Tribunal: TJPA
Processo: 0808494-87.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 9596 - Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2020-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA AGRAVADA UTILIZANDO O MEDICAMENTO “PEMBROLIZUMAB”, PORTADORA DE NEOPLASIA DE MAMA TRIPLO NEGATIVO METÁSTICO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 2. Paciente segurada. Reconhecido o dever de cobertura do fármaco neoplásico prescrito pelo médico (pembrolizumabe) para tratamento de neoplasia maligna de mama metastática 3. CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante. 4. Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808494-87.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: HELOISA HELENA DA SILVA IZOLA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANO MORAL DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. DECISÃO DO JUÍZO MONOCRÁTICO QUE DEFERIU
REALIZ
AÇÃO

D
O TRATAMENTO DA AGRAVADA UTILIZANDO O MEDICAMENTO “PEMBROLIZUMAB”, PORTADORA DE NEOPLASIA DE MAMA TRIPLO NEGATIVO METÁSTICO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE

MULTA DIÁRIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. IMPOSSIBILIDADE DE
RESTRINGIR A FORMA DE TRATAMENTO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Pacífico entendimento no STJ no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

2.

Paciente segurada. Reconhecido o dever de cobertura do fármaco neoplásico prescrito pelo médico (pembrolizumabe) para tratamento de neoplasia maligna de mama metastática

3.

CDC aplicável ao caso em tela. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde do contratante.

4.

Recurso conhecido e desprovido, à unanimidade.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº AI 0808494-87.2019.8.14.0000 - PJE

AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: Dr. Diogo de Azevedo Trindade

AGRAVADO: HELOISA HELENA DA SILVA IZOLA

ADVOGADO: Dr. Leonardo do Amaral Maroja

RELATOR: DES. RICARDO FERREIRA NUNES

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO,
contra a decisão do Juízo Monocrático da 10º Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital, na Ação de Conhecimento (Proc. Nº 0847953-66.2019.814.0301), movida pela Agravada.

Em resumo, a Autora, ora Recorrida, afirma que tem Plano de Saúde no qual a Ré, Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico, deve prestar serviços relacionados à preservação da saúde, consistente em atendimento médico, ambulatorial, hospitalar, exames e atividades correlatas, em especial serviços na especialidade de oncologia, o que inclui serviços de quimioterapia. Afirma que, conforme Laudo Médico emitido pelo Centro Integrado de Oncologia – CION, a Autora é portadora de neoplasia de mama triplo negativo metastático para linfonodo. A Requerente encaminhou devidamente o GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT à Unimed, sendo devidamente autorizado, em regime de urgência. A Ré apesar de ter autorizado o procedimento quimioterápico com os medicamentos indicados pelo CION em conjunto com o A.C. Camargo Cancer Center não enviou o medicamento “pembrolizumab” ao CION para o início do primeiro ciclo de quimioterapia, que deveria ter iniciado em 09.08.2019, sendo informado pelo CION, em 17.8.2019, que a Ré não está autorizando o medicamento “pembrolizumab” e até o momento não deu acesso do motivo de tal negativa e ignorou a urgência do caso e, consequentemente, a sua gravidade, encontrando-se a Autora pendente de seu tratamento.

O Juízo Singular deferiu a liminar pretendida, nos seguintes termos:

“Assim sendo, defiro o pedido de tutela de urgência para que a ré forneça à autora o medicamento pembrolizumab, na forma prescrita pelo médico, no prazo de vinte e quatro horas, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Tal decisão, redundou na interposição do presente Agravo de Instrumento pela UNIMED, sob o argumento de ausência de probabilidade do direito, sendo impossível a concessão da tutela antecipada satisfativa de urgência, haja vista o estrito cumprimento do disposto na Lei nº 9.656/1998 e normas reguladoras do setor, esclarecendo que a negativa de cobertura para a medicação KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) para a Agravada se deu em consonância com o disposto nas normas que regulamentam o setor de planos de saúde, mormente os dispositivos da Lei 9.656/1998 c/c arts. 17 e 20, § 1º, inciso I, alínea “c”, da RN 428/2017/ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, apontando que a patologia que, lamentavelmente acomete a Recorrida, não deve ser tratada pelos medicamentos prescritos pelo seu médico, haja visa que, como se pode observar, tais medicamentos não são indicados para tratar Câncer de Mama Triplo Negativo. (Id nº 2297535)

Em decisão no ID nº 2300017), foi negado efeito suspensivo pleiteado.

