Tribunal: TJPA
Processo: 0801444-39.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. FALTA DE EXPRESSA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- Não resta caracterizada a ausência do interesse de agir, por falta de negativa expressa de cobertura pela operadora do Plano de Saúde, quando ajuizada a ação, a operadora nega o respectivo procedimento, decorrendo, nesse sentido, a utilidade da tutela jurisdicional. Preliminar rejeitada. 2- O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, cuja doença se encontra com cobertura. (Precedentes). 3- Ademais, há indicação expressa, em laudo médico, da necessidade de realização dos procedimentos pós cirurgia bariátrica. 4- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0801444-39.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CINTHIA DANTAS VALENTE

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. FALTA DE EXPRESSA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- Não resta caracterizada a ausência do interesse de agir, por falta de negativa expressa de cobertura pela operadora do Plano de Saúde, quando ajuizada a ação, a operadora nega o respectivo procedimento, decorrendo, nesse sentido, a utilidade da tutela jurisdicional. Preliminar rejeitada.

2- O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, cuja doença se encontra com cobertura. (Precedentes).

3- Ademais, há indicação expressa, em laudo médico, da necessidade de realização dos procedimentos pós cirurgia bariátrica.

4- Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DA CAPITAL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0801444-39.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: CINTHIA DANTAS VALENTE

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão prolatada pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA, ajuizada por CINTHIA DANTAS VALENTE.

A decisão agravada, em sua parte dispositiva, restou, assim, vazada:

“Isto posto, concedo a antecipação de tutela requerida, para determinar que o plano de saúde/requerida (UNIMED) custeie integralmente as despesas médico-hospitalares de todos os procedimentos prescritos à requerente conforme indicação médica em ID. 22746708, no que se refere à: (i) Dermolipectomia abdominal; (ii) Mastopexia com implantes mamário; (iii) Torsoplastia com implante glúteo; e (iv) Braquioplastia. Em caso de descumprimento da ordem, arbitro multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser suportada pela requerida em face do descumprimento.”

Em suas razões ID n. 4579345, a agravante alegou, preliminarmente, o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal; bem como a ausência de interesse de agir da ora agravada, uma vez que teria restado ausente documento que comprovasse a negativa da operadora de saúde em realizar os procedimentos requeridos pela parte autora.

No mérito, sustentou não se encontrar preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo magistrado de origem; e que teria agido em total consonância ao disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/1998, e arts. 2º e 15, caput, da RN 428/2017/ANS.

Aduziu que os procedimentos requeridos pela parte adversa, estariam sujeitos, para a sua concessão, às exigências impostas pela Diretriz de Utilização nº 18 (anexa), inclusa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a qual expõe: “1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.”

Discorreu que a patologia que lamentavelmente acometeria a agravada, não se enquadraria no disposto pela Diretriz de Utilização acima mencionada, tendo em vista que o laudo médico juntado pela recorrida demonstraria de forma clara e nítida que seria um desejo da paciente de se submeter ao referido procedimento, e não a existência de uma indicação médica.

Afirmou, ademais, a necessidade de coerência do sistema consumerista ao princípio da legalidade; assim também que existiria risco de efeito multiplicador, com o ajuizamento de ações judiciais baseadas em requisição médica sem previsão legal ou contratual.

Colacionou legislação, jurisprudência e doutrina acerca do que entende ser pertinente à matéria
sub judice
.

Ao final, pleiteou pelo deferimento do efeito suspensivo; e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Sob o ID n. 4661389, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento, sob o ID n. 4827239.

É o relatório, síntese do necessário.

Incluído o feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES. (RELATOR):

Conheço do recurso de agravo de instrumento, uma vez que presentes se fazem os requisitos de admissibilidade.

Antecipo que o agravo deve ser desprovido, tendo em vista que a parte recorrente não traz argumentos suficientes para modificar a decisão ora agravada.

Assim, em relação a preliminar de ausência de interesse de agir da agravada, anoto que, ainda que não houvesse a negativa expressa da agravante para a realização do procedimento, baseada na assertiva de que o médico da agravada já ventilaria tal hipótese, em momento anterior à propositura da ação, a própria recorrente encontra-se,
sub judice
, não acolhendo tal pleito; o que, por si só, corrobora a presença da utilidade da tutela jurisdicional.

