Tribunal: TJPA
Processo: 0002769-33.2013.8.14.0301
Classe: RECURSO ESPECIAL
Relator(a): ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão julgador: ROBERTO GONCALVES DE MOURA
Órgão colegiado: Tribunal Pleno
Assuntos: 10244 - Assistência à Saúde
Data de julgamento: 2020-11-23

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. AUTARQUIA MUNICIPAL. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE E SOCIAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. QUIMIOTERAPIA. INDISPENSÁVEL PARA A SAÚDE DA BENEFICIÁRIA (APELADA). TRATAMENTO PREVISTO DENTRE AS EXIGÊNCIAS MÍNIMAS DO PLANO REFERENCIAL INSTITUÍDO PELO ART. 10 DA LEI 9.656/98. OFENSA AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. I - A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento quimioterápico e radioterápico, pois a quimioterapia está compreendida dentre as exigências mínimas do plano referencial instituído pelo seu art. 10 da mencionada norma, tendo em vista que o art. 12, II, “d”, do mesmo diploma em comento, estabelece que não poderão ser excluídos da cobertura as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente. II - Recurso conhecido e desprovido. À unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de vinte três a trinta dias do mês de novembro do ano de dois mil e vinte. Turma Julgadora: Desembargadores Ezilda Pastana Mutran (Presidente), Roberto Gonçalves de Moura (Relator) e Maria Elvina Gemaque Taveira (membro). Belém, 30 de novembro de 2020. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ

APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002769-33.2013.8.14.0301
APELANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DO MUNICIPIO DE BELEM

REPRESENTANTE: PROCURADORIA GERAL DO MUNICÍPIO - PGM JUDICIAL

APELADO: NEURA BRITO

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA

RELATOR(A):
Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. AUTARQUIA MUNICIPAL. PLANO DE ASSISTÊNCIA BÁSICA À SAÚDE E SOCIAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. QUIMIOTERAPIA. INDISPENSÁVEL PARA A SAÚDE DA BENEFICIÁRIA (APELADA). TRATAMENTO PREVISTO DENTRE AS EXIGÊNCIAS MÍNIMAS DO PLANO REFERENCIAL INSTITUÍDO PELO ART. 10 DA LEI 9.656/98. OFENSA AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

I - A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento quimioterápico e radioterápico, pois a quimioterapia está compreendida dentre as exigências mínimas do plano referencial instituído pelo seu art. 10 da mencionada norma, tendo em vista que o art. 12, II, “d”, do mesmo diploma em comento, estabelece que não poderão ser excluídos da cobertura as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente.

II - Recurso conhecido e desprovido. À unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, conhecer o recurso de apelação cível e lhe negar provimento, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, no período de vinte três a trinta dias do mês de novembro do ano de dois mil e vinte.

Turma Julgadora: Desembargadores
Ezilda Pastana Mutran
(Presidente), Roberto Gonçalves de Moura (Relator) e

Maria Elvina Gemaque Taveira
(membro).

Belém, 30 de novembro de 2020.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pelo
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DE BELÉM
contra

sentença prolatada pelo Juízo da 4ª Vara da Fazenda Pública da Comarca da Capital, nos autos de Ação Ordinária, com pedido liminar, intentada por
NEURA BRITO
, que pleiteada na inicial, nos seguintes termos (id nº 2070169):

“Diante de todo o exposto, confirmo a tutela antecipada deferida e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO pleiteado à inicial, para determinar ao IPAMB a obrigação de realizar o tratamento quimioterápico, conforme prescrição médica.

Sem custas e sem condenação em honorários, pela Fazenda Pública, conforme art. 40, inciso I, da Lei Estadual nº 8.328/2015.

Deixo de condenar a parte Autora em custas e despesas processuais por estar patrocinada pela Defensoria Pública e ser beneficiária da justiça gratuita.

Condeno o IPAMB em honorários advocatícios a serem revertidos em favor do FUNDEP- FUNDO DA DEFENSORIA PÚBLCA DO ESTADO DO PARÁ, que fixo no valor de R$1.,000,00 (hum mil reais).”.

