Tribunal: TJPA
Processo: 0810775-49.2020.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2021-11-22

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. 1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida. Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço. 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4a Turma do tribunal no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634. 3. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão combatida, deve ser mantida. 4. A vedação constante do artigo 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017). 5. Ao confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC. 6. Agravo Interno conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0810775-49.2020.8.14.0301

APELANTE: OLIVIA OLINDINA DE LIMA JACOB

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NA AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.

1. Em regra, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida.

Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.

2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, nos termos do entendimento endossado pelos ministros da 4a Turma do tribunal no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634.

3.
Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica constante da decisão combatida, deve ser mantida.

4. A vedação constante do artigo 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

5. Ao confirmar-se a decisão objurgada, que se mostra correta não merecendo reparos, é medida que se impõe, a multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC.

6. Agravo Interno conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

AGRAVO
INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0810775-49.2020814.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DECISÃO MONOCRÁTICA DO ID. 4000573

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL
interposto por UNIMED BELÉM

- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática do id. 4000573, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais movida por OLIVIA OLINDINA DE LIMA JACOB
, a qual não negou provimento ao recurso de apelação cível.

Narram os autos que OLIVIA OLINDINA DE LIMA JACOB ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO contra UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, informando que é beneficiária do contrato de plano de saúde firmado junto à requerida desde 28/06/2018; que no ano de 2018, foi diagnosticada com Câncer de Mama, tendo realizado seu tratamento na rede pública estadual.

Em 2020, em exame de rotina, constatou-se que lhe acomete novo câncer primário maligno, sendo que solicitou cobertura de tratamento à demandada, o que foi negado sob o fundamento de que o plano contratado está sujeito a Cobertura Parcial Temporária (CPT), pelo período de até 24 meses referente a doença.

Diante disto, socorreu-se ao judiciário para obrigar a Ré a autorizar o tratamento oncológico, bem como indenizar por danos morais no importe mínimo de 10 salários mínimos.

Sobreveio a sentença lavrada nos seguintes termos:

(...)

Trata-se de questão contratual, que deve ser analisada considerando as leis civilistas, bem como as normas consumeristas.

Cinge-se a questão precipuamente acerca da legitimidade da negativa de cobertura em razão de carência pelo período de 24 meses por se tratar de doença preexistente.

Com efeito, ao aderir ao plano de saúde, a autora informou que possuía câncer de mama (neoplasia da mama direita em tratamento – CID 10 G50).

Da análise fática probatória dos autos, verifica-se a existência de laudo médico indicando tratar-se de doença nova, e não relativa a que estava sob tratamento no momento da celebração de adesão ao plano.

Nesse sentido, o documento de ID nº 15673679 - Pág. 2: “...sem expressão de recepetores hormonais. Nesse caso, paciente não apresenta recidiva de doença anterior mas sim novo primário maligno, do tipo triplo negativo, com comportamento clínico agressivo e necessidade de tratamento em urgência. A diferença da IHQ e a apresentação clínica comprovam que se trata de um novo primário...”.

Assim, comprovou a autora o alegado direito, a teor do que dispõe o art. 373, I, do Código de Processo Civil, não fazendo a requerida prova de fato modificativo, extintivo ou impeditivo do direito da demandante, máxime não juntou qualquer documento que ateste que se tratava da mesma doença existente a quando do tempo de celebração do negócio jurídico em comento. Limitou-se a ré a alegar que a negativa de cobertura ocorreu em virtude da carência por doença preexistente, sem contudo demonstrar efetivamente o arguido.

Certo é que a autora contratou plano de saúde, estando a requerida inadimplente em relação a prestação de serviço, devendo ser obrigada a autorizar o tratamento médico pleiteado.

(...)

No que toca ao dano moral, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ficou claro pelo contexto fático que a parte requerente, na expectativa de receber o tratamento médico adequado, ainda mais considerando a gravidade da doença que lhe acometera, sofre danos em sua natureza emocional. Entretanto, considerando que o lapso temporal entre a negativa da ré e a decisão que lhe concedeu a tutela de urgência não foi extenso, aliado ao fato de inexistência de provas que evidenciem complicação no estado de saúde da requerente relativa a não prestação do serviço, entendo excessivo o valor pleiteado na exordial,
sendo devido a título de indenização por danos morais o montante de R$ 2.000,00, sob pena de enriquecimento ilícito
.