Nesse sentido, rejeito a preliminar.

No mérito, a agravante/Unimed argumentou, em síntese que, considerando que tais procedimentos não se encontram no rol da ANS, não possuiria obrigação de custear a cobertura; pelo que, revendo o meu posicionamento anterior, vislumbro que aquele é meramente exemplificativo.

É de bom alvitre salientar que há muito o Poder Judiciário vem reconhecendo como abusivas as cláusulas contratuais que determinam quais os tipos de tratamento cobertos para uma respectiva doença. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

In casu
, a autora/agravada necessita realizar procedimentos não estéticos pós realização de cirurgia bariátrica que, ao contrário do afirmado pela agravante, não seria apenas um desejo da paciente, mas de expressa indicação médica, conforme constatação do laudo médico acostado na demanda originária (ID n. 22746708).

Deste modo, cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

Neste sentido, o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Conquanto não se ignore o recente entendimento da 4ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, não tem o referido precedente efeito vinculante. O próprio STJ, na 3ª Turma, tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme a decisão acima mencionada, bem como recente
decisum
publicado em 06/04/2021, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA
. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1
. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.
2.1.
Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).”

A propósito, cito trechos, pertinentes à situação
sub judice
,

de decisão proferida, no REsp 1919954, da lavra da Ministra Relatora NANCY ANDRIGHI,
in verbis
:

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de planos de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluídona Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de planos de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

...

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021) Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de agravo interno: AgInt no REsp 1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020; AgInt no REsp 1.888.199/SP, julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp 1.876.976/SP, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de 26/6/2020. Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a orientação da Terceira Turma no sentido de que "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, julgado em 26/9/2017, DJe de 02/10/2017).”

Nesse contexto, a ausência de especificação no rol da ANS, por si só, não é suficiente para justificar a negativa, porquanto este rol tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial de Saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Estas orientações encontram eco nas duas Turmas de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, consoante se extrai das decisões proferidas em julgamentos de recursos versando sobre o tema, cujas ementas foram assim vazadas:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS– RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE –
RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC
– COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos fatos e fundamentos constantes do voto. Belém, 21 de abril de 2021 MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relator (4960768, 4960768, Rel. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em
2021
-04-22).”

“APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS: EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
TRATAMENTO THERASUIT – INDICAÇÃO POR 02 (DOIS) MÉDICOS CONVENIADOS À APELANTE – NEGATIVA INDEVIDA
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – ISENÇÃO DAS CUSTAS PROCESSUAIS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais: 2. Concessão de efeito suspensivo que encontra vedação legal, uma vez que a sentença confirmou os efeitos da tutela provisória deferida em 19/10/2018 (ID 3267855), nos termos do art. 1012, §1°, V do Código de Processo Civil. 3. Cinge-se a controvérsia recursal à ausência de comprovação científica do método Therasuit, o qual não estaria incluído no rol taxativo das coberturas obrigatórias do Plano de Saúde, legalidade da negativa de cobertura, inocorrência de configuração de danos morais, fixação do ônus da sucumbência sobre o eventual valor da condenação, (4960139, 4960139, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-13, Publicado em
2021-
04-21).”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO.
A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR MÉDICOS ESPECIALISTAS SE MOSTRA INDEVIDA, QUANDO AS PROVAS ACOSTADAS AOS AUTOS DENOTAM A SUA NECESSIDADE PARA A SUA REABILITAÇÃO. MÉTODO FISIOTERÁPICO THERASUIT.
APLICAÇÃO CDC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (4941977, 4941977, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, publicado em
2021
-04-19).”

Ademais, em se tratando de procedimento pós cirurgia bariátrica, colaciono o seguinte julgado:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido.” (REsp º 1.757.938 - DF (2018/0057485-6) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, data do julgamento: 5/2/2019).

Assim, pelos fundamentos acima, e por coerência ao posicionamento adotado por esta 1ª Turma de Direito Privado, é abusiva a negativa à cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, devendo ser mantido o
decisum
objurgado.

ANTE O EXPOSTO, conheço do recurso, todavia,
nego-lhe provimento
.

Belém (PA), 16 de agosto de 2021.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 17/08/2021