Na origem, relatou a autora/ora apelada, que é segurada do Plano de Assistência Básica a Saúde do Servidor do Município de Belém-PABSS, e que é portadora de doença grave, sendo diagnosticada com câncer de mama, já tendo sido operada, porém precisava fazer o tratamento quimioterápico adjuvante. Em razão disso, foi encaminhada ao Hospital Saúde da Mulher, porém, no momento em que foi solicitada autorização ao IPAMB para o início do tratamento, a autarquia informara que o tratamento só seria autorizado mediante financiamento do valor total pela autora, valor este que alega ser elevado e que não possui condições financeiras para arcar.

Disse que, diante dessa situação,
requereu a concessão de tutela de urgência com vistas a compelir o réu a garantir-lhe o tratamento de que necessita.

O magistrado de origem concedeu tutela antecipada (id. 2070109)
.

Devidamente citada, a entidade demandada apresentou contestação (id. 2070165).

Proferida a sentença (id. 2070169), a juíza de origem julgou procedente o pedido nos termos acima transcritos.

Inconformado com o julgado, o Instituto de Previdência e Assistência do Município de Belém – IPAMB interpôs apelação (id. 2070171) em que argumentou, em suma, sobre a ausência de ilegalidade na restrição imposta por lei e que a sentença, ao analisar a hipótese dos autos, não levou em consideração tratar-se o PABSS de plano de saúde de autogestão.

Explicou que não há base legal para o fornecimento da terapia pleiteada e que não há previsão legal sobre a possibilidade de ressarcimento dos valores a título de danos materiais.

Explicou também que os planos de saúde de autogestão não estão atrelados ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/1998.

Esclareceu que o PABSS é de natureza fechada e atende somente os servidores públicos do Município de Belém, mediante módica contribuição mensal incidente sobre vencimentos, que importa em 6% (seis por cento) sobre o respectivo vencimento, com direito a inscrever mais quatro dependentes, sem qualquer ônus adicional, além do número ilimitado de dependentes com ônus adicional a partir do quinto.

Afirmou que, a seu entender, o PABSS é um plano de saúde ofertado exclusivamente aos servidores públicos do Município de Belém e é regulado pela Lei Municipal ne 7.984/1999 e pelo Decreto Municipal nº 37.522/2000, não se confundindo com a universalidade do SUS e nem com as particularidades de um plano e/ou seguro privado de assistência à saúde, como o fez a sentença recorrida.

Argumentou que o PABSS dispõe claramente quais os serviços de saúde são ofertados de forma básica, mediante as contribuições mensais, e quais serviços são ofertados de forma complementar, mediante financiamento, não podendo na hipótese em tela ser aplicados textos constitucionais e legais que não guardam relação com a relação jurídica entre as partes processuais.

Asseverou que o PABSS tem um preço módico em relação aos demais planos de saúde privados de natureza aberta oferecidos no mercado e que são inteiramente regrados pela Lei nº 9.656/1998, que é inaplicável à hipótese em tela.

Argumentou que PABSS garante ampla cobertura a seus beneficiários e viabiliza tratamentos de alto custo, sem qualquer acréscimo para o servidor e seus dependentes, sendo que, em alguns casos, o valor da conta ultrapassa o valor limite, o que somente é possível em decorrência de caráter solidário.

Destacou que nas negociações com os prestadores de serviços credenciados no PABSS, a solidariedade do referido plano faz a diferença de forma positiva em favor de seus beneficiários, uma vez que a tabela paga por estes é diferenciada no mercado, justamente em decorrência do número de usuários, o que permite uma negociação mais adequada a um plano de saúde sem fins lucrativos.

Aduziu que o PABSS sobrevive somente das contribuições dos servidores municipais e as suas despesas são pagas subsidiariamente pela arrecadação do Município de Belém, ao qual integra, o que demonstra a presente lide ter repercussões que vão além deste conflito individual, sustentando a necessidade de prevalência do interesse público sobre o particular.

Asseverou que também não se pode perder de vista o princípio da legalidade da Administração Pública, que a deixa adstrita a seus regramentos, estabelecendo limites a atuação administrativa que tenha por objeto a restrição ao exercício de tais direitos em benefício da coletividade.

Ao final requereu o conhecimento e provimento do presente recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a pretensão da autora.

Juntou documentos.

A apelada apresentou contrarrazões (id nº 2070173) sustentando, em suma, que a sentença proferida está em consonância com os preceitos constitucionais, não merecendo qualquer reparo, visto que é declaradamente inconstitucional tanto a adesão de caráter obrigatório, quanto o financiamento para custeio dos tratamentos exigidos pelo médico.

