Tribunal: TJPA
Processo: 0005741-39.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão julgador: GLEIDE PEREIRA DE MOURA
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-10-05

Ementa:
SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO - 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N. 0005741-39.2014.8.14.0301 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA APELADO: L. G. T. REPRESENTANTE: JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA ADVOGADO: SONIA MARIA LOBATO TEIXEIRA RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA ________________________________________________________________________ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0005741-39.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA

EMENTA

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO - 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0005741-39.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA

APELADO: L. G. T.

REPRESENTANTE: JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA

ADVOGADO: SONIA MARIA LOBATO TEIXEIRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

________________________________________________________________________

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO - 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0005741-39.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA

APELADO: L. G. T.

REPRESENTANTE: JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA

ADVOGADO: SONIA MARIA LOBATO TEIXEIRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

_________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença do juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L.G.T., representado por JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA.

A sentença assim determinou:

Isto posto, julgo procedente o pedido da inicial para condenar a promovida a realizar o tratamento de saúde descrito na petição inicial, e o que for necessário ao reestabelecimento do paciente; e condeno o Requerido ao pagamento de dano moral ao Promovente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos pelo INPC a contar do arbitramento e juros simples de mora de meio por cento ao mês de 02/02/2014, por configurado o dano suscitado (art. 927, CC), na forma do art. 487, I Código de Processo Civil, e por tudo mais o que consta nos autos.

Condeno o Requerido ao pagamento das custas e despesas do processo, e em verba de sucumbência que fixo em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Inconformado, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA aduz nas razões recursais que não negou atendimento ao recorrido, apenas negou a autorização para continuidade da internação para posterior análise de procedimento cirúrgico, em exercício regular de direito, em razão de que o segurada estava em fase de carência. Afirma que deve atender dentro dos limites do contrato, de modo que se o paciente se submeter a tratamento sem cobertura pelo plano deve buscar atendimento pelo Estado. Comentou que o quantum indenizatório se mostrou exorbitante. Requereu o provimento do recurso para que sejam indeferidos os pedidos da inicial ou a redução dos danos morais.

No id n. 1082475 - Pág. 1 foram apresentadas contrarrazões.

O recurso foi redistribuído à minha relatoria em razão de prevenção - id n. 4283968 - Pág. 1.

É o relatório.

À secretaria, para inclusão do feito em pauta de julgamento, via plenário virtual.

Belém, de de 2021.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

RELATORA

VOTO

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO - 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0005741-39.2014.8.14.0301

APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADO: LEONARDO AMARAL PINHEIRO DA SILVA

APELADO: L. G. T.

REPRESENTANTE: JOSE ORLANDO FURTADO TEIXEIRA

ADVOGADO: SONIA MARIA LOBATO TEIXEIRA

RELATORA: DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOURA

_________________________________________________________________________

VOTO

Conheço do recurso de apelação, estando presentes os seus pressupostos de admissibilidade recursal.

Busca o recorrente a reforma da sentença, que condenou o plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, no sentido de determinar a realização do procedimento cirúrgico pertinente, em decorrência de apendicite aguda, e condenou ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Aduz o recorrente que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido, de forma que a negativa específica sobre a realização da cirurgia de apendicite se tratava de exercício do seu direito. Comentou ainda que o valor de danos morais se mostrou exorbitante, pleiteando pela seu afastamento ou redução.

Na situação dos autos, o autor necessitou de cirurgia de ordem emergencial, em razão de se tratar de cirurgia de apendicite aguda, tendo tal procedimento sido negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que o prazo de carência não havia sido completado.

Sabe-se que o Direito à saúde, garantido constitucionalmente (ART. 196 da CF), tem prevalecido em detrimento de quaisquer barreiras contratuais dos planos de saúde, quando se mostra necessária a realização de procedimento médico, mesmo quando este, à princípio, não estaria disponível ao usuário.

Apesar de ser possível haver limitações de cobertura em contratos de seguro saúde. No entanto, o contrato não pode trazer qualquer tipo de restrição com desvantagem exagerada para o segurado.

Nesse sentido, não deve haver restrição com relação a realização de cirurgia de emergência, em razão da ocorrência de apendicite aguda no paciente, de forma que o procedimento médico em questão é necessário à manutenção da vida do segurado.

Em situação semelhante, vejamos o julgado:

CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSOS DE DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICECTOMIA. R
ECUSA INJUSTIFICADA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, APÓS AS PRIMEIRAS 24H. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CCB/02. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA.
QUANTUM COMPENSATÓRIO. RAZOÁVEL. PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má- fé.

2. A Lei nº 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente.

3. Atento ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está acobertado pelo plano, porquanto o segurado encontra-se no período de carência, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

4.
A negativa da empresa quanto ao custeio do tratamento solicitado é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada, implicando em ineficiência absoluta da própria cláusula contratual que teria autorizado, após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, a contar da adesão ao plano de saúde, a cobertura de casos de urgência e emergência.

4.1.
Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de urgência consubstanciado em cirurgia de apendicectomia, solicitado por médico assistente, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertado, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual de cento e oitenta dias,
o qual sequer consta das cláusulas gerais do contrato de assistência à saúde, porquanto frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar.

4.2. O procedimento de urgência requerido pelo beneficiário, perante a requerida e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tendo em vista "implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente".

5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo
.

6.Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente.

6.1. Na situação que se descortina, o quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente como efeito pedagógico e também para indenizar o dano sofrido.

7. Recursos conhecidos e não providos.

(Acórdão 931682, 20150110230872APC, Relator: ALFEU MACHADO, , Relator Designado:ROMULO DE ARAUJO MENDES, Revisor: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/3/2016, publicado no DJE: 25/4/2016. Pág.: 137-155)

Sendo assim, considero que a sentença não merece reparo, devendo permanecer a condenação referente a obrigação de fazer, no sentido de ser realizado o procedimento em questão pelo plano de saúde, bem como, que este seja condenado ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão de que tal quantia se mostra razoável e proporcional, conforme se verifica no seguinte julgado do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A eg. Corte de origem, com base nos elementos fático-probatórios constantes nos autos, consignou estarem presentes os fundamentos que corroboram a compensação pelo dano moral suportado pela agravada.

2. A reversão do julgado, no sentido de reconhecer que não houve a configuração dos referidos danos, é inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de se reexaminar o contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência do enunciado nº 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça.

3. Ademais, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear cirurgia de urgência da parte autora.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1291694/RJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018)

Por todo o exposto, conheço do recurso de apelação, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

Belém, de de 2021.

DESA. GLEIDE PEREIRA DE MOU
RA

RELATORA

Belém, 05/11/2021