Tribunal: TJPA
Processo: 0236281-18.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-12-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE STENT CORONARIANO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL. CARACTERIZADO. QUANTUM ARBITRADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença e a necessidade do procedimento indicado (implante de stent coronariano) pelo médico assistente, e após solicitação da operadora do plano de saúde, de efetivo esclarecimento acerca da imprescindibilidade de sua realização, tem-se que a apelante é obrigada a respectiva cobertura. Precedentes do STJ. 2-E, uma vez pago exame pelo consumidor, quando a obrigação seria do Plano de Saúde, este tem direito ao seu ressarcimento, nos termos do art. 6º, VI, do CDC. 3-Incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula n. 469 do STJ. 4- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0236281-18.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA

APELADO: MARILZA GAVINHO NUNES

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE
STENT
CORONARIANO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL. CARACTERIZADO.
QUANTUM
ARBITRADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-Comprovada a existência da doença e a necessidade do procedimento indicado (implante de
stent
coronariano) pelo médico assistente, e após solicitação da operadora do plano de saúde, de efetivo esclarecimento acerca da imprescindibilidade de sua realização, tem-se que a apelante é obrigada a respectiva cobertura. Precedentes do STJ.

2-E, uma vez pago exame pelo consumidor, quando a obrigação seria do Plano de Saúde, este tem direito ao seu ressarcimento, nos termos do art. 6º, VI, do CDC.

3-Incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula n. 469 do STJ.

4- Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DE BELÉM/PA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0236281-18.2016.8.14.0301

APELANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA -TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADA: MARILZA GAVINHO NUNES

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA -TRABALHO MÉDICO LTDA (ID n. 5858112), contra sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Antecipação de Tutela, movida por MARILZA GAVINHO NUNES, julgou procedente o pedido formulado na exordial.

A parte dispositiva da sentença restou, assim, vazada:

“Ante o exposto, considerando tudo o consta nos autos, confirmo a tutela de urgência concedida e JULGO PROCEDENTE a presente ação, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para: I. Condenar a parte demandada ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente na autorização para realização da cirurgia de implante de stent coronária em benefício de MARILZA GAVINHO NUNES, devendo arcar integralmente com todas as despesas associadas ao respectivo procedimento; II. Condenar a parte demandada a restituir integralmente à parte autora o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), desembolsado para realização do exame (fls. 36/37), que deverão ser atualizados monetariamente, pelo índice IGP-M, a contar dos respectivo desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. III. Condenar a parte demandada a indenizar a parte autora, a título de danos morais, pelas razões já assentadas, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deverá ser corrigido monetariamente pelo índice do IGP-M, a partir da data desta sentença, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art. 405, CC). IV. Condenar, finalmente, a parte demandada em custas processuais e despesas deste feito mais honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte contrária, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Fica a ré advertida de que em caso de não pagamento das custas processuais, no prazo de 15 (quinze) dias, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para inscrição em dívida ativa.

...”

Irresignada, a UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA -TRABALHO MÉDICO LTDA interpôs o presente recurso de Apelação Cível (ID n. 5858112, 5858113 e 5858114, alegando, que a sentença vergastada teria se baseado em premissa equivocada, ao entender que houve negativa de autorização para o implante de
stent
coronariano, o que teria afigurado conduta ilícita passível de indenização por danos morais.

Assim, sustentou que a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta o setor de saúde suplementar, é sob a ótica da lei especial, a ser a aplicada na presente demanda; bem como que deveria ser submetida a questão, às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual, nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, compete a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica.

E que teria sido solicitada perícia médica especializada para análise criteriosa do pedido em face de que haveria divergência entre a indicação médica e o quadro clínico da apelada, uma vez que a auditoria interna teria apurado que os laudos e as imagens apresentadas não estariam condizentes com o procedimento solicitado, estando a sua conduta pautada na legalidade, boa-fé e ética.

Discorreu, desse modo, que não teria havido falha na prestação do serviço de assistência à saúde; e que, não teria havido, por outro lado, comprovação dos danos morais arguidos, à medida que a apelada não teria alegado qualquer sofrimento, angústia e dor, inclusive, que não haveria ilicitude a ser reparada.

Apontou, ademais, subsidiariamente, que se houvesse a manutenção da condenação, que o
quantum
arbitrado fosse minorado, a fim de se evitar a configuração de enriquecimento ilícito, bem como a fim de se ajustar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Aduziu que, em relação à condenação ao pagamento de R$ 1.000,00 (mil reais), a título de reembolso pelo exame de angiotomografia, não teria sido comprovada a sua responsabilidade em arcar com o referido pagamento.

Ao final, pleiteou pelo provimento do recurso.

Contrarrazões, sob o ID n. 5858116.