Isto posto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora (CPC, art. 487, I). Condeno a ré a autorizar o tratamento médico oncológico pleiteado, ficando ratificada a tutela de urgência já deferida.

Por outro lado, condeno a ré ao pagamento de uma indenização por dano moral em favor da parte requerente, no valor de R$ 2.000,00, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar do evento danoso (fevereiro/2020), e correção monetária, pelo INPC, a contar da prolação desta decisão.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno finalmente a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação.

(...)

Inconformada a UNIMED recorreu a esta instância, sustentando que a sentença ora recorrida merece imediata reforma, uma vez estar devidamente comprovado nos autos que a patologia que gerou a requisição de tratamento médico por parte da autora é a mesma de quando contratou o plano, qual seja, câncer de mama.

Acrescenta que a parte contrária está sob

cobertura

parcial

temporária,

visto

que declarou,

no

ato

da

contratação

do plano

de

saúde,

que era

sabedora da

patologia

que

lhe

acomete,

estando,

deste

mesmo modo, ciente da limitação contratual a qual estaria submetido para esta doença, não podendo alegar desconhecimento ou abusividade.

Aduz restar demonstrado

que a Apelada tinha total ciência da doença

que

deu

ensejo

ao

pleito,

bem

como

detinha

pleno conhecimento

da

cobertura parcial à qual estaria submetida em relação à referida patologia, não havendo que se falar em violação das normas contratuais, do Código de Defesa do Consumidor, da Constituição Federal e, muito menos, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre a CPT em seu artigo 11.

Argumenta ainda que, no

caso

em

apreço,

inexiste ato ilícito praticado pela Apelante, restando claro também que não há sequer indício de dano moral efetivamente sofrido por parte da Apelada.

Requereu, por derradeiro, o conhecimento e provimento do recurso de apelação.

Foram apresentadas contrarrazões pela parte recorrida (Num. 3981684 - Pág. 01/06), oportunidade em que requereu o não provimento do recurso de apelação.

A monocrática impugnada foi lavrada com a seguinte ementa:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. Se a pessoa, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida. Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.

Em suas razões o Agravante defende a reforma da decisão monocrática, por não ter sido comprovada a urgência e emergência.

Diz que não cometeu ato ilícito, porque a negativa de cobertura ocorreu em consonância com o que dispõe a legislação.

Finalmente, defende que não é devida a indenização por danos morais, com base na negativa por questão de interpretação das cláusulas contratuais.

Ao final, requer seja conhecido e provido o presente AGRAVO INTERNO, para reconsiderar a decisão monocrática recorrida e, caso assim não entenda, que determine a colocação do feito em mesa para julgamento, observadas as formalidades legais.

Não foram ofertadas contrarrazões
ao recurso de agravo interno, conforme certidão do Id. 4919592.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A presente irresignação não merece prosperar.

Em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve ser mantida, por seus próprios fundamentos, explico:

OLIVIA OLINDINA DE LIMA JACOB ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face de UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., requerendo a cobertura para a realização de tratamento de câncer de mama, bem como seja a Ré condenada ao pagamento da indenização por danos morais.

Ab initio, cumpre esclarecer que filio-me à corrente, segundo a qual, o objeto da relação entre as partes determina a incidência da legislação consumerista. Assim, no momento em que a entidade atua como fornecedora de serviço de cobertura médico-hospitalar, resta caracterizada a relação de consumo.

Neste sentido, já se decidiu no âmbito do STJ:

RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. RESTITUIÇÃO EM DOBRO COM BASE NO CDC. HOSPITAL E MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS. CIRURGIA BARIÁTRICA. COMPLICAÇÕES. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PARTICULAR. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

(...)

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, pois "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços" (REsp n. 469.911/SP). (...)

(REsp 1392560/PE, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 06/10/2016).

