Tribunal: TJPA
Processo: 0806210-72.2020.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão julgador: EZILDA PASTANA MUTRAN
Órgão colegiado: 1ª Turma de Direito Público
Assuntos: 10431 - Responsabilidade Civil
Data de julgamento: 2020-08-31

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL DEFERIDA PARA ASSEGURAR MEDICAMENTO ONCOLÓGICO RECOMENDADO PARA O ADEQUADO TRATAMENTO DA PACIENTE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS – ART. 196 DA CF. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. INSURGÊNCIA RECURSAL QUANTO A ILEGITIMIDADE PASSIVA E NECESSIDADE DE DELEGAÇÃO DE COMPETÊNCIA À JUSTIÇA FEDERAL – INOCORRÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – PRECEDENTE STF EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO 855.178 - TEMA 793. VALOR DAS ASTREINTES MANTIDOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O Estado é responsável solidário pela promoção, proteção, defesa e cuidado com a saúde - STF em sede de repercussão geral no recurso extraordinário 855.178 (Tema 793). 2. Pretensão inicial amparada no direito à vida e à saúde, e no dever atribuído ao Poder Público de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços necessários para a sua promoção, proteção e recuperação, a teor do art. 196 da Constituição Federal. 3. Princípios da isonomia, da administração pública, a reserva do possível, não impedem o fornecimento ao cidadão de tratamento adequado para a sua enfermidade, visando a tutela de um bem maior, que é a saúde. 4. De modo a garantir o caráter coercitivo da medida, mas também ater-se aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e a vedação do enriquecimento ilícito, mantem-se as astreintes no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) ao dia, limitados a 30 (trinta) dias no caso de descumprimento da ordem. 5. Agravo Interno improvido nos termos do voto da relatora. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0806210-72.2020.8.14.0000. ACORDAM os Exmos. Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer do recurso, e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. Belém (PA), 31 de agosto de 2020. Desembargadora EZILDA PASTANA MUTRAN Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0806210-72.2020.8.14.0000
AGRAVANTE: GESSY MONTENEGRO ROCHA DE OLIVEIRA LOPES

AGRAVADO: ESTADO DO PARÁ, MUNICIPIO DE MARABA

RELATOR(A):
Desembargadora EZILDA PASTANA MUTRAN

EMENTA

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL DEFERIDA PARA ASSEGURAR MEDICAMENTO ONCOLÓGICO RECOMENDADO PARA O ADEQUADO TRATAMENTO DA PACIENTE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS – ART. 196 DA CF. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. INSURGÊNCIA RECURSAL QUANTO A ILEGITIMIDADE PASSIVA E NECESSIDADE DE DELEGAÇÃO DE COMPETÊNCIA À JUSTIÇA FEDERAL – INOCORRÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – PRECEDENTE
STF EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO 855.178 - TEMA 793.
VALOR DAS ASTREINTES MANTIDOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O Estado é responsável solidário pela promoção, proteção, defesa e cuidado com a saúde -
STF em sede de repercussão geral no recurso extraordinário 855.178 (Tema 793).

2. Pretensão inicial amparada no direito à vida e à saúde, e no dever atribuído ao Poder Público de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços necessários para a sua promoção, proteção e recuperação, a teor do art. 196 da Constituição Federal.

3. Princípios da isonomia, da administração pública, a reserva do possível, não impedem o fornecimento ao cidadão de tratamento adequado para a sua enfermidade, visando a tutela de um bem maior, que é a saúde.

4.
De modo a garantir o caráter coercitivo da medida, mas também ater-se aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e a vedação do enriquecimento ilícito, mantem-se as
astreintes no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) ao dia, limitados a 30 (trinta) dias no caso de descumprimento da ordem.

5. Agravo Interno improvido nos termos do voto da relatora.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0806210-72.2020.8.14.0000.

ACORDAM
os Exmos. Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos,
conhecer do recurso, e negar-lhe provimento
, nos termos do voto da relatora.

Belém (PA), 31 de agosto de 2020.

Desembargadora
EZILDA
PASTANA

MUTRAN

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO INTERNO
, interposto pelo
ESTADO DO PARÁ,
nos autos do
Agravo de Instrumento nº
0806210-72.2020.8.14.0000
, que determinou ao ente estatal o fornecimento do medicamento descrito nos autos, de acordo com a orientação médica, em favor de
GESSY MONTENEGRO ROCHA DE OLIVEIRA LOPES.

Em síntese, a autora foi diagnosticada em 2017 com o quadro de Leucemia Linfóide Crônica, e inobstante vir realizando tratamento,
em julho de 2019 a apresentou sinais de progressão

de doença com novas linfonodomegalias e nova leucocitose às custas de linfócitos, o que a

impossibilita de realizar o tratamento comum devido a baixa possibilidade de resposta.

