Tribunal: TJPA
Processo: 0017733-02.2011.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão julgador: MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 10671 - Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2020-09-14

Ementa:
ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO Nº 0017733-66.2011.8.14.00301 JUÍZO DE ORIGEM: 5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPETRATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: NILZA AUREA SANTOS VAZ PESSANHA RELATORA: DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSENCIA DE COBERTURA FORA DO ESTADO. ERROR IN JUDICANDO. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. LEI N.º 9.656/1988. SAÚDE SUPLEMENTAR. ASSISTENCIA INTEGRAL DOS SERVIÇOS PRESTADOS. PRINCIPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0017733-66.2011.8.14.0301
APELANTE: UNIMED BELEM - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: NILZA AUREA SANTOS VAZ PESSANHA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA

ÓRGÃO JULGADOR:
1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO:
APELAÇÃO Nº 0017733-66.2011.8.14.00301

JUÍZO DE ORIGEM:
5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPETRATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
NILZA AUREA SANTOS VAZ PESSANHA

RELATORA:
DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

EMENTA
: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSENCIA DE COBERTURA FORA DO ESTADO. ERROR IN JUDICANDO. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ
.
LEI N.º 9.656/1988. SAÚDE SUPLEMENTAR. ASSISTENCIA INTEGRAL DOS SERVIÇOS PRESTADOS. PRINCIPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA

RELATÓRIO

ÓRGÃO JULGADOR:
1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO:
APELAÇÃO Nº 0017733-66.2011.8.14.00301

JUÍZO DE ORIGEM:
5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPETRATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
NILZA AUREA SANTOS VAZ PESSANHA

RELATORA:
DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUT

RELATÓRIO

Trata-se de
RECURSO DE APELAÇÃO

(ID n.º 543283 – pág. 1/12) interposto por
UNIMED BELÉM – COOPETRATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença (ID n.º 543282 – pág. 1/4) proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, que confirmou os efeitos da tutela deferida (ID n.º 543270 – pág. 12/13) ao determinar a autorização de exames médico de Angioplastia Coronária em Artéria Descendente Anterior, solicitados em caráter de urgência.

Em suas razões, sustenta a parte apelante que

a decisão recorrida incorre em
errores in judicando
quanto à interpretação equivocada da Lei n.º 9.656/1998, referente à regulação do setor de saúde suplementar, das Resoluções da Agencia Nacional de Saúde (ANS) e das normas contratuais firmadas entre as partes, sendo não pertinente à aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) como base legal para resolução da lide.

Alega que a negativa de autorização da cirurgia, por ser fora da abrangência de cobertura contratual, se deu em cumprimento às disposições legais e nas do plano de saúde compactuado. Ainda, que a apelada anuiu com todos os termos existentes no contrato e, sendo assim, não poderia exigir conduta diversa da contratada, no sentido de pleitear procedimento cirúrgico fora dos limites geográficos suportáveis ao contrato.

No mais, ressalta que a diretriz da assistência integral do Sistema Único de Saúde (SUS) é valida apenas dentro do próprio sistema público de saúde, logo não se aplicando aos planos de saúde suplementares que se contratou.

Requer o conhecimento e provimento total do apelo, suspendendo os efeitos da decisão guerreada.

As contrarrazões não foram apresentadas (ID n.º 543285 – pág.8).

Em decisão (ID n.º 556325), recebi o recurso apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, CPC/15, tendo em vista a confirmação da tutela antecipada em sentença (ID n.º 543282 – pág. 5) e anteriormente deferida por decisão interlocutória (ID n.º 543270 – pág. 13).

Impugnações não oferecidas (ID n.º 757586) em face do
decisum
de admissibilidade citado.

É o Relatório

INHO

VOTO

VOTO

A EXMA. DESA. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO, RELATORA:

Prefacialmente
, justifico o julgamento do presente recurso fora da ordem cronológica prevista no artigo 12,
caput,
do Código de Processo Civil, uma vez que o caso em análise se enquadra em uma das exceções contidas no § 2º, II, do mesmo dispositivo legal, já que se trata de demanda repetitiva ajuizada em massa neste Egrégio Tribunal de Justiça, cuja matéria já se encontra pacificada por esta Corte ou pelos Tribunais Superiores, portanto, cuja reunião para análise e julgamento é feito como forma de privilegiar a celeridade processual e reduzir o volumoso acervo deste Tribunal.

Quanto ao Juízo de admissibilidade
, vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e conta com preparo regular. Portanto
, preenchidos os pressupostos extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo) e intrínsecos (cabimento, legitimidade e interesse para recorrer); SOU PELO SEU CONHECIMENTO.

Inicialmente em suas razões, argumenta-se no apelo que em se tratando de situações fáticas abarcadas pela Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde, e em Resoluções da ANS, não se utilizaria das disposições normativas do CDC como instrumento de resolução dos contratos privados de saúde.

