Tribunal: TJPA
Processo: 0110246-47.2015.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-03-22

Ementa:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE CONFRONTO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, COMPETÊNCIA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RISCO À SAÚDE EVIDENCIADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0110246-47.2015.8.14.0301
APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELIAS MEYR OHANA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

EMENTA: PROCESSO CIVIL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE CONFRONTO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, COMPETÊNCIA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RISCO À SAÚDE EVIDENCIADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0110246-47.2015.8.14.0301

JUÍZO DE ORIGEM: 6ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
ELIAS MEYR OHANA

RELATORA: DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

RELATÓRIO

Trata-se de
RECURSO DE APELAÇÃO

interposto
por UNIMED Belém Cooperativa de Trabalho Médico
,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela, oriunda da 6ª Vara Cível da Comarca de Belém, que julga procedente o pedido inicial, confirmando os efeitos da tutela antecipada e determinando a realização de procedimentos e fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento médico do autor
ELIAS MEYR OHANA
, conforme prescrição médica.

Em suas razões (fls. 202/225), a apelante narra que o autor alegou ter sido diagnosticado com Retinopatia Diabética grave no olho esquerdo, necessitando de tratamento com injeção ocular de Lecentis, conforme prescrição médica, o que foi negado pela operadora.

Alega que a concessão do pedido incorre em erro de julgamento; que a operadora, ao negar cobertura para tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, agiu no estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/98, a qual regulamenta o plano de saúde, e submetida às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Sustenta que o referido procedimento está sujeito à Diretriz de Utilização nº 74 e à RN 338, item 64 do Anexo II, que dispõe o tratamento para pacientes que apresentem a forma da doença exsudativa da degeneração macular relacionada à idade - DMRI, conhecida como úmida ou neovascular. Todavia, o apelado é portador de Retinoplastia Diabética, patologia que não se coaduna com o dispositivo legal
.

Assevera a necessidade de
observância do princípio da legalidade e a separação entre os predicados que regulam o SUS e a assistência suplementar à saúde; que no regime complementar de saúde há a distinção entre saúde pública ilimitada e saúde privada, a qual é limitada ao avençado no contrato e submetida à norma regulamentadora, lei nº 9.656/98.

Sustenta que “não cabe ao judiciário estabelecer obrigações para além do disposto na norma e no contrato avençado entre as partes, contrato esse que foi elaborado nos estritos limites da lei que regula a Saúde Suplementar e aprovado pela autoridade competente”. Reclama o descabimento de condenação a ônus sucumbencial.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Por fim, o conhecimento e provimento do apelo com reforma integral da sentença.

Documentos referentes ao preparo juntados (fls. 213/215).

Certificada a tempestividade do recurso e a não apresentação de contrarrazões (fls. 216; 219).

Certificada a digitalização e conversão dos autos físicos em eletrônicos
(fls. 220/223)

À fl. 224, recebi o recurso apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, CPC/15, tendo em vista a confirmação da tutela antecipada em sentença.

Certificada a ausência de manifestação das partes (fl. 225).

É o relatório.

VOTO

VOTO

Conheço do recurso
, pois vejo que é tempestivo, adequado à espécie e conta com preparo regular; preenchidos, portanto, os pressupostos extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo) e intrínsecos (cabimento, legitimidade e interesse para recorrer).

Cinge-se a demanda acerca do cabimento ou não de obrigação de fazer imposta à apelante, consistente na realização de procedimento médico consistente em “injeção intraocular de Lucentis” no autor/apelado.

Inicialmente, cumpre observar que o direito à saúde, garantido constitucionalmente como direito social no art. 6º e art. 196 ao art. 200, tem prevalecido em detrimento de quaisquer barreiras contratuais dos planos de saúde. Nessa toada, deve a celeuma ser elucidada à luz das disposições contratuais entabuladas entre os ora contendores, em cotejo com as normas de regência, notadamente as de natureza consumerista, a exemplo do art. 47 do CDC, ao dispor que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Também se faz incidir o art. 51, IV, § 1°, II do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Ainda, mostrando-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Destaco que, a teor da Súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, a questão controvertida nos presentes autos deve ser apurada com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor-Lei 8.078/90, tendo em vista a inequívoca relação de consumo configurada.

Extrai-se, dos autos, que o autor/apelado é portador da enfermidade Retinopatia Diabética grave no olho esquerdo, necessitando de tratamento com injeção ocular de Lecentis, conforme prescrição médica, o que foi negado pela operadora sob justificativa de que o paciente não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização, item 64.1 da RN 338 (fl. 34/36; 43/48).

Vale ressaltar que a operadora do plano de saúde alegou que o tratamento requerido pelo paciente está sujeito à Diretriz de Utilização nº 74 e à RN 338, item 64 do Anexo II, e somente se justifica para o tratamento para pacientes que apresentem a forma da doença exsudativa da degeneração macular relacionada à idade - DMRI, todavia, o apelado é portador de Retinoplastia Diabética.

Entendo, no entanto, que não incumbe à operadora do plano de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, competência essa que pertence ao profissional especializado da saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de tratamento pelo simples motivo de as diretrizes de utilização - DUT da ANS não o preverem para o cuidado da doença pela causa que acomete o apelado

Analisando a matéria submetida à apreciação, verifico que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado sobre o tema, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18.

2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.

3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).

6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.
(grifei)

8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.

9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento.

12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

(REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

Nota-se que o STJ considera a importância do médico, profissional que acompanha o tratamento, que possui conhecimento científico e que, por certo, está capacitado para decidir qual o tratamento adequado tendo em vista a as necessidades e peculiaridades do paciente.

Considerando, portanto, que o contrato não exclui o tratamento para a doença do apelado, que é assistido por profissional especializado de saúde, o qual entende que o tratamento é adequado para o caso do paciente, este deve ser coberto pelo convênio na forma prescrita.

Destaque-se que o princípio da legalidade, suscitado pelo agravante, não está restrito a leis
stricto sensu
, mas abrangem também as decisões de tribunais superiores, os quais interpretam as normas e garantem a estabilidade das relações e segurança jurídica.

Nessa esteira, mostra-se o entendimento desta Corte:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO STIVARGA/REGORAFENIBE. PRESCRIÇÃO PELO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. MEDICAMENTO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.1.
Nos autos, observa-se que a paciente, ora agravada, comprovou ser beneficiária de plano de saúde - Ids 14646798, bem como demonstrou ser portadora de moléstia grave (câncer de cólon), com recomendação médica à urgência na utilização do tratamento por meio do medicamento STIVARGA/REGORAFENIBE, conforme Laudo Médico Id 14646802 do processo de origem.2. Tratamento médico prescrito por profissional que assiste à paciente, bem como estando o referido medicamento devidamente registrado na ANVISA, é descabida a negativa pelo plano Agravante

(4190548, 4190548, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-12-01, Publicado em 2020-12-16)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
CABE AO PROFISSIONAL MÉDICO DEFINIR QUAL MEDICAMENTO É PERTINENTE AO TRATAMENTO. CONTRATO REGIDO PELO CDC (ART. 47 DO CDC), O QUAL DEVE SEGUIR INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO QUE DEVE SER FORNECIDO PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

(3125778, 3125778, Rel. GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-05-13, Publicado em 2020-05-26))

Nesse passo, evidencia-se acertada a decisão do juízo
a quo
, uma vez que o tratamento foi recomendado por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto e responsável pelo quadro clínico do paciente.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença. Publique-se e intime-se.

É como voto.

Belém-PA,

de

de 2021.

MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Desembargadora Relatora

Belém, 29/03/2021