Tribunal: TJPA
Processo: 0810466-92.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2020-11-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. EXAME DE PESQUISA DE MUTAÇÕES PARA AJUSTE TERAPÊUTICO – PAINEL GENÉTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ A RESPEITO DO TEMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma do STJ: “o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”. Precedentes. 2. Hipótese dos autos em que a alegação de que o exame solicitado, previsto no rol de procedimento da ANS, não se coaduna com as diretrizes de utilização, não é suficiente para afastar o dever de cobertura quando existe prescrição do médico que assiste o beneficiário solicitando a pesquisa de painel genético por se tratar de doença metástica sem previsão para término do tratamento sistêmico e evoluindo com importante toxicidade ao tratamento. 3. Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo. 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810466-92.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FRANCIMAURO CASTRO MARINHO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. EXAME DE PESQUISA DE MUTAÇÕES PARA AJUSTE TERAPÊUTICO – PAINEL GENÉTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ A RESPEITO DO TEMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE.

1.

Nos termos da jurisprudência da Terceira Turma do STJ: “
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato”
. Precedentes.

2.

Hipótese dos autos em que a alegação de que o exame solicitado, previsto no rol de procedimento da ANS, não se coaduna com as diretrizes de utilização, não é suficiente para afastar o dever de cobertura quando existe prescrição do médico que assiste o beneficiário solicitando a pesquisa de painel genético por se tratar de doença metástica sem previsão para término do tratamento sistêmico e evoluindo com importante toxicidade ao tratamento.

3.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

4.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (proc. nº 0856983-28.2019.8.14.0301), movida por FRANCIMAURO CASTRO MARINHO, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve:

(...)

Diante do exposto, em consonância com o art. 300 do CPC, defiro a tutela de urgência, determinando que a ré Unimed Belém autorize a realização do exame de pesquisa de mutações para ajuste terapêutico – painel genético, nos modos requeridos pela médica. Para o caso de descumprimento da ordem, fixo multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se reverterá em favor da autora, caso não cumpra esta decisão no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. A multa será cobrada independentemente do custo do procedimento.

Em suas razões recursais, pretende a agravante a reforma da decisão e, para tanto, alega que um dos requisitos para o deferimento da medida de urgência (probabilidade do direito do autor) não estava presente, pois não haveria cobertura obrigatória para o tratamento requerido por se tratar de procedimento condicionado ao atendimento da diretriz de utilização nº 110, em consonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c a RN 428/2017/ANS, o que não teria ocorrido no presente caso. Afirma inexistir ilicitude por parte da agravante uma vez que a cobertura do exame não é prevista em lei e nem no contrato entabulado entre as partes.
Aduz a presença do
periculum in mora
inverso e a necessidade de evitar o “efeito multiplicador” em pedidos de igual natureza. Ao final, postulou pelo conhecimento e provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

Em decisão de ID 2560416 neguei efeito suspensivo ao presente recurso.

Não houve apresentação de contrarrazões conforme certidão de ID 2560416.

Nada mais havendo, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 11 de novembro de 2020.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso de Agravo de Instrumento.

2.

Razões recursais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando que a ora agravante autorize a realização do exame de pesquisa de mutações para ajuste terapêutico – painel genético, nos modos requeridos pela médica, sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), caso não cumprida a decisão no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Não obstante a argumentação da recorrente, penso estar escorreita a decisão proferida pelo juízo de origem.

Digo isso porque, diferentemente do afirmado pela agravante, o agravado, quando do requerimento da tutela de urgência, demonstrou a probabilidade do seu direito, pois, conforme se depreende dos autos virtuais da ação originária, especialmente pelo ID 13625671, pág. 15, existe prescrição do médico que lhe assiste solicitando a pesquisa de painel genético por se tratar de doença metástica sem previsão para término do tratamento sistêmico e evoluindo com importante toxicidade ao tratamento.

Outrossim, a agravante reconhece que o procedimento está previsto no rol de procedimentos da ANS, mas, afirma que o exame não se coaduna com as diretrizes de utilização, contudo, isto, por si só, não obsta a cobertura, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o referido rol não é taxativo e sim exemplificativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde.