Por esta razão, em 2020 lhe foi indicado nova terapêutica com drogas mais atuais e terapias alvo, em especial, inibidor de Ibrutinibre, o qual teria respostas excelentes no contexto clínico.

Tal modalidade de

tratamento deve ser instituída para controle de doença e posterior consolidação com transplante

de células tronco hematopoiéticas alogênico, conforme é pormenorizado no laudo apresentado

por médico especialista em Hematologia.

Considerando que a demora na realização do tratamento adequado é capaz de causar piora nos sintomas da paciente, com repercussão na sua qualidade de vida, e altíssima chance de progressão à óbito, foi movida Ação de Obrigação de Fazer, visando que os requeridos disponibilizem imediatamente o novo tratamento com as drogas mais atuais e terapias alvo, em especial inibidor de Ibrutinibre.

Em uma análise sumária dos fatos, o juízo de piso indeferiu a tutela pleiteada, considerando que a paciente
já se encontra submetida a tratamento oncológico pelo Hospital Ophir Loyola desde 2017 e que, segundo laudo, expedido em abril de 2020, a instituição já está em busca de melhor proposta terapêutica à autora. Portanto, já se encontraria amparada pelo Estado a fim de que lhe seja garantida a proteção de sua saúde.

Da decisão, foi interposto Agravo de Instrumento reafirmando os termos aduzidos na inicial, e tecendo comentários quanto ao dever do Estado em fornecer todos os meios necessários para salvaguardar a saúde dos cidadãos, inclusive com o fornecimento de medicamentos que necessitem.

Pugnou a revogação da decisão
a quo,
e o fornecimento do aludido medicamento para tratamento de Leucemia Linfoide Crônica, pelo tempo que se fizer necessário conforme prescrição Médica.

Em apreciação sumária, deferi efeito ativo p
ara determinar o fornecimento de tratamento adequado à agravada, conforme orientação médica constante nos autos, sob pena de multa diária
de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitados a 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento da ordem.

Face a determinação, o Estado do Pará interpôs
Agravo Interno
(ID. 3361715) visando a reforma da decisão. Para tanto, tece comentários, preliminarmente, quanto ao Tema 793 dos Recursos Extraordinários Repetitivos (855.178 – SE), e a necessidade de deslocamento da demanda à competência da Justiça Federal; e a ilegitimidade passiva do Estado do Pará para figurar na lide.

Em mérito, sustenta que os medicamentos oncológicos são padronizados pelos CACONs e UNACONs, únicos estabelecimentos que podem prescrever e fornecer o medicamento, desde que este esteja previsto nas listas do SUS. Essa Rede, no Estado do Pará, é integrada pelos seguintes hospitais: Hospital Ophir Loyola, Hospital Universitário João de Barros Barreto, Hospital Oncológico Infantil Octavio Lobo, Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará Dr. Waldemar Penna e Hospital Regional de Tucuruí. Portanto, no caso dos autos, considerando que o Hospital Ophir Loyola vem acompanhando e prestando o tratamento médico oncológico à paciente autora, é este hospital público o responsável pelo fornecimento de qualquer procedimento quimioterápico e dispensação de medicamentos adequados.

Afirma que por se tratar de medicamento de alto custo (podendo custar até R$ 70.545,78 de acordo com a tabela CMED), incorre-se em ofensa ao direito à saúde dos demais cidadãos, assegurado pelo art. 6º da Constituição, porquanto o valor destinado ao autor seria retirado da dotação orçamentária que visa a atender inúmeras ações e serviços de saúde aos demais necessitados.

Ressalta que embora a questão esteja pendente de decisão definitiva do Supremo Tribunal Federal (Tema 06 da Repercussão Geral), é preciso que o tema seja examinado sob a ótica das atribuições de cada esfera de governo, pena de correr-se o risco de provocar um prejuízo significativo no orçamento de entes públicos que nada podem fazer acerca da regularização do fornecimento de medicamentos.

Faz comentários quanto a modelo brasileiro de saúde pública; o princípio da reserva do possível; a universalidade do atendimento; a necessidade de observância do procedimento licitatório para a compra de qualquer insumo pela Administração Pública; e a desproporcionalidade do valor das astreintes.

Por fim, requer o afastamento da decisão concessiva da tutela recursal.

Não foram apresentadas contrarrazões ao recurso, porém a parte autora peticionou aos autos informando acerca do descumprimento da decisão. (ID. 3371393)

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

Pr
esentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

De início, cumpre ressaltar que
a pretensão inicial está amparada no direito à vida e à saúde, e no dever atribuído ao Poder Público de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços necessários para a sua promoção, proteção e recuperação, a teor do art. 196 da Constituição Federal.