Ao final, pleiteou a manutenção da sentença.

Os autos eletrônicos vieram distribuídos à minha relatoria.

Recebi o recurso apenas no efeito devolutivo (id nº 2314472).

Instado a se manifestar, o Ministério Público com assento neste grau, em parecer (id. 2581040), pronunciou-se pelo conhecimento e desprovimento do apelo.

É o relato do necessário.

VOTO

VOTO

O EXMO. SR. DESEMBARGADOR ROBERTO GONÇALVES DE MOURA (RELATOR):

Presentes os requisitos do art. 496 do CPC/15 e os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso de apelação cível, pelo que passo a apreciá-lo.

Conforme relatado, a autora/ora apelada propôs ação ordinária em face do Instituto de Previdência e Assistência do Município de Belém – IPAMB informando que é servidora pública municipal e que em virtude da necessidade de se submeter a tratamento de quimioterapia, foi obrigada informada pelo IPAMB que teria que celebrar contrato de financiamento junto à instituição, com desconto direto no seu contracheque, mesmo sendo segurada do Plano de Assistência Básica a Saúde e Social – PABSS e que o tratamento totalizaria a importância média de R$140.166,54 (cento e quarenta mil e cento e sessenta e seis reais e cinquenta e quatro centavos).

Pois bem, para o exame da questão, cumpre verificar o Capítulo II do Título VIII da Constituição Federal, que versa sobre a seguridade social. Esta, diante dos precisos termos do art. 194 da Constituição Federal, compreende um conjunto integrado de ações dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social, visando à universalidade da cobertura e do atendimento (inc. I, do referido artigo), significando com isso que a seguridade social é destinada a toda a população, indistintamente, com recursos provenientes das fontes de custeio elencadas no art. 195, I, II e III, e § 4º, da Constituição Federal.

A saúde, por sua vez, está prevista no art. 196 da Constituição Federal, que impõe ao Estado em todas as suas esferas o dever de política econômica que visem a reduzir doenças com manutenção dos serviços pertinentes, assegurando esse direito à saúde a todos os cidadãos, sem previsão de contribuição, sendo conveniente ressaltar que existe o Sistema Único de Saúde, instituído pela Lei nº 8.080/90, com financiamento de recursos da seguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes, nos termos do que dispõe o art. 198 da Carta Magna.

A previdência social, por sua vez, é organizada sob a forma de regime geral, atendida pelo INSS, com caráter contributivo e de filiação obrigatória, visando à manutenção financeira e atuarial, destinada a atender, pensões, auxílios-doença, auxílios-invalidez, dentre as várias hipóteses elencadas no art. 201 da Constituição Federal.

A assistência social, prevista no art. 203 da Constituição Federal, é prestada a todos os necessitados independentemente de contribuição, visando à proteção à família, à maternidade, além de garantia de salário mínimo mensal aos desprovidos de recursos, dentre outros objetivos.

Como se vê, dos três itens que compõem a seguridade social, destinada a toda a coletividade, tratando-se de dever do Estado, somente a previdência social exige caráter contributivo e de filiação obrigatória para a obtenção de seus benefícios, observado o seu regime geral.

Com efeito, o art. 149, § 1º, da Constituição Federal, sequer autoriza que entes federados possam instituir contribuição cobrada de seus servidores para o custeio de assistência à saúde, uma vez que há previsão expressa apenas de cobrança de contribuição para o custeio de regime previdenciário, observada a redação dada pela EC 41/03, como também não permitia o parágrafo único do mesmo artigo, em face do disposto da EC 20/98, posteriormente modificado pela EC 41/03.

Em face dos limites constitucionais, não há espaço para a cobrança compulsória de contribuição destinada ao custeio da assistência à saúde, podendo apenas ser instituído sistema facultativo de saúde a seus servidores, podendo os mesmos aderirem ou não ao sistema instituído, que é paralelo ao sistema público do SUS, em situação similar com os sistemas privados de saúde.

Assim, tratando-se de plano de assistência de adesão facultativa, tal circunstância equipara o PABSS do IPAMB aos planos de saúde privados.

Postas estas considerações, em virtude de a adesão ao PABSS se equiparar ao ingresso em planos privados, aplicável, analogicamente a Súmula 469 do STJ, pela qual
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”,
pelo que deve ser assegurado à apelada o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, sem qualquer custo adicional, sendo indevida qualquer cobrança adicional pelo IPAMB, inclusive sob a forma de financiamento.

