Tribunal: TJPA
Processo: 0043480-46.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DIRACY NUNES ALVES
Órgão julgador: DIRACY NUNES ALVES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-04-26

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. IPAMB. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE SESÃO DE HEMODIÁLISE EM SEGURADO COM DOENÇA RENAL CRÔNICA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 2. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 3. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 4. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0043480-46.2014.8.14.0301
APELANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DO MUNICIPIO DE BELEM

APELADO: SEBASTIAO ROBSON FERREIRA SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora DIRACY NUNES ALVES

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. IPAMB. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE SESÃO DE HEMODIÁLISE EM SEGURADO COM DOENÇA RENAL CRÔNICA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

2. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

3. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.

4. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

RELATÓRIO

PROCESSO N.
0043480-46.2014.8.14.0301
.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA.

2ª TURMA DE DIREITO PÚBLICO.

AGRAVANTE:
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM - IPAMB.

ADVOGADO: MARCELO AUGUSTO TEIXEIRA DE BRITO NOBRE – OAB/PA 11.260.

AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE FLS. @125/128.

AGRAVADO: SEBASTIÃO ROBSON PEREIRA SANTOS.

ADVOGADOS: GLAUCE MARIA BRABO PINTO – OAB/PA 8687.

PEDRO SARRAF NUNES DE MORAES – OAB/PA 15.519.

PROCURADOR DE JUSTIÇA: ESTEVAM ALVES SAMPAIO FILHO.

RELATORA: DESEMBARGADORA DIRACY NUNES ALVES.

RELATORIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM - IPAMB
,
inconformado com a Decisão Monocrática de minha lavra que conheceu e negou provimento ao Apelo e Remessa Necessária.

Em suas razões recursais, alega que merece reforma a decisão porque teria aplicado o art. 35-C da Lei n. 9656/98 em situações análogas a este caso, porém não observou que nem o CDC e nem a Lei dos Planos de Saúde se aplicam aos planos de autogestão. Cita precedentes do STJ.

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme Certidão de fls. @139.

É o relatório.

VOTO

VOTO.

Conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade.

A decisão agravada conheceu e negou provimento ao recurso do IPAMB, utilizando os seguintes argumentos:

O presente feito trata de situação em que o apelado, servidor da Prefeitura Municipal de Belém e segurado do PABSS do IPAMB, é acometido de doença renal crônica e necessita realizar três sessões semanais de hemodiálise, mas o IPAMB apenas aceita arcar com 5 (cinco) sessões anuais do procedimento, mas aceitou arcar com o ônus das sessões excedentes desde que o apelado se comprometesse a reembolsá-las, através de um financiamento com desconto mensal em seu contracheque.

Por incrível que pareça, é esta a questão dos autos.

Pois bem, o PABSS do IPAMB é o plano de saúde que oferta assistência médica, hospitalar e ambulatorial na modalidade básica e complementar, sendo que esta última se viabiliza através de financiamento firmado entre o segurado e o IPAMB, conforme previsão do Decreto Municipal nº 37.522/00, que regulamenta a Lei Municipal nº 7.984/99, vejamos:

Art. 18. O Plano de Assistência à Saúde será desenvolvido na Modalidade Básica e na Modalidade complementar:

(...)

f) Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, exclusivamente, quando solicitados por profissionais médicos e odontólogos de serviços próprios ou credenciados: análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos, exceto necropsia; eletrocardiograma convencional, eletroencefalograma convencional; endoscopia, espirometria; exames radiológicos, exames e testes oftalmológicos, exames e testes otorrinolaringológicos, teste ergométrico, ultra-sonografia,
hemodiálise
, em casos agudos; eletroneuromiografia; ecocardiograma; tomografia computadorizada; MAPA; teste de Holter; fisioterapia, fonoterapia, exclusivamente quando indicado pelo Programa Saúde do Trabalhador; mapeamento cerebral;

(...)

II - Modalidade Complementar: É a assistência médica e odontológica que poderá ser viabilizada através de financiamento ao segurado, quando ficar comprovada a necessidade de serviços médicos ou odontológicos, em modalidade não prevista nos serviços contemplados pelo PABSS (modalidade básica), compreendendo os seguintes procedimentos:

(...)

k) Exames complementares acima da quota pré-estabelecida;

No caso em apreço, está colacionado nos autos laudo médico de fl. @24 onde se verifica-se que o apelado possui doença renal crônica e que necessita três sessões semanais de hemodiálise.