Sob essa ótica, a garantia de acesso à saúde significa o atendimento eficaz em que se empreendem todos os meios exigidos para que a saúde daquela pessoa seja preservada.

Deste modo, em um juízo de proporcionalidade, os princípios da isonomia, da administração pública, a reserva do possível, não impedem que se forneça ao cidadão o tratamento para a sua enfermidade, visando a tutela de um bem maior, que é a saúde.

Em outras palavras,
diante do caráter fundamental da tutela de urgência em que há o risco de sucumbir o direito à vida em razão da negativa do fornecimento do remédio indispensável, mais que justificável a dispensa de prévia autorização orçamentária e até mesmo de procedimento licitatório.

Dito isso,
convencida de trata-se de enfermidade grave, com risco de óbito, a qual a paciente não vem respondendo como esperado ao tratamento fornecido pelo Poder Público, e que aliás, conforme Laudo Médico de ID.
3244786 - Pág. 1, emitido por profissional do próprio Ophir Loyola, em 09/06/2020, “
não possui no hospital medicamentos capazes de manter controle da doença por período prolongado”,
não vislumb
ro razões para negar à paciente o tratamento à sua enfermidade, especialmente tratando-se de situação tão delicada.

Inobstante o entendimento firmado, foi interposto pelo ente estatal Agravo Interno visando o afastamento da decisão concessiva.

Pois bem. Da análise das razões ventiladas, já adianto não assistir razão ao Estado Agravante. Explico.

A norma constitucional extraída do artigo
196
da
Carta Magna
consagra a responsabilidade solidária dos entes federativos em matéria de saúde pública, eis que o vocábulo "Estado", considerado em sua maior amplitude, retrata o Poder Público como um todo, alcançando, a União, os Estados propriamente ditos, o Distrito Federal e os Municípios.

Nada obstante, destaco que o Supremo Tribunal Federal, na sessão de 23 de maio de 2019, ao julgar os embargos de declaração opostos pela União contra decisão do Plenário Virtual no RE n.º 855178/SE (Tema 793), com relatoria para o acórdão do Ministro Edson Fachin, fixou, por maioria, a seguinte tese de repercussão geral:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro (grifei)

Nota-se que ao contrário do entendimento distorcido que o agravante pretende conferir ao Tema, embora a Corte Suprema tenha reafirmado sua jurisprudência prevalente,
no sentido de reconhecer a responsabilidade solidária dos entes federados em matéria de direito à saúde
, a inovação no cenário jurídico, diz respeito a exigência de o magistrado direcionar o cumprimento da obrigação, segundo as normas de repartição de competências, assim como, condene a pessoa política legalmente responsável pelo financiamento da prestação sanitária a ressarcir quem suportou tal ônus.

Neste ponto, vale mencionar recente decisão do Supremo Tribunal Federal, de relatoria do Ministro Dias Toffoli, ST 445 RS STF de 10/07/2020, que embora se trate de decisão monocrática tomada em Suspensão de Tutela Provisória, faz referência direta ao Tema 793, esclarecendo pontos importantíssimos, além de abordar situação quase idêntica ao caso em testilha.

No julgado, afirma-se que
:

i)
a obrigação de garantir a saúde é comum
a todos os entes e o
sistema correspondente é único (
nesse preciso sentido, a
responsabilidade é solidária)
;

ii) o sistema é formado por uma
rede de atendimento
, a qual pressupõe uma
organização por colaboração
, e não por superposição;

iii) a rede de atendimento deve estar próxima do
cidadão,
sendo a ele mais acessível, razão pela qual são regionalizadas (o
Município
integra uma região de saúde, a qual deve estar apta a
suprir as carências locais
para garantir a
integralidade
das ações e dos serviços de saúde);

iv) deve haver – como decorrência do próprio federalismo – uma
hierarquização dos atendimentos
, segundo seu
grau de complexidade
(quanto mais complexo for o atendimento, maior será a possibilidade de que ele seja afastado do ente local, Município, e direcionado ao ente mais afeto à especialização técnica - estados e, sequencialmente, a União);

v) o financiamento é obrigação de
todos os entes
(art.
198
,
§§ 1º
a
3º
, da
CF/88
)
e, naturalmente, deve se direcionar ao cumprimento das responsabilidades de cada ente.

Desse modo, pode-se falar em duas ordens de atribuição no SUS, as quais, supondo que os entes federativos se ponham em linha, seguem na mesma direção, mas em sentido diverso: o
aparato técnico e financeiro
está mais concentrado na União (seguindo para os estados e por fim Municípios), enquanto a
execução
é voltada, predominantemente, aos entes periféricos (Municípios e estados) e repartida em nível crescente de complexidade (
em regra, Municípios respondem pelos atendimentos de menor complexidade – a chamada atenção básica
–, estados, pelos de maior complexidade e, por fim, de modo subsidiário e mesmo excepcional, a União).

