Tribunal: TJPA
Processo: 0055810-46.2012.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2021-01-25

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – COBERTURA DE CIRURGIA PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE, DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA - ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA - MOLÉSTIA DE CONSEQÜÊNCIA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. Vistos etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0055810-46.2012.8.14.0301
APELANTE: COOPERATIVA MEDICA UNIMED BELEM

APELADO: LIDIANY MOTA DA SILVA GURJAO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – COBERTURA DE CIRURGIA PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE, DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA - ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA - MOLÉSTIA DE CONSEQÜÊNCIA - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Vistos etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, por unanimidade, conhecer do recurso e negar provimento, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INTRUMENTO

COM PEDIDO DE EFEITO

SUSPENSIVO,
interposto por
UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em desfavor da decisão monocrática do Relator de Id. Num.
2066581 - Pág. 1/6
, a qual negou provimento ao recurso de apelação cível, mantendo a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau que julgou
procedente o pedido de realização de cirurgia reparadora complementar à bariátrica e condenou a ré/apelante à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
.

Em suas razões recursais de Id. Num.
2210651 - Pág. 1/17
, alega a agravante que a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizar aos seus consumidores todo e qualquer procedimento e que a cirurgia
com a finalidade de retirar o excesso de tecido epitelial flácido decorrido de procedimento cirúrgico bariátrico, por ser de cunho exclusivamente estética,

não possui cobertura obrigatória, conforme dispõe a Lei 9.656/98;

Aduz a necessidade de interposição do presente recurso para apreciação pelo colegiado e exaurimento de instância para fins de interposição de recursos às instâncias superiores.

Sustenta a necessidade de manifestação desde E. Tribunal acerca do fato de que o contrato celebrado entre as partes encontra-se submetido e devidamente aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que a cobertura do procedimento a usuários de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei n.º 9.656/98, que prevê de maneira expressa que a cobertura deve se limitar ao que preceitua a ANS e o contrato celebrado entre as partes.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno a fim de reformar a decisão recorrida.

Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de (Id.
Num. 2429791 - Pág. 1
).

É o suficiente relatório.

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE (RELATORA):

Entendo preenchidos os pressupostos de admissibilidade e passo ao exame recursal.

Insurge-se a agravante contra a decisão monocrática de Id. Num.
2066581 - Pág. 1/6
, basicamente fundada no argumento de que não estaria obrigada à cobertura de procedimento cirúrgico
com a finalidade de retirar o excesso de tecido epitelial flácido decorrido de procedimento cirúrgico bariátrico, por ser procedimento de cunho exclusivamente estética, não possuindo, assim, cobertura obrigatória, conforme dispõe a Lei 9.656/98,
na medida em que o contrato assinalado entre as partes é claro ao dispor que a cobertura contratual obedece ao disposto no Rol de Procedimentos da ANS, consubstanciado na Resolução Normativa 428/2017.

Compulsando os autos, através do documento Id. Num. 2006765 - Pág. 18, verifico que o médico especialista afirmou que a autora se enquadra nos critérios exigidos para a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, consistente na realização de retirada de excesso de pele, bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido Id. Num. 2006765 - Pág. 22/23), o que restou evidente a imprescindibilidade dos procedimentos cirúrgico prescrito.

Nesse contexto fático e probatório, entendo ter sido acertada a decisão do juízo
a quo
, uma vez que referida cirurgia foi recomendada por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto e responsável pelo quadro clínico da paciente.

Vale ressaltar que,
ao negar-se a custeá-lo, mesmo após expressa prescrição médica, destinada a melhoria do estado físico e psicológico da autora, a operadora de saúde incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Impende anotar que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS, consoante declinado pela ré, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.

Sobre o tema, registrem-se os precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça: AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel.Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014.

Nesse passo, em que pese a tese formulada pelo agravante, a recusa para o procedimento cirúrgico com base no
art. 10, II, da Lei 9.656/98
e
art. 20, § 1º,II da Resolução Normativa nº 387/2015, sob o argumento de tratar-se de procedimentos com fins estéticos, não merece prosperar, uma vez que restou comprovado que o procedimento cirúrgico guerreado visa à restauração do corpo humano, o que exclui sua caracterização como tratamento meramente estético.

Com efeito, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não estão dotadas de caráter meramente estético, caracterizando-se como funcionais, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade do paciente.

