Tribunal: TJPA
Processo: 0832910-89.2019.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-11-22

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO EXAME DE ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT/SYMPHONY (CONJUNTO DE TESTES GENÔMICOS). EXAME NECESSÁRIO PARA DIRECIONAR TRATAMENTO DE CÂNCER. EXCLUSÃO DE COBERTURA ILEGAL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Desprovido. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. Considerando que as declarações médicas Num. 4060553 - Pág 01 são no sentido de que a realização do exame é imprescindível para o exato diagnóstico da doença e definição do tratamento adequado a ser realizado, inexiste impedimento para a cobertura pelo plano. 3. Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos, o que torna a negativa ilegal. 4. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão combatida, deve ser mantido o julgado. 5. A vedação constante do artigo 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017). 6. Ao confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC. 7. Agravo Interno conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0832910-89.2019.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARGARETE VASQUES TEIXEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO EXAME DE ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT/SYMPHONY (CONJUNTO DE TESTES GENÔMICOS). EXAME NECESSÁRIO PARA DIRECIONAR TRATAMENTO DE CÂNCER. EXCLUSÃO DE COBERTURA ILEGAL.
DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Desprovido.

1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.

2. Considerando que as declarações médicas Num. 4060553 - Pág 01 são no sentido de que a realização do exame é imprescindível para o exato diagnóstico da doença e definição do tratamento adequado a ser realizado, inexiste impedimento para a cobertura pelo plano.

3. Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos, o que torna a negativa ilegal.

4.
Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão combatida, deve ser mantido o julgado.

5. A vedação constante do artigo 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

6. Ao confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC.

7. Agravo Interno conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

AGRAVO
INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0832910-89.2019.814.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DO ID. 4068736

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática do id. 4068736, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER movida por OLIVIA OLINDINA DE LIMA JACOB, a qual não negou provimento ao recurso de apelação cível.

Narram os autos que MARGARETE VASQUES TEIXEIRA ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER contra UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, informando que é beneficiária do contrato de plano de saúde firmado junto à requerida.

Disse que foi submetida à Quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela, vindo a receber diagnóstico Câncer de mama, - CARCINOMA INVACIVO DE TIPO NÃO ESPECIAL (CARCINOMA DUCTAL INVASIVO) NEGATIVO PARA AMPLIAÇÃO DO GENE HER-2 PELO MÉTODO DE FISH COM RAZÃO HER-2/CEP17 DE 1,0 EM QUADRANTE ÍNFEROMEDIAL DE MAMA DIREITA.

Alega que o médico responsável pelo seu acompanhamento solicitou a realização do exame de assinatura genética MammaPrint/Symphony para determinar o tipo de tratamento que deveria ser seguido.

Aduz que referido procedimento é essencial para evidenciar a real necessidade do uso quimioterapia, tratamento esse que ocasiona diversos efeitos colaterais.

Informa que procurou a operada ré para solicitar autorização do exame,
obtendo resposta negativa ao pedido, sob a justificativa de que o procedimento não estaria incluído no rol de cobertura mínima da ANS
.

Afirma que a conduta da requerida é ilegal e abusiva, na medida em que o rol da ANS apenas estipula procedimentos de cobertura mínima, mas não restritiva ou exaustiva. Ademais, alega que o exame foi indicado por profissional capacitado, não competindo à operadora eleger o melhor tratamento à doença.

Em sede de tutela antecipada requereu que a requerida autorizasse a realização do exame – teste genético – em laboratório autorizado,
conforme indicado no laudo médico anexado aos autos
.

No mérito, pleiteou o julgamento procedente da demanda para confirmação da tutela antecipada.

Através da petição ID Num. 11447572 a requerida informou o cumprimento da decisão e arguiu a suspeição do Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da Capital.

Com a petição ID Num. 12447960 a requerente informou que realizou o exame concedido na tutela de urgência, juntando em anexo o documento ID Num. 12447965.