É o relatório, pelo que determinei a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Em síntese, insurge-se a operadora de plano de saúde contra a sentença que a condenou a pagar à apelada, indenização por danos materiais, em relação ao reembolso do exame angiotomografia, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), e por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Nesse sentido, comprovada a existência da doença e a necessidade do exame indicado, a Apelante deve cobrir a sua realização; anotando, na mesma toada, que, em face do art. 373, II, do CPC, caberia a recorrente o ônus da prova de fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito do autor, tendo, nesse sentido, anexado somente e-mails, solicitando ao médico assistente que prestasse maiores informações, à medida que a auditoria interna estaria contrária ao pleito da consumidora, sendo que no último encaminhado pela operadora, teria havido resposta do profissional, conferindo urgência na realização do procedimento ( ID n. 5858086).

Coadunando a esse entendimento, acerca da cobertura de procedimento, cito os julgados do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULA 83/STJ. REQUERIMENTO DA PARTE AGRAVADA DE APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO § 4º DO ART. 1.021 DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO NA HIPÓTESE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 2. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 4. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação da parte agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que, contudo, não se verifica na hipótese ora examinada. 5. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no REsp: 1825755 CE 2019/0202100-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2019).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.”(STJ - AgInt no AREsp: 1405622 SP 2018/0314478-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 08/04/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/04/2019).

Desse modo, além da legislação citada alhures, saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990 (CDC), com interpretação mais favorável ao consumidor, inclusive, acerca de suposta cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Denoto que não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, nos contratos marcados pela adesão e jungidos ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

Por outro lado, vislumbro também que restou comprovado nos autos, a necessidade e o pagamento do exame referido, conforme se verifica do ID n. 5858069, devendo ser reembolsado pela Apelante nos termos do art. 6º, VI, do CDC.

Em relação à alegação de inexistência da caracterização do dano moral, o Tribunal da Cidadania já firmou entendimento de que, no caso de recusa injustificada de cobertura assistencial, a indenização é medida que se impõe,
in verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DOENÇA COBERTA. RECUSA DE TRATAMENTO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO NA ORIGEM. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284 do STF, a fundamentação do recurso especial que alega violação do art. 1.022 do CPC/2015, mas não demonstra, clara e objetivamente, qual o ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido que não teria sido sanado no julgamento dos embargos de declaração.

2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.

3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento médico. Decidir de modo contrário demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.”

(AgInt no AREsp 1442683/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/06/2019, DJe 27/06/2019).

No que se refere ao argumento de que o valor de danos morais arbitrados pelo magistrado de origem, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) seria desproporcional, entendo que fora fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade, uma vez que se trata de recusa injustificada de implante de
stent
coronariano, imprescindível para que se evite risco de morte ao paciente (ID n. 5858086).

