Tribunal: TJPA
Processo: 0810776-64.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-12-06

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO – PROBABILIDADE PARCIAL DO PROVIMENTO DO RECURSO E RISCO DE DANO GRAVE DE DIFÍCIL OU IMPOSSÍVEL REPARAÇÃO – RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810776-64.2020.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LARISSA FLORENCIO DA SILVA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE
EM ARCAR COM TRATAMENTO – PROBABILIDADE PARCIAL DO PROVIMENTO DO
RECURSO E RISCO DE DANO GRAVE DE DIFÍCIL OU IMPOSSÍVEL REPARAÇÃO –
RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA.

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
interposto por
UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, em face da decisão monocrática de
Num. 4151273 - Pág. 01/08

Alega que não merece prosperar o entendimento exarado na decisão monocrática recorrida
que negou provimento
ao Agravo de Instrumento interposto contra decisão
interlocutória proferida
pelo juízo de primeiro grau
, pois o procedimento requerido pela parte recorrida,
qual seja, RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA, não consta no
rol de procedimentos e
eventos em saúde definido pela ANS e não há previsã
o contratual para seu custeio, de modo que não há obrigatoriedade de cobertu
ra do tratamento
.

Acrescenta que cabe à ANS elaborar o rol de procedimentos e ev
entos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na
lei 9.656/1998 (lei dos planos
e saúde), e não ao magistrado, não podendo o rol d
a ANS, portanto, ser considerado como exemplificativo, mas, sim, como um rol
obrigatório, a ser observado pelas Operadoras e consumidores da saúde
.

Requereu, assim, o conhecimento e provimento do recurso de agravo interno, a fim de que seja reformada a decisão monocrática recorrida.

Contrarrazões ao agravo interno de Num. 6548487 - Pág. 01/13.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Conheço do presente recurso de agravo interno, pois presentes os requisitos de admissibilidade recursal.

Conforme já assentado na decisão monocrática recorrida, quanto ao custeio do tratamento, tem-se que o referido negócio jurídico se encontra regulamentado
pela lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano
de saúde, conforme demonstrado na proposta de admissão no nome do agravante anexada no evento de Num.
3920169 – fls. 38/41
.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que o Agravado necessita do tratamento acima citado,
nos termos do laudo médico (Num. 20261817 – fls. 41 – autos de origem), bem como está demonstrada a negativa do
plano de saúde em fornecer o tratamento devido (Num.20261819 – fls. 43/44 – autos de origem).

Cumpre ressaltar que a regra é que o menor realize o tratamento dentro da rede credenciada do plano de
saúde, porém caso o tratamento da patologia não possua cobertura, o beneficiário poderá realizá-lo fora da rede
credenciada com o custeio pelo plano de saúde.

Quanto à prova da existência de estabelecimento e profissionais aptos a realizar o tratamento na rede
credenciada, por se tratar de relação de consumo, cabe à parte agravante comprovar que há, dentro do plano, médicos
habilitados para tratar a doença que acomete o menor.

Verifica-se, com base no evento de Num. 20261819 – fls. 43/44, que o Plano de Saúde negou a
autorização para realizar os tratamentos solicitados pelo médico com fundamento de que “A região de São Paulo/SP,
não integra a área de atuação prevista em seu contrato”. Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear
os tratamentos indicados pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA FORA DA REDE
CREDENCIADA. 1. Preliminar de ilegitimidade passiva da ré Unimed do Estado de Santa
Catarina. Pessoa responsável pela negativa administrativa do procedimento. Legitimidade
presente. 2. Mérito. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada,
estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento da patologia complexa da
autora. Custeio integral do procedimento cirúrgico indicado devido. 3.Condenação
sucumbencial da autora em relação à Unimed Paulistana indevida. Ilegitimidade passiva
advinda da liquidação extrajudicial da própria empresa. 4. Recurso da Unimed do Estado de
Santa Catarina não provido. Recurso da autora provido (TJ-SP – APL:
10799931320168260100SP 1079993-13.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de
Julgamento:18/08/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2017).

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C ANTECIPAÇÃO DETUTELA –
CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DETRATAMENTO FORA DO
ESTADO – CONDENAÇÃO DA UNIMED ACUSTEAR O TRATAMENTO – TRATAMENTO
AUTORIZADO EM CLÍNICANÃO CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA
OPERADORA DEPLANO DE SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DANO
MAJORADO –PESSOA IDOSA – ALTERAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS
–MAJORAÇÃO – APLICAÇÃO DO ARTIGO 85, § 2º DO NCPC – REFORMAPARCIAL DA
SENTENÇA – RECURSO DAS PARTES – APELOSCONHECIDOS – RECURSO
IMPROVIDO DA REQUERIDA – PARCIALPROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA –
DECISÃO UNÂNIME (Apelação Cível nº 201900806849 nº punico0010761-90.2018.8.25.0001
– 2ª CÂMARACÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe – Relator (a): Alberto Romeu
Gouveia Leite – Julgado em 18/06/2019)
.

Quanto ao custeio da passagem, alimentação e hospedagem, cumpre ressaltar que, nos termos da
Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é garantido o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o
atendimento, sendo até mesmo estendido aos acompanhantes, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos.
Vejamos o artigo 4º e 8º da referida Resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que
ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de
abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

(...)§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial nomes no
município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do
beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (grifei)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos
casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas
portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração
médica.

Portanto, por não haver obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear a hospedagem e a
alimentação, na forma em que foi requerido pelo menor, entendo pela concessão parcial do efeito suspensivo pleiteado
apenas para desobrigar o plano de saúde em arcar com os custos da alimentação e da hospedagem do menor no
Estado de São Paulo.

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo a decisão monocrática tal como lançada nos autos.

,

É o voto.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 15/12/2021