Tribunal: TJPA
Processo: 0800947-25.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-06-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO MÉTODO THERASUIT – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO E SUA REPRESENTANTE – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA DE FORMA CONTÍNUA – PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE – DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO DE ABORDAGEM ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA JUNTO A RECORRENTE – PEDIDO DE REFORMA – POSSIBILIDADE – OFERECIMENTO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA E COM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Decisão ora agravada que determinou que a agravante providenciasse o custeio do tratamento pelo método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, à criança autora, na quantidade e frequência indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanham, a ser comprovado nos autos no prazo de 10 (dez) dias. 2. Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, quais sejam, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, bem assim, não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, salientando que o tratamento de Neuropsicologia ABA, que também foi determinado para que fosse realizado em clinicas não credenciadas ao plano de saúde, afirmando que possui profissionais e clinicas credenciadas para a realizar o referido tratamento ABA prescrito ao agravado. 3. Pretende a recorrente com o recurso de Agravo de Instrumento, a reforma da decisão ora recorrida sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, uma vez que não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento. 4. Em análise dos autos (Id nº 19295092 – autos de 1º grau), conclui-se, nesta sede, que houve recusa de cobertura do tratamento requerido pelo ora agravado e sua representante, sob a alegação de que o tratamento de Fisioterapia pelo Método Therasuit não consta no contrato celebrado entre as parte, bem como no rol da ANS. 5. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento requerido pelo agravado e sua representante, não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo. Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente. 6. Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo. 7. No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertado pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais desse serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98. 8. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 9. Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado A. H. M. A foi diagnosticado com diparesia espástica e que necessita de tratamento fisioterapêutico com o método TheraSuit, para que este continue em seu processo evolutivo, de certo que, se não devidamente tratado, sofrerá com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora, caso tenha que aguardar o provimento final do feito. 10. Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não havendo de se falar em reforma da decisão ora vergastada neste capítulo. 11. No que se reporta a determinação para que a recorrente providencie o tratamento pelo método ABA em clinicas não credenciadas a ora recorrente, a decisão merece ser reformada nesse capítulo, tendo em vista que a operadora do plano de saúde, ora agravante, sustenta gozar de profissionais e clinicas credenciadas para a realização do tratamento pelo método de abordagem ABA, indicando inclusive na peça recursal os estabelecimentos credenciados, quais sejam: POLICLÍNICA UNIMED; M.A. MAGNO TERAPIAS LTDA (CETE); M.P BARROS ME (REHABILITER) e MEDCARE CONSULTORIA E SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA EPP (Id n° 495517 – páginas 24/25). 12. Assim, apesar de ser devido o custeio dos tratamentos recomendados por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto, não restou suficientemente demonstrado nos autos a existência de situação que justifique a realização do tratamento ABA em clínica particular. 13. Conheço do recurso, e contrário ao parecer da Douta Procuradoria de Justiça, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar a decisão ora vergastada, tão somente quanto a obrigação de custeio do tratamento ABA em clínica particular não credenciada, uma vez que a parte agravante dispõe de clinicas e profissionais credenciados para a realização do referido tratamento, mantendo os demais termos da decisão a quo, em tudo observada a fundamentação acima expendida, ratificando a liminar de Id n 4527566. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO tendo como ora agravante UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ora agravado A. H. M. A e como representante MILENA DE MELO ALMEIDA. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 15 de junho de 2021. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0800947-25.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MILENA DE MELO ALMEIDA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO MÉTODO THERASUIT – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO E SUA REPRESENTANTE – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA DE FORMA CONTÍNUA – PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE – DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PELO
MÉTODO DE ABORDAGEM ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA JUNTO A RECORRENTE – PEDIDO DE REFORMA – POSSIBILIDADE
– OFERECIMENTO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA E COM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Decisão ora agravada
que determinou
que a agravante providenciasse o custeio do tratamento pelo método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, à criança autora, na quantidade e frequência indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanham, a ser comprovado nos autos no prazo de 10 (dez) dias.

2. Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, quais sejam, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT
,
não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, bem assim, não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, salientando que o tratamento de
Neuropsicologia ABA, que também foi determinado para que fosse realizado em clinicas não credenciadas ao plano de saúde,

afirmando que possui profissionais e clinicas credenciadas para a realizar o referido tratamento ABA prescrito ao agravado.

3. Pretende a recorrente com o recurso de Agravo de Instrumento, a reforma da decisão ora recorrida sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, uma vez que não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

4. Em análise dos autos (Id nº
19295092 – autos de 1º grau),
conclui-se, nesta sede, que houve recusa de cobertura do tratamento requerido pelo ora agravado e sua representante, sob a alegação de que o tratamento de Fisioterapia pelo Método Therasuit não consta no contrato celebrado entre as parte, bem como no rol da ANS.

5. Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento requerido pelo agravado e sua representante, não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol
é meramente exemplificativo. Nessa lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

6.
Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

7. No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos
ou seguros de
saúde,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertado pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais desse serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

8. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano
de
saúde
.”

9.
Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado A. H. M. A

foi diagnosticado com diparesia espástica

e que necessita de tratamento fisioterapêutico com o método TheraSuit, para que este continue em seu processo evolutivo, de certo que, se não devidamente tratado, sofrerá com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora, caso tenha que aguardar o provimento final do feito.

10.
Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não havendo de se falar em reforma da decisão ora vergastada neste capítulo.

11.
No que se reporta a determinação para que a recorrente providencie o tratamento pelo método
ABA em clinicas não credenciadas a ora recorrente, a decisão merece ser reformada nesse capítulo, tendo em vista que a operadora do plano de saúde, ora agravante, sustenta gozar de profissionais e clinicas credenciadas para a realização do tratamento pelo método de abordagem ABA, indicando inclusive na peça recursal os estabelecimentos credenciados, quais sejam:
POLICLÍNICA UNIMED;

M.A. MAGNO TERAPIAS LTDA (CETE);

M.P BARROS ME (REHABILITER)
e
MEDCARE CONSULTORIA E SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA EPP
(Id n° 495517 – páginas 24/25).

12. Assim, apesar de ser devido o custeio dos tratamentos recomendados por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto, não restou suficientemente demonstrado nos autos a existência de situação que justifique a realização do tratamento ABA em clínica particular.

13. Conheço do recurso, e contrário ao parecer da Douta Procuradoria de Justiça,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
para reformar a decisão ora vergastada, tão somente quanto a obrigação de custeio do tratamento ABA em clínica particular não credenciada, uma vez que a parte agravante dispõe de clinicas e profissionais credenciados para a realização do referido tratamento, mantendo os demais termos da decisão a quo, em tudo observada a fundamentação acima expendida, ratificando a liminar de Id n 4527566.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
tendo como ora agravante
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e ora agravado
A. H. M. A
e como representante
MILENA DE MELO ALMEIDA
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 15 de junho de 2021.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0800947-25.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
A. H. M. A.

REPRESENTANTE:

MILENA DE MELO ALMEIDA

RELATORA:
DESª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por
UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da comarca de Marabá/PA que, na
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência
(
proc. nº.
0846560-72.2020.8.14.0301
), deferiu tutela antecipada, determinando que a agravante
providenciasse o custeio do tratamento pelo método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, à criança autora, ora agravado, na quantidade e frequência indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanham, a ser comprovado nos autos no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente.

Alega a agravante que a saúde suplementar tem na Lei n. 9.656/1998 a regulamentação do setor, pois, em que pese a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, prevista expressamente no art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde, é sob a ótica da lei especial que a presente demanda deve ser analisada.

Esclarece que, o agravado é beneficiário do contrato Plano de Saúde administrado pela ora recorrente, cuja segmentação contempla a assistência ambulatorial e hospitalar e, que, o referido plano é regulamentado pela lei n. 9.656/1998 e submetido às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Sustenta que, o art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, determina que a competência é da ANS para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998 e suas excepcionalidades e, que tal rol

estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999 e pelos planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Assevera que, o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT e EQUOTERAPIA, não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, bem assim, não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento.

