Tribunal: TJPA
Processo: 0802502-77.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão julgador: LEONARDO DE NORONHA TAVARES
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2021-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade dos medicamentos indicados (RIBOCICLIBE 600 mg e LETROZOL 2,5 mg), o fato do primeiro não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente. Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802502-77.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

RELATOR(A):
Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade dos medicamentos indicados (RIBOCICLIBE 600 mg e LETROZOL 2,5 mg), o fato do primeiro não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente. Precedentes do STJ.

2- Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

COMARCA DA CAPITAL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0802502-77.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA

RELATOR: DES. LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATÓRIO

EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão prolatada pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (PROC. N. 0817354-76.2021.8.14.0301), ajuizada por SANDRA HELENA DE SOUZA SANTANA.

A decisão agravada, em sua parte dispositiva, restou, assim, vazada:

“Assim, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré forneça os medicamentos requeridos na inicial (RIBOCICLIBE 600 mg e LETROZOL 2,5 mg) no prazo de 48 horas à autora, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por dia de atraso na entrega do medicamento, limitada a R$ 50.000,00.”

Em suas razões ID n. 4579345, a agravante alegou, preliminarmente, o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal.

No mérito, sustentou não se encontrar preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo magistrado de origem; e que teria agido em total consonância com o disposto nos arts. 12, inciso I, alínea b, e 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e arts. 2º, 15,
caput
, e 21, IX, da RN 428/2017/ANS.

Aduziu que o medicamento requerido pela parte adversa, KISQALI (RIBOCICLIBE), não estaria incluso na Diretriz de Utilização nº 64 (anexa), previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.

Salientou que o referido medicamento também não estaria listado como de cobertura obrigatória, conforme o parecer técnico n. 27/GEAS/GGRAS/DIPRO/20183, emitido pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, que se encontraria vinculada à Gerência de Assistência à Saúde – GEAS e à Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS, da ANS.

Afirmou, ademais, a necessidade de coerência do sistema consumerista ao princípio da legalidade; assim também que existiria risco de efeito multiplicador, com o ajuizamento de ações judiciais baseadas em requisição médica sem previsão legal ou contratual.

Colacionou legislação, jurisprudência e doutrina acerca do que entende ser pertinente à matéria
sub judice
.

Ao final, pleiteou pelo deferimento do efeito suspensivo; e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Em análise de cognição sumária, indeferi o pedido de efeito suspensivo, sob o ID n. 4836276.

Contrarrazões, sob o ID n. 5023066, em que a agravada rechaçou os argumentos apresentados pela agravante, apresentando, outrossim, laudo médico, atestando a necessidade dos medicamentos, RIBOCICLIBE 600 mg e LETROZOL 2,5 mg, para o seu tratamento; pleiteando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório, pelo que determinei a inclusão do feito em pauta de julgamento (PLENÁRIO VIRTUAL).

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR):

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

Em síntese, insurge-se a operadora de plano de saúde contra a decisão interlocutória, que determinou o fornecimento dos medicamentos requeridos pela agravada, com base em laudo do médico assistente (ID n. 5023076), discordando da respectiva cobertura em face de um deles, o RIBOCICLIBE 600 mg.

Com efeito, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

No caso, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço à cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço, conforme se depreende do art. 35 da Lei 9.656/98; bem como da Súmula n. 469 do STJ.

Nesse sentido, comprovada a existência da doença e a necessidade do medicamento indicado, o fato deste não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para o seu fornecimento, pois aquele apenas garante os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, não sendo sua enumeração taxativa.

Coadunando a esse entendimento, julgados do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ILEGALIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu no caso dos autos, em que fixado o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em decorrência de recusa de tratamento/medicamento. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no REsp: 1888232 SP 2020/0197531-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/11/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULA 83/STJ. REQUERIMENTO DA PARTE AGRAVADA DE APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO § 4º DO ART. 1.021 DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO NA HIPÓTESE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 2. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 4. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação da parte agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que, contudo, não se verifica na hipótese ora examinada. 5. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no REsp: 1825755 CE 2019/0202100-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2019).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.”(STJ - AgInt no AREsp: 1405622 SP 2018/0314478-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 08/04/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/04/2019).

Ademais, conquanto não se ignore o recente entendimento da 4ª Turma do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, não tem o referido precedente efeito vinculante. O próprio STJ, na 3ª Turma, repiso, tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme as decisões acima mencionadas, bem como recente
decisum
publicado em 06/04/2021, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA
. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1
. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.
2.1.
Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).”

Desse modo, além da legislação citada alhures, saliento que se aplica ao caso vertente o artigo 47 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990 (CDC), com interpretação mais favorável ao consumidor, da cláusula restritiva de seus direitos, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, positivados nos arts. 421 e 422 do Código Civil de 2002.

Denoto que não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, nos contratos marcados pela adesão e jungidos ao Código de Defesa do Consumidor, não podem prevalecer regras que sejam prejudiciais ao contratante, ainda mais quando injustificadas.

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, nos termos da fundamentação.

Este é o meu voto.

Belém-Pa, 30 de agosto de 2021.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES

RELATOR

Belém, 30/08/2021