Tribunal: TJPA
Processo: 0809504-69.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2020-11-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. decisão agravada determinou realização de procedimentos médicos. presença da probabiLidade do direito do agravado. divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde. prevalência da indicação do médico que assiste o paciente. ausência de previsão do procedimento solicitado no rol ans. rol exemplificativo. precedentes do stj. recurso conhecido e desPROVIDO à unanimidade. 1. Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso. 2. Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3. O fato de não constar no rol dos procedimentos previstos pela ANS não é suficiente para justificar a negativa, visto que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, tal rol é exemplificativo, não podendo a operadora do plano de saúde negar cobertura para procedimento que visa a cura de doença que está coberta pelo contrato de plano de saúde firmado entre as partes 4. Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809504-69.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADAMOR ROBERTO DA CRUZ MACEDO

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. decisão agravada determinou realização de procedimentos médicos. presença da probabiLidade do direito do agravado. divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde. prevalência da indicação do médico que assiste o paciente. ausência de previsão do procedimento solicitado no rol ans. rol exemplificativo. precedentes do stj.

recurso conhecido e desPROVIDO à unanimidade.

1.

Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

2.

Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

3.

O fato de não constar no rol dos procedimentos previstos pela ANS não é suficiente para justificar a negativa, visto que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, tal rol é exemplificativo, não podendo a operadora do plano de saúde negar cobertura para procedimento que visa a cura de doença que está coberta pelo contrato de plano de saúde firmado entre as partes

4.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (proc. Nº 0854586-93.2019.8.14.0301), em trâmite na 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém, demanda ajuizada por ADAMOR ROBERTO DA CRUZ MACEDO em face do ora recorrente.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“(...) Pois bem. A probabilidade do direito invocado reside no fato de que é assente na jurisprudência pátria que, no âmbito dos planos de saúde, é lícito apenas às operadoras limitarem as moléstias e os riscos cobertos, mas não os procedimentos a serem adotados no tratamento do segurado. Afinal, cabe ao profissional médico que assiste ao paciente definir quais as medidas mais eficazes para o tratamento.

Por todos, cito:

(...)

Destarte, como há solicitação do referido procedimento pela profissional que acompanha o requerente (Id. 13352476. – Pág. 2), a recusa do plano de saúde em subsidiá-lo é, em um exame sumário, abusiva.

No caso do perigo da demora, reconheço a sua existência no fato de que o litígio posto envolve o direito à vida do requerente. Afinal, de acordo com o laudo da profissional de saúde que acompanha o tratamento do autor, o demandante se encontra com “alto risco cardiovascular (...) com sérios riscos de danos miocárdicos extensos”.

Por fim, ressalto que não verifico, em uma cognição não exauriente, a existência de irreversibilidade nesta decisão liminar, visto que, na hipótese da requerida sagrar-se vencedora ao fim do curso regular do processo, poderá efetuar a cobrança dos valores gastos com o tratamento em questão.

Diante do exposto, e considerando o que mais consta dos autos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA pleiteada, determinando que a requerida forneça o procedimento, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da ciência desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...)”

Em suas razões recursais sustenta que a decisão merece reforma porque não houve cometimento de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, pois a negativa apontada na inicial da ação originária decorreu em virtude de a Junta Médica da agravante ter entendido que o procedimento de Angioplastia com Implante de Múltiplos Farmacológicos indicado pelo médico assistente do ora agravado, não seria o mais recomendado/eficaz para a doença que lhe acometia. Além disso, arguiu que a decisão que concedeu a tutela de urgência antecipada não observou os requisitos do art. 300, CPC, especialmente no que toca à probabilidade do direito, pois como o outro procedimento (Aterectomia Rotacional Direcional, Extracional) indicado pelo médico assistente do agravada não tem previsão no rol de procedimento da ANS, não poderia ser custeada pela agravante.

Ao final postulou conhecimento e provimento do recurso para revogar a decisão combatida.

Em decisão ID 2412520 indeferi o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta da sessão do Plenário Virtual.

Belém, 15 de outubro de 2020.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade,
conheço
do recurso.

2.

Mérito.