Em síntese, por uma questão de proximidade a população, os entes estatais e municipais precisam garantir o acesso básico à saúde do cidadão, contudo, o suporte financeiro é direcionado à União em razão da capacidade financeira para satisfação da demanda.

Com efeito, trata-se de um sistema de colaboração em que a carga financeira fica a cargo da União, e a execução da política Pública se dá na esteira dos Estados e Municípios de acordo com a complexidade da situação, de modo que a União apenas atua de modo subsidiário e excepcional.

Portanto, há duas ordens de atribuição:
a execução
do acesso a saúde, que deve ser promovida por todos os entes de acordo com o grau de complexidade de sua esfera; e a de
suporte financeiro
a que se direciona o cumprimento das responsabilidades de cada ente.

Reforçando o entendimento, colaciono também recente julgado, novamente abordando o
fornecimento de medicação oncológica, que embora tenha sido determinada a execução ao ente estatal, a responsabilidade financeira da prestação foi atribuída ao ente federal. Senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. RECURSO ESPECIAL N.º 1.657.156/RJ. TEMA 106 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DOENÇAS ONCOLÓGICAS. CACON/UNACON. PRESUNÇÃO DE ACERTO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. SUBSTITUIÇÃO POR NOTA TÉCNICA SUBSCRITA POR NATJUS. VIABILIDADE. INEFICÁCIA DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS DISPONÍVEIS NO SUS. MULTA DIÁRIA. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. DIRECIONAMENTO DA OBRIGAÇÃO. JUÍZO DA EXECUÇÃO.

1. Nos termos definidos no julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), a

concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

2. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS.

3. Este Tribunal tem entendimento cristalizado no sentido de que, em casos de tratamento de doenças oncológicas perante unidades credenciadas como CACON/UNACON, existe, a princípio, presunção de acerto da prescrição médica, razão pela qual, nesses casos, dispensa-se a realização de perícia antes do exame do pleito liminar.

4. De regra, a perícia judicial pode ser substituída por parecer elaborado por órgão de assessoramento técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus).

5.
In casu
, o órgão de assessoramento técnico do juízo - equipe médica do Hospital Israelita Albert Einstein - chancelou a prescrição medicamentosa do profissional assistente, assentando a necessidade de utilização do fármaco pela parte autora, máxime em face do tratamento com quimioterapia convencional, como a dacarbazina, as platinas (cisplatina e carboplatina) e os taxanos (paclitaxel e docetexel), ser pouco efetivo, com atividade em apenas 10% dos pacientes e benefício pequeno.

6. No tocante ao prazo fixado para o cumprimento da medida, 15 (quinze) dias é o considerado adequado por esta Corte para efeito de fornecimento de medicamentos pelo Poder Público.

7. Levando em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de medicação oncológica, a responsabilidade financeira da aludida prestação é atribuível ao ente federal.

8. O direcionamento da obrigação de fazer em matéria de direito à saúde deve ficar a cargo do juízo da execução.

(TRF4, Turma Regional Suplementar de Santa Catarina, Agravo de Instrumento n.º 5053099-78.2019.4.04.0000, Relator Desembargador Federal Celso Kipper, j. 09-03-2020, sem o grifo no original)

Deste modo, haja vista o multicitado vínculo de solidariedade existente entre os ocupantes do polo passivo, não há que se falar em exclusão do ente estatal da lide, ou declinação de competência à Justiça Federal, bastando tão somente consignar o ressarcimento pelo dispêndio do recursos financeiros com a execução da tutela,
a quem suportou o ônus de custeio.

Em sendo assim, não prosperam as razões de Agravo Interno, assim como também, não se mostra desproporcional e irrazoável as
astreintes
fixadas no patamar diário de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitados a 30 (trinta) dias, para o caso de descumprimento da ordem, dado o propósito da medida, mas de modo a evitar enriquecimento indevido.

Na ocasião, vale mencionar que permanecendo o reiterado descumprimento da decisão, cabe a revisão da multa cominatória.

Posto isto,
CONHEÇO DO AGRAVO INTERNO
,
PORÉM, NEGO PROVIMENTO,
para manter a decisão hostilizada, nos termos da fundamentação lançada.

É como voto.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3.731/2015 - GP.

Belém (PA), 31 de agosto de 2020.

Desembargadora
EZILDA
PASTANA
MUTRAN

Relatora

Belém, 02/09/2020