Tribunal: TJPA
Processo: 0037211-88.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9581 - Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2021-05-03

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RETINOPAIA DIABÉTICA. TRATAMENTO PARA EDEMA MACULAR DIABÉTICO EM AMBOS OS OLHOS. INJEÇÕES DE ANTI-VEGF PARA EVITAR CEGUEIRA IRREVERSÍVEL. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DUT. Recurso CONHECIDO E DESPROVIDO. UNÂNIME.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0037211-88.2014.8.14.0301
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: ROSIANE PEREIRA MARTINS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RETINOPAIA DIABÉTICA. TRATAMENTO PARA EDEMA MACULAR DIABÉTICO EM AMBOS OS OLHOS. INJEÇÕES DE ANTI-VEGF PARA EVITAR CEGUEIRA IRREVERSÍVEL. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DUT. Recurso CONHECIDO E DESPROVIDO. UNÂNIME.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO.

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0037211-88.2014.8.14.0301.

JUÍZO DE ORIGEM: VARA ÚNICA DA COMARCA DE MONTA ALEGRE.

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO

APELADO: ROSIANE PEREIRA MARTINS

ADVOGADO: CARLA REGINA SANTOS CONSTANTE (DEF. PÚB.)

RELATORA: Desª. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO.

R E L A T Ó R I O

Vistos etc.

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.,
inconformada com a r. sentença prolatada pelo MM.º Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de Monte Alegre, que, nos autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
proposta por
ROSIANE PEREIRA MARTINS,
que, confirmado tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando o plano de saúde a custear o tratamento de saúde da autora, que sofre de edema macular diabético, nos moldes requeridos na exordial e na prescrição médica, indeferindo o pleito de dano moral. Além disso, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes em proporções iguais, ao pagamento de custas processuais, bem como honorários advocatícios, por equidade, em 04 salários mínimos vigentes ao advogado do autor e em 02 salários mínimos aos patronos do Réu, vedada a compensação, nos termos do art. 85, §§ 8º e 14 do CPC.

Em suas razões (ID n. 1532165), o Réu pugna pela reforma da sentença por suposto error in judicando.

Menciona que o juízo a quo teria desconsiderado a normativa de regência ao proferir a sentença apelada, apontando suposto efeito multiplicador.

Repisa a tese de que o procedimento de tratamento ocular quimioterápico não está previsto no rol da ANS, pelo que não se observou a DUT (diretriz de utilização). Ademais, menciona que a paciente não teria comprovado os requisitos definidos no Anexo II da RN 338/2013 da ANS.

Arguindo a legitimidade da negativa de cobertura, conforme indicação em desconformidade com a diretriz nº 64 do rol de procedimentos e eventos em saúde da RN 338/2013 da ANS. Postulou o provimento do recurso.

Contrarrazões pela apelada (ID n. 1532167).

Nesta Superior Instância, os autos foram distribuídos à minha relatoria, após digitalização e após redistribuição de área.

O apelo foi recebido apenas em seu efeito devolutivo no capítulo da sentença que confirmou a tutela provisória (CPC/15, art. 1.012, § 1º, V), e no duplo efeito em relação aos demais (CPC/15, art. 1.012, caput); no duplo efeito (ID n. 375265).

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

Passo a proferir voto.

VOTO

V O T O

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO (RELATORA):

Conheço do recurso de apelação, eis que satisfeitos os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de apelo interposto contra sentença que
julgou parcialmente procedentes os pedidos veiculados em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando o plano de saúde a custear o tratamento de saúde da autora, nos moldes requeridos na exordial e na prescrição médica, indeferindo o pleito de dano moral.

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

A matéria não é nova nesta Corte, de modo que me permito ser bastante objetiva na fundamentação.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora é beneficiária de plano de saúde junto à ré. Ademais, há atestado médico indicando que a paciente sofre da patologia de retinopatia diabética (edema macular), necessitando de aplicações intravítreas mensais de antiangiogênico (Lucentis 0,5mg /0,05ml, Eylia 2mg/0,005ml ou Avastin 1,25mg/0,05ml) para melhorar a visão e evitar cegueira irreversível.

