Tribunal: TJPA
Processo: 0833075-39.2019.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): EVA DO AMARAL COELHO
Órgão julgador: EVA DO AMARAL COELHO
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 7769 - Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2021-03-16

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL PROCESSO Nº: 0833075-39.2019.814.0301 COMARCA: BELÉM / PA APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM APELADA: D.M.D.A.C. menor representado por RICARDA COSTA MOTA DE ALENCAR RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIAL PROCEDENTE – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPARESIA ESPÁSTICA – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO N. 428/2017- ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO - JURISPRUDÊNCIA DO STJ – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento dos ônus sucumbenciais. 2 – Não obstante o tratamento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 428/2017-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. 3 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente. 4 – Em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada. 5 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e POR UNANIMIDADE em CONHECER do recurso e lhe NEGAR PROVIMENTO, mantendo os termos da sentença, em consonância com o voto da relatora. Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos ____ dias do mês de ________ de 2021. Este julgamento foi presidido pela Exma. Sra. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0833075-39.2019.8.14.0301
APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. M. D. A. C.

RELATOR(A):
Desembargadora EVA DO AMARAL COELHO

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: 0833075-39.2019.814.0301

COMARCA
:
BELÉM / PA

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM

APELADA: D.M.D.A.C. menor representado por RICARDA COSTA MOTA DE ALENCAR

RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIAL PROCEDENTE – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO THERASUIT – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPARESIA ESPÁSTICA – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO N. 428/2017- ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA – ABUSO DE DIREITO - JURISPRUDÊNCIA DO STJ – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE VENCIDA – MÚNUS SUCUMBENCIAIS – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 – Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

2 – Não obstante o tratamento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 428/2017-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

3 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

4 – Em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

5 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e
POR UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso e lhe
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo os termos da sentença, em consonância com o voto da relatora.

Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos ____ dias do mês de ________ de 2021.

Este julgamento foi presidido pela Exma. Sra. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: 0833075-39.2019.814.0301

COMARCA
:
BELÉM / PA

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM

APELADA: D.M.D.A.C. menor representado por RICARDA COSTA MOTA DE ALENCAR

RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO

RELATÓRIO

Versam os presentes autos sobre Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vista à reforma da sentença proferida pelo MM Juízo de Direito da 10ª Vara Cível e Empresarial da Capital, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS proposta por
D.M.A.C.
, em desfavor do ora apelante, cuja decisão possui o seguinte teor, em seu dispositivo (ID nº 15406500):

“
Ante o exposto, confirmo a decisão provisória e julgo parcialmente procedente o pedido do autor, somente para obrigá-la a autorizar o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, nos termos indicado pelo médico para tratamento do paciente, consequentemente, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Condeno, ainda as pagarem as despesas e custas processuais em partes iguais, assim como os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, com fundamento no caput do art. 86 do Código de Processo Civil, entretanto suspendo a exigibilidade da parte autora por ser beneficiária da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Belém, 27 de março de 2020
”.

Irresignada com a referida decisão, a Unimed interpôs recurso de apelação (ID nº 3525602), no qual argumentou
que a sentença vergastada teria incorrido em
erro in judicando
visto que inexistiria evidência científica de eficácia do tratamento pleiteado na exordial, que, possuiria caráter meramente experimental. Aduz que teria atuado no estrito cumprimento do disposto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução n. 428/2017/ANS, inexistindo obrigação contratual ou legal da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit. Argui que em observância ao princípio da legalidade, não caberia ao Poder Judiciário estabelecer obrigações para além do disposto em lei e no contrato avençado entre as partes.

Sustenta, ainda, ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida/apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais. Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que seja reformada a sentença combatida, julgando improcedente a demanda exordial.

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 3525608), rechaçando os termos da Apelação e pleiteando pela manutenção da sentença de 1º grau em sua integralidade.

Os autos vieram conclusos após redistribuição.

A Douta Procuradora de Justiça apresentou parecer pleiteando pela manutenção da sentença (ID nº 3539610).

É o essencial a relatar.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a questão à análise em verificar se correta a sentença de 1º grau, a qual julgou os pedidos elencados na exordial parcialmente procedentes, condenando a apelante a proceder com a autorização do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, bem como condenou em 10% sobre o valor da causa à título de honorários advocatícios.

A Apelante sustenta em suas razões recursais que a sentença combatida teria incorrido em
erro in judicando
visto que inexistiria evidência científica de eficácia do tratamento pleiteado na exordial, que, possuiria caráter meramente experimental. Aduz que teria atuado no estrito cumprimento do disposto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução n. 428/2017/ANS, inexistindo obrigação contratual ou legal da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit. Argui que em observância ao princípio da legalidade, não caberia ao Poder Judiciário estabelecer obrigações para além do disposto em lei e no contrato avençado entre as partes.

Sustenta, ainda, ser incabível a condenação da operadora do plano de saúde requerida/apelante ao pagamento dos ônus sucumbenciais. Pleiteia, assim, pelo provimento do recurso de apelação para que seja reformada a sentença combatida, julgando improcedente a demanda exordial
.

Entendo
não
haver razão a Apelante.

Compulsando os autos, entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme documento anexado na inicial ID nº 3525569.

Assim, não restou outra alternativa a Apelada a não ser o ajuizamento da presente ação.

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, assim como a Resolução n. 428/2017-ANS, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos.

Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de fornecimento de tratamento fisioterápico pelo método Therasuit.

Isto porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento que deve ser indicada pelo profissional, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Dessa forma, em que pese o tratamento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 428/2017-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora do plano do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo citado plano, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Cumpre destacar o entendimento do C. STJ acerca da abusiva e desarrazoada previsão contratual que desobriga as operadoras de plano de saúde de fornecer o tratamento médico expressamente previsto ao segurado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1002710 SP 2016/0276658-4, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 04/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/05/2020). (Grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças objeto cobertura, porém é vedada a exclusão dos meios necessários ao seu tratamento
, de modo que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral, bem como a revisão de parâmetros para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória, Incidência da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524431/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/09/2019, DJe 26/09/2019)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. [...] As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para custeio de assistência médica domiciliar (home care).
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
(...) Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª turma, 05/03/2015).

Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS (cujo rol é meramente exemplificativo), como, outrossim, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

No mais, entendo como descabida a tese de imposição da obrigação ora em discussão ao Estado, haja vista que “[...] por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.” (TJ-CE; Emb. Dec. 0627158-12.2018.8.06.0000; Relator (a): Maria de Fátima de Melo Loureiro; Órgão julgador: 2ª Câmara Direito Privado; Data de Julgamento: 10/04/2019; Data de Publicação: 10/04/2019).

Por fim, insta esclarecer que em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual, é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.

ASSIM
, ante todo o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
pelas razões e fundamentos expostos.

É como voto.

Belém/PA, 26 de fevereiro de 2021.

DESA. EVA
DO AMARAL
COELHO

RELATORA

Belém, 24/03/2021