Tribunal: TJPA
Processo: 0005892-53.2013.8.14.0070
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 8808 - Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2021-07-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MATERIAL INDISPENSÁVEL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO INSUMO PREVISTA NO ARTIGO 12, II, “E”, DA LEI Nº 9.656/98. CONDUTA ABUSIVA. PAGAMENTO DA TAXA DE UTILIZAÇÃO DO INSUMO PELO ASSOCIADO DO PLANO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 944 DO CÓDIGO CIVIL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FRUSTRAÇÃO DE LEGITIMA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da Primeira Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo de acordo com o voto Desembargador Relator. Plenário Virtual da Primeira Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de 19 (dezenove) aos 26 (vinte e seis) dias do mês de julho do ano de dois mil e vinte e um. Turma Julgadora Desembargadores Ezilda Pastana Mutran (Membro), Roberto Gonçalves de Moura (Relator) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Membro). Belém/PA, 26 de julho de 2020. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0005892-53.2013.8.14.0070

REPRESENTANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARA, INSTITUTO DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARA

APELANTE: IASEP - INSTITUTO DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARA

APELADO: ANTONIO LAURO GAMA DA COSTA, MARY SILVA DA COSTA

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MATERIAL INDISPENSÁVEL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO INSUMO PREVISTA NO ARTIGO 12, II, “E”, DA LEI Nº 9.656/98. CONDUTA ABUSIVA. PAGAMENTO DA TAXA DE UTILIZAÇÃO DO INSUMO PELO ASSOCIADO DO PLANO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 944 DO CÓDIGO CIVIL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FRUSTRAÇÃO DE LEGITIMA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da Primeira Turma de Direito Público, por unanimidade de votos, em conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo de acordo com o voto Desembargador Relator.

Plenário Virtual da Primeira Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de 19 (dezenove) aos 26 (vinte e seis) dias do mês de julho do ano de dois mil e vinte e um.

Turma Julgadora Desembargadores Ezilda Pastana Mutran (Membro), Roberto Gonçalves de Moura (Relator) e Maria Elvina Gemaque Taveira (Membro).

Belém/PA, 26 de julho de 2020.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PARÁ/IASEP visando à reforma da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Abaetetuba que, nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, proc. nº 0005892-53.2013.8.14.0070, ajuizada por ANTONIO LAURO GAMA DA COSTA e MARY SILVA DA COSTA, julgou procedente o pedido.

Em suas razões (id. 3238295, págs. 01/07), discorre o apelante que o primeiro recorrido, em meados de 2010, necessitou realizar cirurgia emergencial, uma vez que apresentou quadro de cálculo renal.

Diz que os recorridos alegaram a negativa de realização do procedimento e que, em razão do ocorrido, contraíram empréstimo no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Esclarece o apelante que, após a instrução do feito, foi proferida sentença e julgado procedentes os pedidos formulados pelos apelados no sentido de condená-lo em danos materiais no importe de R$7.212,24 (sete mil, duzentos e doze reais e vinte e quatro centavos) e danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais).

Discorre a recorrente que não há nos autos prova da negativa do procedimento. Ao revés, a autorização da guia de solicitação de tratamento cirúrgico e a Guia de Internação Hospitalar comprova que a cirurgia foi devidamente autorizada.

Afirma que a cirurgia requerida pelos apelados não era de urgência, mas sim eletiva, de modo que não havia ilegalidade de o segurado aguardar o trâmite normal de autorização do procedimento, cotação e liberação de materiais.

Menciona que, ao contrário do consignado na decisão atacada, a situação sob exame não versa sobre espera indefinida. Frisa, nesse ponto, que o procedimento foi autorizado em 14/06/2010, sendo que os recorridos contraíram o empréstimo em 22/06/2010 para o custeio da cirurgia.

Relata o apelante que em menos de 10 (dez) dias após a emissão da Guia de Internação por si já autorizada, o segurado optou pela realização de procedimento eletivo de forma particular, sendo que a única pendência era a cotação dos materiais para que a cirurgia fosse custeada pelo plano.

Aduz que se o procedimento fosse de urgência, não haveria a necessidade de realização de exames pré-operatórios, bem como a emissão de guia para tratamento cirúrgico. Em suma, defende que não pode ser penalizado pelo fato de os recorridos não terem aguardado os trâmites administrativos, de tal sorte que não há nenhum ilícito passível de reparação.

