Tribunal: TJPA
Processo: 0457638-70.2016.8.14.0301
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão julgador: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11864 - Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2020-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0457638-70.2016.814.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELANDO: JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA EXPEDIENTE: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉRITO - NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRURGICO PELA MODALIDADE RADIOFREQUENCIA – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO - SUCUMBÊNCIA – DECORRÊNCIA LÓGICA DA PROCEDÊNCIA DA DEMANDA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Sentença de procedência, tornando definitiva a tutela antecipada concedida para que o plano de saúde requerido autorize a cirurgia para remoção de varizes pela modalidade radiofrequência. 2. Mérito. 2.1. Aplicação do CDC. 2.2. A recusa na cobertura de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais. 2.3. Quanto ao pedido de exclusão da sucumbência, impende ressaltar que este é decorrência lógica da procedência da demanda. 3. Recurso Conhecido e Improvido. Manutenção da sentença em todos os seus termos. É como voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL sendo apelante UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA. Acordam os Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em CONHECER DA APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. O julgamento foi presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador Ricardo Ferreira Nunes. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0457638-70.2016.8.14.0301
APELANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 0457638-70.2016.814.0301

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELANDO:
JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA:
DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉRITO - NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRURGICO PELA MODALIDADE RADIOFREQUENCIA – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO -
SUCUMBÊNCIA – DECORRÊNCIA LÓGICA DA PROCEDÊNCIA DA DEMANDA
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

1.

Sentença de procedência, tornando definitiva a tutela antecipada concedida para que o plano de saúde requerido autorize a cirurgia para remoção de varizes pela modalidade radiofrequência.

2.

Mérito.

2.1. Aplicação do CDC.

2.2.
A recusa na
cobertura
de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais.

2.3.
Q
uanto ao pedido de exclusão da sucumbência, impende ressaltar que este é decorrência lógica da procedência da demanda.

3.

Recurso Conhecido e Improvido. Manutenção da sentença em todos os seus termos. É como voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
sendo apelante
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA.

Acordam os Excelentíssimos Desembargadores, Membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, em
CONHECER DA APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. O julgamento foi presidido pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador Ricardo Ferreira Nunes.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora – Relatora

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0457638-70.2016.814.0301

APELANTE:
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELANDO:
JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA

EXPEDIENTE:
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA:
DES.ª MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de
APELAÇÃO
interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

inconformada com a Sentença proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência Antecipada ajuizada por
JOÃO AUGUSTO TEIXEIRA DE OLIVEIRA
, ora apelado, julgou procedente a pretensão esposada na inicial.

O ora apelado ajuizou a ação mencionada alhures, aduzindo que é usuário do plano de saúde requerido, na modalidade de plano participativo denominado Unimed Nacional Enfermaria Coletivo Adesão.

Ressalta que necessitou se submeter a intervenção cirúrgica para remoção de varizes, tendo sido indicado pelo seu médico a modalidade radiofrequência por ser menos invasiva e ter um período de recuperação menor que a técnica tradicional, salientando que após ter realizado todos os exames pré cirúrgicos teve seu pedido indeferido pela operadora de saúde requerida, sendo-lhe concedido apenas o procedimento padrão (não indicado pelo seu médico), sob o argumento de que o procedimento por meio de radiofrequência não constava na Resolução Normativa n° 387 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Aduziu que interpôs recurso administrativo perante junto empresa ré, oportunidade em que esta manteve o indeferimento pelos mesmos fundamentos, razão porque ingressou com a presente demanda.

O magistrado a quo indeferiu o pedido de tutela antecipada (ID 1965597), entendimento posteriormente reformado em sede de Agravo de Instrumento (ID 1965605).

A requerida apresentou contestação (ID 1965601).

O feito seguiu o seu trâmite regular até a prolação da sentença (ID 1965607) que julgou procedentes os pedidos autorais, tornando definitiva a tutela antecipada concedida para que o plano de saúde requerido autorize a cirurgia para remoção de varizes pela modalidade radiofrequência.

Consta ainda no
decisum
a condenação da parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$2.000,00 (dois mil reais).

Inconformada,
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de Apelação (ID 1965608).

Sustenta o estrito cumprimento do disposto na Lei 9.656/98, bem assim das resoluções normativas da ANS, salientando que o procedimento solicitado pelo ora apelado não consta dentre aqueles descritos no rol de procedimentos da Agência Nacional, não possuindo cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Afirma que agiu única e exclusivamente pautada no que assevera a Lei, não podendo, portanto, ser penalizada por cumprir o que estabelece o legislador e conforme os termos do contrato, e, por fim, que descabe a sua condenação aos ônus de sucumbência.

O prazo para apresentação das contrarrazões decorreu in albis, conforme certidão ID 1965610.

Coube-me por redistribuição a relatoria do feito.

Considerando a matéria versada nos presentes autos, determinei a intimação das partes para se manifestarem acerca da possibilidade de conciliação (ID 2534728).

Em que pese a manifestação da apelante favorável a realização da audiência de conciliação (ID 2649618), o prazo para a apresentação de manifestação pela parte contrária transcorreu, consoante a certidão ID 3425598.

É o relatório.

VOTO

VOTO

Preenchidos os pressupostos processuais, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

MÉRITO

À míngua de questões preliminares, atenho-me ao mérito.