Ora, há previsão específica de cobertura do tratamento com antiangiogênico aos pacientes que apresentem a forma neovascular de degeneração macular.”, conforme a diretriz nº 74 da RN 387/2015,
litteris
:

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

Grupo I

a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;

b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;

c. tamanho das lesões inferior ou igual a 04 áreas de disco na maior dimensão linear;

d. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína e piora da acuidade visual;

Grupo II

a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;

b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.

Grupo III

a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;

c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas;

d. OCT que evidencie presença de edema, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas.

Nesse contexto, sendo incontroversa a existência da doença e havendo requerimento do médico assistente do autor, no sentido da necessidade do tratamento mediante injeção de antiproliferador endovascular, não há falar em legalidade na negativa de cobertura, mesmo sob a alegação de ausência de observância às diretrizes de utilização.

Cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o seu paciente. As operadoras sabem disso, mas insistem em manter cláusula de exclusão de tais coberturas, mesmo frente ao CDC, contrariando a Sumula 608 do STJ.

Neste sentido, os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. TRATAMENTO PARA GLAUCOMA NEOVASCULAR (CID H40.9). APLICAÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. Recurso desprovido. (Apelação Cível Nº 70070084777, Sexta Câmara

Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 15/09/2016)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTOR QUE NECESSITOU UTILIZAR A MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA CONHECIDA COMO LICENTIS, NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB JUSTIFICATIVA DE QUE A DOENÇA ERA PREEXISTENTE E O AUTOR NÃO HAVIA SUPERADO O PERÍODO DE CARÊNCIA ESTIPULADO

PELO CONTRATO SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA QUE DISPENSAM O PRAZO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO MESES. CONFORME O ATESTADO MÉDICO (FL. 24), DATADO DE 26/08/2013, A AUTORA APRESENTAVA DEGENERAÇÃO MACULAR (CID H35.3) E NECESSITAVA FAZER O TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAVÍTREA DO MEDICAMENTO LUCENTIS NO OLHO DIREITO, HAVENDO INDICAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO DEVERIA SER INSTITUIDO COM BREVIDADE, PARA EVITAR A PERDA DA VISÃO. DESSE MODO, EM CASOS DE URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS, O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS PARA A COBERTURA (ARTIGO 12, V, "C", DA LEI 9.656/98). DECAIMENTO MÍNIMO NÃO CONFIGURADO, JÁ QUE RESTOU CONSIDERADAS LEGAIS AS CLÁUSULAS QUE PREVEEM A EXISTÊNCIA DE CARÊNCIA, BEM COMO A IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS DE DOENÇAS PREEXISTES. DECISÃO MANTIDA. NEGARAM PROVIMENTO AOS APELOS. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70070165196, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 25/08/2016)

Assim também o Eg. TJE/PA:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NEGADA POR INADEQUAÇÃO DO CASO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DE SAÚDE. EDEMA MACULAR. INJEÇÃO INTRAOCULAR DE LUCENTIS. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJPA. 4651022, 4651022, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-01, Publicado em 2021-03-08)

Por isso, é caso de manter a decisão de primeiro grau.

Dou por prequestionados os dispositivos legais suscitados pelas partes, com a finalidade exclusiva de evitar eventual interposição de embargos de declaração.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso,
mantendo-se hígida a sentença vergastada.

É como voto.

Belém - PA,
20 de abril

de 2021.

Desa.
MARIA DO CÉO
MACIEL
COUTINHO

Relatora

V O T O

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO (RELATORA):

Conheço do recurso de apelação, eis que satisfeitos os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de apelo interposto contra sentença que
julgou parcialmente procedentes os pedidos veiculados em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando o plano de saúde a custear o tratamento de saúde da autora, nos moldes requeridos na exordial e na prescrição médica, indeferindo o pleito de dano moral.