Argumenta que, ainda que se for o caso de ressarcimento do procedimento cirúrgico, o artigo 29 da Resolução nº 10 do CONAD, homologada pelo Decreto nº 2722/2010, prevê o reembolso de procedimento não conforme o valor pago, mas sim consoante a lista referencial da autarquia.

Defende que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que o segurado não estava em emergência, bem como não houve negativa de atendimento.

Ao final, postula o apelante o conhecimento do recurso e o seu total provimento com vistas à reforma da decisão atacada ou, alternativamente, em caso de manutenção do dano material, que os valor a ser ressarcido seja calculado em conformidade com a sua lista referencial, consoante artigo 29, § 2º, da Resolução CONAD, homologada pelo Decreto nº 2.722/2010.

Recurso considerado tempestivo (id. 3238297, pág. 01).

Foram opostas contrarrazões (id. 3238301, págs. 01/05), tendo os recorridos historiado que o primeiro recorrido, em meados de 2010, necessitou realizar de cirurgia de cálculo renal em caráter de urgência.

Alegam que, não obstante o Hospital Saúde da Mulher ter informado que realizaria o procedimento, todavia os materiais necessários para a cirurgia não seriam liberados pelo plano.

Dizem que diligenciaram junto à autarquia, sendo informados que a liberação de material de tratamento cirúrgico seria realizado parcialmente.

Aduzem que em momento posterior receberam o telefonema de uma pessoa que se identificou como funcionário da empresa fornecedora do material dando conta que este seria encaminhado ao Hospital Saúde da Mulher.

Alegam, contudo, os recorridos, que, diante da morosidade do recorrente e a urgência com o risco de agravamento do resultado, não restou alternativa senão a efetivação de empréstimo no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) exigido pelo hospital particular.

Afirmam que após a realização do procedimento, solicitaram administrativamente o ressarcimento da quantia despendida, todavia não obtiveram êxito.

Discorrem que as alegações do apelante não revelam a realidade, porquanto, apesar de o atendimento do primeito recorrido não ter se dado com urgência, mostra-se fora da razoabilidade que um procedimento autorizado em 25/05/2010 aguardasse um prazo indefinido.

Relatam os recorridos que sem a liberação do custeio de materiais indispensáveis para a realização do procedimento, devido a entraves burocráticos, viram-se compelidos a custear os insumos necessários diante do sofrimento causado pela patologia.

Asseveram os recorridos que comprovaram o empréstimo de R$5.000,00 (cinco mil reais) para o custeio do procedimento, que foi adimplido em 36 (trinta e seis) parcelas de 200,34 (duzentos reais e trinta e quatro centavos), totalizando R$7.212,24 (sete mil e duzentos e doze reais e vinte e quatro centavos).

Discorrem que o dano moral se mostra presente, uma vez que não se mostra razoável a espera de tratamento em uma situação de necessidade comprovada e que passaram por verdadeira peregrinação e vexame junto à autarquia apelante.

Diante disso, requereram o não provimento do recurso com a majoração de honorários advocatícios.

Distribuídos os autos à minha relatoria (id. 3241478, pág. 01), recebi o apelo no duplo efeito.

Instado a se manifestar, o Ministério Público com assento neste grau, em parecer (id. 3256330, págs. 01/06), pronunciou-se pelo não provimento do recurso.

É o relato do necessário.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Presentes os pressupostos de admissibilidade, eis que tempestivo e dispensado de preparado, conheço o recurso e passo à apreciação do mérito.

Com a ação intentada, postularam os autores/recorridos compelir o Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Pará/IASEP, ora recorrente, em ressarci-los das despesas oriundas do material utilizado em uma cirurgia realizada em hospital privado credenciado pela autarquia de saúde, bem como em danos morais em decorrência da negativa de custeio de equipamentos para o mencionado procedimento médico.

Cinge-se a controvérsia, portanto, acerca da abrangência do plano de saúde ofertado pela autarquia apelante em abarcar a despesa relativa à taxa de utilização de equipamento a laser (fibro) urológico, uma vez que foi ele indicado como a técnica mais adequada para o tratamento do quadro clínico do primeiro recorrido.

Cumpre ressaltar que as operadoras de planos de saúde que operam na modalidade de autogestão, caso da autarquia apelante, submetem-se às disposições contidas na Lei Nacional nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, a qual em seu artigo 1º, § 2º, prescreve que:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

Nesse sentido, vale ressaltar que, de acordo com previsão legislativa, as entidades assistenciais de saúde devem oferecer aos seus beneficiários procedimentos mínimos com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo, nesse contexto, e toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados no procedimento destinado à recuperação da saúde do paciente, conforme disciplinado no artigo 12, II, “e” da Lei nº 9.656/98, “
verbis
”:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

Dessa forma, em conformidade com a lei de regência, conclui-se que a entidade assistencial à saúde, seja pessoa jurídica de direito privado ou de autogestão, deve ofertar em favor de seus beneficiários um rol de procedimentos mínimos de modo a assegurar a qualidade de vida aos que deles necessitem.