Cinge-se a controvérsia quanto ao acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, realizasse dois procedimentos médicos, quais sejam,
“angioplastia com implante de múltiplos fármacos”
e
“aterectomia rotacional, direcional, extracional”
, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

No recurso, a agravante, com relação ao procedimento de
“angioplastia”
, esclarece que o médico auditor do plano de saúde, utilizando-se de conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão, realizou análise de todo o prontuário do agravado e constatou que o procedimento indicado pelo médico assistente não era o mais indicado para sua enfermidade e colocava, inclusive, o paciente em risco. Em virtude dessa divergência foi instaurada Junta Médica, tendo os médicos desempatadores concluído pelo mesmo raciocínio do médico auditor.

Com relação ao procedimento denominado
“aterectomia”
, afirma que ele não tem eficácia comprovada e já falhou em inúmeros testes de acordo com estudos realizados na área e, além disso, ele não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não podendo ser a agravante ser obrigada a custeá-lo.

Com base nesses argumentos defende a ausência de demonstração do requisito da probabilidade do direito e, com isso, a revogação da liminar concedida.

Adianto que o inconformismo não comporta provimento pelas razões que passo a expor.

Primeiramente, cumpre pontuar que a análise do presente recurso se limitará ao cabimento ou não da tutela de urgência concedida pelo juízo singular, dada as restrições cognitivas do agravo de instrumento que impedem o exame aprofundado e definitivo no mérito da ação originária, sob pena de se efetuar um indevido prejulgamento e incorrer em supressão de instância.

Com relação ao procedimento
“angioplastia”,
entendo ser possível concluir pela presença da probabilidade do direito do agravado, vez que demonstrada a necessidade da cirurgia através do laudo médico ID 13352476 – pág. 01 da ação originária, bem como que sua negativa, baseada conclusão de junta médica do próprio plano de saúde não se mostrar razoável, dada a possibilidade de acarretar sérios danos à sua saúde e à qualidade de vida da agravado.

Ora, neste momento processual é razoável acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Ademais, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente.

Nesse sentido, o Egrégio STJ, no julgamento do REsp 1053810/SP, em voto condutor da Ministra Nancy Andrighi emanou o seguinte entendimento:
"(...) somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...)”
.

Além disso, conforme exposto na decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, no julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), o Ministro Marco Buzzi entendeu que
“(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste a parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)”
.

Não obstante referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.

Importante ressaltar que o cabimento ou não do procedimento indicado pelo médico do agravado e o dever da agravante em suportar tal custo devem ser objeto de instrução no curso do processo, quando as partes deverão comprovar suas alegações, apurando-se, inclusive, se tal procedimento seria o mais adequado para a enfermidade do paciente.

No que diz respeito ao procedimento
“aterectomia”
igualmente entendo presente a probabilidade do direito do recorrido, pois o fato de não constar no rol dos procedimentos previstos pela ANS não é suficiente para justificar a negativa, visto que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, tal rol é exemplificativo, não podendo a operadora do plano de saúde negar cobertura para procedimento que visa a cura de doença que está coberta pelo contrato de plano de saúde firmado entre as partes, como ocorre no presente caso, conforme se verifica a seguir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte,
"não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Incidência da Súmula 83/STJ.

2. No caso, o Tribunal de origem considerou que a negativa de cobertura do tratamento ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento de paciente que já possuía o "estado anímico combalido pelo diagnóstico de esclerose múltipla", "colocando em risco suas chances em preservar o que lhe restava da capacidade física e mental" (e-STJ, fl. 674). Assim, o acolhimento da pretensão de exclusão do dano moral não prescindiria da aferição das conclusões estabelecidas mediante o reexame direto das provas dos autos, providência vedada pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. Além disso, em conformidade com a jurisprudência do STJ, o quantum arbitrado a título de danos morais está baseado no acervo fático-probatório dos autos, motivo pelo qual somente pode ser revisado nesta instância em casos de valores irrisórios ou exorbitantes, os quais não observam os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, situação não constatada na espécie em que foram fixados o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1359417/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia.

2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura.

4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/04/2019, DJe 16/04/2019)

Logo, não tendo sido afastada, por enquanto, a probabilidade do direito do agravado, impõe-se negar provimento ao recurso.

3.

Parte dispositiva.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso, no entanto,
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo a decisão guerreada em todos os seus termos.

É o voto.

Belém, 10 de novembro de 2020.

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 10/11/2020