Tribunal: TJPA
Processo: 0022646-85.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EVA DO AMARAL COELHO
Órgão julgador: EVA DO AMARAL COELHO
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-06-15

Ementa:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL PROCESSO Nº: 0022646-85.2015.814.0301 COMARCA: BELÉM / PA APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM APELADA: ELIZABETH FRAZÃO BATALHA DE AGUIAR RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT) SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO OBSERVADOS OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INCABÍVEL. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. 1. Evidência que houve falha na prestação do serviço, uma vez que mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento IMRT de forma a proteger os órgãos normais e permitir dar doses de radioterapia com intenção curativa nos linfonodos com doença (ID nº 1944978 - p.7), a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS. 2. Falecimento da autora sem cumprimento da liminar deferida. Caracterizado o ato ilícito praticado pela apelante, a qual, consoante o entendimento do STJ enseja condenação em danos morais in re ipsa. 3. A fixação dos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada e em conformidade com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, tornando-se desnecessário proceder-se a sua redução. 4. Pedido de redução dos honorários sucumbenciais fixados no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, além das custas processuais. Na sentença, houve condenação em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, não havendo que se falar em reforma. 6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e POR UNANIMIDADE em CONHECER do recurso e lhe NEGAR PROVIMENTO, mantendo os termos da sentença, em consonância com o voto da relatora. Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos ________ dias do mês _________ de 2021. Este julgamento foi presidido pela Exma. Sra. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0022646-85.2015.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELIZABETH FRAZAO BATALHA DE AGUIAR

RELATOR(A):
Desembargadora EVA DO AMARAL COELHO

EMENTA

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: 0022646-85.2015.814.0301

COMARCA
:
BELÉM / PA

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM

APELADA: ELIZABETH FRAZÃO BATALHA DE AGUIAR

RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT) SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO OBSERVADOS OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INCABÍVEL. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

1. Evidência que houve falha na prestação do serviço, uma vez que mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento IMRT de forma a proteger os órgãos normais e permitir dar doses de radioterapia com intenção curativa nos linfonodos com doença (ID nº 1944978 - p.7), a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS.

2. Falecimento da autora sem cumprimento da liminar deferida. Caracterizado o ato ilícito praticado pela apelante, a qual, consoante o entendimento do STJ enseja condenação em danos morais
in re ipsa.

3.

A fixação dos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada e em conformidade com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, tornando-se desnecessário proceder-se a sua redução.

4. Pedido de redução dos honorários sucumbenciais fixados no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, além das custas processuais. Na sentença, houve condenação em
10% (dez por cento) sobre o valor da condenação
, não havendo que se falar em reforma.

6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e
POR UNANIMIDADE
em
CONHECER
do recurso e lhe
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo os termos da sentença, em consonância com o voto da relatora.

Sala das Sessões do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, aos ________ dias do mês _________ de 2021.

Este julgamento foi presidido pela Exma. Sra. Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO

2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: 0022646-85.2015.814.0301

COMARCA
:
BELÉM / PA

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM

APELADA: ELIZABETH FRAZÃO BATALHA DE AGUIAR

RELATORA: DESA. EVA DO AMARAL COELHO

RELATÓRIO

Versam os presentes autos sobre Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vistas à reforma da sentença proferida pelo MM Juízo de Direito da 5ª Vara Cível e Empresarial da Capital, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA “INAUDITA ALTERA PARS” proposta por
ELIZABETH FRAZÃO BATALHA AGUIAR
, em desfavor do ora apelante, cujo decisão possui o seguinte teor, em seu dispositivo (ID nº 1944994):

“Por estas razões,
julgo procedente o pedido inicial,
e, por conseguinte, condeno a empresa ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (Dez mil reais), a título de danos morais, com correção monetária a partir do presente arbitramento e acrescida de juros de mora a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. [...]”.

Irresignada com a referida decisão, a Unimed interpôs recurso de apelação (ID nº 1944995), no qual argumentou a necessidade de reforma da decisão atacada, por considerar que de forma desarrazoada, o juízo de 1º grau condenou a apelante a indenizar moralmente a apelada em valor exorbitante. Sustentou ainda, que em nenhum momento a empresa apelante assumiu que procedeu com qualquer negativa, mas sim que indicou tratamento diverso do pleiteado, com base no parecer técnico do auditor oncológico conveniado, uma vez que à época da solicitação o referido tratamento não constava no rol da ANS.