No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - COBERTURAS MÍNIMAS - POSSIBILIDADE DE PACTUAÇÃO DE COBERTURA DE OUTROS PROCEDIMENTOS - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO THERASUIT -CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - INEXISTÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. A resolução da ANS trata apenas das coberturas básicas mínimas que as operadoras de plano de saúde devem ofertar aos seus associados. Sem embargo, outras coberturas, além daquelas consideradas mínimas, podem ser pactuadas entre o plano de saúde e o beneficiário, pelo que devem ser analisadas as cláusulas contratuais, a fim de se saber quais tratamentos estão cobertos. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016). Em respeito ao princípio da boa-fé objetiva, inexistindo cláusula no contrato celebrado entre as partes que vede expressamente a possibilidade de cobertura do tratamento intensivo pelo método "Therasuit", impõe-se a condenação do Plano de Saúde às despesas inerentes a esse tratamento. (Apelação Cível nº 1.0251.14.003293-8/002. Relator Des. Luciano Pinto. 17ª Câmara Cível. DJe 27/07/2017)

Assim também prevê a Súmula 608 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)(DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE)

Desta forma,
as normas do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que limitem direitos, como a saúde, dignidade humana (artigo 4º do CDC)
.

No caso em estudo, o que se deve decidir é se o plano de saúde está obrigado a realizar procedimento durante a vigência da cobertura parcial temporária na hipótese de urgência/emergência.

Ab initio, afirmo que não se pode olvidar que aos contratos deve-se aplicar a boa-fé objetiva, tanto na sua celebração, quanto na execução, arts. 113 e 422 do CC:

Art. 113. Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

A boa-fé objetiva é princípio elementar do ordenamento jurídico e imputa às partes que ajam, umas em relação às outras, com transparência, lealdade e respeito, justificando a confiança reciprocamente depositada. Revela-se como norma de conduta decorrente dos padrões de honestidade, lealdade e probidade vigentes na sociedade:

Demais disso, não se pode olvidar a boa-fé objetiva como princípio fundamental das relações civis, especialmente das relações negociais, obrigacionais e contratuais. Não prevista na estrutura codificada de 1916, a boa-fé objetiva materializa uma necessária compreensão ética das relações privadas. Aliás, já tivemos oportunidade de afirmar, com convicção, que a boa-fé objetiva "significa a mais próxima tradução da confiança, que é o esteio de todas as formas de convivência em sociedade".154 A Lei Civil, inclusive, acolhe a boa-fé objetiva de forma expressa, como princípio fundamental das relações jurídicas privadas, mencionando-a nos arts. 113 e 422, como regra interpretativa dos negócios jurídicos e das obrigações como um todo, como mecanismo de imposição de limites ao poder de contratar e para estabelecer deveres implícitos nas relações do mundo negocial. (Cristiano Chaves de Faria e Nelson Rosenvald. Curso de Direito Civil. Vol. 1. LINDB e parte geral. Editora Atlas., p. 71)

Segundo Ruy Rosado de Aguiar na obra Cláusulas abusivas no Código do Consumidor - Estudos sobre a proteção do consumidor no Brasil e no Mercosul - a boa-fé objetiva pode ser definida como:

(...) um princípio geral de Direito, segundo o qual todos devem comportar-se de acordo com um padrão ético de confiança e lealdade. Gera deveres secundários de conduta, que impõem às partes comportamentos necessários, ainda que não previstos expressamente nos contratos, que devem ser obedecidos a fim de permitir a realização das justas expectativas surgidas em razão da celebração e da execução da avenca.

No mesmo sentido leciona Renata Domingues Barbosa Balbino na obra O princípio da boa-fé objetiva no novo código civil. Revista do Advogado, São Paulo, v.68, p.114:

(...) a boa-fé objetiva possui dois sentidos diferentes: um sentido negativo e um positivo. O primeiro diz respeito à obrigação de lealdade, isto é, de impedir a ocorrência de comportamentos desleais: o segundo diz respeito à obrigação de cooperação entre os contratantes, para que seja cumprido o objeto do contrato de forma adequada, com todas as informações necessárias ao seu bom desempenho e conhecimento.

Feita a digressão acima, destaco que o plano firmado entre as partes cobre o procedimento que a parte Autora/apelada necessita, fato que é incontroverso, residindo à discussão, tão somente, quanto a sua cobertura durante o período de cobertura parcial temporário.

Assim, para corretamente decidir a questão posta em discussão, deve-se debruçar sobre o período de cobertura temporário, de modo a descortiná-lo.

In casu, inconteste que à época em que fora firmado o contrato de plano de saúde, a segurada já era acometida por doença de câncer de mama, ante a declaração do termo de doença preexistente acostada aos autos (Num. 3981563 - Pág. 04).

Nessa senda, não se desconhece que o art. 11º da Lei 9656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de saúde prevê o prazo de 24 meses para fruição integral do plano nos casos de doenças preexistentes.

