Tribunal: TJPA
Processo: 0804374-30.2021.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-11-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804374-30.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA AGRAVADO: VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS RELATORA: DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES PROCURADORA DE JUSTIÇA: ROSA MARIA RODRIGUES CARVALHO EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA E EVIDENCIA – ANÁLISE DO AGRAVO INTERNO PREJUDICADA – FEITO DEVIDAMENTE INSTRUÍDO – MÉRITO - PACIENTE PÓS BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – LAUDO MÉDICO E PSICOLÓGICO ACOSTADO AOS AUTOS DE ORIGEM - NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ATENDIMENTO AOS REQUISITOS INSCULPIDOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVIDÊNCIA SOLICITADA – PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Decisão ora agravada que determinou ao plano de saúde agravante a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores em favor da ora agravada, sob pena de multa. 2. Apreciação do Agravo Interno Prejudicada. Feito devidamente instruído e apto a julgamento de mérito. 3. Mérito. 3.1. Com efeito, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral, de provimento provisório a parte demandante, antes do exaurimento cognitivo do feito, que se consolidará com a sua devida instrução processual. 3.2. In casu, verifica-se que a autora/ora agravada realizou no ano de 2018 cirurgia bariátrica, estando atualmente acometida com grande flacidez mamária e excessiva sobra de pele (abdome em avental), conforme descrito no relatório médico nos autos de origem (ID 21618676), bem assim laudo psicológico (ID 21618678), onde observou-se quadro depressivo. 3.3. Analisando os autos em epígrafe, evidencia-se restar demonstrado a existência do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, face a orientação médica no sentido de que a enfermidade que acomete a agravada necessita de intervenção cirúrgica. 3.4. Assim, a alegação de que o procedimento sobredito não se encontra no rol da ANS não deve prosperar, visto que a Agência Nacional de Saúde – ANS, acerca do tratamento em questão, apresenta na Resolução Normativa nº 465/2021 apenas diretrizes de utilização – DUT, dos procedimentos nela relacionados, o que não obsta a cobertura, pois a jurisprudência pátria vem sedimentando entendimento de que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. 3.5. Recurso CONHECIDO E IMPROVIDO, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO tendo como ora agravante FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA e ora agravada VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804374-30.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA

AGRAVADO: VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

AGRAVO DE IN
STRUMENTO N. 0804374-30.2021.8.14.0000

AGRAVANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA

AGRAVADO: VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS

RELATORA: DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

PROCURADORA DE JUSTIÇA: ROSA MARIA RODRIGUES CARVALHO

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA E EVIDENCIA

– ANÁLISE DO AGRAVO INTERNO PREJUDICADA – FEITO DEVIDAMENTE INSTRUÍDO – MÉRITO - PACIENTE PÓS BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – LAUDO MÉDICO E PSICOLÓGICO ACOSTADO AOS AUTOS DE ORIGEM -
NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ATENDIMENTO AOS REQUISITOS INSCULPIDOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
–
ROL NÃO TAXATIVO
–
IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVIDÊNCIA SOLICITADA
– PEDIDO DE REFORMA – DESCABIMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.

1.

Decisão ora agravada que determinou ao plano de saúde agravante a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores em favor da ora agravada, sob pena de multa.

2.

Apreciação do Agravo Interno Prejudicada. Feito devidamente instruído e apto a julgamento de mérito.

3.

Mérito.

3.1.

Com efeito, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral, de provimento provisório a parte demandante, antes do exaurimento cognitivo do feito, que se consolidará com a sua devida instrução processual.

3.2.

In casu
, verifica-se que a autora/ora agravada realizou no ano de 2018 cirurgia bariátrica, estando atualmente acometida com grande flacidez mamária e excessiva sobra de pele (abdome em avental), conforme descrito no relatório médico nos autos de origem (ID 21618676), bem assim laudo psicológico (ID 21618678), onde observou-se quadro depressivo.

3.3.

Analisando os autos em epígrafe, evidencia-se restar demonstrado a existência
do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, face a orientação médica no sentido de que a enfermidade que acomete a agravada necessita de intervenção cirúrgica.

3.4.

Assim, a alegação de que o procedimento sobredito não se encontra no rol da ANS não deve prosperar, visto que a Agência Nacional de Saúde – ANS, acerca do tratamento em questão, apresenta na Resolução Normativa nº 465/2021 apenas diretrizes de utilização – DUT, dos procedimentos nela relacionados, o que não obsta a cobertura, pois a jurisprudência pátria vem sedimentando entendimento de que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

3.5.

Recurso
CONHECIDO E IMPROVIDO
, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
tendo como ora agravante
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA

e ora agravada
VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS
.

Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804374-30.2021.8.14.0000

AGRAVANTE:
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA

AGRAVADO: VALQUIRIA DOS SANTOS RAMOS

RELATORA: DESA. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

PROCURADORA DE JUSTIÇA: ROSA MARIA RODRIGUES CARVALHO

EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA
,

contra Decisão Interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 2º Vara Cível e Empresarial de Marabá que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA E EVIDENCIA
(proc. n. 0808187-15.2020.8.14.0028), deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, nos seguintes termos:

(...)
Ante todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO a tutela de urgência e DETERMINO à parte ré que: a. promova, por sua rede credenciada e sob responsabilidade da equipe médica, também credenciada, os seguintes procedimentos cirúrgicos: a) Abdominoplastia; b)Mamoplastia com prótese; c) Dermolipectomia Braquial; e d) Dermolipectomia Crural. b. Promova, por sua rede credenciada os tratamentos de saúde complementares às cirurgias mencionadas, a critério da indicação médica; c. O prazo para cumprimento desta decisão é de 15 (quinze) dias e, em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) (...)

Alega a ora agravante que a recorrida ingressou com a ação alegando ser beneficiária da Unimed FAMA, necessitando de autorização para realizar as seguintes intervenções cirúrgicas pós bariátrica: abdominoplastia, mamoplastia com prótese, dermolipectomia braquial e dermolipectomia crucal, o que foi negado, sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS.

Afirma que a parte agravada foi incapaz de demostrar a probabilidade do direito, requisito essencial para a concessão da tutela, salientando que o contrato firmado entre as partes é regulamentado pela Lei 9.656/98 possuindo, assim, cobertura estabelecida pela própria legislação e pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar e que não é discricionariedade do julgador aplicar a lei.

Sustenta que a agência reguladora deixou claro que o rol de procedimentos instituídos pelo novo normativo possui natureza taxativa e que qualquer entendimento contrário seria desconsiderar a competência regulatória.

No que tange a arguição de cobertura legal para a reconstrução mamária, a agravante pontua que não há obrigação legal para o procedimento, visto que, no rol de procedimento da ANS a cobertura só é obrigatória em casos de lesões traumáticas e tumores, não podendo o plano de saúde ser compelido a autorizar o que a lei não obriga, asseverando que o procedimento de dermolipectomia não consta no anexo I da RN n° 465/2021, visto que, o plano só o prevê para casos de correção de abdome em avental.

Ressalta ainda que os procedimentos cirúrgicos pleiteados não se configuram como necessários à manutenção imediata da vida da recorrida, o que descaracterizaria a probabilidade do direito por esta vindicado.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão ora impugnada, e, no mérito, o provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão do juízo de piso em virtude do não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, desobrigando assim, a Unimed FAMA a custear os procedimentos buscados pela agravada.

Coube-me por distribuição a relatoria do feito.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 5204774).

A empresa agravante interpôs Agravo Interno (ID 5358495).

A agravada apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento (ID 5400123), requerendo o seu improvimento e consequente manutenção da decisão agravada.

A Procuradoria opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado (ID 5776078).

O presente feito foi inicialmente incluído no plenário virtual, e, a pedido da operadora de saúde agravante, reincluído em pauta por videoconferência.

É o relatório.

VOTO

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Prima facie
, urge consignar que a análise do Agravo Interno interposto pela operadora de saúde agravante resta prejudicada, uma vez que o presente feito encontra-se devidamente instruído e apto a julgamento de mérito.

MÉRITO

A controvérsia a ser solucionada nesta instância consiste em verificar o acerto ou o suposto desacerto da decisão do Juízo primevo que determinou a realização de cirurgias reparadoras em favor da ora agravada, pós cirurgia bariátrica, conforme indicação médica, sob pena de multa diária
no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento.

Pretende a parte agravante, com o presente recurso, a reforma da decisão ora vergastada, sob o fundamento de que a agravada teria optado por contratar plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9.656/98, regido também pelas disposições da Agência Nacional de Saúde – ANS, restringindo-se, portanto, aos procedimentos elencados no Anexo I da Resolução Normativa n°465/2021, não estando os procedimentos requeridos (
abdominoplastia, mamoplastia com prótese, dermolipectomia braquial e dermolipectomia crucal) incluídos na cobertura contratual entabulada entres as partes.

Com efeito, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral, de provimento provisório a parte demandante, antes do exaurimento cognitivo do feito, que se consolidará com a sua devida instrução processual.

Vide art. 300 do NCPC
:

“
Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

§ 1
o
Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2
o
A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3
o
A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

Da leitura do dispositivo supra, depreende-se que a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência do pedido da parte; a prova inequívoca dos fatos alegados; o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou de risco ao resultado útil ao processo; a fundamentação da decisão antecipatória e a possibilidade de reversão do ato concessivo.