Sustenta ainda, que em se tratando de demandas que discutam as coberturas obrigatórias a serem garantidas pelas Operadoras de Planos de saúde em favor dos beneficiários de seus produtos, a regulamentação própria a ser utilizada pelos operadores do direito é a legislação específica aplicável à matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS. As normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, à luz do Princípio da Especialidade e do art. 35-G da Lei nº 9.656/98, são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos Planos de Saúde.

Ademais aponta ainda que a exclusão de cobertura de tratamento é admitida em lei e pela jurisprudência pátria, não havendo que se falar em prática abusiva.

Seguiu alegando que não restou comprovado os danos sofridos pela autora que justifiquem a condenação em danos morais. Consequentemente, rechaça a condenação em honorários de sucumbência fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Diante disso, requereu o provimento do recurso interposto, para reformar integralmente a sentença guerreada, indeferindo todos os pedidos requeridos. Subsidiariamente, caso persista a condenação, requereu a diminuição do valor fixado a título de indenização, por entender que R$ 10.000,00 (dez mil reais) em danos morais apresenta-se desarrazoado, devendo observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 1944997), rechaçando os termos da Apelação e pleiteando pela manutenção da sentença de 1º grau em sua integralidade.

Os autos vieram conclusos após redistribuição.

É o essencial a relatar.

VOTO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a questão à análise em verificar se correta a sentença de 1º grau, a qual julgou procedentes os pedidos elencados na exordial, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos morais à parte apelada no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A Apelante sustenta em suas razões recursais, que em nenhum momento assumiu que procedeu com qualquer negativa, mas sim que indicou tratamento diverso do pleiteado, com base no parecer técnico do auditor oncológico conveniado, uma vez que à época da solicitação o referido tratamento não constava no rol da ANS.

Sustenta ainda, que em se tratando de demandas que discutam as coberturas obrigatórias a serem garantidas pelas Operadoras de Planos de saúde em favor dos beneficiários de seus produtos, a regulamentação própria a ser utilizada pelos operadores do direito é a legislação específica aplicável à matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS. As normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, à luz do Princípio da Especialidade e do art. 35-G da Lei nº 9.656/98, são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos Planos de Saúde.

Ademais aponta ainda que a exclusão de cobertura de tratamento é admitida em lei e pela jurisprudência pátria, não havendo que se falar em prática abusiva.

Seguiu alegando que não restou comprovado os danos sofridos pela autora, que justifiquem a condenação em danos morais. Consequentemente, rechaça a condenação em honorários de sucumbência fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Diante disso, requereu o provimento do recurso interposto, para reformar integralmente a sentença guerreada, indeferindo todos os pedidos requeridos. Subsidiariamente, caso persista a condenação, requereu a diminuição do valor fixado a título de indenização, por entender que R$ 10.000,00 (dez mil reais) em danos morais, apresenta-se desarrazoado, devendo observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Entendo não haver razão a Apelante.

Compulsando os autos, entendo que restou plenamente evidenciado que houve falha na prestação do serviço, uma vez que, mesmo com solicitação de médico credenciado pela Recorrente para a realização de tratamento IMRT de forma a proteger os órgãos normais e permitir dar doses de radioterapia com intenção curativa nos linfonodos com doença (ID nº 1944978 - p.7), a Unimed negou a realização do referido procedimento sob a justificativa de que não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme documento anexado na inicial ID nº 1944978 - p.10 e 11.

Assim, não restou outra alternativa a Apelada a não ser o ajuizamento da presente ação. Contudo mesmo com o deferimento de tutela pelo juízo originário em 04/06/2015 (ID nº 1944980) e intimação/ citação da Apelante na mesma data (ID Nº 1944980 - p.12) a Unimed informou nos autos ter interposto Agravo de Instrumento de forma a reverter a referida decisão. Após interpôs contestação, bem como houve manifestação à mesma e, por fim audiência de conciliação e, nesta foi informado o falecimento da autora bem como requerida a substituição do pólo ativo pela filha da apelada.

Cumpre destacar o entendimento do C. STJ acerca da abusiva e desarrazoada previsão contratual que desobriga as operadoras de plano de saúde de fornecer o tratamento médico expressamente previsto ao segurado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças objeto cobertura, porém é vedada a exclusão dos meios necessários ao seu tratamento
, de modo que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral, bem como a revisão de parâmetros para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória, Incidência da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524431/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/09/2019, DJe 26/09/2019)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. [...] As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para custeio de assistência médica domiciliar (home care).
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
(...) Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª turma, 05/03/2015).