Esclarece que o procedimento denominado Therasuit não é um procedimento padronizado pelo SUS e, em virtude de não existirem evidências cientificas, não possui eficácia comprovada, salientando que o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, rechaça a possibilidade de cobertura para procedimentos de caráter experimental, afastando assim a obrigatoriedade da operadora do plano de saúdo em custear o referido tratamento, sendo, inclusive, este o entendimento do STJ.

Afirma que a decisão ora agravada deve ser revogada, tendo em vista que agiu única e exclusivamente pautada no que assevera a Lei, não podendo ser penalizada por cumprir o que estabelece o legislador.

Ressalta que o Juízo, além de determinar o tratamento de fisioterapia pelo Método TheraSuit e a Equoterapia, procedimentos estes que não possuem previsão no Rol de Procedimentos da ANS, também autorizou que o tratamento pelo Método ABA fosse realizado no Espaço TheraSuit Studio Belém, o qual não é credenciado junto ao Plano de Saúde, afirmando que possui profissionais e clinicas credenciadas para a realizar o tratamento ABA prescrito ao agravado.

Alega a presença do periculum in mora inverso, bem assim a necessidade de se evitar o efeito multiplicador em pedidos de igual natureza, ressaltando a necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, considerando a presença de todos os requisitos autorizadores para o deferimento do referido pedido, e, no mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para suspender os efeitos da decisão guerreada, desobrigando a ora recorrente do custeio do procedimento pretendido e, no mérito, provimento ao presente recurso para reformar a decisão ora combatida, uma vez que se encontra em dissonância com que dispõe a Lei nº 9.656/1998 c/c RN 428/2017/ANS.

Coube-me, por distribuição, a relatoria do feito (Id. nº 4495517).

Deferido parcialmente o efeito suspensivo requerido (4527566).

Em sede de contrarrazões (Id nº 4766131), pugna a agravante pelo conhecimento e desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de justiça, exarou parecer opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso de Agravo de Instrumento (Id nº 5178546).

É o relatório
.

VOTO

J
UÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Avaliados os pressupostos processuais tenho-os como regularmente constituídos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DA DECISÃO AGRAVADA

Prima facie
, vejamos a Decisão Agravada (Id nº 21933871 – autos originários),
in verbis
:

Trata-se de pedido de tutela antecipada formulado em Ação de Obrigação de Fazer movida por A.H.M.A. contra UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega a parte requerente, criança atualmente com 6 (seis) anos de idade, que é usuária do plano de saúde oferecido pela requerida e que é portadora de Paralisia Cerebral Espástica Secundária a Prematuridade e Leucomalácia Periventricular (CID: G80) e Epilepsia Sintomática (CID G40.2).

Em razão da estagnação de seu quadro motor, a pediatra que acompanha o tratamento do autor prescreveu o método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, por possuir excelentes resultados em pacientes que sofrem com sequelas neuropsicomotoras decorrentes de lesões cerebrais.

No entanto, informa que houve recusa da requerida ao custeio do tratamento fisioterapêutico intensivo Therasuit e a Equoterapia, sob a justificativa de ausência dos tratamentos no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde elencados no Anexo I da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, bem como se negou a custear a Reabilitação Neuropsicológica através do método ABA, sob o argumento de que a patologia do requerente não possuiria cobertura para referido tratamento.

Destaca que a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde acaba por inviabilizar a efetiva reabilitação motora e cognitiva da criança, uma vez que os tratamentos convencionais não avançaram para esse mister.

É o relatório.

Decido.

No caso em questão, encontram-se presentes os pressupostos do art. 300, do CPC, adiante transcrito, ensejando consequentemente a concessão da TUTELA ANTECIPADA:

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O problema de saúde da criança requerente é severo, fato demonstrado exaustivamente nos documentos anexados aos autos, que atestam que a criança é portadora de Paralisia Cerebral (CID-10: G80) e Epilepsia (CID-10: G40.2), e necessita de reabilitação intensa pelo método intensivo THERASUIT, reabilitação neuropsicológica integrada a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e equoterapia.

