Tribunal: TJMT
Processo: 1006658-74.2022.8.11.0000
Classe: Cível
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006658-74.2022
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA MÉDICA.
AGRAVADO: ESTER CARDOSO DE SOUZA.
EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Rosário Oeste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000344-16.2022.8.11.0032, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante disponibilize/forneça, no prazo impreterível de 24h (vinte e quatro horas), o tratamento de quimioterapia de alta dose (IFOSMAMIDA 3G/M2 D1-D3 + MESNA + NEULASTINA 6 MG) na forma do contrato e afastando a alegação abusiva de suposta carência, sob pena de incidência de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitadas a 30 (trinta) dias.
Inconformada, a agravante alega que:
- o contrato de prestação de serviços da parte agravada, assim como todos os instrumentos de planos de saúde de acordo com a legislação pertinente, possuem um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, em absoluta concordância com as disposições da Lei no. 9656/98;
- para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência;
- o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restando, desse modo, configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato;
- a agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 23.10.2020, com prazo de 24 meses (vinte e quatro) meses de carência para Doenças e Lesões Preexistentes, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados;
- o atendimento ou procedimento realizado em caráter de emergência é o risco imediato declarado pelo médico assistente, ou seja, no momento do atendimento o médico classifica como emergencial, para que assim o departamento responsável em realizar outros procedimentos necessários possa ter conhecimento do quadro do beneficiário;
- a emergência não é algo que se deduz, mas é obrigatoriamente declarado pelo médico, para que o atendimento, exames e outros procedimentos necessários sejam realizados o mais rápido possível. E ainda, sobre a urgência trata-se de acidentes pessoais ou complicação gestacional, conforme bem preceitua a norma;
- a cobertura nos casos de urgência ou emergência, esta ocorre de forma limitada e é regulada pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Como é sabido, a atuação das operadoras de planos de saúde suplementar é regida por Lei Especial no. 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde;
- a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no. 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35;
- jamais se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo restringido tão somente os procedimentos ora reclamados, uma vez que ainda não havia sido ultrapassado o período de carência previamente contratado e reconhecido.
Desse modo, requer a revogação da decisão de primeiro grau que concedeu os efeitos da tutela de urgência, haja vista se tratar de ônus que não lhe compete, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível de urgência/emergência, conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.
Fundamento e Decido.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Isso porque, os documentos pertinentes, atestado médico inclusive, indicam a urgência do procedimento (id. 124119068), qual seja: tratamento de quimioterapia de alta dose (IFOSMAMIDA 3G/M2 D1-D3 + MESNA + NEULASTINA 6 MG) para reduzir as lesões e melhorar a sua qualidade de vida, em razão do surgimento de um novo nódulo pulmonar em recesso Ácido Esofágico do Lobo Inferior D, de 1,2 x 2,5 CM, em seus maiores diâmetros, associado a progressão do câncer em curto espaço de tempo, sob pena de risco de morte.
É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere ab initio o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.
Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
In casu, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.
Ressalto que o artigo 84, §3o, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.
Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.
Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.
Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.
Assim, o prazo de carência para o tratamento em caso de urgência/emergência, não deve prevalecer, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade de início imediato.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.” (RAI no 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câm. Cível, j. 26.10.2011)
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.” (RAC no, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2a Câm. Cível, j. 13.02.2008)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.” (RAI no 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)
De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).
Para ilustrar:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)
Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006658-74.2022
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA MÉDICA.
AGRAVADO: ESTER CARDOSO DE SOUZA.
EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Rosário Oeste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000344-16.2022.8.11.0032, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante disponibilize/forneça, no prazo impreterível de 24h (vinte e quatro horas), o tratamento de quimioterapia de alta dose (IFOSMAMIDA 3G/M2 D1-D3 + MESNA + NEULASTINA 6 MG) na forma do contrato e afastando a alegação abusiva de suposta carência, sob pena de incidência de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitadas a 30 (trinta) dias.
Inconformada, a agravante alega que:
- o contrato de prestação de serviços da parte agravada, assim como todos os instrumentos de planos de saúde de acordo com a legislação pertinente, possuem um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, em absoluta concordância com as disposições da Lei no. 9656/98;
- para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência;
- o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restando, desse modo, configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato;
- a agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 23.10.2020, com prazo de 24 meses (vinte e quatro) meses de carência para Doenças e Lesões Preexistentes, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados;
- o atendimento ou procedimento realizado em caráter de emergência é o risco imediato declarado pelo médico assistente, ou seja, no momento do atendimento o médico classifica como emergencial, para que assim o departamento responsável em realizar outros procedimentos necessários possa ter conhecimento do quadro do beneficiário;
- a emergência não é algo que se deduz, mas é obrigatoriamente declarado pelo médico, para que o atendimento, exames e outros procedimentos necessários sejam realizados o mais rápido possível. E ainda, sobre a urgência trata-se de acidentes pessoais ou complicação gestacional, conforme bem preceitua a norma;
- a cobertura nos casos de urgência ou emergência, esta ocorre de forma limitada e é regulada pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Como é sabido, a atuação das operadoras de planos de saúde suplementar é regida por Lei Especial no. 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde;
- a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no. 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35;
- jamais se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo restringido tão somente os procedimentos ora reclamados, uma vez que ainda não havia sido ultrapassado o período de carência previamente contratado e reconhecido.
Desse modo, requer a revogação da decisão de primeiro grau que concedeu os efeitos da tutela de urgência, haja vista se tratar de ônus que não lhe compete, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível de urgência/emergência, conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.
Fundamento e Decido.
Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizadores ao deferimento da pretensão recursal.
Isso porque, os documentos pertinentes, atestado médico inclusive, indicam a urgência do procedimento (id. 124119068), qual seja: tratamento de quimioterapia de alta dose (IFOSMAMIDA 3G/M2 D1-D3 + MESNA + NEULASTINA 6 MG) para reduzir as lesões e melhorar a sua qualidade de vida, em razão do surgimento de um novo nódulo pulmonar em recesso Ácido Esofágico do Lobo Inferior D, de 1,2 x 2,5 CM, em seus maiores diâmetros, associado a progressão do câncer em curto espaço de tempo, sob pena de risco de morte.
É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere ab initio o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.
Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
In casu, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.
Ressalto que o artigo 84, §3o, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.
Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.
Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.
Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.
Assim, o prazo de carência para o tratamento em caso de urgência/emergência, não deve prevalecer, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade de início imediato.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.” (RAI no 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câm. Cível, j. 26.10.2011)
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.” (RAC no, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2a Câm. Cível, j. 13.02.2008)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.” (RAI no 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)
De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).
Para ilustrar:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)
Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.
Com essas considerações, INDEFIRO a medida liminar recursal vindicada.
Notifique-se o Juízo de origem para que preste as informações que entender necessárias.
Intime-se a parte agravada, como de estilo, para, querendo e no prazo legal, apresentar contraminuta.
Às providências.
Desembargador DIRCEU DOS SANTOS
Relator