Tribunal: TJPA
Processo: 0810591-60.2019.8.14.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão julgador: RICARDO FERREIRA NUNES
Órgão colegiado: 2ª Turma de Direito Privado
Assuntos: 11811 - Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2020-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. RECUSA DOS MÉDICOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR CIRURGIA NO MENOR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE NOVO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MESMO MÉDICO ESPECIALISTA QUE REALIZOU O PRIMEIRO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. DEVER DA AGRAVADA ARCAR COM AS DESPESAS DE DESLOCAMENTO E TODOS OS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional médico e estabelecimento não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 2. No caso em apreço, em que a parte autora comprovou a urgência e necessidade do procedimento a ser realizado, e a recusa dos médicos credenciados à Agravada. 3. Em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada. 4. Contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. 5. Dever da Operadora arcar com todas as despesas de deslocamento do menor e acompanhante, além de todos os custos médico-hospitalares 6. Sempre deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. 7. Recurso conhecido e provido, à unanimidade.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0810591-60.2019.8.14.0000
AGRAVANTE: M. C. S.

REPRESENTANTE: EDILCE NUNES CORREA, LEON EMERSON TRINDADE SILVA

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES

EMENTA

AGRAVO
DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
RECUSA DOS MÉDICOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR CIRURGIA NO MENOR.
NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE
NOVO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MESMO MÉDICO ESPECIALISTA QUE REALIZOU O PRIMEIRO, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. DEVER DA AGRAVADA ARCAR COM AS DESPESAS DE DESLOCAMENTO E TODOS OS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE.

1.

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional médico e estabelecimento não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede.

2.

No caso em apreço, em que a parte autora comprovou a urgência e necessidade do procedimento a ser realizado, e a recusa dos médicos credenciados à Agravada.

3.

Em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da rede credenciada.

4.

Contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação.

5.

Dever da Operadora arcar com todas as despesas de deslocamento do menor e acompanhante, além de todos os custos médico-hospitalares

6.

Sempre deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

7.

Recurso conhecido e provido, à unanimidade.

RELATÓRIO

SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº AI 0810591-60.2019.8.14.0000 - PJE

AGRAVANTE: M. C. S.

ADVOGADO: Dr. Leon Emerson Trindade Silva

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR: DES. RICARDO FERRIERA NUNES

RELATÓRIO

O presente agravo de instrumento se insurge contra a decisão do Juízo Monocrático da 10º Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital, na Ação de Conhecimento (Proc. Nº 0862620-57.2019.814.0301), movida pelo Agravante, menor impúbere, representado por sua genitora, contra a Agravada.

Em resumo, o Autor, ora Recorrente, afirma que nasceu prematuro, com 31 semanas de gestação, ficando internado por 48 (quarenta e oito) dias na UTI Neonatal do Hospital Riomar, estabelecimento médico pertencente à rede própria HAPVIDA. No total, foram 76 (setenta e seis) dias de internação. No período da internação, o Requerente não passou por qualquer exame clínico oftalmológico, sequer “teste do olhinho”, sendo submetido ao referido exame e, 17/06/2019, sendo diagnosticado o deslocamento total de retina de seu olho direito (cegueira), e deslocamento parcial de retina no olho esquerdo. Imediatamente, a médica oftalmologista credenciada HAPVIDA, Dra. Ana Carolina Malheiros, solicitou o agendamento do Autor para ser submetido a avaliação com o médico oftalmologista Alexandre Rosa (CRM/PA 7754) em razão de sua expertise técnica diante de um caso tão grave em recém-nascido prematuro, mesmo levando em conta que o referido médico não é credenciado da HAPVIDA. Por esse motivo e considerando a urgência da situação, no mesmo dia do “teste do olhinho”, o Autor foi consultado pelo médico oftalmologista Dr. Alexandre Rosa, às custas do Plano de Saúde Réu, que diagnosticou o Autor com RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EM AMBOS OS OLHOS: estágio 5 em olho direito, e 4A em olho esquerdo, com necessidade de intervenção cirúrgica urgente em olho esquerdo. Defende que somado à falta de amparo técnico especializado em Belém, bem como à falta de suporte hospitalar para realizar procedimento tão delicado em bebê nascido prematuro, ocasionou o encaminhamento do Autor para realização do procedimento cirúrgico em hospital de grande porte fora do Estado do Pará (Hospital Quinta Dor - Rio de Janeiro/RJ) e com médico com notória especialidade em retina pediátrica dentro do território nacional, Dr. FLÁVIO MACCORD MEDINA - CRM/RJ 5272978-7. Visando a cobertura do Plano de Saúde para a realização do procedimento, o beneficiário protocolou solicitação de autorização de procedimento através do Protocolo n. 36825320190619840185, o qual não se obteve resposta com a urgência necessária e recomendada pelo médico. Diante da ausência de resposta por parte da HAPVIDA e com objetivo de preservar a visão do OLHO ESQUERDO, a família do Autor financiou os custos para a primeira a operação, em 22/06/2019 foi submetido a (CIRURGIA DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL em OLHO ESQUERDO), sendo atestada a necessidade de acompanhamento oftalmológico especializado e avaliação do momento adequado para a CIRURGIA DE REMOÇÃO DE INTROFLEXÃO ESCLERAR EM OLHO ESQUERDO, pleiteando, liminarmente, determinação ao plano de saúde Réu, para que autorize e custeie: reavaliação para cirurgia de remoção de introflexão esclerar em olho esquerdo pelo mesmo médico que já iniciou o tratamento cirúrgico, Dr. Flávio Maccord Medina (CRM 5272978-7) no hospital Quinta D ́Or no Rio de Janeiro/RJ, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento; cobertura completa da internação hospitalar, inclusive em unidade de tratamento intensivo, se necessário; bem como exames, medicamentos, honorários médicos e qualquer outra intervenção que se entenda necessária para preservar a visão no olho esquerdo do autor, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento; as despesas de remoção do autor e acompanhante de Belém para o Rio de Janeiro/RJ; as despesas de alimentação e hospedagem pelo tempo que se fizer necessário até a alta hospitalar e retorno para Belém/PA, mediante o depósito semanal de r$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) na conta bancária da mãe do autor (agência 1749 – conta corrente 00023815-9 da caixa econômica federal) ou mediante outra forma determinada pelo juízo, sob pena de multa diária de r$ 10.000,00 (dez mil reais).