Todavia, deve ser dito que essa suspensão não prevalece na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, devendo ser prestada a cobertura.

Ademais, em que pese a doença da Autora ser preexistente à contratação do Seguro de Saúde junto à Requerida, da simples análise dos autos se verifica que o seu quadro clínico teve mudança significativa após a contratação em 2018, quando, no ano de 2020, em exame de rotina, foi constatado que a autora encontrava-se com
UM NOVO CÂNCER PRIMÁRIO MALIGNO
, do tipo triplo negativo, com comportamento clinico agressivo (Num. 3981540 - Pág. 01).

Vê-se que
o câncer

de

mama

detectado

em

exame

de rotina

não é reincidência

da

doença
,

do

contrário,

este

foi classificado

como

novo

e, diferente

do primeiro

já

enfrentado

pela

autora, é

mais

agressivo,

de

rápido

desenvolvimento (com metástase para pele regional e linfonodos â distância), trazendo risco de vida à autora caso não seja iniciado tratamento urgente.

Diante deste contexto, o bem maior a ser tutelado pelo contrato é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Assim, impõe-se a atribuição aos termos do contrato de interpretação funcionalizada, em busca da proteção do bem que é a razão de sua existência, a vida. Essa postura se encontra em alinhamento absoluto com a boa-fé acima citada, pois se estará a observá-la durante a execução do contrato.

Com efeito, sabe-se também que a relação travada entre as partes tem cunho consumerista e que há vulnerabilidade da norma que exclui referida cobertura, a qual deverá ser analisada de forma pontual em casos de urgência.

Justamente por isso é que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, expressamente prevê que o atendimento é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, ex vi:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Logo, seja na hipótese de carência ou de cobertura parcial temporária, se houver urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)(g.n)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

1. Não constatada a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15, porquanto todas as questões submetidas a julgamento foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1231890/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018)

No caso em testilha, verifica-se que a parte Autora firmou o contrato de plano de saúde com a Requerida e declarou a existência de doenças preexistentes, demonstrando sua lealdade. Assim, na espécie está a tratar de direito a saúde em contraposição a questão financeira, pelo que deve haver justa ponderação, observando padrão de conduta ética, leal, a ser seguido por ambos os contratantes.

Tem-se que a questão securitária é típica de consumo, caracterizada pela hipossuficiência e vulnerabilidade do contratante, devendo as cláusulas serem interpretadas em favor do consumidor, vez que presume-se a boa-fé do mesmo, caracterizada pela eticidade e honestidade na informação prestada.

Insta ressaltar, ainda, que o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor institui como regra geral a princípio da interpretação pró-consumidor.

Nesse diapasão, Nelson Rosenvald, aduz que "O princípio (boa-fé objetiva) compreende um modelo de eticização de conduta social, verdadeiro standard jurídico ou regra de comportamento, caracterizado por uma atuação de acordo com determinados padrões sociais de lisura, honestidade e correção, de modo a não frustrar a legítima confiança da outra parte." (obra Código Civil comentado, Coordenador Cesar Peluso. - 8 ed.rev.e atual. Barueri-SP: Manole, 2014).

Neste contexto, ante a relação consumerista vigente entre as partes e evidente a aplicação em contratos como in casu, dos princípios da transparência e boa fé, entendo que o direito à vida deve se sobrepor a qualquer outro interesse, sob pena de tornar inútil o contrato firmado que tem como fim assegurar saúde e vida à segurada.

A propósito da matéria, colaciono decisão predominante no Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (destaquei)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. (...) 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1.243.632/RS, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 11.09.2012, DJe 17.09.2012) (destaquei)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E DANOS MORAIS - INTEMPESTIVIDADE - INOCORRÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - PRAZO DE CARÊNCIA DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - VALIDADE DA CLÁSULA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXCEPCIONALIDADE. Não há que se falar em intempestividade do recurso de apelação se foi ele interposto no prazo legal de quinze dias. Em casos de doença preexistente, é válida, segundo a Lei 9.656/98 e o CDC, a cláusula que estabelece a cobertura parcial temporária com prazo de carência de 24 meses, desde que bem informada, podendo ser desconsiderada nos casos de urgência ou emergência, o que se deu nesta seara. (Ap. 1.0390.12.001633-7/001, Rel. Des. Luciano Pinto, Dje 10/11/2015)

Logo, no caso em estudo, deve ser afastada a suspensão decorrente do período de cobertura parcial temporária (CPT), ante a caracterização da exceção originária da hipótese de urgência emergência.