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

A matéria não é nova nesta Corte, de modo que me permito ser bastante objetiva na fundamentação.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora é beneficiária de plano de saúde junto à ré. Ademais, há atestado médico indicando que a paciente sofre da patologia de retinopatia diabética (edema macular), necessitando de aplicações intravítreas mensais de antiangiogênico (Lucentis 0,5mg /0,05ml, Eylia 2mg/0,005ml ou Avastin 1,25mg/0,05ml) para melhorar a visão e evitar cegueira irreversível.

Ora, há previsão específica de cobertura do tratamento com antiangiogênico aos pacientes que apresentem a forma neovascular de degeneração macular.”, conforme a diretriz nº 74 da RN 387/2015,
litteris
:

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

Grupo I

a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;

b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;

c. tamanho das lesões inferior ou igual a 04 áreas de disco na maior dimensão linear;

d. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína e piora da acuidade visual;

Grupo II

a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;

b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.

Grupo III

a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;

c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas;

d. OCT que evidencie presença de edema, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas.

Nesse contexto, sendo incontroversa a existência da doença e havendo requerimento do médico assistente do autor, no sentido da necessidade do tratamento mediante injeção de antiproliferador endovascular, não há falar em legalidade na negativa de cobertura, mesmo sobe a alegação de ausência de observância às diretrizes de utilização.

Cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o seu paciente. As operadoras sabem disso, mas insistem em manter cláusula de exclusão de tais coberturas, mesmo frente ao CDC, contrariando a Sumula 469 do STJ.

Neste sentido, os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. TRATAMENTO PARA GLAUCOMA NEOVASCULAR (CID H40.9). APLICAÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. Recurso desprovido. (Apelação Cível Nº 70070084777, Sexta Câmara

Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 15/09/2016)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTOR QUE NECESSITOU UTILIZAR A MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA CONHECIDA COMO LICENTIS, NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB JUSTIFICATIVA DE QUE A DOENÇA ERA PREEXISTENTE E O AUTOR NÃO HAVIA SUPERADO O PERÍODO DE CARÊNCIA ESTIPULADO

PELO CONTRATO SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA QUE DISPENSAM O PRAZO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO MESES. CONFORME O ATESTADO MÉDICO (FL. 24), DATADO DE 26/08/2013, A AUTORA APRESENTAVA DEGENERAÇÃO MACULAR (CID H35.3) E NECESSITAVA FAZER O TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAVÍTREA DO MEDICAMENTO LUCENTIS NO OLHO DIREITO, HAVENDO INDICAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO DEVERIA SER INSTITUIDO COM BREVIDADE, PARA EVITAR A PERDA DA VISÃO. DESSE MODO, EM CASOS DE URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS, O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS PARA A COBERTURA (ARTIGO 12, V, "C", DA LEI 9.656/98). DECAIMENTO MÍNIMO NÃO CONFIGURADO, JÁ QUE RESTOU CONSIDERADAS LEGAIS AS CLÁUSULAS QUE PREVEEM A EXISTÊNCIA DE CARÊNCIA, BEM COMO A IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS DE DOENÇAS PREEXISTES. DECISÃO MANTIDA. NEGARAM PROVIMENTO AOS APELOS. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70070165196, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 25/08/2016)

Assim também o Eg. TJE/PA:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NEGADA POR INADEQUAÇÃO DO CASO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DE SAÚDE. EDEMA MACULAR. INJEÇÃO INTRAOCULAR DE LUCENTIS. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJPA. 4651022, 4651022, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-01, Publicado em 2021-03-08)

Por isso, é caso de manter a decisão de primeiro grau.

Dou por prequestionados os dispositivos legais suscitados pelas partes, com a finalidade exclusiva de evitar eventual interposição de embargos de declaração.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso,
mantendo-se hígida a sentença vergastada.

É como voto.

Belém - PA,

de

de 2021.

Desa.
MARIA DO CÉO
MACIEL
COUTINHO

Relatora

Belém, 10/05/2021