Nesse sentido, são os arestos,
in verbis
:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Cirurgias para remoção de excesso de pele em diversas partes do corpo e reconstrução das mamas após redução de estômago. Perda de peso rápida e acentuada que leva à alteração da constituição física do paciente. Cirurgias que não tem caráter meramente estético, mas funcional, pois tem por objetivo evitar infecções bacterianas e fungicas, melhorar a circulação e mobilidade do paciente, além de restaurar sua auto-estima. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Competência exclusiva do médico. Subtração da finalidade precípua do contrato. Boa-fé. Violações aos arts. 51, IV e §1º, CDC, e 424, CC. Irrelevância da alegação que se tratam procedimentos não inclusos no rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes. Fixação de indenização por danos morais em R$10.000,00. Honorários advocatícios mantidos. Recurso da ré desprovido, parcialmente provido o da autora”(Apelação nº 4007364-38.2013.8.26.0506, Rel. Des. Mary Grün, 7ª Câmara de Direito Privado). “PLANO DE SAÚDE - Flacidez cutânea excessiva em razão de considerável perda de peso posterior à realização de cirurgia bariátrica - Necessidade de cirurgia plástica reparadora - Negativa - Abusividade - Por ser consequência direta da cirurgia principal de redução de estômago, o procedimento acaba por integrar o próprio tratamento de obesidade mórbida, doença catalogada pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID) - Rol de procedimentos da ANS que serve apenas como orientador - Restrição a colocar em risco o objeto do próprio ajuste - Inteligência das Súmulas 97 e 102 desta E. Corte - Observância à Lei nº 9.656/98 - Ausência de provas da concessão de oportunidade para adaptação do contrato antigo - Ademais, os efeitos da relação de renovação anual se sujeitam às normas vigentes em cada período de abrangência no qual são verificados - Dano moral caracterizado - Limites do mero aborrecimento ultrapassados – Indenização devida - Quantum que atende às finalidades compensatória e pedagógica da verba indenizatória - Necessária adequação, de ofício, no tocante ao termo inicial dos juros moratórios - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO” (Apelação nº 0014856-59.2012.8.26.0127, Rel. Des. ELCIO TRUJILLO, 10ª Câmara de Direito Privado).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE DO BENEFICIÁRIO DO PLANO. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SUMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A alteração do entendimento firmado na instância ordinária (a respeito da impossibilidade de averiguação da alegada inexistência de cobertura contratual do procedimento pleiteado pelo beneficiário de plano de saúde pela não apresentação do aludido contrato, apesar de ter sido instado para tanto) exige, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do conjunto fático-probatório destes autos. Portanto, escorreita a aplicação dos Enunciados n. 5 e 7 da Súmula desta Corte.

2.
O entendimento do acórdão estadual encontra-se em sintonia com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura". Súmula 83/STJ.

3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1055407/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 26/10/2017). – grifo nosso.

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os procedimentos e os tratamentos indicados pelo médico. Ademais, a escolha do método mais adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da segurada, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
in verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C. Superior Tribunal de Justiça:

“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes” (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

“Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes” (AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014)

Ainda sobre o tema:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOAFÉ CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS PARTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. 4. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 5. Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador. 6. Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido. Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016. Pág.: 355)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 )

Restara evidente, portanto, que não merece acolhimento quanto ao argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que que a recusa engendrada pela ré configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

Assim, com relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo magistrado a quo deve ser mantido, pois auferidos com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo este valor adequado e suficiente à reparação dos danos sofridos pela autora, bem como satisfatório ao cunho sancionador da medida.

Sobre o tema, pertinente a lição de Maria Helena Diniz:

Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação. (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de 31.3.97).

Diante as razões expostas e com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, entendo que não deve prosperar a tese do agravante acerca do fato de que o contrato celebrado entre as partes, regulamentado pela Lei n.º 9.656/98, prevê de maneira expressa que a cobertura deve se limitar e se submeter ao que preceitua a Agência Nacional de Saúde Suplementar,
pois a negativa ao necessário procedimento cirúrgico a parte agravada, constituiu em flagrante lesão ao princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, além de flagrante desvantagem ao direito do consumidor.

Ante o exposto,

CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo interno, mantendo a decisão monocrática de Id. Num.
2066581 - Pág. 1/6
, tal como lançada nos autos.

É como voto.

DESª.
MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
RELATORA

Belém, 02/02/2021