Assim, considerando a necessidade do tratamento e a urgência ante o risco à autora, deve ser mantida a sentença, que determinou a autorização da cobertura do tratamento necessário à restituição da saúde da parte autora.

Por derradeiro, tem-se que a recusa da Ré/Apelante de cobertura causou abalo moral à Autora/Apelada, que se viu obrigado a demandar judicialmente para que a Ré/Apelante fosse impelida a custear o procedimento, com base contrato de cobertura de despesas ambulatoriais e/ou hospitalares celebrado, uma vez que a Ré/Apelante não autorizou a realização do procedimento sob a alegação de que o procedimento cirúrgico encontrava-se ainda dentro do prazo de cobertura parcial temporária.

Isso se dá em razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material. Esse entendimento foi endossado pelos ministros da 4a Turma do tribunal no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634:
"Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento". Até se a autora estivesse inadimplente, o cancelamento do plano deveria ser de seu prévio conhecimento, outro ônus que caberia ã ré e do qual ela não se desincumbiu. A recusa foi, portanto, injustificada".

Portanto, também não deve ser reformada a sentença primeva quanto à condenação pelos danos morais.

Em relação ao "quantum" a ser fixado em sede de danos morais, o valor fixado pela sentença - R$ 2.000,00 (dois mil reais) - não se afigura, pelo seu montante, como exagerado a ponto de se constituir em fonte de renda, já que tem o nítido caráter compensatório.

Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria.

Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º do CPC está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017).

In casu,
o agravante não apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do “
decisum”
, na verdade, tão somente reitera argumentos semelhantes aos apresentados no bojo da peça recursal, visando rediscutir matéria.

No que concerne ao juízo de retratação, entendo que a decisão monocrática deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, mesmo porque inexistem fatos novos que possam subsidiar alteração do
decisum.

Logo, é de ser desprovido o recurso interposto.

MULTA - RECURSO PROCRASTINATÓRIO

Diante de todo o cenário revelado, qual seja, de um lado a decisão monocrática assentada em consolidada jurisprudência, e de outro, um recurso sem argumentos fáticos ou jurídicos com aptidão para desconstituir o ato decisório agravado, entendo que a
decisão impugnada
não merece reparos.

Além, concluo que o presente recurso contém nítido propósito de alongar a demanda, o que tem sido desfavorável ao recorrente, circunstância que além de conduzir ao desprovimento recursal, merece ser repelida, segundo o comando inserto no § 4.º do art. 1.021 do CPC/2015, com aplicação de multa, por ser manifestamente improcedente, conforme já se pronunciou o STJ, no julgado exemplificativo:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DECLARATÓRIOS NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/73). LOCAÇÃO. AÇÃO DE DESPEJO. PRORROGAÇÃO POR PRAZO INDETERMINADO. FIANÇA. PREVISÃO DE PRORROGAÇÃO ATÉ A ENTREGA DAS CHAVES DO IMÓVEL. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

1.

Restou pacificado no âmbito do STJ a admissão da prorrogação da fiança nos contratos de locação por prazo indeterminado desde que expressamente prevista no pacto.

2.

Não apresentação pela parte agravante de argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada.

3.

O recurso mostra-se manifestamente improcedente, a ensejar a aplicação da multa prevista no artigo 1.021, § 4º, do CPC.

4.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO COM APLICAÇÃO DE MULTA.” (AgInt nos EDcl no REsp 1484187 – Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO – TERCEIRA TURMA – DJe 16/11/2016).

Com estas considerações, por
uma questão de lógica jurídica
da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome do princípio da segurança jurídica,
confirmo a decisão objurgada por ser medida que se impõe, bem como a aplicação de multa
ope legis
cabível e necessária.

DISPOSITIVO

Sendo assim, forte em tais argumentos, ratifico que conheço do Agravo Interno, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a decisão guerreada em todos os seus termos, bem como condenar o agravante ao pagamento de multa de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor do agravado, nos termos do
artigo 1.021, § 4º, do CPC.

É o voto.

Belém,

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

DESEMBARGADORA RELATORA

Belém, 30/11/2021