2021