No caso vertente, extrai-se que o primeiro recorrido, em meados de 2010, necessitou realizar tratamento cirúrgico, visto que apresentou quadro clínico de cálculo renal, conforme solicitação de tratamento cirúrgico (id. 3238270, pág. 21). Apesar de a recorrente ter liberado o procedimento em favor do paciente, teve este que arcar, às suas expensas, com a taxa de uso de equipamento urológico a laser (id. 3238270, pág. 24), que se mostrou indispensável para a cirurgia.

Consoante entendimento do Superior Tribuna de Justiça (STJ), revela-se “abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a

doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o

ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral”. (AgInt nos EDcl no REsp 1760229/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 21/06/2019).

Ressalte-se que o Código Civil prescreve que a indenização deve ser balizada pelo efetivo prejuízo ao disciplinar em seu artigo 944 que “a indenização mede-se pela extensão do dano”. Assim, não há falar em aplicação do artigo 29, § 2º, do Decreto Estadual nº 2.722, de 30 de dezembro de 2010, dado que esse dispositivo se aplica nos reembolsos efetuados pela autarquia assistencial na via administrativa.

No caso vertente, constata-se que o primeiro recorrido contraiu empréstimo consignado no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que foi pago em 36 (trinta e seis parcelas de R$ 200,34 (duzentos reais e trinta e quarto centavos), totalizando R$ 7.212,24 (sete mil, duzentos e doze reais e vinte e quatro centavos), conforme extrato constante do id. 3238270, págs. 14/15.

Por sua vez, extrai-se do exame dos autos que o referido valor foi utilizado para o pagamento da taxa de uso de equipamento a laser (fibro) urológico em favor do primeiro recorrido, consoante nota fiscal (id. 3238270, pág. 24).

Nesse contexto, e sendo certo que o procedimento cirúrgico está incluído no âmbito da cobertura securitária, não é

legítimo exigir que o segurado se submeta a ele sem o custeio dos meios e materiais necessários para o melhor desempenho do referido procedimento e à plena recuperação de sua saúde. No caso, deveria a entidade assistencial ter custeado integralmente o material prescrito e, como não o fez, deve ressarcir integralmente os gastos realizados pelos recorridos.

Assim sendo, revela-se devido o ressarcimento pretendido pelos recorridos a título de danos materiais, tendo em vista que sofreram abalo financeiro em decorrência da negativa indevida pelo recorrente do custeio do material necessário ao procedimento cirúrgico a que se submeteu o primeiro recorrido.

No que diz respeito ao dano moral, é inegável a falha na prestação do serviço, uma vez que houve negativa de custeio em relação à utilização de equipamento indispensável para a cirurgia do primeiro recorrido. Diante disso, a responsabilidade da autarquia assistencial é evidente, subsistindo, portanto, o dever indenizatório.

Acontece que, no caso, mostra-se inegável a frustração por que passaram os recorridos, considerando que justamente quando mais precisaram dos serviços de assistência médica do plano, viram-se impedidos de usufruí-lo.

Quanto à fixação da verba compensatória do dano moral, deve o julgador atender ao critério da razoabilidade, devendo, ainda, analisar a capacidade financeira do causador do dano e a repercussão da ofensa no ético e social do ofendido.

Vale ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a existência de dano moral na hipótese de recusa indevida de cobertura em procedimento de saúde,
“verbis”:

"AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA COM GRAVE HEMORRAGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

(...)

2. Consoante a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o

tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a recusa de cobertura na modalidade de intervenção postulada.

3. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a

que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019).4. Agravo interno provido para afastar a

falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial."

(STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 01/10/2020)

Portanto, considerando as peculiaridades do caso vertente, agiu corretamente o juízo de origem ao fixar a verba compensatória do dano moral no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra adequado e justo, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso de apelação.

Em razão do não provimento do recurso, majoro a verba honorária fixada na origem de 10% (dez por cento) para 15 % (quinze por cento) sobre o valor da condenação em favor do patrono dos recorridos, conforme artigo 85, § 11, do CPC.

É como o voto.

Belém/PA, 26 de julho de 2021.

Desembargador
ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 02/08/2021