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

““AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE STENT FARMACOLÓGICO XIENCE EM CIRURGIA VASCULAR. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA QUE GERA DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. (..) Assim, não havendo exclusão contratual de cobertura para o tratamento da doença que acomete o autor, nem tampouco para as cirurgias prescritas, conclui-se que todos os utensílios nela utilizados - desde a linha de sutura até os "stents" - devem ser custeados pelo plano de saúde. Precedente do STJ. Artigos 47 e 51, IV, do CDC. Verbete sumular nº 112 do TJRJ. A demandada, em sua tese defensiva, utilizou como principal argumento a inexistência de negativa ao pedido formulado pelo requerente, alegando que o procedimento havia sido autorizado, pois possui cobertura contratual, sendo a negativa somente quanto ao material solicitado, Stent Farmacológico Xience 3,0X18, devido à exclusão contratual, o que não a exime da responsabilidade pela demora na autorização de todos os procedimentos imprescindíveis para o tratamento do demandante.
Negativa da prestação dos serviços médicos. Responsabilidade civil objetiva da ré. Falha na prestação do serviço. Dever de indenizar o autor pelos danos sofridos. Aplicação do disposto no artigo 14, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Dano moral configurado in re ipsa. Verba compensatória arbitrada na quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e em atenção ao viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano
moral. Precedentes jurisprudenciais desta Corte. Inteligência dos Enunciados nº 209 e 221 deste Tribunal de Justiça. Aplicação do Entendimento do Enunciado nº 116, do Aviso nº 55/2012, do TJRJ. Sentença mantida. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 04656362020128190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 18 VARA CIVEL, Relator: AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 28/01/2015, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 30/01/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais que objetiva a condenação da cooperativa ré a dar cobertura ao procedimento de angioplastia coronariana com implante de stent farmacológico, julgada improcedente na origem. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3º, § 2º do CDC e da Súmula 469 do STJ. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 - Inobstante tenha sido o contrato de plano de saúde celebrado em data anterior ao advento da Lei nº 9.656/98, com o que, de regra, seria inaplicável a referida legislação, não há nos autos comprovação idônea de que a segurada tenha sido cientificada da possibilidade de migração ao plano adaptado às novas regras ou a sua recusa, ônus que incumbia à demandada, a teor do disposto no artigo 333, inciso II, do CPC. Ademais, trata-se de avença de trato sucessivo, a qual se renova periodicamente, fazendo com que cada renovação corresponda a uma nova contratação, razão pela qual se mostra possível a aplicação da novel legislação. RECUSA DE COBERTURA PARA IMPLANTE DE STENT - O procedimento a ser realizado pela autora enquadrava-se dentre aqueles tidos como de emergência, pois poderia levar a paciente a óbito se não houvesse um pronto atendimento, tanto que no pedido de autorização para realização da angioplastia, constou expressamente que a solicitação era de urgência/emergência, razão pela qual o procedimento não poderia ter sido negado, consoante prevê o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. Ademais, não restou oportunizada à autora a readequação do contrato de plano de saúde as regras da novel legislação, a qual instituiu, no artigo 10, o plano-referência de assistência à saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da Lei nº 9.656/98. Por outro lado, considerando que a negativa de cobertura foi baseada unicamente no fato de que não haveria cobertura para o Stent, por se tratar de prótese/órtese, impende salientar que o entendimento jurisprudencial uníssono deste Tribunal no sentido de que o stent (endoprótese) não pode ser classificado como prótese, mas mero instrumento utilizado pela medicina para melhoria do funcionamento da artéria coronária. Além disso, se o ato cirúrgico foi autorizado pela seguradora, como se evidencia dos autos, mostra-se descabida a negativa de cobertura de material eleito pelo médico como essencial para o sucesso da intervenção. DESPESAS COM REMOÇÃO - É devida a cobertura para a remoção da autora, pois realizada dentro da área de cobertura da Unimed Planalto Médio e devidamente comprovado o caráter emergencial do atendimento a ser prestado à autora. Inteligência do art. 12, inciso II, alínea "e", da Lei nº 9.656/98. DANOS MORAIS cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofrido. Precedentes. In casu, a autora sofria de grave patologia cardíaca, necessitando ser submetida a procedimento de urgência, sendo notório que as circunstâncias lhe causaram grande abalo, sofrimento e angústia, pois mesmo pagando o plano de saúde por longos 14 anos, quando precisou realizar procedimento para salvar sua vida teve a cobertura negada, sob a mera alegação de que não havia cobertura contratual, embora não tenha sido oferecida a parte segurada a possibilidade de migração para um plano adaptado as regras da Lei dos Planos de Saúde, por evidente mais benéfica à segurada. Sublinhe-se que o procedimento de angioplastia com implante de stent de caráter emergencial somente foi realizado porque os familiares da paciente utilizaram recursos próprios para efetuar o pagamento, pois, consoante restou comprovado, a autora não possuía recursos para tanto, pois percebia, à época, R$ 415,00 a título de benefício previdenciário.
QUANTUM INDENIZATÓRIO - A indenização por dano moral não deve ser irrisória, de modo a fomentar a recidiva, pois não se pode esquecer que a demandada é uma das maiores operadoras de plano de saúde do país e que o quantum reparatório deve ser apto a ser sentido como uma sanção pelo ato ilícito, sem que, contudo, represente enriquecimento ilícito à vítima. Valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta e os par jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses símiles, arbitro a título de indenização por danos morais o valor de R$ 8.000,00.

POR MAIORIA, PROVERAM À APELAÇÃO, VENCIDO DO VOGAL. (Apelação Cível Nº 70037231370, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 04/04/2013).

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E DE NULIDADE DA SENTENÇA POR INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NA SENTENÇA. REJEITADAS. MÉRITO. DEMORA EXCESSIVA NA LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO, DENOMINADO DE ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT, EM VIRTUDE DE DIVERGÊNCIA INSTAURADA PELA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE, ACERCA DO TRATAMENTO SUGERIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM RISCO DE VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO VALOR INDENIZATÓRIO QUE ATENDE AOS PARÂMETROS DE FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Ante o disposto no art. 14, do CPC/2015, tem-se que a norma processual não retroagirá, de maneira que devem ser respeitados os atos processuais e as situações jurídicas consolidadas sob a vigência da lei revogada. Desse modo, hão de ser aplicados os comandos insertos no CPC/1973, vigente por ocasião da publicação e da intimação da decisão recorrida. 2. Preliminares: 2.1. Da falta da condição da ação. Da inexistência de falta de interesse de agir. Do procedimento médico já autorizado: O fato dos procedimentos médicos terem sido autorizados e executados não descamba na falta de interesse de agir e, por consequência, na extinção do processo sem resolução do mérito, pois a ação ordinária não se encerra na obrigação de fazer, havendo, também, pedido de indenização por danos morais. 2.2. Da impossibilidade da inversão do ônus da prova em sentença. Do momento processual inoportuno. Da nulidade da sentença por falta de fundamentação: Não há falar em nulidade pelo fato da inversão do ônus da prova ter ocorrido na sentença, quando, pela leitura dos autos, extrai-se que ao apelante foi oportunizada ampla dilação probatória e que não houve a demonstração de prejuízo. 3. Mérito. 3.1. A jurisprudência dos Tribunais é assente no sentido que a protelação na liberação do procedimento repercute diretamente na responsabilização civil do plano de saúde. 3.2.
A protelação na liberação de autorização para procedimento médico complexo, por divergências da junta médica do plano de saúde sobre o procedimento sugerido pelo médico assistente, configura a responsabilidade da ré pelos danos morais padecidos pela paciente. 4. Indenização fixada em padrão razoável e proporcional
. 5. Recurso conhecido e improvido”.