O deferimento da tutela de urgência na hipótese de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação exige a demonstração de dois requisitos indispensáveis, quais sejam: o próprio risco do dano que pode ser enquadrado como
periculum in mora
, e a probabilidade do direito alegado, ou seja, o
fumus bonis iuris.

É sabido que, para a concessão da tutela antecipada, exige-se a prova inequívoca, ou seja, aquela capaz de persuadir o julgador da verossimilhança das alegações, onde tal exigência se deve ao fato de que se trata de medida de caráter excepcional, uma vez antecipatória do provimento final.

Assim, os documentos que acompanham o instrumento devem formar um conjunto probatório suficientemente coeso, apto a convencer, sob uma análise superficial, de que os fatos narrados fossem verdadeiros.

O múnus de comprovar a existência do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação

e a probabilidade do direito alegado a ensejar a concessão da tutela de urgência, recai à parte autora da ação intentada.

In casu
, verifica-se que a autora/ora agravada realizou no ano de 2018 cirurgia bariátrica, estando atualmente acometida com grande flacidez mamária e excessiva sobra de pele (abdome em avental), conforme descrito no relatório médico nos autos de origem (ID 21618676), bem assim laudo psicológico (ID 21618678),
in verbis
:

(...)
Fica claro o comprometimento de ordem psicológica e física da paciente e mantê-la nesta condição de constrangimento sucessivo poderá agravar os sintomas existentes, levando a danos psicológicos de acordo com o DSM-IV, que pode ser classificado como Transtorno Depressivo (CID-10 F32). Concluo através dos dados analisados que a paciente necessita dar continuidade ao seu tratamento da obesidade, com equipe multidisciplinar, mantendo os acompanhamentos de rotina e também a realizar as cirurgias reparadoras, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência

Nessa direção, observa-se que o pedido de realização de cirurgia reparadora fora negado pela agravante (ID 21618680), sob o argumento de falta de cobertura, pois o mencionado tratamento não consta no rol elencado na Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Analisando os autos em epígrafe, evidencia-se restar demonstrado a existência
do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, face o diagnostico clinico de depressão que acomete a agravada que poderá ser solucionado através de intervenção cirúrgica reparadora, em razão da presença de grande flacidez mamária e excessiva sobra de pele (abdome em avental).

No que concerne ao
fumus bonis iuris
̧ evidenciada a orientação
médica quanto a necessidade de realização do tratamento nos termos aludidos supra, por revelar-se o mais adequado para o trato da moléstia da paciente, deduz-se, em exame perfunctório, que a enfermidade preenche os requisitos técnicos e científicos determinativos do método de cura.