Em que pesem os argumentos utilizados pela operadora requerida para recusar a cobertura do tratamento ao paciente, estou convicto de que não merecem subsistir.

De fato, entendo que não cabe à operadora de plano de saúde UNIMED limitar seu atendimento ao Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, visto que se trata de rol meramente exemplificativo e mínimo a ser atendido, tampouco contrariar a requisição médica, a qual expõe a necessidade do tratamento completo para a melhora do quadro clínico da criança, mostrando-se a ingerência como interferência indevida na atividade médica.

Ademais, é entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça que, prevista a cobertura para determinada doença, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde de utilização de técnica escolhida pelo médico como o método mais adequado à preservação da saúde e ao completo restabelecimento do paciente (Resp nº 1.320.805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI).

O ser humano tem direito à saúde, sendo que tal direito foi colocado em nível constitucional, o que seria suficiente para a concessão da medida requerida, ao lado do princípio da proteção integral, acrescentando que o caso em tela apresenta os pressupostos do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
, haja vista os riscos a que está sujeita a criança autora caso não seja proporcionado o tratamento indicado.

Assim sendo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA determinando que a UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO providencie o custeio do tratamento pelo método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, à criança autora, na quantidade e frequência indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanham, a ser comprovado nos autos no prazo de 10 (dez) dias.

Em caso de descumprimento da presente decisão, fica estipulada multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao dia, limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte requerente.

Diante da verossimilhança das alegações e da patente hipossuficiência da parte autora na relação de consumo, determino a inversão do ônus da prova em seu favor, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Diante da situação de calamidade pública decorrente da pandemia da Covid-19 e considerando o que dispõem o art. 3º, da Resolução 354/2020 do CNJ, e o art. 18, da Portaria Conjunta nº 15/2020-GP/VP/CJRMB/CJCI, a audiência de conciliação designada para o
dia 18/02/2021, às 09h00min
, realizar-se-á por ferramenta de videoconferência, de forma telepresencial, de modo a minimizar o risco de contágio e proliferação da doença.

A sessão virtual será realizada e gravada por meio do aplicativo Microsoft Teams, ferramenta homologada pelo TJPA, devendo ser acessada por meio do seguinte link: <
https://bit.ly/3maMxmY
>.

Cite-se a parte requerida e intime-se a parte autora, através de seu patrono habilitado.

Caso as partes, comparecendo, não cheguem a uma solução consensual
, ou estando ausente qualquer delas, será
deflagrado o prazo de 15 (quinze) dias úteis para que a parte ré, em querendo, ofereça sua contestação
, por petição escrita (CPC, artigos 219 e 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de fato aduzidas pela parte autora (CPC, artigo 344).

Advirtam-se ainda as partes que o comparecimento à audiência é obrigatório; ambas deverão estar acompanhadas de seus advogados ou defensores públicos (CPC, art. 695, § 4º); e que a ausência injustificada é considerada ato atentatório à dignidade da Justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado (§ 8º do art. 334 do CPC).

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Cumpra-se, servindo a presente de mandado, a ser cumprido como medida de urgência
(Prov. 003/2009 – CJCI).

Abaetetuba, 11 de dezembro de 2020.

ADRIANO FARIAS FERNANDES

JUIZ DE DIREITO

QUESTÕES PRELIMINARES

À mingua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal acerca do acerto ou suposto desacerto da decisão de 1º Grau, determinou que a agravante providenciasse o custeio do tratamento pelo método fisioterapêutico intensivo Therasuit, módulo de manutenção Therasuit, Neuropsicologia ABA e Equoterapia, à criança autora, na quantidade e frequência indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanham, a ser comprovado nos autos no prazo de 10 (dez) dias.

Pretende a recorrente com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT
,
não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, e ainda há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, bem assim, não se enquadra em qualquer uma das hipóteses descritas nas Diretrizes de Utilização – DUT, bem como não há previsão contratual para seu custeio, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura ao tratamento, salientando que o tratamento de
Neuropsicologia ABA, que também foi determinado para que fosse realizado em clinicas não credenciadas ao plano de saúde,

afirmando que possui profissionais e clinicas credenciadas para a realizar o referido tratamento ABA prescrito ao agravado.