(2016.04032109-21, 165.545, Rel. ROBERTO GONCALVES DE MOURA, Órgão Julgador 2ª CÂMARA CÍVEL ISOLADA, Julgado em 05.09.2016, Publicado em 04.10.2016).

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO. ANGIOPLASTIA COM IMPLANTAÇÃO DE STENT. CIRURGIA REALIZADA PELO SUS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Preliminarmente, a apelante afirma ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, no entanto, sua legitimidade resta evidente em decorrência da relação contratual estabelecida entra ela e o apelado. Rejeito, portanto, a preliminar. 2. No mérito, analisando a alegação da apelante de que disponibilizou toda a estrutura e atendimento hospitalar tecnicamente possíveis, inclusive com oferta de translado para a realização da cirurgia na cidade de Fortaleza-CE, entendo que tais alegações não se coadunam com as provas apresentadas pelo apelado. Laudo médico emitido por profissional vinculado ao plano (fl. 37/37v) contraindicou o translado aéreo, seja em linha comercial ou UTI aérea, prescrevendo, ainda, que a angioplastia fosse realizada no Município de Belém. 3. Frente a tal documento, agiu correta e prudentemente o apelado ao se negar a viajar para outro estado da Federação, sendo obrigação da apelante disponibilizar os meios para que a cirurgia fosse realizada neste ou em outro Município constante do Grupo de Abrangência Geográfica (GAG) contratado, conforme determinação contratual (item d.1 da cláusula 16.1 do Contrato). 4.
Verifico, portanto, que houve negativa ou indisponibilidade de prestação do serviço médico contratado, e, tendo em vista que se trata de relação amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade é objetiva, não havendo que se falar em apuração de negligência, imperícia ou imprudência. Relativamente ao argumento de ausência de solidariedade entre o hospital e a operadora do plano de saúde, e a consequente não incidência do art. 14 do código consumerista, ressalto que este não merece prosperar, pois contraria o entendimento jurisprudencial do STJ.
5. De outro lado, entendo que os documentos anexados à inicial corroboram a existência do dano material, motivo pelo qual justa e devida é a indenização nesse sentido deferida pelo juízo a quo. 6.
No que concerne ao dano moral, a sua ocorrência se extrai da situação de angustia e desamparo a qual o apelado foi submetido quando se viu obrigado a recorrer ao Sistema Único de Saúde para realizar cirurgia de qual dependia sua vida, em que pese o plano de saúde por ele contrato incluísse tal procedimento médico. O quantum indenizatório não merece reforma, pois atende aos princípios e objetivos que regem a responsabilidade civil e está em consonância com os precedentes deste Egrégio Tribunal
. 7.Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO”.

(2016.01107759-03, 157.389, Rel. JOSE MARIA TEIXEIRA DO ROSARIO, Órgão Julgador 4ª CAMARA CIVEL ISOLADA, Julgado em 03.10.2016, Publicado em 28.03.2016)

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 469 DO STJ. COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. DISCORDÂNCIA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICA-PROBATÓRIA.IMPOSSIBILIDADE.SÚMULA Nº 7 DO STJ. CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL.REVISÃO DO VALOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES
.INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária.

2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

(...)

5. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.

6. Agravo regimental não provido.”

(AgRg no REsp 1500631/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2015, DJe 15/04/2015).

Por fim, tendo em vista o regramento previsto no §11 do art. 85 do CPC, e, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, reputo viável a majoração dos honorários em prol do procurador da parte autora em 3% (três por cento), totalizando 13% (treze por cento) sobre o valor total da condenação.

Destaco que tais valores atendem aos critérios previstos nos §§2º e 8º do artigo 85 do CPC/15.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e
nego-lhe provimento
, nos termos da fundamentação.

Este é o meu voto.

Belém,13 de dezembro de 2021.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 15/12/2021