Tribunal: TJPA
Processo: 0018476-07.2014.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 6233 - Planos de Saúde
Data de julgamento: 2020-02-04

Ementa:
APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARA FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA. AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO JUSTIFICANDO A SOLICITAÇÃO.NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR..APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA, À UNANIMIDADE. 1. A apelada não apresentou laudo médico, que justificasse a necessidade de utilização da prótese importada em substituição a prótese nacional. 2. Ausência de conduta abusiva da apelante, que autorizou o fornecimento de prótese nacional . 3. Em se tratando de plano de saúde oferecido por entidades que atuam em modelo de autogestão, não se aplicam as normas consumeristas. 4. Apelação conhecida e provida, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0018476-07.2014.8.14.0301
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: SANDRA MARIA DAMASO DE ARAUJO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARA FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA. AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO JUSTIFICANDO A SOLICITAÇÃO.NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR..APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA, À UNANIMIDADE.

1.

A apelada não apresentou laudo médico, que justificasse a necessidade de utilização da prótese importada em substituição a prótese nacional.

2.

Ausência de conduta abusiva da apelante, que autorizou o fornecimento de prótese nacional .

3.

Em se tratando de plano de saúde oferecido por entidades que atuam em modelo de autogestão, não se aplicam as normas consumeristas.

4.

Apelação conhecida e provida, à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, nos autos da

ação de ressarcimento de valores c/c reparação de perdas e danos
proposta por
SANDRA MARIA DAMASO DE ARAÚJO
, em trâmite perante a 11ª Vara Cível de Belém.

Em sua exordial (ID 2188765), a autora da ação aduz que associou-se a requerida em meados de 1992 e a mesma é entidade de previdência complementar fechada que trata exclusivamente de previdência de vida dos servidores públicos federais. Aduz que, é descontado mensalmente de seus vencimentos o valor de R$ 909,78 (novecentos e nove reis e setenta e oito centavos), referente ao pagamento mensal do plano.

Relata que artrose e artrite consumiram as cartilagens e a mucosa que guarneciam o joelho direito da autora, e em razão disso, a apelada passou a sentir

dores intoleráveis. Com a destruição irreversível dos ossos que formavam o joelho, foi indicado como tratamento a realização de artroplasia, que é a substituição cirúrgica da articulação natural por uma prótese mecânica.

Noticia que a cirurgia foi realizada no dia 16 de maio de 2012, e que por indicação médica teve que adquirir uma prótese importada, a qual era melhor recomendada para o tratamento da mesma, ocorre porém, que a prótese importada não era fornecida pelo plano de saúde, e por isso, a apelada comprou a prótese importada Delta, no valor de R$ 25.000,00 ( vinte e cinco mil reais)

Requereu a procedência da ação para que fosse ressarcida no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente ao pagamento da prótese.

Em contestação (ID2188752), a ré sustentou que o procedimento de artroplastia total de joelho com implantes foi autorizado pela requerida em 12/04/2012.Afirma que os materiais autorizados pela apelante não foram aceitos pelo médico assistente, que, preferiu utilizar a prótese importada em substituição à prótese nacional.

A apelante aduz que em 29/05/2012 foi emitida uma nova autorização para o procedimento, visto que, a autorização anterior havia expirado. Esclarece que no referido pedido, não havia solicitação de insumos para o procedimento.

Argumenta que, não consta nos autos parecer técnico afirmando que a prótese importada é de qualidade superior à prótese nacional em termos de durabilidade e eficiência da OPME e, por essa razão, não se pode afirmar que houve negativa de cobertura integral ou de autorização de procedimentos. Requer a improcedência da ação.

O juízo de origem

proferiu sentença (ID 2188763) nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na presente ação ajuizada por SANDRA MARIA DAMASO DEARAÚJO em face da GEAP- FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL, e condeno a requerida a restituir a autora o valor total de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) despendidos com o material, devidamente atualizados, desde o efetivo desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Condeno a requerida ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação pecuniária, nos termos do art. 85, §2° do CPC.Belém, 10 de outubro de 2018, Charbel Abdon Haber Jeha, Juiz de Direito auxiliando a 11ª Vara Cível da Capital.”