O Juízo Singular deferiu parcialmente a liminar nos seguintes termos:

“...Nesse sentido, em cognição sumária, não é possível concluir que o tratamento recomendado pela doutrina e prática médicas não foram adotados durante a internação do autor no hospital administrado pela ré, reputando-se necessária a instrução probatória.

Assim sendo, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para que a ré autorize e custeie a continuidade do tratamento oftalmológico do autor com reavaliação por médico comprovadamente especialista, bem como o procedimento cirúrgico para remoção da faixa de silicone, na forma prescrita em laudo médico, em hospital da sua rede credenciada, no prazo de vinte e quatro horas, sob hospital da sua rede credenciada pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$200.000,00 (duzentos mil reais).

Designo o dia 9 de junho de 2020 às 8h50min para a audiência de conciliação, prevista no art. 334, caput do Código de Processo Civil vigente, devendo o autor ser intimado, na pessoa de seu advogado, para comparecer à referida audiência (§3º do art. 334 do NCPC).” (Id nº 14226047 dos autos principais)

Tal decisão, redundou na interposição do presente Agravo de Instrumento, sob argumento de que deve-se levar em conta que a própria médica credenciada pelo Plano de Saúde atestou que o procedimento no Autor necessita ser realizado profissional médico indicado, qual seja, o Dr. Flávio MacCord Medina CRM 52.72978-7, Especialista em Retina Pediátrica, que realizou a cirurgia no Rio de Janeiro/RJ, e por flagrante a violação ao direito a saúde e ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana que Agravante se socorre ao Poder Judiciário para compelir a Agravada a AUTORIZAR E CUSTEAR a continuidade do tratamento oftalmológico com reavaliação pelo Dr. Flávio MacCordMedina - CRM 52.72978-7, Especialista em Retina Pediátrica, responsável pela primeira cirurgia (INTROFLEXÃO ESCLERAL) no Rio de Janeiro/RJ, a fim de que se submeta a nova intervenção em olho esquerdo para remoção da faixa e silicone devido ao risco de impedir o crescimento do globo ocular do olho esquerdo, com urgência e com risco de dano irreversível na acuidade visual do menor, conforme atesta o laudo médico, pleiteando, por fim, a concessão da liminar nos termos pleiteados na exordial.

Em decisão prolatada em 17.12.2019, contida no Id nº 2586079, considerando que a Agravada resguardou o direito do Recorrente, apenas determinando que a cirurgia seja realizada às custas do Plano de Saúde, por médico especialista, nesta cidade, sem deslocamento ao Rio de Janeiro/RJ, indeferi a tutela antecipada pleiteada.

A agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão contida no Id nº 2802233.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria do Ministério Público, em seu parecer contido no Id nº 2974951, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito na próxima pauta de julgamento da sessão do plenário virtual.

Belém, 28.04.2020.

DES. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

VOTO

1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade,
conheço
do presente recurso.

2.

Razões recursais.

Cinge-se o cerne recursal acerca do acerto ou desacerto da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida determinando que a Agravada autorize e custeie a continuidade do tratamento oftalmológico do autor com reavaliação por médico comprovadamente especialista, bem como o procedimento cirúrgico para remoção da faixa de silicone, na forma prescrita em laudo médico, em hospital da sua rede credenciada.

O Agravante defende que o novo procedimento cirúrgico deve ser realizado pelo mesmo médico que realizou o primeiro, Dr. Flávio
Maccord Medina (CRM 5272978-7) no hospital Quinta D ́Or no Rio de Janeiro/RJ, buscando ainda a cobertura completa da internação hospitalar, inclusive em unidade de tratamento intensivo, se necessário; bem como exames, medicamentos, honorários médicos e qualquer outra intervenção que se entenda necessária para preservar a visão no olho esquerdo do autor, despesas de remoção do autor e acompanhante de Belém para o Rio de Janeiro/RJ; as despesas de alimentação e hospedagem pelo tempo que se fizer necessário até a alta hospitalar e retorno para Belém/PA.

Como bem aponta a Douta Procuradoria do Ministério Público, o Agravo de Instrumento, via de regra, não possui efeito suspensivo. Contudo, nos termos do CPC/15, o Relator poderá atribuir ao agravo aquele efeito, desde que demonstrado estar presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo exigido pelo art. 300 do CPC, relativo à tutela de urgência.

Preleciona o artigo 1.019, inciso I do Código de Processo Civil que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Pois bem, para que isto ocorra, é necessário que, nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, o agravante demonstre a probabilidade de provimento do recurso e que o efeito imediato da decisão recorrida cause risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Em

outras palavras, tem-se como requisito, para a concessão do efeito suspensivo e/ou a tutela recursal ao Agravo, a relevância da fundamentação, que se relaciona com a probabilidade da existência do direito, bem como que a prova pré-constituída utilizada pelo autor possua uma intensa capacidade para convencer o Magistrado da real probabilidade dos fatos terem ocorrido como alega, ou seja, para convencê-lo de que, em face do quadro fático apresentado, é bem provável que o direito afirmado realmente exista, associado ao fato de que uma decisão tardia inviabiliza o direito.

Após tais apontamentos, passo analisar o feito.

Compulsando os autos principais, verifica-se que foi juntada petição pela HAPVIDA (Id nº 14962115 dos autos principais) informando que as providências deferidas pela decisão a quo estavam sendo adotadas, aduzindo que o Autor passou por consulta com o especialista indicado pelo plano, qual seja o médico oftalmologista Dr. Daniel Arnaud Pereira Ferreira - CRM 10421 PA.

Ocorre que, após o exame oftalmológico realizado pelo referido médico credenciado e indicado pelo Agravado, o mesmo apresentou o seguinte laudo médico em 01/01/2020 (Id nº 15003353):

“Consulta:

CRIANÇA COM HISTÓRIA DE RETINOPATIA DA PREMATURIDADE, REFERE QUE FOI OPERADO EM DE RETINOPEXIA EM OLHO ESQUERDO (OLHO ÚNICO) EM JUNHO DE 2019 NO RIO DE JANEIRO COM DR. FLÁVIO MEDINA. O OLHO DIREITO JÁ FOI CONFIRMADO COMO CEGO IRREVERSÍVEL.

Exame Oftamológico:

AV: OD: SEM PERCEPÇÃO LUMINOSA.

OE: PERCEPÇÃO LUMINOSA.

BIO: OD: LEUCOMA TOTAL

OE: CÓRNEA CLARA. FÁCICO.

FO: OD: IMPRATICÁVEL

OE: DESLOCAMENTO DE RETINA

TRACIONALGRAVE

Conduta / Medicação:

ORIENTO ACOMPANHAMENTO E CONDUTA COM O OFTAMOLOGISTA DR. FLÁVIO MEDINA, QUE CONHECE MELHOR O CASO DO PACIENTE E ESTÁ CONDUZINDO DA MELHOR MANEIRA.”