Através da petição ID Num. 12896259 a requerida contestou a ação. Resumidamente, afirma que a solicitação do exame indicado pela autora não encontra amparo legal ou contratual. Primeiro porque o procedimento não está inserido no rol mínimo formulado pela ANS (RN nº 428/2017) e segundo porque o exame não é realizado no Brasil, e sim na Califórnia. Assim, defende que sua conduta está devidamente amparada pelas normas vigentes quanto à matéria discutida nos autos, sobretudo na Lei 9656/98. Ao final, requereu o julgamento improcedente da demanda.

Através do ID Num. 13265857, a requerente ofertou réplica.

Na decisão ID Num. 17754070 o magistrado da 14ª Vara Cível e Empresarial da Capital acolheu a arguição de suspeição oferecida pela ré.

Encaminhados os autos ao Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital, a decisão de saneamento e organização do processo foi proferida através do ID Num. 19896853.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação a fim de:

Reconhecer a obrigação de fazer da ré para autorizar o exame denominado MammaPrint/Symphony (teste genômico).

Em razão da sucumbência e por força do disposto nos artigos 82, § 2º, 84 e 85, todos do Código de Processo Civil, CONDENO a demandada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios do(a) vencedor(a), os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, observado o disposto no §16 do artigo 85 do Código de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV do §2º do artigo 85 também do Código de Processo Civil.

Por conseguinte, EXTINGO o processo com resolução de mérito (art. 487, I do CPC).

Certificado o trânsito em julgado e não havendo custas pendentes, arquivem-se os autos.

Advirto a parte ré que a falta de pagamento das custas processuais poderá ensejar a inscrição do seu nome junto a dívida ativa.

Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Belém, 07 de outubro de 2020

Silvio César dos Santos Maria

Juiz de Direito Titular da 15ª Vara Cível e Empresarial da Capital

Inconformada a UNIMED BELÉM –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO recorreu a esta instância no ID. 4060605.

Alega a recorrente que inexiste obrigatoriedade de cobertura, pelas Operadoras de saúde, no custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS.

A cobertura contratada é a definida pela ANS em sua regulamentação, logo, entende-se que a negativa apenas cumpre a lei 9.656/98 e as normas que regulamentam o setor, expedidas pela ANS, não havendo, portanto, ilegalidade na negativa.

Sendo assim, entende a parte recorrente que deve ser inteiramente reformada a sentença ora combatida.

Conclui que, ao contrário do que entendeu a decisão recorrida, não pode a Unimed Belém ser obrigada a custear um exame em desacordo ao que está previsto no rol da ANS e que sequer é realizado em território nacional. O Alto custo de exames e procedimentos no exterior pode inviabilizar a execução dos contratos, e por isso não vem sendo reconhecidos como um direito do usuário.

A apelada apresentou contrarrazões (Num. 4060612 - Pág. 01/11), oportunidade em que requereu a manutenção da sentença tal como lançada nos autos.

Prolatei a decisão monocrática do ID. 4068736.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME NECESSÁRIO PARA DIRECIONAR TRATAMENTO DE CÂNCER. EXCLUSÃO DE COBERTURA ILEGAL. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. Recurso a que se nega provimento.

Inconformada a UNIMED BELÉM –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Embargos de Declaração alegando que a decisão recorrida deixou de seguir jurisprudência invocada pela parte recorrente, sem sequer demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou superação do entendimento, razão pela qual o presente recurso possui o seu cabimento expressamente previsto no art. 1.022, parágrafo único, inciso II e art. 489, §1º, VI do Código de Processo Civil.

Requereu, ao final, sejam acolhidos os presentes embargos, para que seja sanada omissão na decisão interlocutória, e, consequentemente, lhes sejam atribuídos efeitos modificativos para que seja dado provimento a apelação interposta a monocrática foi omissa com relação a jurisprudência transcrita no recurso e as razões que levaram ao convencimento da necessidade de autorização do procedimento.

Não foram apresentadas
contrarrazões.