No que pertine à probabilidade do direito, Luiz Guilherme Marinoni assevera que:

“a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, onde o juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.”

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, leciona Araken de Assis que:

“o perigo hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do status quo poderá tornar inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para segurança).”

No que diz respeito a um possível fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, maiores considerações são desnecessárias, uma vez que a ação versa sobre a saúde e o bem da vida, que se sobrepõe a todos os demais, sendo certo que a urgência do tratamento prescrito é claramente verificada, uma vez que o mesmo se afigura necessário e imprescindível, evitando assim o agravamento do quadro de saúde do agravado A. H. M. A, bem como, para não retardar a sua recuperação.

A verossimilhança das alegações do autor/ora agravado e de sua representante, também se mostram evidentes, ante o laudo médico e fisioterapêutico (Ids nº 19295089 e 19295090), os quais demonstram de forma insofismável a necessidade do tratamento fisioterápico.

Por outro viés, verifico que a agravante não se desincumbiu de provar de pronto o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão agravada, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstaculizar o procedimento deferido na decisão agravada.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos
ou seguros de
saúde,
como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais so destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei 9.656/98.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula n. 469, dispondo esta que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano
de
saúde”
.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA Nº 469 DO STJ. COBERTURA PARA REALIZAÇO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. DISCORDÂNCIA QUANTO AOS MATERIAIS PARA A REALIZAÇO DA CIRURGIA. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICA-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇO. DANO MORAL.REVISO DO VALOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
PRECEDENTES.INCIDÊNCIA DA SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISO MANTIDA.
1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária. 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que tero cobertura, mas no o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) 5. A operadora do plano de saúde no apresentou argumento novo capaz de modificar a concluso adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental no provido.” (AgRg no REsp 1500631/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2015, DJe 15/04/2015).”
(Grifo nosso).

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇO JURISDICIONAL. NO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE

LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definiço quanto ao tempo de internaço do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e no ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).”
(Grifo nosso).

Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que o agravado A. H. M. A foi diagnosticado com diparesia espástica, de certo que, se não devidamente tratado, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.

Saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990 (CDC), com interpretação mais favorável ao consumidor da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos artigos 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos, que seria obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Por outro lado, nos contratos marcados pela adesão e limitados ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

No mais, demonstrada a doença que acomete o recorrido, e comprovada a obrigação de fazer pactuado em contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, cabe à recorrente fornecer o tratamento imprescindível à saúde e à vida daquela, uma vez que se trata de grave enfermidade.

Dessa forma, estando o beneficiário de plano
de saúde
acometido de grave doença, e tendo seu médico solicitado tratamento Fisioterapêutico, no
método Therasuit, de forma contínua e associada, sob o risco de piora grave de quadro neuropsicomotor
, descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que o procedimento não estaria previsto
no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS
.

Ademais, é assente o entendimento de que, o direito à vida e, por consequência, à saúde, é o maior e o primeiro dos direitos assegurados pela Constituição Federal, tratando-se de direito inviolável, que pressupõe vida digna, saudável, amparada, física e moralmente íntegra e com assistência médico-hospitalar.

Ressalta-se por oportuno que, o fato de o procedimento não constar no rol dos procedimentos previstos da ANS, não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que o referido rol
é meramente exemplificativo.

Nesta lógica, já há entendimento fixado pelo STJ acerca da impossibilidade de o plano de saúde limitar o tratamento que deve ser realizado pelo paciente.

Outrossim, destaca-se que o aludido entendimento é majoritário na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não obstante exista posicionamento dissonante na referida Corte, como no julgado destacado na peça recursal pela agravante, que, entretanto, não possui efeito vinculativo.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PROTADOR DE NEUROPATIA CRÕNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEGUELAS NEUROPSICOMOTORAS GRAVES COM IMPOSSIBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDORTERAPIA E EQUOTERAPIA, EXISTÊNCIA DE COBERTURA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISOTERÁPICO COM REVISÃOCONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO
.
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU
. (...)