Nessa senda, sabe-se que os planos de saúde podem estabelecer, somente, para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional da medicina que assiste a paciente.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR.
NEGATIVA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRUGIA PLÁSTICA DECORRENTE DE EMAGRECIMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL E NÃO CUMPRIMENTO ÀS DIRETRIZES ESTIPULADAS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. LAUDO PERICIAL QUE ATESTA QUE O PROCEDIMENTO POSSUI CARÁTER REPARADOR. SÚMULA Nº 258 DESTE TRIBUNAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NA RESOLUÇÃO N.º 387/2015 DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. PARTE RÉ QUE TINHA O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO.
DANO MORAL IN RE IPSA. SÚMULA N.º 339 TJRJ. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE OBSERVA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO O CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO DO INSTITUTO, E SE ADEQUA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. SÚMULA N.º 343 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO (TJRJ Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI - Julgamento: 26/07/2018 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE GARANTIDO. TUTELA DE URGÊNCIA.
NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA REPARADORA ANTE A VISÍVEL LESÃO À INCOLUMIDADE FÍSICA E PSÍQUICA COM PREJUÍZO RELEVANTE PARA A AUTO ESTIMA DA RECORRENTE - ART. 300, CODIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. RELATÓRIOS MÉDICO E PSICOLÓGICO INDICATIVOS DO RISCO DE DANO E AGRAVAMENTO À INTEGRIDADE DA PACIENTE. CONCESSÃO AO RESTABELECIMENTO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO POR MAIORIA DE VOTOS. 1. Inconteste nos autos a deformidade física que acomete a agravante em razão de intercorrências após intervenção cirúrgica realizada pelos agravados, o que resultou na retirada das mamas da paciente. 2. É cediço que a retirada de parte do corpo fundamental para a identidade feminina resulta na alteração negativa da imagem corporal, além de repercussão na autoestima da mulher, havendo nos autos laudo psicológico atestando quadro depressivo à paciente. 3. Necessidade de intervenção cirúrgica corretiva/reparadora ante a visível lesão à incolumidade física e psíquica da recorrente. 4. Risco de dano e de seu agravamento. 5. Determinação, aos Agravados Rui Antônio Aquino de Azevedo e Hospital Nossa Senhora de Guadalupe, médico/hospital, respectivamente, no prazo de 5 (cinco) dias, realizem em conta bancária indicada, o depósito do valor atualizado, para a cobertura do procedimento cirúrgico apontado na exordial, correspondente a quantia de R$ 80.456,32 (oitenta mil, quatrocentos e cinquenta e seis reais e trinta e dois centavos), em favor da autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). 6. Tutela de urgência parcialmente deferida, por maioria de votos. (2019.03518527-66, 207.636, Rel. EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2019-08-27, Publicado em 2019-08-29)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. FALTA DE EXPRESSA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA.
PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO
. 1- Não resta caracterizada a ausência do interesse de agir, por falta de negativa expressa de cobertura pela operadora do Plano de Saúde, quando ajuizada a ação, a operadora nega o respectivo procedimento, decorrendo, nesse sentido, a utilidade da tutela jurisdicional. Preliminar rejeitada
. 2- O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, cuja doença se encontra com cobertura. (Precedentes). 3- Ademais, há indicação expressa, em laudo médico, da necessidade de realização
(5996808, 5996808, Rel. LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-08-09, Publicado em 2021-08-17)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. PRELIMINARES DE APOCRIFIA DO RECURSO, DE CERCEAMENTO DE DEFESA, DE INÉPCIA DA INICIAL DA AÇÃO ORIGINÁRIA, DE NULIDADE DA SENTENÇA EM RAZÃO DO ERROR IN PROCEDENDO E DE REVOGAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA REJEITADAS. MÉRITO.
TRATAMENTO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PREVISÃO CONTRATUAL. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APELANTE. VIOLAÇÃO DO ART. 51, IV E §1º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA ORIGEM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A simples existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário do plano de saúde conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor, porquanto apenas o médico, que acompanha o paciente - e, por isso, possui conhecimento de todos os aspectos do seu quadro clínico - tem capacidade de determinar a adequação do tratamento ao caso apresentado e de decidir sobre a necessidade ou não de procedimentos complementares, entre os quais se incluem cirurgias plásticas reparadoras. Nessa perspectiva, é dever contratual da operadora de plano de saúde disponibilizar o necessário para o restabelecimento da saúde do paciente, pelo que não há falar em violação ao princípio da autonomia privada ou ao pacta sunt servanda, mas sim em aplicação do princípio da razoabilidade e da proteção ao consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida.

(2020.00812150-54, 212.509, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2020-03-09, Publicado em 2020-03-10)

“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA - Autor portador de patologia da coluna vertebral com quadro álgico – Dor refratária ao tratamento anteriormente submetido (denervação percutânea de faceta articular) -
Indicação médica para realização de procedimento
"rizotomia percutânea por segmento por radiofrequência" - Recusa de cobertura – Alegação de ausência de cobertura contratual por não se enquadrar na Diretriz de Utilização definida pela ANS – Recusa indevida – Existência de expressa indicação médica
– Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente - Rol que é referência, não taxativo
– Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - APL: 10271070320178260100 SP 1027107-03.2017.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 15/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicaço: 17/08/2017). (Grifei).

No mais, verifica-se o entendimento firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial n° 1872321/SP e 1.870.834/SP, no sentido de ser obrigatório o custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Assim, a alegação de que o procedimento sobredito não se encontra no rol da ANS não deve prosperar, visto que a Agência Nacional de Saúde – ANS, acerca do tratamento em questão, apresenta na Resolução Normativa nº 465/2021 apenas diretrizes de utilização – DUT, dos procedimentos nela relacionados, o que não obsta a cobertura, pois a jurisprudência pátria vem sedimentando entendimento de que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

Nesse caso, discute-se a proteção da saúde e da vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada da agravada a oportunidade de ser tratada adequadamente da doença que a atinge, razão pela qual é descabida a negativa do procedimento reparador pela ausência deste na Resolução Normativa da ANS, restando presente, portanto, a
probabilidade do direito alegado (
fumus bonis iuris)
.

Assim, tratando-se de medida destinada à preservação da saúde da agravada, é certo que o plano de saúde deve prover os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar o pleno restabelecimento da paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve a agravada, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários para a cura de eventual enfermidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, e na esteira do Parecer Ministerial,
CONHEÇO
do presente recurso de Agravo de Instrumento, porem
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão ora combatia em sua integralidade, em tudo observada a fundamentação acima expendida.

É como voto.

Belém, 11/11/2021