Neguei provimento aos embargos declaratórios, sob a seguinte ementa:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. EMBARGOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

I – Os embargos de Declaração devem ser interpostos tão somente nas hipóteses expressamente elencadas.

II – O recurso de embargos de declaração está condicionado à existência da contradição, omissão ou obscuridade na decisão atacada, o que não restou configurado no presente caso.

III – Embargos de declaração conhecidos e improvidos.

Inconformada a
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo Interno no Id. 5518021, em vista a necessidade de apreciação pelo órgão colegiado. exaurimento de instância para cabimento de recursos extraordinários lato sensu.

No mérito, defende
a reforma da decisão monocrática, devido a Súmula 469 do STJ estar cancelada e a Quarta Turma do STJ, ao julgar o REsp 1733013/PR,
fixou entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura, pelas Operadoras de saúde, no custeio de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
.

Diz que a Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, do Superior Tribunal de Justiça, recentemente, proferiu decisão reforçando o fato de que se o tratamento médico não estiver previsto no contrato, tampouco estiver inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear, tal decisão foi proferida por meio do Julgamento do REsp 1879751 – SP.

Afirma que o exame “assinatura genetica mammaprint”, além de se tratar de um procedimento de alta complexidade não realizável em território brasileiro, mas tão somente na Califórnia, nos Estados Unidos, não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e por essa razão, não possui cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde.

Neste raciocínio, não pode a Unimed Belém ser obrigada a custear um exame em desacordo ao que está previsto no rol da ANS e que sequer é realizado em território nacional, estando a negativa em consonância com o disposto nos arts. 10 da Lei nº 9.656/1998, c/c arts. 2º, 15 e 20 da RN nº 428, de 2017.

Ao final, requer seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa para julgamento, observadas as formalidades legais.

A parte contrária apresentou contrarrazões ao Agravo Interno no ID. 5677973, sustenta que a conduta adotada pelo plano de saúde afronta igualmente os direitos garantidos por nossa legislação ordinária, sobretudo, o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do S.T.J, a qual substituiu a Súmula 469.

Consigna que tanto o CDC como a Lei nº 9656/98, se aplicam a presente discussão, em favor da Agravada, não podendo o tratamento postulado ser negado, considerando que o plano tem cobertura para a referida patologia e na época de sua vigência o rol era considerado meramente exemplificativo, nos termos da recente decisão da Terceira Turma do STJ, junto ao RECURSO ESPECIAL Nº 1912426 – SP – publicada em 24 de fevereiro de 2021:

Requereu assim, o desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos, explico:

MARGARETE VASQUES TEIXEIRA ajuizou a presente ação de obrigação de fazer em face de UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., requerendo que a Ré fosse obrigada a autorizar o exame - teste genético – em laboratório autorizado.

Ab initio, cumpre esclarecer que filio-me à corrente, segundo a qual, o objeto da relação entre as partes determina a incidência da legislação consumerista. Assim, no momento em que
a entidade atua como fornecedora de serviço de cobertura médico-hospitalar, resta caracterizada a relação de consumo.

Neste sentido, já se decidiu no âmbito do STJ:

RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. RESTITUIÇÃO EM DOBRO COM BASE NO CDC. HOSPITAL E MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS. CIRURGIA BARIÁTRICA. COMPLICAÇÕES. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PARTICULAR. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

(...)

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, pois "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços" (REsp n. 469.911/SP). (...)

(REsp 1392560/PE, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 06/10/2016).