Em 10/01/2020, em consulta realizada com o Dr. Alexandre Rosa, CRM: 7754 UF:PA, assim restou atestado no Laudo Médico:

“LAUDO MÉDICO

RELATO, A PEDIDO E COM O CONSENTIMENTO DO RESPONSÁVEL PELO MENOR MATHEUS CORREA SILVA, QUE O MESMO APRESENTA BAIXA VISÃO EM AMBOS OS OLHOS SECUNDÁRIO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE. FOI SUBMETIDO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO RJ, COM MÉDICO ESPECIALISTA EM OFTAMOLOGIA PEDIÁTRICA (RETINOLOGO PEDIÁTRICO).

NÃO POSSUO EXPERTISE PARA CUIDAR DO REFERIDO CASO.

NECESSITA RETORNO COM O MÉDICO DE ORIGEM PARA AVALIAR POSSÍVEL REINTERVENÇÃO.”

(Id nº 15003354 dos autos principais)

Em laudo médico emitido pela Dra. Madacilina de Melo Teixeira, CRM: 3073, em 15/01/2020, constata-se o Recorrente, que possui 01 ano de idade, apresenta diversas complicações, como crises convulsivas de difícil controle, necessitando de suporte de UTI pediátrico, no caso de cirurgia. Vejam-se:

“LAUDO MÉDICO

Declaramos para fins de direito que paciente Sr (a). MATHEUS CORREA SILVA, 11 M, 26 D, está em tratamento médico com histórico de crises convulsivas de difícil controle, por sequela de encefalopatia neo-natal, necessitando de suporte de UTI pediátrico, em caso de cirurgias, visto que, seu quadro tem comprometimento respiratório severo, e que pode ocorrer durante o aro cirúrgico além de episódio convulsivo, que ocasionará a necessidade de monitoramento em UTI.” (Id nº 15003361 dos autos principais)

Ao meu sentir, estamos diante de um fato novo, qual seja: a negativa dos médicos credenciados do plano de saúde agravado em realizar o tratamento pretendido pelo Autor, ora Agravante, inclusive o médico indicado pelo Agravado para cumprimento da liminar,
Dr. Daniel Arnaud Pereira Ferreira - CRM 10421 PA (Id nº 14962115 dos autos principais).

Na esteira do parecer do
parquet
, restou provado que a situação da criança é grave, tendo em vista restar incontroversa a cegueira irreversível do lado direito.

É uníssono o entendimento de que não se mostra abusiva a cláusula do contrato que vincula os segurados à utilização de hospitais e médicos credenciados, posto que visa observar o equilíbrio econômico financeiro das administradoras de plano de saúde, bem como o cumprimento dos serviços pactuados aos que aderiram ao plano.

No entanto, de igual modo, é pacífica nossa jurisprudência pátria, no sentido de que os procedimentos cirúrgicos realizados em hospitais não integrantes do contrato de saúde somente são de responsabilidade da seguradora quando não existir estabelecimento conveniado adequado, ou quando o hospital conveniado ao plano de saúde se recusar a aceitar o paciente, ou, ainda, diante da urgência ou emergência do atendimento.

Nesse sentido, válido observar:

“...
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por
planos
de
saúde
se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. O beneficiário do
plano
de
saúde
tem direito ao
custeio
das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato.
Somente em caso de emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98), de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos credenciados, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado poderá procurar recurso fora da
rede
credenciada
...”.(Apelação Cível, Nº 70083463125, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 15-04-2020) (grifei).

“Ementa:
Apelação cível. Seguros.
Plano
de
saúde
. Ação declaratória de inexistência de débito. Negativa de cobertura. Atendimento realizado fora da
rede
credenciada. Para que o usuário do
plano
de
saúde
tenha direito ao
custeio
das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência com a impossibilidade de utilização da
rede
credenciada da empresa de
plano
de
saúde
, a indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na
rede
, inocorrente qualquer das hipóteses no caso concreto. Sentença mantida. Apelo não provido.” (Apelação Cível, Nº 70082720905, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 05-12-2019)

“Ementa:
Apelação cível. Seguros.
Planos
de
saúde
. Ação de obrigação de fazer.
Custeio
de tratamento fora da
rede
credenciada.
Para que o usuário do
plano
de
saúde
tenha direito ao
custeio
das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com
a impossibilidade de utilização da
rede
credenciada da empresa de
plano
de
saúde
, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na
rede
. Caso concreto onde a operadora do
plano
de
saúde
não logrou demonstrar a disponibilidade do tratamento dentro da
rede
credenciada. Dever de reembolso integral das despesas com o tratamento
.