Em conjunto a essa premissa, aduz que sempre agiu de acordo com as disposições normativas do plano de saúde suplementar quando negou a cobertura do procedimento cirúrgico da apelada em outro estado da Federação, sobretudo pela mesma não há possui tal direito estabelecido contratualmente.

Sem razão ao Recorrente.

Cumpre observar que o direito à saúde, garantido constitucionalmente como direito social no art. 6º e art. 196 ao art. 200, tem prevalecido em detrimento de quaisquer barreiras contratuais dos planos de saúde.

Nessa toada, deve a celeuma ser elucidada à luz das disposições contratuais entabuladas entre os ora contendores, em cotejo com as normas de regência, notadamente as de natureza consumerista, a exemplo
do art. 47 do CDC, ao dispor que a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Também se faz incidir o art. 51, IV, § 1°, II do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Ainda, mostrando-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Vale ressaltar que o próprio art. 35-C, I da Lei n.º 9.656/98 já define que os casos de emergência são aqueles que podem implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, declarados assim por médico que o assiste.

No caso em exame, verifica-se que no dia 7/5/2011, através de parecer médico (ID n.º 543270 – pág. 9/10), a apelada precisou ser submetida, na cidade de Goiânia/GO, aos procedimentos de Angioplastia Coronária e Cateterismo Cardíaco, pois foi constatado que a paciente/recorrida apresentavas diversos problemas no seu aparelho circulatório, logo, que estavam comprometendo a sua saúde.

Ainda na referida data, é possível extrair do documento “Guia de Solicitação de Internação” da Unimed Goiânia (ID 543270 – pág. 5), que a autora precisava de internação hospitalar para tratar da sua saúde debilitada, sendo que os procedimentos médicos de “UTI adulto/inclusive: aspirador, cardioversor, ecg, monitor e respirador” e “Atendimento médico do intensivista em uti geral ou pediátrica (plantão de 12 horas)”, já constavam como autorizados pela operadora do plano contratada.

Também foi emitido pela própria unidade do plano de saúde goiana a “Guia de Prorrogação da Internação” (ID 543270 – pág. 6) que registrava a necessidade de permanência da paciente para fins realização de dois outros procedimentos clínicos/médicos, descritos como “Stent coronário convencional/sci-tecl (unid)” e “Cateterismo cardíaco e/ou com cineangiocoronariografia e ventriculografia”.

Ora, não é preciso ter conhecimentos profundos da área médica para saber que, se o profissional que está solicitando procedimentos que atestem a condição clínica de uma paciente, diante de uma possível anormalidade, sobretudo por se tratar de pessoa em idade avançada, 76 (setenta e seis anos), em que naturalmente surgem diversas patologias, havia o mínimo razoável de urgência para averiguar com mais precisão o estado de saúde da paciente que já necessitava de cuidados.

Aliás, tal hipótese é justamente a encontrada na presente contenda, visto que em relatório médico (ID 543270 – pág. 3/4) foi atestada a gravidade da condição clínica da autora que, mesmo após ter passado por cuidados médicos anteriores, necessitava de intervenção cirúrgica urgente.

Diante do quadro que se apresenta, não se pode mitigar o direito à saúde plena da paciente em razão de cláusulas contratuais que negam ou diminuem o acesso à prestação de serviços médicos. Nessa retórica, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento na Sumula 608 de que a referida legislação consumerista é aplicável aos planos de saúde, excetuando os administrados por entidades de autogestão, o que não é presente caso.

Logo, se havia a urgente necessidade em submeter a paciente ao procedimento cirúrgico, para evitar maiores danos a sua integridade física, não poderia o plano de saúde se opor a tal prestação por mera falta de cobertura geográfica do serviço, senão estar-se-ia contrariando o próprio texto do art. 35-C, I e II da Lei n.º 9.656/1998, quando dispõe acerca da obrigatoriedade de atendimentos em casos urgentes e emergentes, sem fazer qualquer tipo de ressalva territorial.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DIALETICIDADE RECURSAL. VERIFICAÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA.

LIMITAÇÃO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade do recurso, se a apelação preenche os requisitos de sua admissibilidade, indicando os motivos de fato e de direito inerentes ao recurso. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
A cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde fica limitada à abrangência geográfica expressamente prevista no contrato, salvo situação de urgência e emergência
. (TJMG - Apelação Cível 1.0481.11.000922-4/001, Relator(a): Des.(a) Ramom Tácio , 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2019, publicação da súmula em 15/03/2019)

