Tribunal: TJPA
Processo: 0808857-74.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9518 - Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2021-02-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 3. Quadro de risco para a autora grávida, com histórico de trombofilia. Indicação do medicamento como tratamento médico. Elementos nos autos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano. 4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808857-74.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: SORAYA GLICERIA SOUTO VILARINO MANCO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA QUE A AGRAVANTE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. QUADRO DE RISCO PARA A AUTORA, QUE SE ENCONTRA GRÁVIDA, COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

2.

CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, medicações e procedimentos hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

3.

Quadro de risco para a autora grávida, com histórico de trombofilia. Indicação do medicamento como tratamento médico. Elementos nos autos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano.

4.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº AI 0808857-74.2019.8.14.0000 - PJE

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

ADVOGADO: Dra. Karina de Almeida Batistuci

AGRAVADA: SORAYA GLICERIA SOUTO VILARINO MANCO

RELATOR: DES. RICARDO FERRIERA NUNES

RELATÓRIO

O presente agravo de instrumento se insurge contra a decisão do Juízo Monocrático da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização (Proc. nº 0804736-16.2019.814.0028), movida por Soraya Gliceria Souto Vilarino Manco contra Bradesco Saúde S/A.

Em resumo, em sua exordial, a Autora afirma que está gestante já na sua décima quarta semana de gestação. Juntamente com seu esposo fizeram consulta de investigação de infertilidade. O casal fez tratamento de Reprodução Humana Assistida, fertilização em vitro em 2013 com transferência embrionárias e resultado positivo na segunda transferência, mas com aborto em fase inicial da gestação. Após este resultado realizaram a pesquisa de TROMBOFILIA, obtendo resultado positivo. Em maio de 2014 com a gravidez positiva e tratamento da TROMBOFILIA com ENOXAPARINA 40 MG ao dia até 45 dias após o parto, conseguiu como resultado parto em 24/01/2015 sem intercorrência. Nesta nova gestação há mesma necessidade de tratamento, pois conforme laudo médico há indicação novamente da realização de TRATAMENTO DA TROMBOFILIZ COM ENOXAPARINA 40 mg/dia, de hoje 08/03/2019 até 45 dias após o parto. Trata-se de medicação com indicação em regime de emergência dado a possibilidade de insucesso do tratamento pela trombofilia. Todavia, o Plano se nega a fornecer o tratamento alegando que por base contratual só poderá ressarcir até 30% do valor da medicação. Tal medida coloca em risco a vida do nascituro e da requerente. Em sede liminar, pleiteou a concessão de tutela liminar, determinando à empresa Ré a obrigação de cumprir integralmente o contrato e prestar integralmente o atendimento de trombofilia, com todos os exames, procedimentos, internações atinentes à doença e a gestação, em especial, com o tratamento requerido, cobrindo todos os custos decorrentes do procedimento, autorizando todos os exames e cuidados inerentes ao tratamento, principalmente arcando com os honorários médicos, disponível tudo “inaudita altera pars” e sob pena de multa diária, em favor do promovente caso haja descumprimento da medida, não excluindo as medidas cabíveis pelo crime de desobediência.

(Id nº 2335803).

O Juízo Singular deferiu a liminar pretendida, nos seguintes termos:

“...
A tutela antecipada deve ser deferida. As razões são as seguintes. O Título I, do Livro V, do CPC, disciplina da tutela provisória dizendo que ‘a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou’, podendo ser cautelar ou satisfativa, sendo que a de urgência evidência pressupõe ‘elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo’.

No caso em questão, pelo exame sumário dos autos, vejo que a paciente está grávida e necessita do fornecimento de enoxaparina 40 mg, prescrito como tratamento eficaz a combater a complicação apresentada (trombofolia), tratamento esse que já se mostrou eficaz para autora em gravidez anterior e, não obstante a tentativa de obtê-lo administrativamente, a ré, alegando está desobrigada contratualmente, se recusa ao fornecimento.

Desse contexto, posso evidenciar a probabilidade do direito alegado, o que me inclina para o deferimento da medida. É cediço que o plano de saúde presta um serviço de saúde suplementar, cuja atribuição integral é do Estado.

Contudo, não se está pretendendo obrigá-lo a disponibilizar um tratamento cuja cobertura não esteja abrangida pelo contrato de seguro em questão e que seja passível de exigência unicamente do Estado. Pelo contrário. A indicação da enoxaparina 40 mg advém de prescrição médica, tal como consta do relatório acostado ao pedido. É defeso ao plano de saúde recusar o tratamento prescrito com base apenas no alto custo que ele possa lhe causar. Nesse sentido, já existe jurisprudência desse Egrégio Tribunal, inclusive não provendo agravo de instrumento, no qual pretensão era reverter liminar concedida deferindo tal similar a esta:

(...)

