Tribunal: TJMT
Processo: 1008985-89.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-19
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008985-89.2022
AGRAVANTE: M. D. P. R., REPRESENTADO POR MAYARA RIBEIRO DO PRADO.
AGRAVADO: BRADESCO SAÚDE S. A.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 E DO INCISO I DO ART. 1.019, AMBOS DO CPC – LIMINAR DEFERIDA.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por M. D. P. R., representado por Mayara Ribeiro Do Prado, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Especializada da Infância de Juventude da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1010509-15.2022.8.11.0003, movida em face de BRADESCO SAÚDE S. A., indeferiu a tutela de urgência vindicada.
Nas razões do recurso, em síntese, o recorrente relata que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro (CID11 6 A02), apresentando ainda a comorbidade de Transtorno de Processamento Sensorial e Alteração do Equilíbrio Estático e Dinâmico (CID11 6 A05).
Afirma que em função das patologias, atualmente com 6 (seis) anos de idade, apresenta atraso significativo de linguagem e alterações de motricidade orofacial além de déficit nos componentes de desempenho e sensoriomotores.
Sustenta que ancorado na recomendação médica e demais avaliações, os profissionais recomendam os tratamentos terapia comportamental (ABA) por 20 horas semanais; terapia fonoaudiológica pelo método ABA por 02 vezes na semana; terapia ocupacional método ABA e integração sensorial por 02 vezes na semana; fisioterapia sensitivo-motora por 02 vezes na semana e acompanhamento semanal em sala de aula por psicólogo responsável pelas sessões de ABA, quais são, portanto, capazes de promover a melhoria nas disfunções existentes.
Aduz que após várias tratativas junto a operadora do plano, na busca de viabilizar amigavelmente o tratamento prescrito, somente foram autorizados os tratamentos fisioterápicos e de terapia comportamental.
Ressalta que é dever da operadora do plano fornecer todos os tratamentos indicados por médico especialista, ao passo que a negativa, por qualquer motivo, prejudica os avanços já obtidos e/ou agrava o quadro clínico de saúde do paciente.
Forte nestes argumentos, pede a concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde disponibilize e custeie todo tratamento médico indicado.
No mérito, busca a confirmação da tutela antecipada e a reforma definitiva do decisum agravado.
Com o agravo juntam os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC.
É a síntese do necessário
Fundamento e DECIDO.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).
O inciso I do art. 1.019 do CPC, por sua vez, autoriza o relator a deferir, em tutela, de urgência total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz de primeiro grau de sua decisão.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo pela existência dos pressupostos autorizadores da medida excepcional. Explico.
É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro (CID11 6 A02), apresentando ainda a comorbidade de Transtorno de Processamento Sensorial e Alteração do Equilíbrio Estático e Dinâmico (CID11 6 A05), ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.
O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
Além disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravante, à agravada recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.
Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.
Neste sentido, o e. STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).
“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ” (AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).
Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e ser inapropriada para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico” (TJMT, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017).
“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado” (TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).
Ressalta-se, ainda, que não vejo risco maior à operadora do plano no cumprimento da tutela judicial, pois, caso o autor sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança.
Portanto, por vislumbrar razões para a concessão, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que a requerida autorize / custeie tratamento específico do recorrente, por tempo indeterminado, com a realização de terapia comportamental (ABA) por 20 horas semanais; terapia fonoaudiológica pelo método ABA por 02 vezes na semana; terapia ocupacional método ABA e integração sensorial por 02 vezes na semana; fisioterapia sensitivo-motora por 02 vezes na semana e acompanhamento semanal em sala de aula por psicólogo responsável pelas sessões de ABA, sob pena de multa diária, no valor de R$1.000,00 (um mil reais), limitada à R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
Oficie-se o Juízo a quo acerca do teor desta decisão e requisitem-se informações acerca do cumprimento da obrigação estabelecida pelo art. 1.018, § 2o, do CPC, bem como se foi proferida nova decisão que interfira no processamento deste recurso.
Intime-se a parte agravada, no endereço constante na pág. 01 do 127722667, para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentem contraminuta, facultando-lhes a juntada de documentação que entenderem pertinentes.
Colha-se o r. parecer da Procuradoria Geral de Justiça.
Advirto, por fim, a possibilidade de aplicação da multa prevista no § 4o do art. 1.021 do CPC, a qual ficará condicionada ao depósito prévio que trata o § 5o do mesmo artigo, no caso de interposição de agravo interno considerado manifestamente inadmissível ou improcedente.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1008985-89.2022
AGRAVANTE: M. D. P. R., REPRESENTADO POR MAYARA RIBEIRO DO PRADO.