Consta ainda dos autos, que no dia 21.08.2014, o apelado aderiu ao plano de financiamento para cobertura das sessões no valor de R$ 5.743,35 (fl. @26).

Embora tenha firmado instrumento de confissão de dívida o procedimento financiado se enquadra nas hipóteses previstas no contrato com o PABSS, segundo o que consta na Lei Municipal nº 7.984/99, art. 18, “f”, citado acima.

Diante disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal é uníssona quanto à necessidade de cobertura total face a gravidade e urgência/emergência do estado de saúde do paciente, ante a disposição contida na alínea d do inciso I do art.18 da do Decreto Municipal nº 37.522/00.

Nesse sentido, colaciono os precedentes desta Corte em casos análogos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE DO MUNICÍPIO DE BELÉMPABSS. SEGURADO DIAGNOSTICADO COM FRATURA NA CERVICAL INSTÁVEL GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. EXIGÊNCIA DE FINANCIAMENTO PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO POR MEIO DE DESCONTO EM FOLHA. ARGUIÇÃO DE LEGALIDADE DO DESCONTO. AFASTADA. PACIENTE COM RISCO DE FICAR TETRAPLÉGICO. URGÊNCIA. NECESSIDADE DE COBERTURA TOTAL, SEM FINANCIAMENTO. TESE DE NÃO CABIMENTO DE CONDENAÇÃO POR DANO MATERIAL. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA RECORRIDA ACERCA DE DANO MATERIAL. ANÁLISE PREJUDICADA POR AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. APELAÇÃO DA AUTARQUIA MUNICIPAL CONHECIDA E NÃO PROVIDA. SENTENÇA INALTERADA EM SEDE DE REMESSA NECESSÁRIA. Remessa Necessária conhecida. Sentença confirmada. À UNANIMIDADE.

(4134528, 4134528, Rel. MARIA ELVINA GEMAQUE TAVEIRA, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Público, Julgado em 2020-11-30, Publicado em 2020-12-08)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO. PABSS. PLANO DE SAÚDE MUNICIPAL. EXIGENCIA DE FINANCIAMENTO DE MATERIAL MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (2017.02015694-06, 175.048, Rel. EZILDA PASTANA MUTRAN, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PÚBLICO, Julgado em 2017-05-15, Publicado em 2017-05-19).

Nem se alegue que seria lícito ao PABSS fixar um limite de sessões de hemodiálise. O art.35-C, inciso I e II da Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento de urgência e de emergência, sendo que o inciso II do § 1º do mencionado dispositivo estende essa obrigação às pessoas jurídicas constituídas sob à modalidade de entidade de autogestão, como é o caso dos autos. Senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
; - grifo nosso

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; - grifo nosso”.

A alegação do IPAMB que os dispositivos do CDC e da Lei dos Planos de Saúde não se aplicam aos planos geridos por entidade de autogestão, não merece prosperar porque mesmo que assim se considerasse permanece o dever o plano de saúde de arcar com o tratamento, posto que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018). E no caso em específico há previsão contratual, pois a norma que institui o Plano de Assistência à Saúde do IPAMB é a Lei Municipal n. 7.984/99, em seu art, 39, §5º, inciso I, “f” trata da cobertura a sessões de hemodiálise, que é preponderante para manter vivo o paciente de doença renal crônica (fls. @48/49).

O STJ, em recentíssimo julgamento ocorrido em 08/03/2021, no AgInt no REsp 1774203/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, compreende que os planos de saúde geridos por entidades de autogestão estão submetidos ao princípio da função social do contrato, vejamos:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE. DESCABIMENTO. CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA. APLICAÇÃO DE MULTA.

1. A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente.

2. Nos termos da Súmula 608/STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados.

4. Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma.

5. Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente.

6. Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde.

7. Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual.

8. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA.

(AgInt no REsp 1774203/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)

Em outro julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. PRESCRIÇÃO ÂNUA.

INAPLICABILIDADE. PRECEDENTES. MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. A INAPLICABILIDADE DO CDC AO CONTRATO DE AUTOGESTÃO NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1628396/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

O entendimento do STJ se justifica pelo fato de que o plano de saúde pode estabelecer cláusulas restritivas de direitos, porém é considerada abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano. Veja-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final
.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018, grifou-se)

No mesmo sentido é o AgInt no REsp 1776448/SP, de relatoria da Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos.

É como voto.

Belém, data de assinatura no sistema.

Desembargadora DIRACY NUNES ALVES

Relatora

Belém, 03/05/2021