Assim, estando o beneficiário em dia com suas obrigações contratuais, o que verifico examinando a documentação anexa - nas fichas de autorização não consta recusa por inadimplência e exames realizados pelo plano em concomitância com a indicação do tratamento faz-me presumir que o pagamento do prêmio está regular, entendo ser exigível da operadora do plano de saúde o tratamento médico - fornecimento de enoxaparina 40 mg, tal como prescrito, independente do seu custo, já que se trata de contrato aleatório cujo o risco é dele inerente.

Oportuno dizer também que eventual cláusula de não cobertura ou cobertura parcial de tratamentos de alto custo, à luz do CDC, tem sua validade questionável, tendo em vista que desvirtua a função social do contrato aleatório de seguro. Com isso, tal cláusula contratual, para fins de um provimento liminar de urgência que assegure o resultado útil da demanda, não pode constituir-se em um impeditivo.

Isto posto, DEFIRO A LIMINAR para determinar a intimação da BRADESCO SAÚDE SA para que em 48 horas, a contada da sua intimação, providencie o tratamento com enoxaparina 40 mg, conforme prescrição médica, tal como exposto acima, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias...”

Tal decisão, redundou na interposição do presente Agravo de Instrumento pelo Bradesco Saúde, aduzindo em resumo, a inexistência de requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, eis que a inicial não apresentou qualquer documento que corrobore suas alegações, notadamente que comprove a ilegalidade da exclusão contratual levada a efeito pela agravante ou que o medicamento não seja ambulatorial, bem como apontou que a negativa para o medicamento encontra respaldo tanto na lei quanto no contrato de seguro de saúde firmado entre as partes. (ID nº 2335798)

Em decisão contida no ID nº 2338694, foi negado efeito suspensivo pleiteado.

A Agravada não apresentou contrarrazões de acordo com o que consta da certidão de ID nº 2487786.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 19 de janeiro de 2021.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do
recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu liminar para determinar ao BRADESCO SAÚDE fornecer tratamento com enoxaparina 40 mg, conforme prescrição médica, à paciente Agravada, que está grávida e necessita da referida medicação prescrita como meio eficaz a combater a complicação apresentada (trombofolia), tratamento esse que já se mostrou adequado à Suplicante em gravidez anterior e, não obstante a tentativa de obtê-lo administrativamente, a Ré, ora Agravante, alegando estar desobrigada contratualmente, se recusa ao fornecimento.

Importa ressaltar que o caso em tela será apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, ad litteram:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista
. (destaquei)

A relação jurídica está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608, vejam:

Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018).

Sendo assim, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

O contrato firmado entre as partes,submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, impõe a análise de suas cláusulas contratuais de maneira mais favorável a Agravada, nos termos dos arts. 47
[1]
e 54, § 4º
[2]
do CDC.

No caso em comento, o tratamento concedido em sede de antecipação de tutela se mostra imprescindível para a Recorrida,
conforme expressamente elencado no laudo médico acostado aos autos (ID nº 2335803),
porquanto a autora está grávida, e é portadora de TROMBOFILIA, e não há outro medicamento capaz de substituir o indicado para manutenção da gravidez.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico acerca da abusividade de cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato.

Em recente julgado datado de 13/11/2018, o Ministro Raul Araújo explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada”.

Nesse sentido, válido transcrever:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
.

4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) (grifei).

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Cabe analisar, neste momento, apenas a existência ou não dos requisitos legais para a concessão da tutela, sob pena de se antecipar o julgamento de mérito, que depende da observância do devido processo legal, ou seja, do pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, com a produção de todas as provas que se fizerem necessárias.

In casu
, entendo que presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil de 2015.

Evidente, pois, a necessidade imediata do uso do medicamento, na medida em que a autora, grávida, foi diagnosticada como portadora de trombofilia, condição que pode trazer diversas complicações, tanto para a mãe quanto para o bebê, durante a gestação.

Inegável, pois, a urgência reclamada, porquanto aguardar-se o trâmite do processo poderá comprometer a efetividade de eventual provimento que lhe seja favorável.

Demais disso, cediço que as doenças relacionadas ao quadro de trombose trazem consequências graves e possuem cobertura obrigatória no rol da ANS, motivo pelo qual é possível cogitar, ao menos em princípio, eventual abusividade na recusa ao tratamento da autora, à luz do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º do CDC, por contrariar a finalidade e a natureza do contrato de prestação de serviços à saúde.

Portanto, ao menos por ora, de rigor a concessão da tutela de urgência, a fim de preservar a vida e a saúde da agravada, bem como de seu filho, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Cumpre lembrar, por fim, que a medida não se afigura irreversível, uma vez que, na eventual modificação do julgado, em sede de cognição exauriente, permanecerá a responsabilidade da parte agravada por todos os valores devidos até o julgamento do mérito do feito. O que não se pode, neste momento, é negar à autora o direito de ser convenientemente tratada e assistida.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém, 09 de fevereiro de 2021.

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

[2]

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Belém, 09/02/2021