Assim, não é admissível a exclusão ou limitação do tratamento médico ao rol da ANS, pois, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS (cujo rol é meramente exemplificativo), como outrossim, obstaculizando o acesso de beneficiários do plano a tratamentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelo médico responsável.

No mais, entendo como descabida a tese de imposição da obrigação ora em discussão ao Estado, haja vista que “[...] por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.” (TJ-CE; Emb. Dec. 0627158-12.2018.8.06.0000; Relator (a): Maria de Fátima de Melo Loureiro; Órgão julgador: 2ª Câmara Direito Privado; Data de Julgamento: 10/04/2019; Data de Publicação: 10/04/2019).

Ademais com o falecimento da autora sem, contudo, a Ré ter cumprido a liminar deferida para que a mesma realizasse o tratamento IMRT, restou caracterizado o ato ilícito praticado pela apelante, a qual, consoante o entendimento do STJ enseja condenação em danos morais
in reipsa
:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE.

1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in reipsa.

2. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso.

3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 830.456/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2016, DJe 15/04/2016) [Grifamos]

Entendimentos de outros Tribunais:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. RECUSA EM FORNECER OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ QUE NÃO MERECE PROSPERAR. No mérito, cinge-se a controvérsia recursal em analisar se houve negativa de autorização para realização de cirurgia e se tal fato constitui ato ilícito a ensejar a indenização por danos morais. Aplicação do art. 14 do CDC. Falha na prestação do serviço. Analisando a cronologia do caso, verifica-se que a solicitação de autorização foi feita administrativamente em 14/01/2015 e que somente com o deferimento da antecipação de tutela foi cumprida a determinação, passados quase dois meses. Nessa toada,
não se considera mero inadimplemento contratual a hipótese dos autos, tendo em vista que a recusa foi manifestamente indevida, de modo a comprometer o próprio tratamento da paciente, sendo a mesma ensejadora de dano moral em virtude das consequências gravosas geradas, visto que importa significativo abalo ao estado psicológico da autora, já fragilizada emocional e fisicamente pela doença grave que a acometeu
.
Assim, o valor arbitrado ao dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser mantido.
Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Enunciados nº 209, 211 e 339 deste E. TJRJ. Majoração dos honorários advocatícios recursais. SENTENÇA QUE MERECER SER MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0004153-10.2015.8.19.0208 - APELAÇÃO Des (a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH - Julgamento: 24/07/2018 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL).

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – COOPERATIVA UNIMED –
NEGATIVA DE COBERTURA DE RADIOTERAPIA RADICAL COM IMRT
/IGRT – AUSÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO APTO AO PROCEDIMENTO – TESES DEFENSIVAS AMPARADAS NA CIRCUSNCRIÇÃO À REDE CREDENCIADA E ROL DA ANS AFASTADAS –
RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO TAXATIVA – CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO AO ROL DA ANS GENÉRICA E ABUSIVA
– PREVISÃO CONTRATUAL PARA DOENÇA-PROBLEMA RELACIONADO À SAÚDE (CID – OMS, CANCER DE PRÓSTATA) – TRATAMENTO – PRERROGATIVA DO MÉDICO COOPERADO IN LOCO.
DANO MORAL – NEGATIVA QUE RETARDOU O TRATAMENTO DE URGÊNCIA – FATO DO SERVIÇO – OFENSA À SAÚDE E SEGURANÇA DO CONSUMIDOR – ATIVIDADE EXERCIDA PELA REQUERIDA EM QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO RELACIONADO À SAÚDE IMPLICA EM FATO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DE INDENIZAÇÃO AQUÉM DO ORIENTADO PELOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE (R$ 10.000,00) – MINORAÇÃO INVIÁVEL.
RECURSO DESPROVIDO (TJ-SC – RI: 03013396620188240091 – Capital – Eduardo Luz – 0301339-66.2018.8.24.0091, Relator: Alexandre Morais da Rosa, Data de Julgamento: 20/05/2020, Terceira Turma Recursal).

Assim, a fixação dos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada e em conformidade com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, tornando-se desnecessário proceder-se a sua redução.

O Apelante, por fim, insurge-se quanto à condenação aos honorários sucumbenciais no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, além das custas processuais.

Contudo, não merece prosperar tal insurgência, uma vez que conforme trecho da sentença, houve condenação em
10% (dez por cento) sobre o valor da condenação
, não havendo que se falar em reforma.

ASSIM
, ante todo o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso interno interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao juízo de 1º grau.

É como voto.

Belém/PA, ___ de __________ de 2021.

DESA. EVA
DO AMARAL
COELHO

RELATORA

Belém, 24/06/2021