Tribunal: TJPA
Processo: 0808490-83.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2021-09-21

Ementa:
EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – SOLICITAÇÃO REALIZADA - PACIENTE PORTADORA DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE DE CLÍNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE RESSARCIR INTEGRALMENTE OS VALORES GASTOS NO TRATAMENTO – DANOS MORAIS – CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM - RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO O RECURSO DA AUTORA E DESPROVIDO O DA EMPRESA REQUERIDA. 1-No presente caso, ao contrário do que alega a empresa requerida, a autora solicitou, maio de 2019, autorização para tratamento da doença por meio do procedimento ABA Psicologia e Integração Sensorial, tendo o plano de saúde se limitado a solicitar informações a respeito da clínica credenciada (ID Nº. 5194164), deixando na oportunidade de deferir o pleito do tratamento e até mesmo de indicar uma clínica credenciada, sob o argumento de que não havia sido agendado previamente o procedimento. 2-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada. 3-Ademais, como bem ressaltado pelo Juízo de 1º grau, a autora não poderia ficar esperando indefinidamente uma postura célere da suplicada para iniciar o tratamento de sua filha, motivo pela qual procurou realizar o tratamento de forma particular, arcando com as despesas. 4-Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão. Desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde da segurada, que demanda início imediato, deve a seguradora arcar integralmente com o reembolso integral dos valores gastos, a título de indenização por danos materiais, ante a cristalina configuração de ato ilícito perpetrado pela operadora de saúde. 5-Assim, uma configurado o ato ilícito perpetrado pela empresa requerida, bem como resta demonstrado o dever de indenizar e os todos os valores gastos pela autora no tratamento de sua filha, não merece reparos a condenação da operadora de saúde ao pagamento de danos materiais no importe de R$ 7.200 (sete mil e duzentos reais), devidamente atualizado nos termos consignados na sentença ora vergastada. 6-No que concerne aosa danos morais, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado à filha da autora, menor impúbere, portadora de autismo causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional. 7-Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. 8- Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC. 9-No tocante ao quantum, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré. 10-Desta feita, em relação ao pedido de indenização por danos morais, necessário se faz a reforma da sentença ora vergastada, para condenar a empresa requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, devidamente atualizado, com correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso (súmula 54 do STJ). 11-Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau, qual seja, 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. 12-Recursos conhecidos, provido o recurso interposto pela autora e desprovido o recurso interposto pela parte requerida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de APELAÇÃO CÍVEL, nos autos de AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS, tendo como apelante/apelada MARIA HELENA FERREIRA MATIAS e apelado/apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer dos recursos, dar provimento ao recurso interposto pela parte autora e negar provimento ao recurso interposto pela parte requerida, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0808490-83.2020.8.14.0301

APELANTE: MARIA HELENA FERREIRA MATIAS

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – SOLICITAÇÃO REALIZADA - PACIENTE PORTADORA DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE DE CLÍNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE RESSARCIR INTEGRALMENTE OS VALORES GASTOS NO TRATAMENTO – DANOS MORAIS – CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM - RECURSOS
CONHECIDOS, PROVIDO O RECURSO DA AUTORA E DESPROVIDO O DA EMPRESA REQUERIDA.

1-
No presente caso, ao contrário do que alega a empresa requerida, a autora solicitou, maio de 2019, autorização para tratamento da doença por meio do procedimento ABA Psicologia e Integração Sensorial, tendo o plano de saúde se limitado a solicitar informações a respeito da clínica credenciada (ID Nº. 5194164), deixando na oportunidade de deferir o pleito do tratamento e até mesmo de indicar uma clínica credenciada, sob o argumento de que não havia sido agendado previamente o procedimento.

2-
Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

3-
Ademais, como bem ressaltado pelo Juízo de 1º grau,
a autora não poderia ficar esperando indefinidamente uma postura célere da suplicada para iniciar o tratamento de sua filha, motivo pela qual procurou realizar o tratamento de forma particular, arcando com as despesas.

4-
Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão. Desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde da segurada, que demanda início imediato, deve a seguradora arcar integralmente com o reembolso integral dos valores gastos, a título de indenização por danos materiais, ante a cristalina configuração de ato ilícito perpetrado pela operadora de saúde.