No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - COBERTURAS MÍNIMAS - POSSIBILIDADE DE PACTUAÇÃO DE COBERTURA DE OUTROS PROCEDIMENTOS - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO THERASUIT -CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - INEXISTÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. A resolução da ANS trata apenas das coberturas básicas mínimas que as operadoras de plano de saúde devem ofertar aos seus associados. Sem embargo, outras coberturas, além daquelas consideradas mínimas, podem ser pactuadas entre o plano de saúde e o beneficiário, pelo que devem ser analisadas as cláusulas contratuais, a fim de se saber quais tratamentos estão cobertos. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016). Em respeito ao princípio da boa-fé objetiva, inexistindo cláusula no contrato celebrado entre as partes que vede expressamente a possibilidade de cobertura do tratamento intensivo pelo método "Therasuit", impõe-se a condenação do Plano de Saúde às despesas inerentes a esse tratamento. (Apelação Cível nº 1.0251.14.003293-8/002. Relator Des. Luciano Pinto. 17ª Câmara Cível. DJe 27/07/2017)

Assim também prevê a Súmula 608 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Desta forma,
as normas do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que limitem direitos, como a saúde, dignidade humana (artigo 4º do CDC)
.

No caso em estudo, o que se deve decidir é se o plano de saúde está obrigado ao fornecimento do exame de assinatura genética MammaPrint/Symphony (conjunto de testes genômicos) à autora.

Ab initio, afirmo que não se pode olvidar que aos contratos deve-se aplicar a boa-fé objetiva, tanto na sua celebração, quanto na execução, arts. 113 e 422 do CC:

Art. 113. Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

A boa-fé objetiva é princípio elementar do ordenamento jurídico e imputa às partes que ajam, umas em relação às outras, com transparência, lealdade e respeito, justificando a confiança reciprocamente depositada. Revela-se como norma de conduta decorrente dos padrões de honestidade, lealdade e probidade vigentes na sociedade:

Demais disso, não se pode olvidar a boa-fé objetiva como princípio fundamental das relações civis, especialmente das relações negociais, obrigacionais e contratuais. Não prevista na estrutura codificada de 1916, a boa-fé objetiva materializa uma necessária compreensão ética das relações privadas. Aliás, já tivemos oportunidade de afirmar, com convicção, que a boa-fé objetiva "significa a mais próxima tradução da confiança, que é o esteio de todas as formas de convivência em sociedade".154 A Lei Civil, inclusive, acolhe a boa-fé objetiva de forma expressa, como princípio fundamental das relações jurídicas privadas, mencionando-a nos arts. 113 e 422, como regra interpretativa dos negócios jurídicos e das obrigações como um todo, como mecanismo de imposição de limites ao poder de contratar e para estabelecer deveres implícitos nas relações do mundo negocial. (Cristiano Chaves de Faria e Nelson Rosenvald. Curso de Direito Civil. Vol. 1. LINDB e parte geral. Editora Atlas., p. 71)

Segundo Ruy Rosado de Aguiar na obra Cláusulas abusivas no Código do Consumidor - Estudos sobre a proteção do consumidor no Brasil e no Mercosul - a boa-fé objetiva pode ser definida como:

(...) um princípio geral de Direito, segundo o qual todos devem comportar-se de acordo com um padrão ético de confiança e lealdade. Gera deveres secundários de conduta, que impõem às partes comportamentos necessários, ainda que não previstos expressamente nos contratos, que devem ser obedecidos a fim de permitir a realização das justas expectativas surgidas em razão da celebração e da execução da avenca.

No mesmo sentido leciona Renata Domingues Barbosa Balbino na obra O princípio da boa-fé objetiva no novo código civil. Revista do Advogado, São Paulo, v.68, p.114:

(...) a boa-fé objetiva possui dois sentidos diferentes: um sentido negativo e um positivo. O primeiro diz respeito à obrigação de lealdade, isto é, de impedir a ocorrência de comportamentos desleais: o segundo diz respeito à obrigação de cooperação entre os contratantes, para que seja cumprido o objeto do contrato de forma adequada, com todas as informações necessárias ao seu bom desempenho e conhecimento.

Considerando que
as declarações médicas Num. 4060553 - Pág 01 são no sentido de que a realização do exame é imprescindível para o exato diagnóstico da doença e definição do tratamento adequado a ser realizado, inexiste impedimento para a cobertura pelo plano
.

Nesse contexto,
entendo ser devida a cobertura pleiteada, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares
.

Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos.

Coadunando com esses argumentos, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA.

DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama).

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

3. O Tribunal de origem, a partir da análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, reconheceu que a recusa de cobertura integral ao tratamento médico indicado para a autora distancia-se do mero aborrecimento não indenizável. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à caracterização do dano moral, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1923117/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe
14/05/2021
)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC/2015.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de ser devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: (a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o CPC/2015; (b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente, e (c) condenação em honorários advocatícios desde a origem, no feito em que interposto o recurso.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1894317/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe
18/05/2021
)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARI ÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA . DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

3.
É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.

5. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

6 . Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1720864/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe
03/05/2021
)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO INDICADO NÃO TERIA REGISTRO NA ANVISA NÃO SE MOSTROU VERDADEIRA, DE ACORDO COM O ACÓRDÃO RECORRIDO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO MANTIDO.

AGRAO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1551378/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5.
Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(STJ - AgInt no REsp: 1829583 SP 2019/0225660-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe
26/06/2020
)

Colaciono ainda os precedentes desta Corte:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ERRO MÉDICO. CIRURGIA REPARADORA.
NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE SAÚDE COM O PROFISSIONAL CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(4841945, 4841945, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-29, Publicado em 2021-04-05)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.
EXAME DE PESQUISA DE MUTAÇÕES PARA AJUSTE TERAPÊUTICO – PAINEL GENÉTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ A RESPEITO DO TEMA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

(4099201, 4099201, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-11-24, Publicado em 2020-12-01)

Sob esse panorama, emerge a evidente ilicitude da negativa de fornecimento do exame de assinatura genética MammaPrint/Symphony (conjunto de testes genômicos) à autora, devendo ser mantida integra a sentença recorrida.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

No que concerne ao juízo de retratação, entendo que a decisão monocrática deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, mesmo porque inexistem fatos novos que possam subsidiar alteração do
decisum.

Logo, é de ser desprovido o recurso interposto.

MULTA - RECURSO PROCRASTINATÓRIO

Diante de todo o cenário revelado, qual seja, de um lado a decisão monocrática assentada em consolidada jurisprudência, e de outro, um recurso sem argumentos fáticos ou jurídicos com aptidão para desconstituir o ato decisório agravado, entendo que a decisão impugnada não merece reparos.

Além do que, concluo que o presente recurso contém nítido propósito de alongar a demanda, o que tem sido desfavorável ao recorrente, circunstância que além de conduzir ao desprovimento recursal, merece ser repelida, segundo o comando inserto no § 4.º do art. 1.021 do CPC/2015, com aplicação de multa, por ser manifestamente improcedente, conforme já se pronunciou o STJ, no julgado exemplificativo:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DECLARATÓRIOS NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/73). LOCAÇÃO. AÇÃO DE DESPEJO. PRORROGAÇÃO POR PRAZO INDETERMINADO. FIANÇA. PREVISÃO DE PRORROGAÇÃO ATÉ A ENTREGA DAS CHAVES DO IMÓVEL. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

1. Restou pacificado no âmbito do STJ a admissão da prorrogação da fiança nos contratos de locação por prazo indeterminado desde que expressamente prevista no pacto.

2. Não apresentação pela parte agravante de argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada.

3. O recurso mostra-se manifestamente improcedente, a ensejar a aplicação da multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO COM APLICAÇÃO DE MULTA.” (AgInt nos EDcl no REsp 1484187 – Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO – TERCEIRA TURMA – DJe 16/11/2016).

Com estas considerações, por
uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome do princípio da segurança jurídica,
confirmo a decisão objurgada por ser medida que se impõe, bem como a aplicação de multa
ope legis
cabível e necessária.

DISPOSITIVO

Sendo assim, forte em tais argumentos, ratifico que conheço do Agravo Interno, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, bem como condenar o agravante ao pagamento de multa de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor do agravado, nos termos do artigo 1.021, § 4º, do CPC.

É o voto.

Belém,

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

DESEMBARGADORA RELATORA

Belém, 30/11/2021