Tribunal: TJPA
Processo: 0861081-56.2019.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2021-11-22

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO.SENTENÇA QUE ARBITROU A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) MAJORADO PARA O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA QUE MAJOROU O VALOR DOS DANOS MORAIS DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0861081-56.2019.8.14.0301

APELANTE: CLAUDOMIRO QUEIROZ DOS SANTOS, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CLAUDOMIRO QUEIROZ DOS SANTOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE
TRATAMENTO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. RECUSA DO
PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO.
SENTENÇA QUE ARBITROU A INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) MAJORADO
PARA O VALOR DE R$
10.000,00 (DEZ MIL REAIS).
RECURSO DE AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA RECORRIDA QUE MAJOROU O VALOR DOS DANOS MORAIS DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDIC
O em face da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação.

Alega o recorrente que o STJ
fixou
entendimento no sentido de
que não
há obrigatoriedade de cobertura, pelas
Operadoras de saúde, no cust
eio de procedimentos não listados no rol de
procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar
–
ANS.

Afirma que inexiste ato ilícito praticado pela recorrente, o que afasta a condenação por danos morais imposta.

Sustenta que agiu em total consonância
com o que dispõe a lei, as normas que regulamentam o setor de saúde suplementar e o
contrato firmado entre as partes, não havendo, port
anto, como atribuir qualquer ato praticad
o
por part
e d
a UNIMED
BELÉM que enseje violação à
honra e
à dignidade da parte
contrária, razão pela qual deve ser
reforma
da a decisão monocrática ora agravada, para
dar
total provimento à apelação interposta
pela Unimed Belém
e
reformar integralmente a
sentença recorrida
.

Foram apresentadas contrarrazões (Num. 3761024 - Pág.
01/15), oportunidade em que a parte agravada requereu o não provimento do agravo interno.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
CONHEÇO do recurso de Agravo Interno.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca da existência de dano moral em
caso de negativa do plano de saúde em autorizar cirurgia não prevista no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, a relação jurídica entabulada entre as partes, porquanto
atinente a plano de saúde, caracteriza-se como consumerista, estando submetida às
disposições do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido dispõe a súmula 469
do STJ que prevê que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de Saúde”.

Neste contexto, deve-se ainda colocar em evidência que o contrato em
questão é notoriamente classificado como de adesão, pois está claro que as cláusulas
restritivas de cobertura foram estabelecidas unilateralmente pela operadora, sem
qualquer possibilidade de discussão ou modificação de seu conteúdo pelo aderente.

No caso em apreço, o médico diagnosticou a enfermidade com base na
realização do exame de ressonância magnética (id. 3376625, id. 337662526) o qual
constatou que o paciente sofre de lombalgia, indicando o tratamento de RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA (id. 337663)
.

Noutro passo, necessário esclarecer que o rol da Agência Nacional de
Saúde não é taxativo, mas, ao contrário, elenca apenas os procedimentos mínimos
que devem ser postos à disposição dos segurados.

Aliás, importante registrar que o estabelecimento de cláusula genérica de
exclusão de cobertura de procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS é
medida abusiva adotada pelas operadoras de planos de saúde.

Nesse sentido a sentido jurisprudência:

AÇÃO ORDINÁRIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR AFASTADA - PLANO DE
SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL
NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO - CLÁUSULA GENÉRICA - ABUSIVIDADE. Nos termos do
disposto no artigo 130 do Código de Processo Civil, ao julgador cabe a análise da
prescindibilidade ou não da prova para o desfecho do feito, sendo-lhe facultado o indeferimento
das providências que entenda inúteis ou desnecessárias. A atividade securitária se encontra
abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor. Inexistindo exclusão expressa de cobertura do
material necessário ao procedimento cirúrgico ao qual a parte autora carece se submeter, não se
mostra justificada a negativa da ré em negar autorização para cobrir as despesas oriundas da
utilização do referido material. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.10.284583-1/001, Relator (a):
Des.(a) Valdez Leite Machado , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/10/2011, publicação da
sumula em 08/11/2011)

Com efeito, não há profissional mais habilitado do que o médico que teve contato próximo
ao paciente para estabelecer o caminho a ser seguido no tratamento da doença.

Logo, a empresa não pode substituir os médicos na opção terapêutica a ser seguida.

Nesse sentido colacionado julgado do STJ
:

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar.
Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente.
Invalidade. (...) - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o
tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu
o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas
possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do
consumidor. (...) (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010
)

Assim, é inaceitável que o plano de saúde tente interferir na escolha do procedimento que será
utilizado para restabelecer a saúde do consumidor, sobretudo sob o frágil argumento de que não
estaria previsto na tabela de procedimentos obrigatórios da ANS. Vejamos

AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - AUSÊNCIA -
IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - ALEGAÇÃO DE QUEBRA DO
EQUILÍBRIO ECONÔMICO - FINANCEIRO DO CONTRATO - INOCORRÊNCIA. Em atendimento
ao disposto no art. 47, do CDC, ainda que não exista, no regulamento do plano de saúde,
previsão de cobertura para exame realizado pela parte contratante, a ausência de cláusula que
determine exclusão específica do procedimento torna ilícita a negativa de cobertura. Mesmo que
o procedimento indicado não se enquadre no rol de procedimentos da ANS, tal fato não obsta sua
cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo
apenas como referência para os planos de saúde privados. A alegação de quebra do equilíbrio
econômico-financeiro do contrato, suscitada de forma genérica pela parte, não se coaduna com
os preceitos constitucionais. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.15.005623-2/002, Relator (a):
Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/09/2016,
publicação da sumula em 07/10/2016
)

Outrossim, o entendimento jurisprudencial, no sentido de que, relativamente ao relacionamento
entre segurado e plano de saúde, em momentos críticos de atendimento de urgência, é evidente
o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a
cobertura médica esperada.