A Agravada apresentou contrarrazões. (ID nº 2432568).

É o relatório.

Inclua-se o feito na próxima sessão do Plenário Virtual.

Belém, 27.03.2020

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos conheço do
recurso e passo a sua análise.

Observa-se que a discussão travada no presente Agravo de Instrumento gira em torno da decisão do Juízo Monocrático que de deferiu liminar autorizando fornecimento pela Agravante de medicamento pembrolizumab, na forma prescrita pelo médico da Autora, ora Agravada, sob pena de multa diária.

No caso em tela, observa-se a Recorrida é portadora de neoplasia de mama triplo negativo metastático para linfonodo, todavia, a Ré não está autorizando o medicamento prescrito para seu tratamento (pembrolizumab).

O contrato firmado entre as partes se encontra submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, consequentemente, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável à Agravada, nos termos dos arts. 47
[1]
e 54, § 4º
[2]
do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico acerca da abusividade de cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato.

Inclusive, em julgado análogo, o Ministro Raul Araújo

explanou acerca da referida abusividade de cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da
Lei 9.656/98
. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do STJ e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que “se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada”.

Nesse sentido, válido transcrever:

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. REJEITADA A PRELIMINAR RECURSAL DA PARTE RÉ DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. APLICABILIDADE DO CDC.
PEMBROLIZUMABE
. NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO METASTÁTICA. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. REDIMENSIONAMENTO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA E FIXAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ORA ARBITRADA. No que concerne à preliminar recursal de impugnação ao valor da causa suscitada pela parte ré, tem-se que não comporta acolhimento, devendo ser mantido o valor da causa fixado em sentença, equivalente a uma prestação anual, nos termos do artigo 292, § 2º, do CPC Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10
. No ponto, cumpre salientar que o rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde. Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado. Precedentes do e. STJ e desta c. Câmara Cível. Reconhecido o dever de cobertura do fármaco neoplásico prescrito pelo médico assistente (
pembrolizumabe
) para tratamento de neoplasia maligna de endométrio metastática
. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. No caso concreto, a indevida negativa de cobertura levada a cabo pela operadora ré, em desconformidade com a Lei nº 9.656/98, retardou o tratamento de que necessitava a parte autora com urgência, acarretando tal descumprimento contratual situação que ultrapassou o mero dissabor. Arbitra-se o quantum indenizatório em R$ 10.000,00, posto que atende aos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como aos elementos que devem ser considerados na quantificação, tais como a gravidade do fato, a intensidade e duração das consequências, a condição econômica e o dúplice caráter (compensatório e pedagógico) da reparação. Redimensionamento do ônus da sucumbência e fixação da verba honorária em percentual sobre o valor da condenação ora arbitrada. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDOS.(Apelação Cível, Nº 70082796848, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 27-11-2019)

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO
DE SAÚDE. IPÊ-SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO (CID10 C43.9). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO
PEMBROLIZUMABE
(KEYTRUDA). AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO. CONFIABILIDADE NA PRESCRIÇÃO DA MÉDICA ONCOLOGISTA ASSISTENTE DA PARTE. I) A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Integram o
Plano
IPE-saúde os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde, conforme arts. 1º e 2º da Lei Complementar 12.134/04. II) Impossibilidade de substituição do fármaco por outros disponíveis na rede pública. A solução do problema passa pela análise do profissional da área da saúde que receitou o medicamento. Quem tem reais condições de avaliar a situação e de prescrever a medicação mais adequada é o médico com quem o paciente consultou e avaliou a situação em concreto. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Agravo de Instrumento, Nº 70079794848, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Francisco José Moesch, Julgado em: 13-02-2019)

Assim, uníssono entendimento em nosso Tribunal Superior no sentido de que devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Desse modo, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas
prescritos pelo médico que assiste o paciente, consequentemente, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear os medicamentos ou tratamentos indicados pelo médico.

Entendo por abusiva a negativa de cobertura ora discutida, pois além de inexistir vedação expressa no contrato celebrado entre as partes, é cediço entendimento de que cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor tratamento para suprir as necessidades do menor. Ademais, o contrato prevê cobertura relativamente à doença, não podendo restringir a forma de tratamento.

Pelo exposto, mais o que dos autos consta, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos

É o voto.

Belém, 19/05/2020

Ricardo Ferreira Nunes

Desembargador Relator

[1]

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

[2]

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Belém, 19/05/2020