Tribunal: TJPA
Processo: 0802773-91.2018.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9196 - Liminar
Data de julgamento: 2021-01-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C - ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS-INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos os autos. Acordam os Magistrados integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso nos termos do voto da Desª Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802773-91.2018.8.14.0000
AGRAVANTE: CASF-CAIXA DE ASSIST DOS FUNCIONARIOS DO BANCO AMAZONIA

AGRAVADO: JOSE RICARDO CORREA JORGE, ANA JULIA DO NASCIMENTO SOUZA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C - ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS-INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Magistrados integrantes da 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso nos termos do voto da Desª Relatora.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE (RELATORA):

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
CASF-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DA AMAZONIA
, em face da decisão monocrática de
ID.534882
, que negou provimento ao recurso interposto pela ora agravante em face de
JOSE RICARDO CORREA JORGE
e
ANA JULIA DO NASCIMENTO SOUZA.

A decisão de primeiro grau agravada, foi lavrada nos seguintes termos:

“Vistos.Defiro o pedido de justiça gratuita. Defiro o pedido de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 373, § 1º do CPC c/c art. 6º, inciso VIII do CDC, haja vista a verossimilhança das alegações do autor, bem como diante de sua hipossuficiência no plano jurídico-processual, especialmente diante da dificuldade de comprovar seu direito por ausência de dados, enquanto que a instituição financeira dispõe de todos os elementos indispensáveis para a produção de prova. Analisando os autos, verifico que os autores requereram a concessão de tutela antecipada para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente os medicamentos SOFOSBUVIR 400 MG e DACLATASVIR 60 MG, em conformidade com a indicação médica, para o tratamento completo da autora, juntamente com outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários, sob pena de multa diária proporcional aos danos causados pela omissão ou recusa. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil - CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Sem adentrar o mérito, entendo que os requisitos do art. 300 do CPC restam configurados no caso sub judice. Os documentos carreados aos autos, em especial, os documentos de ID. 3713824 (laudo médico) e ID. 3713829 (exames), demonstram a necessidade quanto ao uso dos medicamentos indicados na exordial, haja vista que a autora foi diagnosticada com HEPATITE “C” CRÔNICA, GENÓTIPO 1 B. Destaco que o tratamento foi indicado pela própria médica que acompanha a autora. Destaco, ainda, o risco de ineficácia do provimento final em caso de indeferimento do pedido de tutela antecipada, sendo possível a irreversibilidade do estado de saúde da autora. Isto posto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, com base no art. 300 do CPC, para determinar à ré que forneça imediatamente os medicamentos SOFOSBUVIR 400 MG e DACLATASVIR 60 MG, em conformidade com a indicação médica, para o tratamento completo da autora. Em caso de descumprimento ou de ausência de justificativa para o não cumprimento da ordem, aplico multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). (...)”

A Agravante interpôs o recurso de Agravo de Instrumento, o qual foi negado provimento.

Desta decisão, foi interposto o Recurso de Agravo Interno. Em suas razões (ID.615661), alega a não inversão do ônus da prova, além da
não incidência do Código de Defesa do Consumidor, como também alega que não possui obrigação contratual em fornecer os referidos fármacos, sob argumento de ser plano de autogestão, pleiteando ainda a cassação da tutela de urgência, por entender que somente a ANS (Agência Nacional de Saúde), pode impor a agravante a fornecer os medicamentos.

Por fim, requer que o Agravo Interno seja conhecido e provido.

Foram apresentadas contrarrazões, conforme consta no ID
719699

É o Relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em exame, a recorrente pugna pela reforma da decisão monocrática agravada (ID 534882), que determinou
que a agravante forneça
os medicamentos SOFOSBUVIR 400 MG e DACLATASVIR 60 MG, mantendo, assim, a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

Analiso, que a decisão monocrática merece ser mantida por seus próprios fundamentos.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Com efeito, observa-se que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Como bem ficou delimitado na decisão agravada, ao se analisar os autos, ficou demonstrado
que a Recorrida está acometida
da patologia HEPATITE “C” CRÔNICA, GENÓTIPO 1 B, necessitando dos medicamentos acima citados, nos termos do laudo médico e receita (Num. 533684 – Pag. 05/06), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (Num. 533684 - Pag. 07/08).

Ocorre que a hepatite tipo c, encontra-se no rol das doenças cobertas pela RN nº 428, em seu anexo I, especificamente na página 67, e conforme consta no parágrafo único do art. 7 da referida RN, os insumos necessários para o tratamento da doença, tem de ser obrigatoriamente fornecidos pela parte agravante (ID.719700-pág.68).

Dessa forma, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC – SÚMULA 409 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde – súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5.
A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte
. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR. MODIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro medicamento à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos.

II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do medicamento anteriormente prescrito.

III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do medicamento prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo.

IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência.

V - Recurso conhecido e desprovido.

(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado: 05/09/2017)

Além disso, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.

2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada.

4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.

5. A compensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador.

6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática de
ID.
534882 em sua integralidade.

É o voto.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 02/02/2021