Consta das razões deduzidas pela ora apelante que a sentença ora vergastada merece reforma, sob a alegação de que agiu dentro dos limites legais ao proceder a negativa do procedimento cirúrgico na modalidade solicitada pelo recorrido.

Em análise dos autos, verifica-se que o recorrido comprovou a existência da relação jurídica com as partes requeridas, por meio do documento colacionado às fls. 26/45, do qual se extrai sua condição de beneficiário do contrato de seguro saúde Empresarial por Adesão - Uniplan 879, devendo assim, aplicar-se as disposições da legislação consumerista ao caso vertente.

É o entendimento:

RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 469 DO STJ.
SISTEMA DE

LIVRE ESCOLHA.DEFICIÊNCIA DO DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AO LIMITE DE REEMBOLSO.INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DESPESAS COM PERNOITE NO HOSPITAL E COM INSTRUMENTADORA. RECUSA DE REEMBOLSO.
ABUSIVIDADE.
(...) 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). (...) 4. A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.5. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.”(REsp 1458886/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 09/03/2015).
(Grifo nosso).

Desse modo, seguindo as diretrizes da ANS – ANVISA, foi indicado e solicitado (Id: 19655954) a cirurgia para a retirada de varizes na modalidade radiofrequência, dada a indicação clínica de “varizes exuberantes nos membros inferiores com insuficiência de veia safena magna bilateral”, e ainda, conforme o laudo médico às fls. 30, ressalta a importância da realização da referida cirurgia pelo período de recuperação, especialmente pelas atividades desempenhadas pelo recorrido, o que se faz imprescindível que fique menos tempo afastado de sua profissão.

Ocorre que, a apelante, no entanto, recusara a solicitação médica, sob o argumento de que o supracitado tratamento não foi autorizado (ID 1965594), tendo em vista que o procedimento não estaria dentre aqueles listados no rol de procedimentos da ANS.

Consoante entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, isto porque, a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe possuem condições chegar a um denominador comum, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

Como se sabe, a Lei nº 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui, no artigo 10, § 4º, à Agência Nacional de Saúde a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, senão vejamos:

§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Somado a isso, se afigura do texto das resoluções normativas a previsão de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS".

Desse modo, conclui-se que, sendo permitida a revisão do rol de procedimentos a cada dois anos e havendo a possibilidade de atualizá-lo a qualquer tempo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir a cobertura e uso do procedimento em questão, como pretende a operadora de saúde.

Assim, em que pese as alegações da recorrente de que está agindo em total consonância com as disposições contratuais a que a parte autora de forma livre e espontânea anuiu, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo.

Nestes termos, entendo que não é permitido ao plano de saúde determinar qual exame ou tratamento é adequado a seus beneficiários, impondo-lhes tão somente a autorização e custeio, uma vez que, como já bem ressaltado, cabe ao médico eleger a técnica mais adequada para a realização do tratamento.

Senão vejamos o entendimento jurisprudencial pertinente ao tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL.
INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA
. (...) 3.
São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017).

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO. DECISÃO TERMINATIVA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL AO ÊXITO DA CIRURGIA.
RADIOFREQUENCIA
.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
. PROCEDIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO.
1. A decisão recorrida negou seguimento à Agravo de Instrumento por se afigurar manifestamente improcedente (art. 557 do CPC ). 2. Inexistindo cláusula expressa que permita o segurado conhecer da exclusão ou restrição à realização do procedimento pretendido, utilização da técnica de
radiofreqüência
, deve o contrato ser interpretado em favor do consumidor. 3. Embora sustente a seguradora que não há
cobertura
contratual para o procedimento por
radiofreqüência
e respectivo material, por não constar no Rol da ANS como de
cobertura
obrigatória, não se exime da responsabilidade já que não consta na cláusula de procedimentos não cobertos no plano. 4. A recusa na
cobertura
de seguro de adoção de método mais adequado ao êxito do procedimento, afronta o principio da dignidade da pessoa humana, e fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais. 5. Restaram cabalmente demonstrados os elementos básicos constantes do art. 273 do CPC , capazes de autorizar a concessão de antecipação da tutela e presentes, ainda, os requisitos do art. 557 , do CPC . 6. Recurso improvido à unanimidade.
TJ-PE - Agravo AGV 2776387 PE 0022380-52.2012.8.17.
0000 (TJ-PE)

Data de publicação: 06/12/2012.

Nessa toada, revela-se abusiva a negativa da seguradora, ao argumento de que o procedimento não se encontra inserido no rol da ANS, negando ao consumidor a contraprestação que lhe é devida, inerente à natureza do contrato por ele entabulado, o que constitui frontal ofensa ao art. 51, § 1º, inciso II do CDC, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”.

No mais, quanto ao pedido de exclusão da sucumbência, impende ressaltar que este é decorrência lógica da procedência da demanda, ao passo que, mantida a sentença por ocasião do presente julgamento, deve permanecer sobre a apelante os ônus inerentes a condenação.

Assim, irrepreensíveis me afiguram os argumentos utilizados pelo magistrado a quo para julgar procedentes as pretensões autorais, merecendo, portanto, prestígio em sua integralidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença proferida pelo juízo da
6ª Vara Cível e Empresarial de Belém
em todas as suas disposições.

É como voto.

MARIA DE
NAZARÉ SAAVEDRA
GUIMARÃES

Desembargadora - Relatora

Belém, 07/10/2020