Tribunal: TJPA
Processo: 0808048-54.2019.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-05-03

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - RECUSA INJUSTA - ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO CARENCIAL - DANO MORAL CONFIGURADO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO A FIM DE MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0808048-54.2019.8.14.0301
APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SILVIO CIRINO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - RECUSA INJUSTA - ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO CARENCIAL - DANO MORAL CONFIGURADO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO A FIM DE MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVOS INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL,
interposto por
UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de Num. 3094277 - Pág. 01/04 que negou provimento ao recurso de apelação para manter na íntegra a sentença de primeiro grau. Vejamos:

“DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO DE APELAÇÃO, PORÉM NEGO-LHE PROVIMENTO, a fim de manter a sentença recorrida tal como lançada nos autos. P. R. I. C.

Belém/PA, 22 de maio de 2020.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora”

Alega o agravante que, conforme amplamente demonstrado nos autos e no recurso de apelação, não restou configurado o caráter emergencial do caso do autor/agravado. Assim, não comprovada a urgência e emergência, deve ser cumprido os demais prazos de carência contratual.

Aduz que a negativa de cobertura para o procedimento requerido se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 e com as normas regulamentadoras do serviço, inexistindo, portanto, ilicitude na negativa do procedimento, uma vez que o agravado se encontrava em período de carência.

Requereu, assim, o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno.

Sem contrarrazões, conforme certidão Num. 3413814 - Pág. 01.

É o relatório

VOTO

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

Insurge-se a parte recorrente acerca da decisão que condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em razão da negativa de cobertura
do tratamento adequado ao autor/agravado, mesmo diante da gravidade do quadro clínico, sob a justificativa de não cumprimento de período de carência do plano.

Argui, em suma, que
não restou configurado o caráter emergencial do caso do autor/agravado.

Razão não assiste ao agravante.

Conforme exaustivamente demonstrado na decisão recorrida, restou configurado o caráter emergencial do caso do autor/agravado, não havendo que se falar em cumprimento de prazo de carência do plano de saúde.

Conforme se verifica dos autos, o apelado, no dia 19/02/2019, pela manhã, deu entrada no hospital PORTO DIAS, atendido na urgência e emergência e logo em seguida foi transferido para sala de risco, apresentando os sintomas de convulsão e desordem mental.

Após atendimento médico na sala de risco, o estado de saúde do apelado foi piorando cada vez mais, momento em que somente conseguiu ser estabilizado após intubação orotraqueal e sedoanalgesia.

No entanto, os familiares do apelado foram surpreendido, após solicitação de autorização para realização de procedimentos, exames e internação em UTI, com a NEGATIVA da apelante(Unimed Belém) em suportar os custos do tratamento adequado ao autor, mesmo diante da gravidade do quadro clínico, sob a justificativa de não cumprimento de carência (Num. 2958285 -Pág. 01):

“(...) O plano que Vossa Senhoria optou contratar é regulamentado, ou seja,regido pela Lei 9656/98 e complementarmente regulado pelas disposições daAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Nele há previsão, na ClausulaVI 6.3 Letra C que o prazo de carência para procedimento/exames – 10102019 –visita hospitalar (paciente internado), será de 180 (cento e oitenta dias), a contarda data de adesão e 24 horas para atendimento de urgência e emergência. Como a sua inclusão no plano de saúde ocorreu em 22/11/2018, o prazo decarência finda em 20/05/2019.”

Com relação aos planos e seguros privados de assistência à saúde, a Lei nº 9.656/1998 em seuartigo 35-C estabelece que:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III – de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009). Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35."

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"(STJ, AgRg no AgRg no REsp 1503003/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,julgado em 16/06/2015, DJe 03/08/2015).

Isso porque, a exigência de cumprimento de carência torna-se desmedida quando se tem necessidade de preservar a vida, fim precípuo que leva uma pessoa a contratar plano de saúde.

Os laudos médicos (Num. 2958284 - Pág 01/02) esclarecem que o apelado é “PACIENTE IDOSOEVOLUINDO COM CRISES CONVULSIVAS SUBENTRANTES E REBAIXAMENTO DO NÍVELDE CONSCIÊNCIA (GLASGOW 8), SEM MELHORAS COM AS MEDIDAS PÓS ICTAIS. FEITAINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E SEDOANALGESIA. PACIENTE PORTADOR DE CA DEPULMÃO COMO COMORBIDADE. PACIENTE GRAVE, CRÍTICO, ESTÁVEL NO MOMENTO ECOM ALTO RISCO DE INSTABILIZAÇÃO. HD: ENCEFALITE VIRAL OU PARANEOPLÁSICACD: NECESSITA INTERNAÇÃO EM UTI E EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICO COMO RNM(RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) DE CRÂNIO COM CONTRASTE E PUNIÇÃO LOMBAR PARAANÁLISE DE LÍQUOR.”

Acrescenta também que o “PACIENTE, MASC, 62 ANOS, COM HISTORIA DE CA DE PULMÃO,APRESENTADO ALUCINAÇÃO, PERDA DE FORÇA E CRISES CONVULSIVASSUBENTRANTES, APRESENTANDO ESTADO POS ICTAL, COM REBAIXAMENTOIMPORTANTE DE GLASGOW. PACIENTE EM RISCO IMINENTE DE COMPLICAÇÕES QUENECESSITEM DE VIA AEREA INVASIVA, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA E CUIDADOSINTENSIVOS. RISCO DE VIR A ÓBITO NAS PROXIMAS HORAS.

Dessa forma, considerando ser de emergência o tratamento indicado pelo médico responsável, é inadmissível a recusa do tratamento por descumprimento de prazo de carência.

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral à segurada, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que a atormentava. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial. Não se cuida de simples descumprimento contratual.

Assim, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/cart. 927, CC/02).

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOSMORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA AMEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC.1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute ocabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolsointegral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde(quimioterapia). Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2. Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.Recurso especial provido". (REsp 1411293/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe12/12/2013) (grifo nosso).

Portanto, ao agravado é devida indenização por dano moral.

No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) afigura-se adequada para atender ao caráter pedagógico da condenação.

Destarte, entendo que a monocrática impugnada merece ser mantida
in totum.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Agravo Interno, para manter a decisão monocrática de
Num. 3094277 - Pág. 01/04
, nos termos da fundamentação.

É como voto.

À Secretaria para as devidas providências.

Belém, 10 de maio de 2021

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 10/05/2021