5-
Assim, uma configurado o ato ilícito perpetrado pela empresa requerida, bem como resta demonstrado o dever de indenizar e os todos os valores gastos pela autora no tratamento de sua filha, não merece reparos a condenação da operadora de saúde ao pagamento de danos materiais no importe de R$ 7.200 (sete mil e duzentos reais), devidamente atualizado nos termos consignados na sentença ora vergastada.

6-No que concerne aosa danos morais, é
evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado à filha da autora, menor impúbere, portadora de autismo causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

7-
Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

8-
Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC.

9-No tocante ao quantum, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

10-
Desta feita, em relação ao pedido de indenização por danos morais, necessário se faz a reforma da sentença ora vergastada, para condenar a empresa requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, devidamente atualizado, com correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso (súmula 54 do STJ).

11-
Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau, qual seja, 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

12-Recursos conhecidos, provido o recurso interposto pela autora e desprovido o recurso interposto pela parte requerida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de

APELAÇÃO CÍVEL
,
nos autos de

AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS
,
tendo como apelante/apelada

MARIA HELENA FERREIRA MATIAS
e apelado/apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer dos recursos, dar provimento ao recurso interposto pela parte autora e negar provimento ao recurso interposto pela parte requerida, nos termos do voto da Exma. Desa. Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
MARIA HELENA FERREIRA MATIAS E UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/Pa, que nos autos da
AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS
, julgou parcialmente procedente a demanda, apenas para o fim de condenar a empresa requerida a pagar a quantia de R$ 7.200,00 (sete mil e duzentos reais), devidamente atualizada a partir da data do pagamento pelo INPC/FIPE e com juros de mora legais de 1% (hum por cento) contados da citação, aplicando sucumbência recíproca na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, e os honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Os autores ajuizaram a ação acima mencionada, alegando

em síntese, que contratou o plano de saúde UNIMED (NOVO UNIMAX, Carteira nº 0 088 090703411400 9)

para sua filha, menor impúbere, de 2 anos, a qual fora diagnosticada como portadora do espectro autista (patologia codificada no CID 10 = F84.0), tendo que realizar inúmeras terapias, sessões médicas e exames para dar continuidade em seu tratamento, o que confirma a importância e a necessidade do plano de saúde para manutenção do desenvolvimento da infante.

Destacou que há algum tempo vem sofrendo dificuldade em conseguir realizar os tratamentos necessários à sua filha por meio do plano de saúde que contratou, tendo salientado que tentou por diversas vezes realizar os procedimentos necessários por meio do plano de saúde contratado, porém a requerida não procedeu a autorização, com a negativa de cobertura das terapias, com diversas fundamentações, colocando sempre a filha da Autora em uma fila de espera que nunca chega ao fim.

Sustentou que conseguiu uma vaga no ESPAÇO ARIMA, o qual é um espaço particular que, mediante pagamento, desenvolve vários programas voltados para crianças e adolescentes com algum tipo de atraso ou transtorno no seu desenvolvimento, coordenados e executados por equipes multidisciplinares, todavia, o plano de saúde contratado deveria arcar com tal obrigação, qual seja a de custear e realizar as terapias e tratamentos decorrentes do Autismo, uma vez que o tratamento solicitado é indispensável para impactar positivamente o desenvolvimento da infante, mas não fez, obrigando a autora de dispor de recursos para pagamento do tratamento.

Pugnou, ao final, pelo ressarcimento das despesas que teve para realizar o tratamento de sua filha junto ao ESPAÇO ARIMA, no importe R$ 7.162,50 (sete mil cento e sessenta e dois reais e cinquenta centavos),

bem como requereu a reparação pelos danos morais sofridos.

A requerida apresentou contestação, alegando, em síntese, que a autora jamais buscou à Unimed a lista de profissionais e clínicas credenciadas que realizassem o procedimento indicado, destacando que a especialidade médica apontada no laudo médico, não é exclusiva dos médicos e clinicas indicados, podendo por isso, ser aplicada por outros estabelecimentos de saúde e profissionais, não ficando ao alvedrio da autora tal escolha e sim pela disponibilidade da ré em suas contratações ou cooperados médicos, na medida em que existem outros médicos e estabelecimentos credenciados à UNIMED com essas especialidades.