AGRAVADO: BRADESCO SAÚDE S. A.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 E DO INCISO I DO ART. 1.019, AMBOS DO CPC – LIMINAR DEFERIDA.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por M. D. P. R., representado por Mayara Ribeiro Do Prado, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Especializada da Infância de Juventude da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1010509-15.2022.8.11.0003, movida em face de BRADESCO SAÚDE S. A., indeferiu a tutela de urgência vindicada.
Nas razões do recurso, em síntese, o recorrente relata que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro (CID11 6 A02), apresentando ainda a comorbidade de Transtorno de Processamento Sensorial e Alteração do Equilíbrio Estático e Dinâmico (CID11 6 A05).
Afirma que em função das patologias, atualmente com 6 (seis) anos de idade, apresenta atraso significativo de linguagem e alterações de motricidade orofacial além de déficit nos componentes de desempenho e sensoriomotores.
Sustenta que ancorado na recomendação médica e demais avaliações, os profissionais recomendam os tratamentos terapia comportamental (ABA) por 20 horas semanais; terapia fonoaudiológica pelo método ABA por 02 vezes na semana; terapia ocupacional método ABA e integração sensorial por 02 vezes na semana; fisioterapia sensitivo-motora por 02 vezes na semana e acompanhamento semanal em sala de aula por psicólogo responsável pelas sessões de ABA, quais são, portanto, capazes de promover a melhoria nas disfunções existentes.
Aduz que após várias tratativas junto a operadora do plano, na busca de viabilizar amigavelmente o tratamento prescrito, somente foram autorizados os tratamentos fisioterápicos e de terapia comportamental.
Ressalta que é dever da operadora do plano fornecer todos os tratamentos indicados por médico especialista, ao passo que a negativa, por qualquer motivo, prejudica os avanços já obtidos e/ou agrava o quadro clínico de saúde do paciente.
Forte nestes argumentos, pede a concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde disponibilize e custeie todo tratamento médico indicado.
No mérito, busca a confirmação da tutela antecipada e a reforma definitiva do decisum agravado.
Com o agravo juntam os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC.
É a síntese do necessário
Fundamento e DECIDO.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).
O inciso I do art. 1.019 do CPC, por sua vez, autoriza o relator a deferir, em tutela, de urgência total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz de primeiro grau de sua decisão.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo pela existência dos pressupostos autorizadores da medida excepcional. Explico.
É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro (CID11 6 A02), apresentando ainda a comorbidade de Transtorno de Processamento Sensorial e Alteração do Equilíbrio Estático e Dinâmico (CID11 6 A05), ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.
O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
Além disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravante, à agravada recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.
Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.
Neste sentido, o e. STJ:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).
“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ” (AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).
Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e ser inapropriada para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico” (TJMT, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017).
“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado” (TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).
Ressalta-se, ainda, que não vejo risco maior à operadora do plano no cumprimento da tutela judicial, pois, caso o autor sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança.
Portanto, por vislumbrar razões para a concessão, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que a requerida autorize / custeie tratamento específico do recorrente, por tempo indeterminado, com a realização de terapia comportamental (ABA) por 20 horas semanais; terapia fonoaudiológica pelo método ABA por 02 vezes na semana; terapia ocupacional método ABA e integração sensorial por 02 vezes na semana; fisioterapia sensitivo-motora por 02 vezes na semana e acompanhamento semanal em sala de aula por psicólogo responsável pelas sessões de ABA, sob pena de multa diária, no valor de R$1.000,00 (um mil reais), limitada à R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
Oficie-se o Juízo a quo acerca do teor desta decisão e requisitem-se informações acerca do cumprimento da obrigação estabelecida pelo art. 1.018, § 2o, do CPC, bem como se foi proferida nova decisão que interfira no processamento deste recurso.
Intime-se a parte agravada, no endereço constante na pág. 01 do 127722667, para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentem contraminuta, facultando-lhes a juntada de documentação que entenderem pertinentes.
Colha-se o r. parecer da Procuradoria Geral de Justiça.
Advirto, por fim, a possibilidade de aplicação da multa prevista no § 4o do art. 1.021 do CPC, a qual ficará condicionada ao depósito prévio que trata o § 5o do mesmo artigo, no caso de interposição de agravo interno considerado manifestamente inadmissível ou improcedente.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
RELATOR