Tribunal: TJPA
Processo: 0810263-33.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-01-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. Vistos etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810263-33.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCELLE HABER COSTA LIMA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Vistos etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INTRUMENTO
COM PEDIDO DE EFEITO

SUSPENSIVO,
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em desfavor da decisão monocrática do Relator de Id. Num. 2507859 - Pág. 1/5, a qual negou provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau que concedeu a tutela antecipada para compelir a Agravante a fornecer medicamentos em favor da Agravada.

Em suas razões recursais de Id. Num. 2637199 - Pág. 1/8, alega a agravante que a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizar aos seus consumidores todo e qualquer procedimento e que o medicamento IBRANCE 125mg não está previsto no rol da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS.

Aduz a necessidade de interposição do presente recurso para apreciação pelo colegiado e exaurimento de instância para fins de interposição de recursos às instâncias superiores.

Sustenta a necessidade de manifestação desde E. Tribunal acerca do fato de que o contrato celebrado entre as partes encontra-se submetido e devidamente aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que a cobertura do procedimento a usuários de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei n.º 9.656/98, que prevê de maneira expressa que a cobertura deve se limitar ao que preceitua a ANS e o contrato celebrado entre as partes.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno a fim de reformar a decisão recorrida.

Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão (Id.
Num. 2936329).

É o suficiente relatório.

VOTO

A EXMA. DESA.
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
(RELATORA):

Entendo preenchidos os pressupostos de admissibilidade e passo ao exame recursal.

Insurge-se a agravante contra a decisão monocrática de Id. Num. 2507859 - Pág. 1/5, basicamente fundada no argumento de que não estaria obrigada à cobertura de fornecimento de medicamento pretendido pela agravada IBRANCE 125mg, na medida em que o contrato assinalado entre as partes é claro ao dispor que a cobertura contratual obedece ao disposto no Rol de Procedimentos da ANS, consubstanciado na Resolução Normativa 428/2017.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrada que a recorrida está acometida da patologia CÂNCER DE MAMA, necessitando do medicamento acima citado, nos termos do laudo médico (ID 13663527 – pág. 01 – autos de 1º grau), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID 13663525 – pág. 01– autos de 1º grau).

Nesse contexto fático e probatório, entendo ter sido acertada a decisão do juízo
a quo
, uma vez que o remédio foi recomendado por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto e responsável pelo quadro clínico da paciente.

Vale ressaltar que, em nenhum momento neste recurso, a operadora do plano de saúde alegou que a doença
diagnosticada na paciente/agravada não estaria coberta pelo contrato firmado entre as partes. Neste contexto, não lhe incumbe
limitar o tipo de tratamento que será prescrito, competência essa que pertence ao profissional de medicina que assiste a paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento
IBRANCE 125mg
pelo simples motivo das

diretrizes de utilização - DUT da ANS
não o preverem para o tratamento da
doença da qual é portadora a agravada.

Nesse passo, considerando que o contrato não exclui o tratamento para a
doença da agravada
e que o médico,
Dr. Fernando Chalu Pacheco,
que acompanha a paciente entende que o medicamento
IBRANCE 125mg
é o mais adequado para o tratamento, este deve ser coberto pelo convênio na forma prescrita.

Nesse sentido é a recente jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE DO BENEFICIÁRIO DO PLANO. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SUMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A alteração do entendimento firmado na instância ordinária (a respeito da impossibilidade de averiguação da alegada inexistência de cobertura contratual do procedimento pleiteado pelo beneficiário de plano de saúde pela não apresentação do aludido contrato, apesar de ter sido instado para tanto) exige, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do conjunto fático-probatório destes autos. Portanto, escorreita a aplicação dos Enunciados n. 5 e 7 da Súmula desta Corte.

2.
O entendimento do acórdão estadual encontra-se em sintonia com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura". Súmula 83/STJ.

3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1055407/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 26/10/2017). – grifo nosso.

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO.
1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes.
2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017) – grifo nosso.

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º e 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico.

Confira-se o seguinte precedente, in verbis:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOAFÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. 4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 5. Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador. 6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

Diante as razões expostas e com base no recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, entendo que não deve prosperar a tese do agravante acerca do fato de que o contrato celebrado entre as partes, regulamentado pela Lei n.º 9.656/98, prevê de maneira expressa que a cobertura deve se limitar e se submeter ao que preceitua a Agência Nacional de Saúde Suplementar,
pois a negativa ao necessário tratamento a parte Agravada, constituiu em flagrante lesão ao princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, além de flagrante desvantagem ao direito do consumidor.

Ante o exposto,

CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo interno, mantendo a decisão monocrática de Id.
Num. 2507859 - Pág. 1/5
, tal como lançada nos autos.

É como voto.

DESª.
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
RELATORA

Belém, 02/02/2021