PLANO DE SAÚDE. LIMITES GEOGRÁFICOS. ESPECIALIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. URGÊNCIA. ILEGALIDADE.
Embora se admita a realização de plano regional, no qual há limitação da área de abrangência, havendo urgência no atendimento deve-se privilegiar a saúde do paciente, com o atendimento necessário ainda que fora dos limites geográficos previstos contratualmente
. Demonstrada a especificidade do procedimento médico e a urgência da internação em hospital especializado, bem como a ausência de hospital credenciado capaz de realizar o atendimento na área de abrangência contratada, é devida a cobertura em hospital de tabela própria fora da área geográfica abrangida. Nas causas em que não há condenação em pecúnia, os honorários devem ser arbitrados em percentual sobre o proveito econômico ou valor atribuído à causa, corrigido. (TJMG - Apelação Cível 1.0713.14.012908-9/002, Relator(a): Des.(a) Estevão Lucchesi , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/08/2019, publicação da súmula em 30/08/2019)

Esta Egrégia Corte também já se manifestou nos seguintes julgados:

RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto.
2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é

beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (1837996, 1837996, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2019-04-15, Publicado em 2019-06-12)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - LEGITIMIDADE DA UNIMED BELÉM – OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS DE SAÚDE – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (CDC, ART. 47) – ASTRIENTES – REDUÇÃO – NÃO CABIMENTO – LIMITE RAZOAVEL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Decisão agravada que deferiu pedido de tutela antecipada, no sentido de determinar que a recorrente, em sendo o caso, adquirisse e fornecesse o medicamento OFEV (NINTENDANIB), no prazo máximo de 10 (dias), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (Hum mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), nos termos do art. 537 do Código de Processo Civil. 2. Pretende a parte recorrente com o presente recurso, reformar a decisão interlocutória, sob a justificativa de que o contrato firmado pelo agravado teria corrido perante a Unimed juiz de fora, portanto, parte ilegítima para cumprir com obrigação a si imposta. 3. Em que pese a agravante afirmar que o agravado realizou contrato com a Unimed Juiz de Fora (ID4633416, 4633422 e 4633430) , pelo fato, de que, ao ajuizar a ação originária o autor/ora agravando colacionou aos autos a proposta de adesão, onde consta “UNIMED NACIONAL” (ID 4633186 – 1º Grau), o que nos faz acreditar tratar-se de contrato de plano de saúde de abrangência nacional, portanto, uma vez prevendo o

convênio a cobertura em todo território nacional, todas as unidades as UNIMED do país não poderão negar atendimento e tratamento ao seus contratantes, por se tratar de obrigação solidária entre essas cooperativas de saúde, logo não deve prevalecer a alegação de ilegitimidade passiva da UNIMED BELÉM, ora agravante. 4. Ademais,
estando o beneficiário de plano de saúde acometido de grave doença, e necessitado do tratamento indicado pelo médico, descabe à Unimed Belém negar a cobertura pelo argumento de que o contrato foi firmado com a Unimed Juiz de Fora, devido à ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, que sempre deverá prevalecer em detrimento às regras internas das cooperativas
. 2- Além disso, havendo cláusula no contrato prevendo a cobertura de tratamento para esse tipo de enfermidade, sem qualquer restrição expressa quanto à modalidade, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC. 3 - A fixação das astreintes visa a coerção ao cumprimento da obrigação de fazer, cujo valor deve ser mantido, eis que em conformidade com o princípio da razoabilidade e com moderação.

9. Recurso conhecido e improvido. À unanimidade. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo como ora agravante UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO e ora agravado LENILSON PEREIRA DE SOUZA. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGA-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Belém/PA, 19 de novembro de 2019. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES. Desembargadora – Relatora. (2463987, 2463987, Rel. MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2019-11-19, Publicado em 2019-11-19)

No caso, ficou evidente a abusividade do plano de saúde Unimed - BELÉM ao onerar demasiadamente a consumidora ao ponto de limitar a cobertura geográfica do procedimento cirúrgico, o que confronta um princípio basilar do Direito, como é o da dignidade da pessoa humana.

Por isso, também não merece prosperar o argumento de que na saúde suplementar não há o mesmo efeito de assistência integral como ocorre no Sistema Único de Saúde, tendo em vista que embora àquela seja restrita entre os sujeitos do contrato privado, a saúde como direito de todos e constitucionalmente protegido, não se pode permitir a prestação incompleta do serviço disponibilizado, sob o perigo de colocar a vida em risco.

Em suma, a operadora do plano de saúde não pode se eximir da responsabilidade legal estabelecida pelo ordenamento jurídico relativo às relações de consumo e à assistência à saúde, principalmente quando há a natureza efetiva da urgência/emergência do procedimento médico em questão, em detrimento de mera cláusula contratual impeditiva.

Assim, ante os motivos expendidos alhures,
CONHEÇO
do recurso, todavia,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a decisão do Juízo de 1º grau. Publique-se e intime-se.

É como voto.

Belém, ___ de _______________ de 2020.

Desa. MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO

Relatora

Belém, 23/09/2020