Minoração dos honorários arbitrados ao procurador dos autores. Apelo parcialmente provido.(Apelação Cível, Nº 70081835878, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 05-12-2019) (grifei)

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, hipóteses existentes no caso concreto, estando cristalina a necessidade da realização do procedimento com urgência no menor, e ainda a clara recusa do corpo médico indicado. Como se verifica, trata-se de uma criança com um ano de idade, que infelizmente nasceu com o problema ocular sério, que precisa e necessita tratamento especializado e essa demora no atendimento por parte da Hapvida só agrava a situação e causa desespero e angustia nos pais e parentes, inobstante ter sido contratado um plano de saúde, que deveria cumprir com o seu minster, o que lamentavelmente não ocorre.

O contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, tal etendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos:

Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim determina:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Em contrapartida, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou a quantidade de consultas e sessões, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Diante

da impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento específico, ou recusa de atendimento na rede pelos profissionais credenciados, é dever da Seguradora arcar integral com despesas pelo tratamento fora do domicílio do segurado, em respeito a Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS, que assim determina:

“
Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.”

“Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.”

A respeito da matéria, assim se posiciona nossa jurisprudência pátria:

“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO EM COMARCAS DIVERSAS. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRANSPORTE PELA OPERADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS RECURSAIS. I. No caso em tela, a autora, residente em Canela/RS, foi diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (CID10, F84), necessitando realizar tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia a fim de otimizar seu desenvolvimento. Por sua vez, nos termos do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, há cobertura para terapia ocupacional somente em uma clínica na cidade de Porto Alegre; somente existem profissionais credenciados para o tratamento de fonoaudiologia nas cidades de Três Coroas e Taquara; e, não há cobertura contratual para o tratamento de musicoterapia.

II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

III. Nessa linha, segundo a cláusula 16, § 1º, do contrato celebrado entre as partes, e o art. 4, § 2º, da Resolução Normativa nº 259/2011,
na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos Municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem. Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

IV. Portanto, à luz do contrato celebrado entre as partes, do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 259/2011, impõe-se à operadora do plano suportar integralmente as despesas dos tratamentos em questão e disponibilizar transporte próprio para o deslocamento da autora para os tratamentos fora da área abrangida pelo contrato.

V. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, Nº 70078872090, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 26-09-2018) (grifei).

“Ementa: APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE VALORES. PROFISSIONAL E CLÍNICA NÃO CREDENCIADOS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE LOCALIDADE NO ESTADO A REALIZAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Inteligência da Súmula n° 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com restrição de área de cobertura. 3.
Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional médico e estabelecimento não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 4. Hipótese em que a parte autora comprovou a urgência e necessidade do procedimento a ser realizado, porque relativo a deformidade no crânio de menor, bem como que a órtese e seu acompanhamento – tratamento - somente é realizado na cidade de São Paulo, em clínica especializada. 5. Reembolso de despesas com transporte da menor que se inserem nos custos do tratamento.
APELAÇÃO DESPROVIDA.” (Apelação Cível, Nº 70078766557, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-09-2018) (grifei).

Assim, tratando-se de caso de urgência, levando em consideração a Resolução da Agência Reguladora, tenho que deve ser deferida a liminar na forma pretendida, determinando que a requerida, ora Agravada, arque com as despesas de deslocamento do Agravante, e acompanhante, para o tratamento fora da área abrangida pelo contrato, e com todas as despesas médico hospitalares, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n° 9.656/98, impõe-se à operadora do plano suportar integralmente as despesas dos tratamentos em questão e o deslocamento do menor para os tratamentos fora da área abrangida pelo contrato, pelo Dr. Flávio Medina.

Indubitavelmente, restou devidamente comprovado, pelo Agravante, a relevância da fundamentação e o periculum in mora, devido ao caráter de urgência do tratamento prescrito ao menor, inserindo-se esse quadro em uma das situações excepcionais previstas pelo Superior Tribunal de Justiça. De igual forma, como comprovada a deficiência do tratamento prescrito na rede credenciada do plano, justifica-se a autorização para a realização do procedimento cirúrgico em hospital de referência e com o médico que já vem acompanhando o quadro de saúde do Recorrente.

3.

Parte dispositiva.

Isto posto
, e na esteira do parecer da Douta Procuradoria do Ministério Público, conforme a fundamentação ao norte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento, DANDO-LHE provimento, para determinar que o Agravante seja atendido pelo médico especialista que já iniciou seu atendimento, Dr. Flávio Medina, e que seja realizada a cirurgia prescrita no hospital de referência descrito na inicial, às expensas do Plano de Saúde, assim como transporte de ida e volta para o recorrente e acompanhante, nos termos da tutela pretendida.

É o voto.

Belém, 19/05/2020

Des. RICARDO FERREIRA NUNES

Relator

Belém, 19/05/2020