A ré interpôs apelação (ID 1817890) alegando que não se aplica o código de defesa do consumidor ao caso, uma vez que a empresa é uma associação civil que atua em favor de seus beneficiários na modalidade de autogestão, e por isso está submetida às disposições da Lei 9656/98 que trata especificamente dos planos e seguros privados de assistência a saúde e também às normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Afirma também, que autorizou o fornecimento da prótese nacional, e que o médico da requerente não emitiu laudo com argumentação que justificasse que a marca solicitada é superior a disponibilizada pela apelante. Requer o acolhimento da apelação para que seja julgada improcedente a ação.

Contrarrazões da apelada (ID 2188767).

Coube-me o feito por distribuição.

Era o que tinha a relatar.

Determino a inclusão do feito no plenário virtual.

Belém, 20 de janeiro de 2020.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a examiná-lo.

DO MÉRITO

Cuida-se de controvérsia acerca da obrigatoriedade da apelante, GEAP – AUTO SAÚDE, fornecer prótese importada para cirurgia de artroplastia realizada, na ora apelada.

Consta nos autos, que a autora submeteu-se ao procedimento cirúrgico de artroplastia e o plano de saúde somente autorizou o custeio de prótese nacional, a qual, segundo a apelada, não seria recomendada pelo médico que a acompanhou.

O juízo de origem julgou procedente o pleito autoral, determinado que a apelante restituísse à autora o valor pago pela prótese importada. Ocorre porém, que, em análise aos autos, verifico que não foi juntado laudo médico justificando a necessidade de utilização da prótese importada, e nem demonstrando sua eficácia em relação a prótese nacional.

Embora, o laudo constante no ID 2188749 – Página 16/17 esclareça as razões para a utilização de prótese importada no procedimento cirúrgico, este tem data posterior (02/08/2013) a cirurgia, realizado em maio de 2012, o que ratifica a tese da apelante de que não houve apresentação anterior de laudo técnico justificando a utilização da prótese importada.

O Tribunal de Justiça da Paraíba em situação semelhante a posta, manifestou-se sobre a questão, conforme ementa a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE PRÓTESE NACIONAL. OPÇÃO DA CONSUMIDORA PELA PRÓTESE IMPORTADA. AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MATERIAL IMPORTADO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA NÃO CARACTERIZADA. RESSARCIMENTO DA DIFERENÇA PAGA. IMPOSSIBILIDADE. PROVIMENTO. -
A ausência de prescrição médica da prótese importada, como condição para o sucesso do procedimento cirúrgico, impede o reconhecimento de abusividade da conduta do plano de saúde, que disponibilizou prótese de fabricação nacional.
- Tendo a paciente/consumidora feito a opção pela prótese importada, sem um respaldo técnico de profissional especializado, ela deve arcar com o custo da diferença entre o material nacional e o importado, impondo-se, assim, a improcedência do seu pedido de ressarcimento do valor pago. - Provimento da apelação para julgar-se improcedente o pedido inicial. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 01057473920128152001, 2ª Câmara Especializada Cível, Relator RICARDO VITAL DE ALMEIDA , j. em 16-05-2017) ( grifei)

Deste modo, a apelada deixou de apresentar à apelante elementos que justificassem seu pedido, e por esta razão, não se pode reconhecer abusividade da conduta da apelante

No que pertine a alegação de que as normas consumeristas não devem ser aplicadas ao caso, em razão da natureza da associação apelante que atua em modelo de autogestão, assiste razão à recorrente. De fato, o STJ formou dito entendimento. Eis o precedente:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento
prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil
, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.10. Recurso especial conhecido e não provido.(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) (sem grifo no original)

Dessa forma, afastando a análise do caso da ótica do direito do consumidor e concentrando apenas nas normas do direito civil, é de se reconhecer que inexiste abusividade da apelante, na negativa de fornecimento da prótese importada, já que, não foi apresentado laudo médico, justificando a utilização da mesma.

Com essas considerações, conheço do apelo e lhe DOU PROVIMENTO para julgar improcedente o pedido autoral.

Diante do provimento do apelo, inverto o ônus da sucumbência, condenando a apelada ao pagamento de custas e honorários advocatícios de 20% ( vinte por cento) sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em face do deferimento dos benefícios da assistência judiciária gratuita no ID 2188750.

É como voto.

Belém, 11 de fevereiro de 2020.

RICARDO FERREIRA NUNES

Desembargador Relator

Belém, 12/02/2020