Tribunal: TJPA
Processo: 0817995-98.2020.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão julgador: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2021-10-18

Ementa:
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – RECUSA INJUSTTIFICADA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0817995-98.2020.8.14.0301

APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DIRCE PRIST LOBATO DE AZEVEDO

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

EMENTA

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
COM TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS

– RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – RECUSA INJUSTTIFICADA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NA
APELAÇÃO Nº
0817995-98.2020.8.14.0301

AGRAVANTE: UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ANA LUCIA LOBATO DE AZEVEDO

RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

RELATÓRIO

Alega a agravante que o contrato
pac
tu
ado
entre
as
partes
não
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rol
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procedimentos
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A
gência
Nac
ional
de
Saúde
e
nem
de
medicamentos
considerados

o
ff
label
.

Acrescenta que a negativa de cobertura para a
medicação KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) à apelada se deu em total consonância
com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os
dispositivos da Lei 9.656/1998
c/c arts. 17 e 20, § 1º, in
ciso I, alínea “c”, da RN
428/2017/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Sustenta ainda que a patologia que acomete a
rec
orrida
não deve ser tratada pelos medicamentos pre
scritos pelo seu médico, haja
vis
t
a que tal medicamento não é indicado para tratar
Câncer
de Útero
.

Em re
lação ao
outro
medicamento
requerid
o
,
qual se
ja,
LE
VANTINIBE
,
afirma que a negativa
se deu, única e exclusivamente, como forma de
cump
rimento nos termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes, a Lei
9.656/98, mas,
sobretudo, em cump
rimento as normas reguladoras emitidas pela
Agência Nacional de Saúde (ANS).

Requereu o conhecimento e provimento do presente agravo interno.

Foram apresentadas contrarrazões ao agravo interno (Num. 5321174 - Pág. 01), oportunidade em que a parte agravada requereu o não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Cinge a controvérsia sobre a possibilidade de fornecimento do medicamento
LENVATINIBE 20MG VO DIARIAMENTE
e
PREMBOLIZUMABE 200MG EV
,
pela operadora do Plano de Saúde Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos,
entendo estar demonstrada que a apelada está acometida da patologia
NEOPLASIA NO ÚTERO COM METÁSTASE
, necessitando do medicamento
LENVATINIBE 20MG
e
PREMBOLIZUMABE 200MG EV
, nos termos do laudo médico e receita (
Num. 4897633 - Pág. 03
).

Com efeito, observa-se que agiu certo o Juízo de piso, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Verifico que a Agravante não se desincumbiu de provar de pronto, o fato constitutivo do seu direito, de forma a ensejar a reforma da decisão recorrida, posto que não traz aos autos elementos capazes de obstar o deferimento da medicação requerida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Assim é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE PRIVADO. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC SÚMULA 409 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravante ingressou com o presente recurso visando revogar a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento Prolia 60 mg Sol Inj Prenc IML para tratamento semestral da osteoporose da Agravada.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde  súmula 409. 3. O caso em testilha reclama a aplicabilidade do art. 54, § 4º, do CDC que determina que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 4. A cláusula 17ª do contrato firmado entre as partes não possui qualquer tipo de destaque, limita-se, apenas, a elencar o rol de serviços não cobertos pelo plano. 5.
A jurisprudência pátria já firmou entendimento no sentido de ser devido o fornecimento de medicamentos por planos de saúde privados, quando devidamente prescritos pelo médico que acompanha o paciente e imprescindíveis à manutenção da saúde do paciente. Precedentes do STJ e desta Côrte
. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0010785-50.2016.8.05.0000, Relator (a): Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/10/2017) [grifei]

PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ALTERAÇÃO DE DECISÃO LIMINAR. MODIFICAÇÃO DO
MEDICAMENTO
PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O juízo de primeiro grau modificou a tutela provisória anteriormente deferida, tendo em vista a prescrição médica de outro
medicamento
à agravada, já que o primeiro não estava surtindo efeitos.

II - Cediço que a tutela provisória pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada, conforme dispõe o art. 296 do NCPC, não merecendo prosperar as alegações da agravante acerca da impossibilidade da modificação do
medicamento
anteriormente prescrito.

III - Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do tratamento prescrito à agravada, diante da gravidade de sua enfermidade e da falta de sucesso do
medicamento
prescrito anteriormente, cabendo à agravante arcar com o respectivo custo.

IV - Ficou comprovada a necessidade da medida e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à agravada, estando presentes os requisitos para que fosse deferida a tutela de urgência.

V - Recurso conhecido e desprovido.

(TJEPA – AGI 0015569-21.2016.8.14.0000 – Relator: José Maria Teixeira do Rosário – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado: 08/08/2017 – Publicado: 05/09/2017)

Ademais, conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico.

Confira-se os seguintes precedentes,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO.
O Agravante pleiteia a realização de exame (sequenciamento de exoma) com o objetivo de apurar o diagnóstico de sua condição de saúde. Aduz que, não obstante diversas tentativas, a Agravada não autorizou o exame, alegando que o exame não se encontra dentre aqueles autorizados para a apuração de diagnóstico definitivo, conforme item 'c' da Diretriz 110 da Resolução Normativa nº 428 da ANS. Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que objetiva formular cobertura mínima, de modo que não cabe à Seguradora limitar os serviços necessários à preservação da saúde do Agravante. Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. Reforma da decisão. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – APL: 10126017520198260577 SP 1012601-75.2019.8.26.0577, Realtor: Dimas Rubens Fonseca (Pres. Da Seção de Direito Privado), Data de Julgamento: 09/03/2020, Câmara Especial, Data de Publicação: 09/03/2020).

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

1. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

3. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa

indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).

4. Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano.

5. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

6. Apelo não provido.
(Acórdão n.912757, 20150110111415APC,

Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 193)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido.
(Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA. URGÊNCIA EVIDENCIADA. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO
. 1. No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2. Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 ).

Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo o apelante se eximir de cumprir o que determina a sentença recorrida, devendo providenciar o atendimento correspondente a situação do recorrido envolvida no presente caso.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática tal como lançada.

É o voto.

Belém (PA), 27 de outubro de 2021.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE

Desembargadora Relatora

Belém, 27/10/2021