Neste particular, oportuno transcrever posicionamento do STJ
.

Civil. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Negativa ilegal
de cobertura, pelo plano de saúde, a atendimento médico de emergência. Configuração de danos
morais. Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura
médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Recurso especial provido. (STJ, REsp 907718/ES,
3ª Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, J. 07/10/2008)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na
linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou
atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo
Regimental a que se nega provimento.(AgRg no AREsp 511.754/SP, Rel. Ministro SIDNEI
BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 13/06/2014)

Diante do exposto, mostra-se evidente o dano e o dever de indenizar da
ré, por não se tratar de mero aborrecimento, já que o autor teve seu pedido de
realização de tratamento negado, mesmo estando comprovado sua necessidade, e
ainda, no momento em que se encontrava afastado de suas atividades laborais em
razão de incapacidade laborativa, conforme perícia médica do INSS (id. 3376619),
gerando, portando, abalo aos direitos de personalidade do segurado.

Assim, não restando comprovada a existência de fato impeditivo
modificativo ou extintivo do direito do autor, consigno que o réu não se desincumbiu do
ônus probatório disposto no art. 373, II do CPC.

Destarte, confirmado o dever de indenizar, cumpre debater acerca do
arbitramento do montante indenizatório.

No presente caso restou demonstrada a abusividade do ato praticado
pelo plano de saúde. Deste modo, e levando em conta as condições econômicas e
sociais do ofendido e do agressor, operadora de planos de saúde de abrangência
nacional ; a gravidade potencial da falta cometida; o caráter coercitivo e pedagógico da
indenização; os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e que a reparação não
pode servir de causa a enriquecimento injustificado, entendo que o montante fixado
pelo juiz de piso no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) está abaixo do parâmetro
fixado pelos tribunais pátrios em casos semelhantes, pelo que majora a indenização a
título de danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nesse sentido a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE
SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZATÓRIA A TÍTULO DE DANO MORAL. PRETENSÃO
DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE
COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDENCIA DOS PEDIDOS,
CONDENANDO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO
PAGAMENTO DE R$ 12.000,00 (DOZE MIL REAIS) A TÍTULO
DE DANO MORAL. INCONFORMISMO DA PARTE RÉ, QUE
PUGNA PELA REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. NÃO
SOCORRE A APELANTE A ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE
DOENÇA QUE ACOMETEU O AUTOR ORIGINÁRIO NÃO
DEMANDAVA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE.
PARTE RÉ QUE DESISTIU DA PROVA PERICIAL, APÓS
NOTÍCIA DO FALECIMENTO DO AUTOR ORIGINÁRIO. FATO
OBSTATIVO DO DIREITO ALEGADO NÃO COMPROVADO.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI
TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL PARA
GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO SEGURADO (SÚMULA 338
TJRJ). DANO MORAL CONFIGURADO (SÚMULA 209 TJRJ).
QUANTIFICAÇÃO DO DANO MORAL LEVADA A EFEITO PELO
JUIZ DE PRIMEIRO GRAU QUE SE ADEQUA AOS PRINCÍPIOS
DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E QUE
ATENDE ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, NÃO
DESTOANDO DOS VALORES ARBITRADOS POR ESTA
CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS (SUMULA 343 DO TJRJ).
RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-RJ - APL: 00068287220178190208, Relator: Des(a). ALVARO
HENRIQUE TEIXEIRA DE ALMEIDA, Data de Julgamento:
08/07/2020, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de
Publicação: 2020-07-09)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de faze r
cc danos morais – Pretensão de custeio de radioterapia, indicada
para o tratamento da doença a que acometido o autor (câncer) –
Direito à cobertura do procedimento – Prescrição médica –
Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual –
Tratamento constante do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS – Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais –
A utor em estágio avançado da doença – Negativa de autorização
que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, já que se tratava
de quadro de saúde gravíssimo, evidenciado pelo falecimento do
autor três meses após o ajuizamento da demanda – Quantia
fixada em primeiro grau (R$ 15.000,00), todavia, que deve ser
reduzida (R$ 10.000,00), para se adequar ao que tem sido
entendido como devido em casos semelhantes – Sentença de
procedência reformada apenas para reduzir os danos morais –
DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-SP 10269572220168260564 SP 1026957-22.2016.8.26.0564,
Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 05/10/2017, 8ª
Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/10/2017)
.

Pelo exposto,
CONHEÇO E
NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO DE AGRAVO INTERNO
, mantendo a decisão monocrática recorrida em todos seus termos.

É o voto.

Belém/PA,

Belém, 30/11/2021