Assim, não obstante o cancelamento da Súmula 469 pelo STJ, com a consequente edição da Súmula 608 – que dispõe sobre a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, como o PABSS -, consigno que a aplicação do que dispunha a Súmula cancelada é plenamente possível no presente caso, pois era vigente quando do ajuizamento da ação, de modo que desconsiderá-la neste momento acarretaria grave insegurança jurídica à autora, mormente se considerarmos a gravidade da situação que a levou a pleitear a tutela jurisdicional.

Nesse sentido, também cumpre observar a disposição do artigo 24, parágrafo único, da Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro – LINDB, com redação dada pela Lei nº 13.655 de 2018:

Art. 24.

A revisão, nas esferas administrativa, controladora ou judicial, quanto à validade de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa cuja produção já se houver completado levará em conta as orientações gerais da época, sendo vedado que, com base em mudança posterior de orientação geral, se declarem inválidas situações plenamente constituídas.

Parágrafo único.

Consideram-se orientações gerais as interpretações e especificações contidas em atos públicos de caráter geral ou em jurisprudência judicial ou administrativa majoritária, e ainda as adotadas por prática administrativa reiterada e de amplo conhecimento público.

Por sua vez, a Lei Municipal nº 7.984, de 30/12/99, que dispõe sobre o plano de seguridade social aos servidores do Município de Belém, criando o IPAMB, enumera em seu art. 56 que:

“Art. 56.
O IPAMB prestará na forma estabelecida nesta Lei e seu Regulamento os seguintes benefícios:
, inciso II -
serviços, aos contribuintes e seus dependentes: item 1 - a Assistência à Saúde compreenderá: assistência médica, hospitalar, ambulatorial, laboratorial, psicológica, odontológica, fisioterápica, fonoaudiológica, de enfermagem, farmacêutica, terapia ocupacional; programas de saúde preventiva, saúde do trabalhador; empréstimo-saúde; órteses e próteses, conforme o Regulamento.”.

Ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão cumprirem suas obrigações legais e contratuais. Isso porque referidas entidades se submetem às disposições contidas na Lei Nacional nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, a qual em seu artigo 1º, § 2º, prescreve que:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

Nesta senda, ao caso são aplicáveis as disposições da Lei nº 9.656/98 (Planos e Seguros Privados), que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
in verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e

tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto
:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico

VIII- revogado.

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1
o
As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

§ 2
o
As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores
.

§ 3
o
Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2
o
deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4
o
A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a)

cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar
:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(...)

§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) (grifei).

Também, a Resolução Normativa da ANS nº 338/2013, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, sobre o tema, dispõe:

Art. 18.

No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia
, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade
do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica
, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária – CPT.

§ 1º

A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259, de 2011.

§ 2º

O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem de prazo de atendimento para aquele procedimento.

Nesta senda, ressalto que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da beneficiária. Na hipótese dos autos, a prestação do serviço se revelou no fornecimento de sessões de quimioterapia, ou seja, tratamento compatível ao combate da doença.

De mais a mais, como se pode constatar, a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento quimioterápico e radioterápico, pois a quimioterapia está compreendida dentre as exigências mínimas do plano referencial instituído pelo seu art. 10, tendo em vista que o art. 12, II, d do mesmo diploma em comento estabelece que, quando inclusa a internação hospitalar, não poderão ser excluídos da cobertura as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente.

Nesse sentido, verifica-se a Lei Ordinária Municipal n.º 8.234/03 acrescentou o § 5º ao artigo 39, da Lei nº 7.984/99 , passando a prever que o Plano de Assistência à Saúde em favor dos servidores de Belém será desenvolvido nas Modalidades Básica e Complementar, sendo que a modalidade básica prevê a internação hospitalar. Vejamos:

§ 5º O Plano de Assistência à Saúde será desenvolvido na Modalidade Básica e na Modalidade Complementar:

I - Modalidade Básica: é a assistência médica, odontológica, ambulatorial e
hospitalar
e programas preventivos cobertos pelo plano, compreendendo:

a) consultas médicas nas especialidades de angiologia, cardiologia, cirurgia geral, cirúrgia plástica reparadora, clínica médica, dermatologia, endocrinologia, ginecologia, hematologia, infectologia, nefrologia, neurologia, oftalmalogia, ortopedia, obstetrícia, otorrinolaringologia, pediatria, pneumologia, psiquiatria, reumatologia, traumatologia, urologia. A cirúrgia plástica reparadora terá cobertura quando objetivar a restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidos em virtude de acidente pessoal, que é o evento exclusivo, diretamente externo, súbito, involuntário e causador de lesões física;

b) consultas especializadas multiprofissionais: médica, odontológica, psicologia, de enfermagem e terapia ocupacional.

c) Pequenos procedimentos ambulatorias, como nebulização, infiltração, aplicação de injetáveis, exérese de lesões, suturas, cauterizações;

d) Atendimento médico de urgência;

e)
Internação em serviços credenciados, sendo assegurados os seguintes serviços hospitalares: assistência médica, medicamentos prescritos pelo médico assistente;
alimentação dietética, serviço de enfermagem, diárias de enfermaria ou UTI, taxas de internação e de sala, material de sala, exames complementares especializados para diagnósticos (dentro de quota pré-estabelecida), controle de tratamento e evolução da doença que tenha motivado a internação, exceto os não cobertos, anestésicos, oxigenoterapia e hemoterapia; (grifei).

Como se observa, o Plano de Assistência à Saúde dos Servidores de Belém prevê como modalidade básica, aquele em que os procedimentos são cobertos pela entidade em conformidade com o artigo 39 § 5º, I, “e”, da Lei Municipal nº 7.984/99, a inclusão de internação hospitalar. Logo, havendo previsão legal no plano ofertado pela apelante para internação hospitalar, o regramento no sentido de não ser possível o fornecimento de tratamento de quimioterapia não se sustenta. Isso porque, conforme delineado pelo artigo 12, II, “d”, da Lei nº 9.656/98, havendo inclusão no plano a internação dos seus beneficiários, deve a entidade assegurar a estes o procedimento reclamado, desde que haja indicação médica para tanto, no caso, o tratamento quimioterápico.

Ademais, esclareço que o art. 18, inciso I, alínea d, do Decreto Municipal n. 37.522/2000, que regulamenta a Lei n. 7.984/99, ressalta que a Modalidade Básica é a assistência médica odontológica ambulatorial e hospitalar.

Assim, a alegação do apelante (não cobertura do tratamento na modalidade básica) não poderia ter sido invocada como escusa para concessão do tratamento indicado à apelada, em decorrência da gravidade da doença que possuía, que por si só justifica, o custeio do tratamento, na medida em que comprovada a urgência e de obrigatória cobertura pelo plano.

Postas estas considerações, em virtude de a adesão ao PABSS se equiparar ao ingresso em planos privados, deve ser assegurado à apelada o tratamento quimioterápico sem qualquer custo adicional nos termos da Resolução Normativa – RN nº 428 de 2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Observe-se:

Art. 18. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como
quimioterapia
, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial,
a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica
, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a CPT.

§ 1º
A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259, de 2011
.

Registre-se, por conseguinte, que as normas legais atinentes à defesa da saúde são de competência legislativa concorrentes entre os entes federativos, de modo que à União cabe a edição de normas gerais e, aos demais, a suplementação da legislação federal. Logo, havendo norma geral sobre a matéria, não pode o ente, seja Estadual ou Município, regulá-la de maneira diversa. Eis o que prescreve o artigo 24, XII, § 1º, da Constituição da República,
in verbis
:

Art. 24. Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre:

(...)

XII - previdência social, proteção e defesa da saúde;

(...)

§ 1º No âmbito da legislação concorrente, a competência da União limitar-se-á a estabelecer normas gerais.

Sobremais, é assente na Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

Dessa forma, em conformidade com a lei de regência, conclui-se que a entidade assistencial à saúde, seja pessoa jurídica de direito privado ou de autogestão, deve ofertar em favor de seus beneficiários um rol de procedimentos mínimos a assegurar a qualidade de vida aos que deles necessitam.

Portanto, mostra-se ilegal a recusa da entidade assistencial recorrente em arcar com a cobertura do procedimento prescrito pelo médico para o tratamento da beneficiária do plano de saúde, mesmo se tratando de instituição sem fins lucrativos e que opere por autogestão.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação interposta.

É como o voto.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício, nos termos da Portaria nº 3731/2015 – GP.

Belém, 30 de novembro de 2020.

Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA

Relator

Belém, 03/12/2020