Ora, como já ressaltei na decisão em que indeferi o pedido de efeito suspensivo, considerando que sequer o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo, certo é que as diretrizes de utilização, como o próprio nome esclarece, são apenas parâmetros a serem observados, de forma que não se admite a negativa de realização de procedimento sob o único argumento de não enquadramento nas diretrizes, mormente quando se trata de doença grave como no presente caso, de forma que o procedimento necessário para a manutenção da vida e integridade física do segurado não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde.

Colaciono precedente da Terceira Turma de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça que se amolda a situação ora em análise:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(STJ - AgInt no REsp: 1829583 SP 2019/0225660-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2020)

No mesmo sentido, vem entendendo os Tribunais Pátrios, conforme ementas de julgados que se transcreve:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DE DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Patente e inegável a necessidade de a agravada ser submetida ao exame PET SCAM ONCOLÓGICO, diante do fato ser de suma importância, em razão do andamento e resultado da terapia que está sendo submetida, e a não prestação do exame pode ocasionar comprometimento ou agravamento de sua saúde. 2. As limitações à cobertura pelo Planos de Saúde, mesmo nas hipóteses previstas na Lei, não se eximem da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor. A negativa da agravante frustra o próprio objetivo da contratação levada a efeito pela agravada e, mais, viola as regras protetivas do CDC. 3. Recurso conhecido e desprovido.

(2275972, 2275972, Rel. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2019-09-23, Publicado em 2019-10-01)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. EXAME ONCOLÓGICO SOB A TÉCNICA DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO - NGS. INDICAÇÃO ESPECÍFICA POR MÉDICO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

1 - Havendo comprovação de histórico familiar, de relatório produzido por médico especializado e estando o procedimento já relacionado em resolução normativa atualizada pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, impõe-se reconhecer que a recusa administrativa no custeio do referido exame se mostra injustificada, há exigir seu deferimento judicial.

2 - Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de exame oncológico por sequenciamento de nova geração, razão pela qual a negativa de cobertura constitui ato ilícito.

3 - É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa.

4 - Ao arbitrar o valor da condenação, devem ser observados os critérios apontados pela jurisprudência a fim de atender a dupla finalidade de reparar o dano e punir o ofensor, sem, contudo, distanciar-se da razoabilidade e da prudência, levando-se em consideração a potencialidade e a repercussão do ato danoso no contexto pessoal e socioeconômico da parte ofendida e a situação financeira de ambas as partes, para não consubstanciar o enriquecimento ilícito do autor, nem estimular a impunidade do réu.

5 - Recurso desprovido.

(Acórdão 963361, 20150111401819APC, Relator: LEILA ARLANCH, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/8/2016, publicado no DJE: 2/9/2016. Pág.: 316/342)

Feitas estas considerações e, em que pese o esforço argumentativo da agravante em demonstrar que a ANS esclarece que ao elaborar as diretrizes de utilização são levados em consideração as características e condições de saúde, cujos resultados clínicos são mais relevantes, baseados no estudo científico e nos conceitos de Avaliação de Tecnologias, noto que o Superior Tribunal de Justiça reforça a importância do médico que acompanha o paciente como o mais indicado a decidir sobre o tratamento adequado.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a saúde do mesmo.

No caso em tela, como dito, consta nos autos originários, solicitação da pesquisa de painel genético pelo médico responsável pelo acompanhamento do agravado, por se tratar de doença metástica sem previsão para término do tratamento sistêmico e evoluindo com importante toxicidade ao tratamento.

No que toca ao perigo de dano, como dito na decisão em que neguei o efeito suspensivo, irrefutável que o perigo
in reverso
para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer, sem contar que, caso o agravante, ao final da demanda originária seja consagrada vencedora, poderá reaver os custos dos procedimentos por outros meios.

Deste modo, presentes os pressupostos do art. 300 do CPC, é de rigor a manutenção da decisão agravada.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É voto.

Belém, 01 de dezembro de 2020.

Des. Ricardo Ferreira Nunes

Relator

Belém, 01/12/2020