Enunciado Sumular do TJ/RJ nº 209. 5. O autor, portador de neuropatia crônica não progressiva (CID 10; G 80.0), com importante comprometimento motor, com recomendação de intensificação da fisioterapia com a utilização da técnica tipo Bopath, TrerasietouPeidaeit, com o uso continuo da órtese prevenindo deformidades, terapias especiais, busca amparo judicial para que a operadora autorize o tratamento das seguintes; - Fisioterapia intensiva e de manutenção co método Therasuit; - Fisioterapia com os métodos Bobath e CuevasMdek; Fonoaudiologia neurológica; Terapia Ocupacional neurológica, Hidroterapia, Órtese de

TheraTogs e fisioterapia com Theratogs, Estimulação Visual e Psicoterapia neurológica. 6. O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therausit, médotos Bobath e CuevasMadek), hidroterapia e equoterapia) que integram o tratamento prescrito. 7.
Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa
. 8. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente;
9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que "eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no

contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
[...]".AgInt no AREsp 1081383 / SPAGRAVO - INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2017/0077225 - 3Relator (a) Ministra NANCY ANDRIGHI. 10.
No tocante à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e as resoluções normativas da ANS e cláusulas contratuais, estipulam o número mínimo de cobertura obrigatória. Em razão disso, qualquer restrição deve vir disposta de forma transparente e especifica no contrato, o que não ocorreu
. Neste sentido, a jurisprudência do STJ, considera abusiva a cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia. (AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 948.199 - SP (2016/0161465 -5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO) 11. Precedentes: 0054169 - 70.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 13/09/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0005776 – 39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANA FUX – Julgamento: 18/04/2018 – VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 12. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CÍVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018).” (Negritou-se).

Desta feita, correta a decisão agravada, vez que presentes os pressupostos de antecipação de tutela, ex vi do disposto no artigo 300 do NCPC.

Repise-se, a documentação acostada, como laudos, exames e prescrições médicas, todos evidenciam o quadro delicado de saúde do agravado A. H. M. A, assim como a necessidade de se submeter à urgente tratamento de fisioterapia.

Ademais, a busca pelo tratamento e seu efetivo início se traduz, justamente, no direito fundamental à saúde, previsto expressamente na Constituição Federal/1988, em seu art. 6º, tornando clara a presença do
fumus boni Iuri
, sustentado pela verossimilhança de suas alegações.

Nesse viés, considerando todas as razões já expostas, e, sendo que a saúde e a vida são direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não pode a agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada, devendo providenciar o tratamento FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT, não havendo de se falar em reforma da decisão ora vergastada neste capítulo.

No que se reporta a determinação para que a recorrente providencie o tratamento pelo método ABA em clinicas não credenciadas a ora recorrente, a decisão merece ser reformada nesse capítulo, tendo em vista que a operadora do plano de saúde, ora agravante, sustenta gozar de profissionais e clinicas credenciadas para a realização do tratamento pelo método de abordagem ABA, indicando inclusive na peça recursal os estabelecimentos credenciados, quais sejam:
POLICLÍNICA UNIMED;

M.A. MAGNO TERAPIAS LTDA (CETE);

M.P BARROS ME (REHABILITER)
e
MEDCARE CONSULTORIA E SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA EPP
(Id n° 495517 – páginas 24/25).

Assim, apesar de ser devido o custeio dos tratamentos recomendados por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto, não restou suficientemente demonstrado nos autos a existência de situação que justifique a realização do tratamento ABA em clínica particular.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do presente recurso, e contrário ao parecer da Douta Procuradoria de Justiça
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a decisão ora vergastada, tão somente quanto a obrigação de custeio do tratamento ABA em clínica particular não credenciada, uma vez que a parte agravante dispõe de clinicas e profissionais credenciados para a realização do referido tratamento, mantendo os demais termos da decisão a quo, em tudo observada a fundamentação acima expendida, ratificando a liminar de Id n 4527566.

É como voto.

Belém/PA, 15 de junho de 2021.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora- Relatora.

Belém, 22/06/2021