O feito seguiu tramitação até a prolatação da sentença (ID Nº. 5194177) que julgou parcialmente procedente a demanda.

Inconformados, tanto a parte requerente (ID Nº. 5194178) quanto a parte requerida (ID Nº. 5194180) interpuseram recurso de Apelação.

MARIA HELENA FERREIRA MATIAS
(ID Nº. 5194178) se insurge tão somente em relação ao indeferimento dos danos morais, em razão da falha na prestação do serviço e demora na devolução imediata dos valores pagos, requerendo a condenação ao pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Já a requerida
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em suas razões recursais
(ID Nº. 5194181), salienta o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes é claro ao dispor sobre a não cobertura e/ou ressarcimento nos casos em que o usuário livremente opta por utilizar os serviços de hospitais de tabela própria. Esta cláusula visa tão somente garantir o equilíbrio contratual, estabelecendo obrigações equivalentes para os contratantes.

Sustenta que a parte contrária é titular de plano de saúde regulamentado pela lei 9.56/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, salientando a Resolução Normativa nº. 259/2011-ANS, a qual regulamenta a matéria em questão. expõe diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento.

Salienta que a apelada em momento algum procurou a UNIMED Belém para verificar se existiam na Rede Credenciada Clínicas capazes de realizar os tratamentos aos quais precisaria se submeter.

Esclarece que dispõe em sua rede assistencial de profissionais e clínicas para realizar o TRATAMENTO ABA (fisioterapêutico, psicológico, terapia ocupacional, integração sensorial e fonoaudiologia com implementação PECS), não se podendo admitir que a demandante escolha, da forma que bem entender, profissional e clínica particular, a seu critério, dispensando, por mera liberalidade, a vasta rede credenciada da Unimed Belém, e, posteriormente, venha requerer reembolso.

Ressalta que a empresa Recorrente dispõe de uma série de hospitais credenciados, pelo que não haveria necessidade de a parte adversa recorrer a um estabelecimento, o qual não está abrangido pelo contrato celebrado entre as partes.

Sustenta que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o custeio de despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, especificamente naquelas hipóteses especiais em que se constata (1) urgência/emergência no tratamento, como estipulado no próprio contrato (2) inexistência de estabelecimento credenciado no local ou, ainda, quando há (3) a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, o que afirma não se o caso dos autos.

Aduz, subsidiariamente, que a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, inciso VI da Lei nº. 9.656/98.

Salienta também que a pretensão da parte autora de obter reembolso ofende os princípios da boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores bem como os princípios da transparência e harmonia nas relações de consumo.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença ora vergastada e revogar a decisão que condenou a apelante ao pagamento de danos materiais.

Em sede de contrarrazões (ID NºS. 5194188/5194192), os apelados refutam todos os argumentos trazidos pelos apelantes, pugnando cada qual pela manutenção da sentença na parte que lhes é favorável.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso interposto pela autora e pelo desprovimento do recurso interposto pela empresa requerida (ID Nº. 5864850).

É o Relatório.

VOTO

VOTO

Avaliados os pressupostos processuais, tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço dos recursos, passando a proferir voto
.

Prima facie, esta Relatora esclarece que os recursos de apelação serão analisados conjuntamente.

MÉRITO

Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.

Sendo assim, d
iante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida
, na condição
pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que
, no tocante
a responsabilidade atribuída à empresa
, diante
da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação de negativa ou não por parte da empresa requerida ao tratamento médico indicado a menor impúbere, filha da autora, portadora de autismo, apto a ensejar reparação civil, tanto na modalidade de danos materiais (reembolso dos valores gastos com o tratamento), quanto na modalidade de danos morais.

Conforme se depreende dos autos, observa-se que a filha menor da autora é portadora de Transtorno de Espectro do Autismo (CID 10 F84.0), conforme laudo médico regularmente juntado aos autos (ID Nº. 5194095), necessitando, por óbvio, de
tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.

Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde da paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.

Pois bem. No presente caso, ao contrário do que alega a empresa requerida, a autora solicitou, maio de 2019, autorização para tratamento da doença por meio do procedimento ABA Psicologia e Integração Sensorial, tendo o plano de saúde se limitado a solicitar informações a respeito da clínica credenciada (ID Nº. 5194164), deixando na oportunidade de deferir o pleito do tratamento e até mesmo de indicar uma clínica credenciada, sob o argumento de que não havia sido agendado previamente o procedimento.

Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (ainda que indiretamente) configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, ou ainda, que disponibilizou qualquer clínica credenciada.

Ademais, como bem ressaltado pelo Juízo de 1º grau,
a autora não poderia ficar esperando indefinidamente uma postura célere da suplicada para iniciar o tratamento de sua filha, motivo pela qual procurou realizar o tratamento de forma particular, arcando com as despesas.

Ressalta-se que
a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.

Ora, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Assim, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo (CID 10 F84.0).

De outra banda, esta mesma lei, retro mencionada, garante, no art. 12, inciso VI, a restituição da quantia gasta pelo beneficiário, respeitando-se, porém, os parâmetros de cálculos previstos no contrato firmado, entre as partes. Destarte, tendo a parte optado pela utilização de serviços médicos e hospitalares não credenciados, não seria razoável exigir da operadora do plano de saúde o pagamento integral, pois o prêmio é calculado com base nos valores praticados na rede referenciada.

Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitada, o serviço requerido.

Oportuno salientar também que a empresa requerida não comprova viabilizar clínicas/profissionais aptos ao tratamento da patologia em questão. Desse modo, na inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde da segurada, que demanda início imediato, deve a seguradora arcar integralmente com o reembolso integral dos valores gastos, a título de indenização por danos materiais, ante a cristalina configuração de ato ilícito perpetrado pela operadora de saúde.

A respeito do assunto, colaciono Julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL À PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO AUTISTA. NÚMERO DE SESSÕES LIMITADAS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO A FIM DE EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. PEDIDO PARA COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL.
DANO MORAL QUE SE RECONHECE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO, TODAVIA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o presente recurso na análise da negativa da empresa ré em custear o tratamento de Terapia Ocupacional prescrito por equipe médica capacitada. A Unimed Fortaleza aduz, em suma, que os números de sessões solicitadas pela parte autora não coadunam com as diretrizes da ANS  40 sessões  não possuindo obrigação em arcar com número superior de sessões, sob pena do comprometimento do equilíbrio e manutenção do contrato firmado. 2. Evidenciado o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente. 3. No que se refere ao limite de sessões estabelecido pela ANS, o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que este rol é meramente exemplificativo, pois estabelece a cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde em todo o seu termo. 4. O fato de o procedimento ou tratamento não estar integralmente previsto nas diretrizes da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, precipuamente quando há prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento. 5. O pleito da recorrente de buscar impor à menor recorrida a regra da coparticipação é rechaçado em situações análogas neste egrégio Sodalício, consistindo em verdadeiro ativismo judicial indesejado. 6. A cláusula contratual utilizada pela defesa, a qual possibilita ao plano de saúde estabelecer a regulação (coparticipação ou franquia), é nitidamente abusiva, eis que coloca a parte em desvantagem exagerada, logo, sendo nula de pleno direito. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, sobremaneira quando interrompeu, na 39ª sessão, o tratamento de terapia ocupacional, devendo ser ressaltado que a menor se trata de paciente em situação delicada, sujeita a complicações graves, caso não fosse realizado o referido procedimento. Portanto, merece manutenção o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, estando em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Recurso de apelação conhecido, todavia, desprovido. Sentença mantida na integralidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 05 de agosto de 2020. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (TJ-CE - AC: 01229885120188060001 CE 0122988-51.2018.8.06.0001, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2020)

CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07049631720198070020 - Segredo de Justiça 0704963-17.2019.8.07.0020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.
NULIDADE. DANO MORAL. I -
As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura da equoterapia prescrita ao autor, criança com cinco anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4º, inc. III, da Lei. 9.961/00.
IV - A negativa de cobertura do tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade. Mantida a r. sentença de procedência dos pedidos cominatório e indenizatório. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJ-DF 07088637120208070020 DF 0708863-71.2020.8.07.0020, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, resta nítido o caráter de emergência do tratamento, eis que seu atraso acarretaria em piora do prognóstico da doença, e, por via consequência, que comprometer eternamente a saúde da paciente.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por conseguinte, tratando-se de situação excepcional, onde restou nítido o caráter de emergência da manutenção do tratamento, prezando pela saúde e bem-estar da segurada, é medida que se impõe condenar a empresa ré a arcar com a integralidade dos procedimentos prescritos pelo médico.

Assim, uma configurado o ato ilícito perpetrado pela empresa requerida, bem como resta demonstrado o dever de indenizar e os todos os valores gastos pela autora no tratamento de sua filha, não merece reparos a condenação da operadora de saúde ao pagamento de danos materiais no importe de R$ 7.200 (sete mil e duzentos reais), devidamente atualizado nos termos consignados na sentença ora vergastada.

DOS DANOS MORAIS

Analisando detidamente os autos, observa-se que a recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, o qual, por si só, não enseja compensação moral.

Ocorre que, a toda evidência, o consumidor que contrata plano de saúde tem a legítima expectativa de poder contar com a cobertura do tratamento quando padece de uma doença, momento em que se tem menos condições de resistir aos aborrecimentos cotidianos e que mais se precisa de tranquilidade.

Na demanda em exame, é evidente que a recusa de cobertura integral do tratamento indicado à filha da autora, menor impúbere, portadora de autismo causou-lhe sim ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional.

Desse modo, a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista no momento em que necessitou do plano de saúde exorbitou o mero aborrecimento e angústia, para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade.

Em conclusão, configurado o defeito no serviço e o dano moral dele decorrente, impõe-se a responsabilização da apelante-ré pela reparação aos danos morais sofridos pela autora, arts. 186, 187 e 927 do CC.

DO QUANTUM INDENIZATÓRIO:

O
quantum
que

deve ser arbitrado a título de dano moral, permanece como ponto controvertido nas ações indenizatórias, em razão da dificuldade em estabelecer com exatidão a equivalência entre o dano e o valor de ressarcimento.

Acerca do tema, entende-se que na fixação do valor deve ser levado em conta a capacidade econômica do ofensor, a condição pessoal do ofendido, a natureza e a extensão do dano moral e o caráter pedagógico de sua imposição como fator de inibição de novas práticas lesivas, observando-se os parâmetros estabelecidos na jurisprudência do Colendo STJ.

No presente caso, mostra-se cristalina a responsabilidade da empresa requerida, tendo-se em vista que
a negativa da cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista no momento em que necessitou do plano de saúde
exorbitou o mero aborrecimento
. Ademais, resta inegável que o caso em questão ensejou uma série transtornos e constrangimentos experimentados pela autora.

Nesse sentido, tendo por norte os critérios sugeridos na doutrina e na jurisprudência, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter ressarcitório, diante da extensão da lesão, como também o aspecto punitivo, considerando-se a capacidade econômica da ré.

Desta feita, em relação ao pedido de indenização por danos morais, necessário se faz a reforma da sentença ora vergastada, para condenar a empresa requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, devidamente atualizado, com correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso (súmula 54 do STJ).

Em razão do julgamento que ora se faz, e por ter sido a empresa requerida vencida na integralidade, necessário se faz condená-la por inteiro às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios na proporção já fixada pelo Juízo de 1º grau, qual seja, 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

DISPOSITIVO:

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO DOS RECURSOS, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA EMPRESA REQUERIDA E DOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA
, para tão somente reformar a sentença proferida pelo Juízo de 1º grau no que concerne aos danos morais, condenando a empresa requerida ao pagamento de indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado nos termos da fundamentação do voto, determinando ainda que o ônus sucumbencial recaia integralmente sob a operadora de saúde, por ter sido vencida na demanda.

É COMO VOTO
.

Belém, 29/09/2021